Cudzie telesá v pažeráku - liečba

Ciele liečby cudzích teliesok v pažeráku

Cudzie teleso je možné odstrániť skôr najšetrnejšou metódou, aby sa predišlo vzniku komplikácií.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky prípady potvrdených cudzích telies v pažeráku a podozrenia na požitie podliehajú okamžitej hospitalizácii.

Nelieková liečba cudzích telies v pažeráku

Šetrná diéta po odstránení cudzích telies, v prípade potreby fyzioterapia v prípade komplikácií.

Liečba cudzích telies v pažeráku liekmi

Vykonávanie antibakteriálnej, detoxikačnej, hyposenzibilizačnej terapie, mimotelovej detoxikácie pri komplikovaných cudzích telesách pažeráka.

Chirurgická liečba cudzích telies v pažeráku

Spôsob odstránenia sa určuje s prihliadnutím na povahu, lokalizáciu a trvanie pobytu cudzieho telesa v pažeráku, sprievodné komplikácie a predchádzajúce endoskopické zákroky. Vyčkávacia taktika v nádeji na spontánne uvoľnenie a vylúčenie cudzieho telesa po zavedení antispazmodík je neprijateľná. U detí cudzie telesá nemajú tendenciu sa uvoľňovať a sú pevne fixované vo vysokých záhyboch krčnej chrbtice.

Pri odstraňovaní cudzích telies sa lekári riadia priemernou veľkosťou pažeráka a vzdialenosťou od okraja zubov k fyziologickému zúženiu pažeráka).

Cudzie telesá fixované v prvom fyziologickom zúžení sa odstraňujú pomocou priamej hypofaryngoskopie.

Cudzie telesá sa odstraňujú z druhej a tretej fyziologickej stenózy pažeráka pomocou ezofagoskopie s Bruningsovým ezofagoskopom v celkovej anestézii s využitím svalovej relaxácie pri uchopení a odstraňovaní veľkých, ťažkých, amagnetických, špicatých a komplikovaných cudzích telies, ako aj v lokálnej anestézii. Ezofagoskopiu je možné vykonať v polohe pacienta v sede, v ľahu na chrbte, na boku a v kolenno-lakťovej polohe. U detí sa cudzie telesá z pažeráka odstraňujú výlučne v celkovej anestézii.

Rigidná endoskopia v anestézii si udržiava vedúcu úlohu v detstve. Vzhľadom na osobitosti anatomickej štruktúry pažeráka sa v prevažnej väčšine prípadov u detí cudzie telesá zadržiavajú v krčnej časti pažeráka, kde je ich vizualizácia obzvlášť ťažká kvôli vysokým záhybom sliznice; krčná časť pažeráka u detí je nielen užšia, ale aj úmerne dlhšia. Rigidný endoskop poskytuje dobrý pohľad na pažerák, fixuje ho a umožňuje odstrániť cudzie teleso s najmenším rizikom pre dieťa.

Pri odstraňovaní cudzieho telesa z pažeráka je potrebné prísne dodržiavať nasledujúce pravidlá:

1. nepoužívajte také techniky, ako je vyvolávanie zvracania, nedovoľte pacientovi prehĺtať kôrky chleba a iné husté potraviny s falošným cieľom vtlačiť cudzie teleso do žalúdka, nezasúvajte cudzie teleso do žalúdka naslepo pomocou žalúdočnej sondy;
2. cudzie teleso odstraňujte iba prirodzenou cestou, pričom dodržiavajte pravidlo - cudzie teleso odstraňujte rovnakým spôsobom, akým vstúpilo do pažeráka, teda pomocou ezofagoskopie; táto metóda je veľmi účinná v nekomplikovaných jednoduchých prípadoch, v ktorých neexistujú žiadne lokálne kontraindikácie;
3. Neopakujte ezofagoskopiu pri novom pokuse o odstránenie cudzieho telesa, ak prvý pokus zlyhá, je komplikovaný edémom sliznice, submukóznym abscesom alebo infikovaným hematómom, alebo v iných prípadoch, ktoré znemožňujú ezofagoskopiu; v týchto prípadoch sa uchýlite k chirurgickej metóde odstránenia cudzieho telesa pomocou vonkajšej ezofagotómie.

Pri odstraňovaní cudzieho telesa z pažeráka je potrebné dodržiavať nasledujúce zásady:

• odstránenie cudzieho telesa z pažeráka sa vykonáva iba pod vizuálnou kontrolou;
• Pred extrakciou cudzieho telesa ho treba bez väčšej námahy uvoľniť z okolitých tkanív (opuchnutej sliznice) a umiestniť tak, aby sa dalo bezpečne uchopiť a odstrániť bez poškodenia sliznice;
• Pred odstránením cudzieho telesa je potrebné vyčistiť priestor nad ním, aby sa k nemu dal ľahko priviesť uchopovací nástroj;
• Kliešte vybrané na odstránenie cudzieho telesa musia zodpovedať jeho tvaru pre čo najbezpečnejšie uchopenie a atraumatickú extrakciu;
• ak sa do lúmenu trubice umiestni cudzie teleso, potom sa cez ňu odstráni a až potom sa odstráni samotná trubica;
• ak cudzie teleso neprejde do trubice, pevne sa pritlačí k zobáku ezofagoskopu a spolu s ním sa odstráni;
• Pred ezofagoskopiou a odstránením cudzieho telesa sa vykonáva premedikácia - 1 hodinu pred manipuláciou sa podáva atropín, promedol, difenhydramín; 10 minút pred manipuláciou sa vykonáva aplikačná alebo aerosólová anestézia hltana a laryngofaryngu roztokom kokaínu alebo dikaínu.

Ezofagoskopia môže byť náročná v prípade hrubého, krátkeho, stuhnutého krku, horného prognatizmu, výraznej krčnej lordózy a vysokej citlivosti faryngeálneho reflexu. V tomto prípade nie je vylúčené použitie intratracheálnej anestézie so svalovou relaxáciou a umelou ventiláciou. V posledných rokoch sa práve tento typ anestézie čoraz viac rozširuje pri odstraňovaní cudzieho telesa z pažeráka, pretože vytvára najpriaznivejšie podmienky pre ezofagoskopiu - vylučuje sa kontrakcia svalov krku a pažeráka, eliminuje sa prehĺtací reflex, svalová stena pažeráka, vystavená relaxačnému účinku svalových relaxancií (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon atď.), sa uvoľňuje a poddajná pri prechode trubice ezofagoskopu, existujúci kŕč pažeráka, ktorý môže maskovať cudzie teleso, prechádza, vďaka čomu sa ľahko odstraňuje.

Technika odstránenia cudzieho telesa z pažeráka závisí od jeho konzistencie (hustoty), tvaru (guľovitý, oválny, špicatý, plochý atď.) a charakteru povrchu (klzký, drsný, zubatý atď.). Mäkké a elastické cudzie telesá, zvyčajne obsiahnuté v boluse potravy (kúsky mäsa, chrupavky) alebo v prehltnutej časti tekutej potravy (kosti), ktorých veľkosť presahuje priemer trubice ezofagoskopu, sa uchopia tyčinkovitými kliešťami, ktorých hroty preniknú do mäkkého cudzieho telesa alebo pevne zovretia kosť, privedú sa k trubici a pri priamom kontakte s ňou sa spolu s ezofagoskopom odstránia. Niekedy sa takéto cudzie teleso odstráni uhryznutím (fragmentáciou), ktorého uhryznuté časti sa vytiahnu cez trubicu. Na to sa používajú lyžičkovité kliešte s ostrými čeľusťami.

Tvrdé ploché cudzie telesá (gombíky, mince, sponky a špendlíky, rybie kosti) sa ťažko detekujú kvôli reaktívnemu edému sliznice. Odporúča sa ich odstrániť špeciálnymi kliešťami schopnými pevne uchopiť okraj takéhoto cudzieho telesa alebo kliešťami, ktoré umožňujú cudziemu telesu udeliť rotačný pohyb, čo výrazne uľahčuje uvoľnenie cudzieho telesa z edémovej sliznice alebo pažerákového kŕča.

Guľovité a vajcovité telieska (guľôčky, kôstky z plodov) sa odstraňujú kliešťami v tvare lyžice alebo prstenca alebo kliešťami s guľovitými zubami. Pevné telieska nepravidelného tvaru s atraumatickým povrchom sa odstraňujú kliešťami, ktorých veľkosť rozpätia a tvar umožňujú bezpečné uchopenie takéhoto cudzieho telesa. Pevné telieska s traumatickým povrchom (úlomky skla, ostré kovové predmety, kostné triesky s ostrými šidlovitými hranami) sa odstraňujú veľmi opatrne, pričom sa im najprv zaujme poloha, v ktorej ich odstránenie nepoškodí sliznicu. Špicaté telieska (ihly, klince, špendlíky, tenké kuracie kosti atď.) sú veľmi nebezpečné, pretože práve pri ich zavedení najčastejšie dochádza k perforácii pažeráka. Ak je ostrý koniec takéhoto cudzieho telesa smerovaný do žalúdka, jeho odstránenie nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Dôležité je len, aby ste pri hľadaní a uchopení tupého konca netlačili smerom nadol a nepoškodili stenu pažeráka. Ak je ostrý koniec takéhoto cudzieho telesa (napríklad ihly) smerovaný nahor, na jeho odstránenie sú potrebné špeciálne kliešte Tucker, pomocou ktorých sa ostrý koniec uchopí týmito kliešťami, umiestni sa pozdĺž osi nástroja a zavedie sa do trubice pažeráka.

Existuje aj iný spôsob, ako odstrániť ihlu: zobák trubice sa privedie na koniec ihly, ktorá prenikla sliznicou, pritlačí sa na stenu pažeráka tak, aby jej koniec bol hlbší ako koniec ihly, potom sa trubica v tejto polohe posunie dopredu tak, aby koniec ihly bol v lúmene trubice za okrajom zobáka, v záverečnej fáze sa na koniec ihly privedú kliešte v tvare misky, uchopia sa a vyberú.

Cudzie teleso vo forme ohnutých klincov (v tvare V, U alebo L) sa odstráni spolu s ezofagoskopom. Na tento účel sa ostrý koniec zavedie do trubice a tupý koniec zostáva v lúmene pažeráka. Pri odstraňovaní takéhoto cudzieho telesa sa jeho tupý koniec posúva pozdĺž steny pažeráka bez jeho poškodenia. Tento princíp sa používa pri odstraňovaní zatváracieho špendlíka, ktorý bol zavedený v otvorenom stave koncom nahor.

Ak je ostrý koniec čapu nasmerovaný smerom k koriandru, uchopí sa jednozubými kliešťami za pružinový krúžok a zavedie sa do lúmenu trubice. Situácia je oveľa komplikovanejšia, keď je čap nasmerovaný koncom nahor. Pokusy o jeho otočenie koncom nadol vedú k poškodeniu steny pažeráka a často k jeho perforácii. Preto sú takéto pokusy prísne zakázané. Na vytiahnutie čapu v tejto polohe sa najprv nájde a uvoľní jeho ostrý koniec zapustený do sliznice. Potom sa uchopí Tuckerovými kliešťami a zavedie sa do trubice. Vybratie sa vykonáva pomocou ezofagoskopu, pričom hladký zaoblený povrch držiaka čapu sa kĺže po sliznici a tlačí stenu pažeráka smerom von bez toho, aby ju poškodil.

Existujú aj iné metódy odstránenia otvoreného zatváracieho špendlíka z pažeráka, ktoré síce nemajú žiadne výhody oproti vyššie uvedeným, ale nesú riziko perforácie steny pažeráka alebo straty odstraňovaného predmetu. Metóda predbežného uzavretia špendlíka si teda vyžaduje na vykonanie špeciálny nástroj a počas tohto postupu existuje riziko, že špendlík vykĺzne z uchopovacej časti nástroja a bude vložený hlbšie do steny pažeráka, až po jeho perforáciu. Metóda fragmentovania špendlíka a jeho vyberania po častiach cez hadičku si tiež vyžaduje špeciálne „kliešte“ a okrem toho nemožno vylúčiť stratu časti špendlíka, ktorá zostane istý čas nevytiahnutá, alebo poškodenie steny pažeráka pri prehryznutí cez pevnú oceľ, z ktorej je špendlík vyrobený.

Na odstránenie úlomku skla, ktorého povrch pokrytý hlienom sa stáva obzvlášť klzkým, použite pinzetu so širokými čeľusťami, na ktorú sa nasadia kúsky gumenej trubice alebo sa obalia lepiacou páskou, aby sa zabránilo skĺznutiu cudzieho telesa.

Ak nie je možné extrahovať cudzie teleso ezofagoskopiou, odstráni sa chirurgicky, pričom indikácie pre toto odstránenie sa delia na absolútne a relatívne. Medzi absolútne indikácie patrí nemožnosť odstránenia hlboko usadeného cudzieho telesa ezofagoskopiou bez spôsobenia hrubého poškodenia pažeráka; perforácia pažeráka so zjavnými známkami sekundárnej infekcie; prítomnosť periezofageálneho emfyzému, hroziace krvácanie alebo ezofageálno-tracheálna fistula. Medzi relatívne indikácie pre chirurgické odstránenie cudzieho telesa z pažeráka patrí rozsiahle poškodenie sliznice; absencia skúseného ezofagoskopistu v danom zdravotníckom zariadení a pacient z objektívnych dôvodov nebude doručený do príslušného zdravotníckeho zariadenia do 24 hodín, kde je možné vykonať odstránenie ezofagoskopiou.

Z chirurgických zákrokov používaných na odstránenie cudzieho telesa zodpovedajúcej lokalizácie sa používa cervikálna ezofagotómia, ktorá umožňuje odkrytie krčného segmentu pažeráka, digitálne alebo endoskopické vyšetrenie jeho lúmenu po ezofagotómii a v prípade zistenia cudzieho telesa jeho extrakciu bez zvláštnych ťažkostí. Na tento účel sa používa cervikálna mediastinotómia, ktorá sa tiež používa na drenáž abscesov v periezofageálnom priestore. Hnisavé procesy, ktoré vznikajú ako komplikácie cudzieho telesa v pažeráku v priestoroch medzi pažerákom, priedušnicou a prevertebrálnou fasciou, často pochádzajú z retrofaryngeálnych lymfatických uzlín, kam infekcia vstupuje lymfatickými cestami z oblasti poškodenia pažeráka cudzím telesom a spôsobuje závažný klinický obraz. Perforácia steny pažeráka cudzím telesom, ako aj prasknutie nástrojom počas ezofagoskopie, vedie k rýchlemu rozvoju flegmónu krku, ktorý sa bez prekážok šíri smerom nadol.

Chirurgické odstránenie cudzieho telesa z krčného pažeráka a liečba sekundárnych komplikácií pri perforáciách pažeráka sa vykonávajú podľa všeobecných pravidiel. Rez na krku sa vykoná v závislosti od umiestnenia cudzieho telesa alebo flegmónu. Flegmóny a abscesy cievnej štrbiny sa otvárajú pozdĺž predného alebo zadného okraja sternokleidomastoidného svalu. Penetrácia do abscesu alebo pažeráka po disekcii povrchovej fascie (pozdĺž drážkovanej sondy) sa vykonáva tupým spôsobom. Zavedenie pevných drénov do otvorenej hnisavej dutiny je neprijateľné, pretože to hrozí vznikom dekubitu cievnej steny. Chirurgické odstránenie cudzieho telesa z krčného pažeráka a chirurgická liečba ich hnisavých komplikácií sa kombinujú s predpisovaním širokospektrálnych antibiotík. V prípade závažného poškodenia dýchacích funkcií sa vykonáva tracheostómia. Po chirurgickom odstránení cudzieho telesa z oblasti krčného aj hrudného pažeráka je pacient kŕmený tenkou elastickou žalúdočnou sondou; v zriedkavých prípadoch sa aplikuje dočasná gastrostómia.

Ak nie je možné použiť ezofagoskopickú metódu, cudzie teleso v hrudnej a brušnej časti pažeráka sa odstráni pomocou hrudnej mediastotómie a laparotómie s otvorením pažeráka na úrovni, na ktorej bolo cudzie teleso zistené počas predbežného vyšetrenia pacienta.

Indikácie pre fibroendoskopiu pri hľadaní cudzích teliesok v pažeráku:

• veľké cudzie telesá, ktoré tesne upchávajú lúmen pažeráka a sú kvôli svojej veľkosti neprístupné na zachytenie a extrakciu kliešťami počas rigidnej endoskopie (v týchto prípadoch je možné použiť polypektomickú slučku alebo uchopovací kôš, umiestnený pod distálnou časťou cudzieho telesa);
• malé a obzvlášť ostré cudzie telesá, ktoré prenikli do steny pažeráka a nie sú dostupné na vizualizáciu a odstránenie počas rigidnej endoskopie;
• cudzie telesá v patologicky zmenenom stenotickom pažeráku (vysoké riziko perforácie steny pažeráka počas rigidnej endoskopie); kontrolovaný distálny koniec fibroskopu umožňoval jeho prechod cez stenotický úsek na zistenie stavu steny pažeráka v oblasti lokalizácie cudzieho telesa alebo po odstránení cudzieho telesa s ostrými hranami; schopnosť prechodu fibroezofagoskopu cez stenotický otvor pažeráka vďaka kontrolovanému distálnemu koncu zariadenia má veľký význam pre určenie stupňa závažnosti, dĺžky a nižšej úrovne stenózy, čo má rozhodujúci význam pri voľbe následnej rekonštrukčnej chirurgickej alebo konzervatívnej liečby, bugienage;
• nepriaznivé konštitučné podmienky, ktoré neumožňujú zavedenie rigidného endoskopu (krátky krk, dlhé zuby, rigidita krčnej chrbtice atď.);
• kontrolné endoskopické vyšetrenie po odstránení komplikovaných cudzích telies z pažeráka na identifikáciu poškodenia steny pažeráka po odstránení ostrých cudzích telies, ktoré sa dlhodobo nachádzajú v pažeráku;
• cudzie telesá, ktoré sa dostali do žalúdka počas ezofagoskopie, zostávajú v žalúdku dlhší čas alebo predstavujú nebezpečenstvo počas ich následného pohybu gastrointestinálnym traktom.

Kontraindikácie pre fibroezofagoskopiu:

• extrémne vážny stav pacientov;
• hemofília, leukémia;
• krvácanie z pažeráka;
• príznaky perforácie steny pažeráka;
• výrazné zápalové zmeny v sliznici okolo cudzieho telesa.

Po akomkoľvek chirurgickom zákroku na odstránenie cudzieho telesa sa vykoná kontrolná fluoroskopia na vylúčenie viacerých cudzích telies, ako aj rádiokontrastná štúdia s jodolipolom alebo kontrastnou látkou rozpustnou v jóde na vylúčenie perforácie pažeráka.

Po odstránení cudzieho telesa zo stenózneho pažeráka je pacient premiestnený na hrudné oddelenie, aby pokračoval v liečbe s cieľom obnoviť lúmen pažeráka.

Cudzie telesá, ktoré prenikli cez stenu pažeráka, sa odstraňujú laterálnou faryngotómiou, cervikálnou ezofagotómiou a mediastinotómiou. Ak je to indikované, súčasne sa otvorí periezofageálna flegmóna.

Komplikácie pri odstraňovaní cudzích telies z pažeráka sa pohybujú od menších poranení ústnej dutiny a steny pažeráka až po život ohrozujúce poranenia pacienta.

Zápalové pooperačné zmeny v pažeráku a periezofageálnej oblasti sa vyvíjajú rýchlo a sú závažné, sprevádzané sepsou, toxikózou a exsikózou.

Závažnou komplikáciou je perforácia pažeráka (až v 4 % prípadov) s rozvojom paraezofageálnych abscesov (v 43 %) a hnisavej mediastinitídy (16 %). V tomto ohľade najväčšie nebezpečenstvo predstavujú cudzie telesá v stenotickom pažeráku s jazvami. V týchto prípadoch dochádza k perforácii nad striktúrou v oblasti stenčenej steny suprastenotického vaku. Klinický obraz perforácie v prvých hodinách je spôsobený rozvojom mediastinálneho emfyzému, pneumotoraxu a podráždením silných reflexogénnych zón mediastina, čo spôsobuje ostrú spontánnu bolesť za hrudnou kosťou, vyžarujúcu do chrbta a brucha, ktorá sa zvyšuje pri prehĺtaní. Vyžarovanie bolesti do brucha je charakteristické pre perforáciu hrudného pažeráka a pre malé deti bez ohľadu na úroveň perforácie. Mediastinitída sa rýchlo rozvíja už v prvých 6 hodinách po vzniku perforácie. Medzi vekovými rozdielmi v klinickom obraze perforácie pažeráka je potrebné upozorniť na jej fázovanie u starších detí a dospelých: šok, falošný pokoj a zhoršenie príznakov mediastinitídy; u malých detí sa stav náhle zhorší, vzniká úzkosť, ktorú potom nahrádza letargia a ľahostajnosť, pokožka nadobúda zemitý odtieň. Objavujú sa príznaky respiračnej tiesne a srdcovej činnosti, stúpa teplota.

Na röntgenovom snímku perforácie pažeráka v prvých hodinách po operácii je viditeľná vzduchová dutina, najčastejšie v dolnej tretine mediastina, a prenikanie kontrastnej látky do periezofageálneho tkaniva, mediastina a priedušiek.

V prípade malej perforácie v krčnej časti pažeráka bez príznakov mediastinitídy sa vykonáva konzervatívna liečba: sondová výživa, parenterálna výživa, masívna antibakteriálna a detoxikačná terapia. V prípade relatívne veľkej perforácie je indikovaná aplikácia gastrostómie, včasná chirurgická drenáž periezofageálneho priestoru a mediastina kolotómiou a cervikálnou mediastinotómiou a ak je to možné, primárne zašitie defektu v stene pažeráka v kombinácii s lokálnym a parenterálnym podávaním antibiotík.

Predpoveď

Závisí od včasnosti diagnostiky prítomnosti cudzieho telesa v pažeráku a jeho kvalifikovaného odstránenia, prípadne v skoršom štádiu, aby sa zabránilo vzniku komplikácií. Prehltnutie cudzích telies dojčatami je veľmi nebezpečné kvôli vzniku závažných, život ohrozujúcich komplikácií a najväčším ťažkostiam pri odstraňovaní týchto predmetov kvôli malému priemeru pažeráka. Úmrtnosť s cudzími telesami v pažeráku zostáva pomerne vysoká a je 2-8%. Častejšie dochádza k úmrtiu na cievne komplikácie a sepsu spôsobenú lokálnymi hnisavými procesmi, najmä pri penetrujúcich a migrujúcich cudzích telesách.

Prevencia cudzích teliesok v pažeráku

Správna organizácia voľného času detí, rodičovský dohľad nad malými deťmi. Z hľadiska prevencie komplikácií má prvoradý význam včasná diagnostika s optimálnym využitím moderných vyšetrovacích metód, odstraňovanie cudzích telies šetrnými metódami, starostlivé vyšetrenie a pozorovanie pacientov po odstránení cudzieho telesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]