Hrudná paravertebrálna blokáda

Hrudná paravertebrálna blokáda je technika, ktorá zahŕňa injekciu lokálneho anestetika do oblastí hrudných miechových nervov vychádzajúcich z medzistavcového otvoru s ipsilaterálnymi somatickými a sympatickými nervami. Výsledná anestézia alebo analgézia je podobná „jednostrannej“ epidurálnej anestézii. Úroveň blokády sa volí tak, aby sa dosiahla jednostranná, pásovitá, segmentálna blokáda v požadovanom rozsahu bez významných hemodynamických zmien. Paravertebrálne blokády patria medzi najjednoduchšie a časovo najefektívnejšie zo všetkých blokových techník, ale sú aj najťažšie na naučenie, pretože vyžadujú zložité priestorové manévre počas posúvania ihly. Vyžadujú si určité „mechanické“ alebo metrické myslenie. Paravertebrálne blokády sa najčastejšie používajú pri operáciách prsníka (mastektómia, kozmetická chirurgia) a hrudníka.

Indikácie

Paravertebrálna blokáda je indikovaná pri operáciách prsníka, na úľavu od bolesti po operáciách hrudníka alebo zlomeninách rebier.

Pamiatky

• Tŕňový výbežok na úrovni zodpovedajúcich hrudných dermatómov
• Vloženie ihly: 2,5 cm laterálne od stredovej čiary.
• Konečným cieľom je zaviesť ihlu o 1 cm hlbšie ako je priečny výbežok.
• Lokálne anestetikum: 3-5 ml na úroveň.

Anatómia

Hrudný paravertebrálny priestor je klinovitá oblasť, ktorá sa nachádza na oboch stranách chrbtice. Jeho steny sú tvorené parietálnou pleurou anterolaterálne, telom stavca, medzistavcovou platničkou a medzistavcovým otvorom mediálne a horným rebrovým transverzálnym výbežkom v zadnej časti. V paravertebrálnom priestore sú miechové nervy organizované do malých zväzkov uložených v tukovom tkanive. Na tejto úrovni nemajú hrubú fasciálnu pošvu, takže sa dajú relatívne ľahko blokovať podaním lokálneho anestetika.

Hrudný paravertebrálny priestor komunikuje s medzirebrovým priestorom laterálne, s epidurálnym priestorom mediálne a s paravertebrálnym priestorom na opačnej strane cez prevertebrálnu fasciu. Mechanizmus účinku paravertebrálnej blokády spočíva v priamom preniknutí lokálneho anestetika do miechového nervu, jeho laterálnej distribúcii pozdĺž medzirebrového nervu a mediálne cez medzistavcový otvor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zóna anestézie

Thorakálna paravertebrálna blokáda je sprevádzaná ipsilaterálnou anestéziou príslušného dermatómu. Konečný obraz dermatomálneho rozloženia anestézie je funkciou úrovne blokády a objemu podaného lokálneho anestetika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Poloha pacienta

Paravertebrálna blokáda sa vykonáva s pacientom v špecifickej polohe. Pacient je umiestnený v sede alebo v ľahu na boku, podopretý asistentom anestéziológa. Chrbát je prehnutý dopredu (kyfóza), podobne ako v polohe potrebnej pri neuralxiálnej anestézii. Nohy pacienta sú umiestnené na stoličke, aby sa vytvorila pohodlnejšia poloha a väčší stupeň kyfózy. Tým sa zväčšuje vzdialenosť medzi susednými priečnymi výbežkami a uľahčuje sa zavádzanie ihly bez kontaktu s kostnými štruktúrami.

Vybavenie na paravertebrálnu blokádu zahŕňa:

• sada sterilných plienok a gázových obrúskov;
• 20 ml injekčné striekačky s lokálnym anestetikom;
• sterilné rukavice, marker a povrchová elektróda,
• jednorazová ihla s priemerom 25 gauge na infiltráciu kože, spinálna ihla - 10 cm dlhá a 22 gauge v priemere, typu Quincke alebo Tuohy.

Paramediálna čiara umiestnená 2,5 cm laterálne od stredovej čiary.

Treba poznamenať, že označenie polohy každého priečneho výbežku na úrovni, ktorá sa má blokovať, je v najlepšom prípade hrubá aproximácia. Z praktického hľadiska je najlepšie označiť stredovú čiaru a nakresliť čiaru 2,5 cm laterálne od nej. Všetky body vpichu ihly sa nachádzajú na tejto čiare. Po identifikácii prvých dvoch priečnych výbežkov budú ostatné nasledovať v rovnakej vzdialenosti.

Ako sa vykonáva paravertebrálna blokáda?

Infiltrácia kože a podkožného tkaniva. Po ošetrení kože antiseptickým roztokom sa subkutánne vstrekne 6-8 ml zriedeného lokálneho anestetického roztoku pozdĺž určenej paramediálnej línie. Roztok sa vstrekuje pomaly, aby sa predišlo bolesti počas injekcie. Ihla sa má znovu vložiť do už anestetizovanej oblasti kože. Dodatočné podanie vazopresora pomáha predchádzať úniku ichoru v mieste vpichu. Pri vykonávaní paravertebrálnej blokády s viac ako 5-6 úrovňami (napríklad pri bilaterálnej blokáde) je výhodné použiť na infiltráciu kože chlórprokaín alebo lidokaín, aby sa znížila celková dávka dlhodobo pôsobiaceho lokálneho anestetika.

Vpich ihly. Ihla sa vpichuje kolmo na kožu. Vždy je potrebné dbať na hĺbku a mediálno-laterálnu orientáciu. Zvláštnu pozornosť treba venovať vyhýbaniu sa mediálnemu smeru (riziko epidurálnej alebo intratekálnej injekcie). Po kontakte s priečnym výbežkom sa ihla potiahne smerom ku koži a presmeruje nahor alebo nadol, aby sa mu predišlo.

Konečným cieľom je zaviesť ihlu 1 cm pod úroveň priečneho výbežku. Pri prechode cez rebrový priečny väz je možné pocítiť mierne „pokles“, ale to možno považovať za anatomický orientačný bod. Procedúra v podstate pozostáva z troch manévrov:

1. Nadviažte kontakt s priečnym výbežkom daného stavca a zaznamenajte si hĺbku, v ktorej sa tento kontakt dosiahne (zvyčajne 2 – 4 cm).
2. Vytiahnite ihlu na úroveň kože a doprava o 10 stupňov kaudálne alebo cefalicky. 3). Obíďte priečny výbežok, vložte ihlu o 1 cm hlbšie a vstreknite 4-5 ml lokálneho anestetika.

Ihla by mala byť nasmerovaná tak, aby „obišla“ priečny výbežok buď hore alebo dole. Na úrovni Th7 a nižšie sa odporúča „ísť pozdĺž priečneho výbežku“, aby sa znížilo riziko intrapleurálneho vpichu ihly. Správny paravertebrálny blok a vpich ihly sú dôležité pre presnosť aj bezpečnosť. Po kontakte s priečnym výbežkom sa ihla uchopí tak, aby prsty, ktoré ju držia, umožňovali obmedzenie vpichu na 1 cm od aktuálnej polohy ihly.

Stredová čiara spájajúca tŕňové výbežky, paravertebrálna čiara umiestnená 2,5 cm laterálne od stredovej čiary, dolný uhol lopatky - zodpovedá úrovni Th7.

Niektorí autori navrhujú použiť techniku založenú na strate odporu na identifikáciu paravertebrálneho priestoru, ale takáto zmena odporu je prinajlepšom veľmi nenápadná a neistá. Z tohto dôvodu je lepšie neprestávať venovať pozornosť strate odporu, ale starostlivo zmerať vzdialenosť od kože k priečnemu výbežku a jednoducho posúvať ihlu o 1 cm hlbšie.

Nikdy nesmerujte ihlu mediálne kvôli riziku jej vniknutia do medzistavcového otvoru a poranenia miechy. Pri zavádzaní ihly používajte zdravý rozum. Hĺbka kontaktu s priečnymi výbežkami závisí od typu tela pacienta a úrovne paravertebrálneho bloku. Najhlbší kontakt s priečnym výbežkom je na vysokej hrudnej (T1-T2) a nízkej bedrovej (L1-L5) úrovni, kde je u pacienta s priemernou postavou hlboký 6 cm. Najbližší kontakt s kožou je na strednej hrudnej úrovni (T5-T10), približne 2-4 cm. Počas celého zákroku nikdy neodpájajte ihlu od hadičky injekčnej striekačky s lokálnym anestetikom. Namiesto toho použite trojpolohový uzatvárací kohútik na prepínanie z jednej injekčnej striekačky na druhú.

Výber lokálneho anestetika

Paravertebrálna blokáda používa lieky s dlhodobým účinkom.

Ak nie je plánovaná anestézia dolných bedrových segmentov, paravertebrálna blokáda nie je sprevádzaná motorickou blokádou končatiny a neovplyvňuje schopnosť pacienta chodiť a starať sa o seba.

Okrem toho, relatívne malé objemy injekčne podávané na viacerých úrovniach nepredstavujú hrozbu pre celkový resorpčný účinok lokálneho anestetika. U pacientov podstupujúcich rozsiahlu paravertebrálnu blokádu na viacerých úrovniach môže byť na infiltráciu kože výhodný alkalizovaný chlórprokaín, aby sa znížila celková dávka toxickejšieho, dlhodobo pôsobiaceho lokálneho anestetika.

[ 10 ], [ 11 ]

Dynamika paravertebrálneho bloku

Paravertebrálna blokáda je pre pacienta spojená s miernym diskomfortom. Na uľahčenie blokády je vždy potrebná primeraná sedácia (midazolam 2-4 mg). Na analgéziu zákroku - fentanyl 50-150 mcg. Treba sa vyhnúť nadmernej sedácii, pretože paravertebrálna blokáda sa stáva ťažkou, ak pacient nedokáže udržať rovnováhu v sede. Šírenie paravertebrálnej blokády závisí od distribúcie anestetika v priestore a dosiahnutia nervových koreňov v úrovni injekcie. Čím vyššia je koncentrácia a objem použitého lokálneho anestetika, tým rýchlejší je očakávaný nástup anestézie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikácie a opatrenia na ich prevenciu

Infekcia. Je nevyhnutné prísne dodržiavanie aseptických pravidiel.

Hematóm – U pacientov užívajúcich antikoagulanciá sa vyhnite viacnásobnému vpichu ihiel.

Všeobecný resorpčný účinok – relatívne zriedkavý pri zákrokoch, ako je paravertebrálna blokáda. Pri podávaní veľkých objemov dlhodobo pôsobiacich anestetík starším pacientom je potrebná opatrnosť; pri infiltrácii kože sa používa roztok chlórprokaínu na zníženie celkovej dávky dlhodobo pôsobiaceho anestetika.

Poškodenie nervov – nikdy nepodávajte anestetický roztok, ak sa pacient sťažuje na silnú bolesť alebo v čase injekcie prejavuje obrannú reakciu.

Celková spinálna anestézia – vyhnite sa mediálnemu smeru ihly, aby ste predišli epidurálnemu alebo intratekálnemu zavedeniu cez medzistavcový otvor, pred zavedením vždy odsajte krv alebo mozgovomiechový mok.

Slabosť štvorhlavého svalu stehna - môže sa vyskytnúť, ak nie je určená úroveň paravertebrálnej blokády alebo ak bola blokáda vykonaná pod L1 (femorálny nerv L2-L4).

Pri použití hrubých ihiel typu Tuohy sa niekedy pozoruje bolesť svalov podobná svalovému kŕču (častejšie u mladých mužov s dobre vyvinutými svalmi). Preventívne opatrenia zahŕňajú zavedenie lokálneho anestetika do svalov pred zákrokom a použitie ihiel s menším priemerom (22 gauge) alebo ihiel typu Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]