Retencia pigmentu (Blochova-Sulzbergova melanoblastóza)

Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzbergova melanoblastóza) je systémové ektomezodermálne ochorenie dedičné dominantne, viazané na X chromozóm s letálnymi účinkami na mužské embryá.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny a patogenéza pigmentovej inkontinencie

Inkontinencia pigmentu je spôsobená mutantným dominantným génom nachádzajúcim sa na chromozóme X. Gén je smrteľný pre mužský plod. Postihnuté sú najmä ženy (90 – 95 %) a ochorenie u mužov sa považuje za dôsledok spontánnej mutácie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Histopatológia Bloch-Sulzbergovej melanoblastózy

Histologicky je prvé štádium charakterizované tvorbou vezikúl obsahujúcich eozinofily. V epiderme, medzi vezikulami, sa nachádzajú jednotlivé dyskeratotické bunky. V derme sa nachádzajú infiltráty pozostávajúce z lymfocytov a eozinofilov. Druhé štádium je charakterizované akantózou, nepravidelnou papilomatózou a hyperkeratózou, prítomnosťou početných dyskeratotických buniek. V bazálnej vrstve dochádza k vakuolizácii buniek a zníženiu obsahu melanínu v nich. V derme sa určuje stredne závažný chronický zápalový infiltrát s malým počtom melanofágov, ktoré na mnohých miestach prenikajú do epidermy. Tretie štádium je charakterizované inkontinenciou pigmentu. Zaznamenáva sa prenikanie pigmentu do dermy a jeho akumulácia v melanofágoch.

Patomorfológia Bloch-Sulzbergovej melanoblastózy

Morfologické zmeny v epiderme odrážajú štádiá ochorenia. Štádium I je charakterizované spongiózou s tvorbou pľuzgierov obsahujúcich neutrofilné a eozinofilné granulocyty a fibrín. Medzi pľuzgiermi sa môžu nachádzať dyskeratotické bunky. Štádium II je charakterizované hyperkeratózou s veľkým počtom dyskeratotických buniek, akantózou, papilomatózou, vakuolárnou degeneráciou bazálnych epitelových buniek a veľkým množstvom pigmentu v bazálnej vrstve. Derma je charakterizovaná edémom, lymfocytovými, histiocytovými a neutrofilnými granulopytovými infiltrátmi. Bradavičnaté elementy sú charakterizované psoriaziformnou akantózou, hyperkeratózou a fokálnou parakeratózou, zatiaľ čo derma obsahuje infiltráty lymfocytov, plazmatických buniek a melanofágov. S tvorbou pigmentových škvŕn (štádium III) pľuzgiere miznú, zápalové zmeny sa znižujú a v hornej časti dermy je veľa melanofágov. V štádiu IV sa zisťujú zóny stenčenia epidermy, fokálnej hyperkeratózy a poklesu množstva melanínu v bazálnej vrstve epidermy; Malý počet melanofágov sa nachádza v retikulárnej vrstve dermy. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie kože odhaľuje zvýšenú aktivitu melanogenézy v štádiách I-II procesu. Melanocyty majú veľa výbežkov, niekedy prenikajú do dermy cez bazálnu membránu. Druhá populácia melanocytov sa deteguje v tŕňovej vrstve. V štádiu pigmentácie sa v derme určuje veľké množstvo melanofágov naložených pigmentom; melanocyty sú menej aktívne a obsahujú autofagozómy. Transport melanínu je v epitelových bunkách narušený. V štádiu IV sú melanocyty neaktívne, majú okrúhly tvar, bez dlhých výbežkov. Počet melanofágov v derme je znížený.

Histogenéza pigmentovej inkontinencie

Základom ochorenia je porucha syntézy a transportu melanínu melanocytmi. Na začiatku procesu je melanogenéza zvýšená, v ďalších štádiách je výrazne znížená a v štádiu IV procesu sú melanocyty funkčne úplne vyčerpané a pigment nahromadený v derme sa postupne resorbuje. Zaznamenáva sa nestabilita chromozómov. Predpokladá sa, že gén je lokalizovaný v oblasti Xp11.2. Ochorenie sa pravdepodobne vyvíja v dôsledku delécie. Na rozdiel od klasického variantu sa gén spôsobujúci Ito hypomelanózu nachádza na chromozóme 9-9q-33qter. Úloha porúch imunitnej tolerancie je možná, v dôsledku ktorých dochádza k autoimunitnému útoku na klony ektodermálnych buniek s abnormálnymi povrchovými antigénmi alebo k predčasnej smrti defektných klonov. Chemotaxia eozinofilov v ložiskách a léziách je pravdepodobne spôsobená prítomnosťou leukotriénu B4.

Špeciálnym variantom pigmentovej inkontinencie je retikulárna pigmentová dermatóza (syn. Frincheschetti-Jadassoniho syndróm, retikulárna pigmentová dermatóza Naegeli), ktorá sa zvyčajne prejavuje v 2. roku života u osôb oboch pohlaví. Zaznamenáva sa autozomálne dominantný typ prenosu. Pri tomto variante ochorenia bez zápalového štádia začína štádium hyperpigmentácie vo forme sieťky alebo škvŕn umiestnených na koži brucha, krku, hrudníka, v oblasti kožných záhybov. Charakteristická je aj difúzna alebo bodkovitá keratodermia dlaní a chodidiel. Pacienti nemajú odchýlky v duševnom a fyzickom vývoji.

Hypomelanóza Ito (achromatický variant ochorenia) sa vyskytuje v ranom detstve a je charakterizovaná výskytom ložísk pigmentácie kože, identických obrysom a lokalizáciou s oblasťami hyperpigmentácie pri typickej forme pigmentovej inkontinencie, ale bez predchádzajúcich dvoch štádií procesu. Rozlišuje sa medzi kožnou a neurokutánnou formou, ktoré sa dedia autozomálne dominantným spôsobom. Pri kožnej forme sa v detstve pozoruje absencia pigmentu. Pri neurokutánnej forme sa okrem porúch pigmentácie zaznamenávajú aj neurologické poruchy (mentálna retardácia, konvulzívny syndróm) a kostné anomálie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s enteropatickou akrodermatitídou, Werbowovým syndrómom, Albrightovým syndrómom, hydrotickou ektodermálnou dyspláziou, v štádiu I - s bulóznou epidermolýzou, herpesom, epidemickým pemfigom novorodencov.

Príznaky Bloch-Sulzbergovej melanoblastózy

Ochorenie sa vyvíja pri narodení alebo v prvých dňoch života. Existuje niekoľko variantov pigmentovej inkontinencie: klasický variant Bloch-Sulzberg, retikulárny pigment Franceschetti-Jadassohn a Itova hypomelanóza. Klasický variant sa vyznačuje tromi postupne sa striedajúcimi štádiami: bulóznym (zápalovým), papuloverukóznym a pigmentovým.

Klinický obraz závisí od štádia procesu. Spočiatku, od narodenia alebo menej často v prvých dňoch alebo týždňoch života, sa objavujú erytematovezikulárne, papulovezikulárne vyrážky, lokalizované prevažne na bočných plochách trupu a proximálnych častiach končatín s tendenciou k pruhovanému usporiadaniu (štádiá I-II). Niektoré prvky nadobúdajú bradavičnatý charakter. Po ústupe vyrážky (štádium III) pretrváva pigmentácia vo forme charakteristických „šplienkov“, „vírov“ a pruhov. Postupom času hyperpigmentácia postupne ustupuje miernej atrofii, skleróze a depigmentácii (štádium IV). Štádium ochorenia je niekedy slabo vyjadrené, bulózne, papulárne a pigmentované ložiská môžu existovať súčasne. Štádium III sa často objavuje bez predchádzajúcich príznakov. Môže to tak byť, ak sa štádiá I a II vyskytli počas prenatálneho obdobia alebo boli vymazané a zostali nepovšimnuté. Okrem kožných zmien má väčšina pacientov rôzne ekto- a mezodermálne defekty: zubné anomálie, hypotrichózu, dystrofie nechtov, zmeny očí, kostry a centrálneho nervového systému. Medzi varianty tohto ochorenia patrí bulózna keratogénna a pigmentová dermatitída alebo Asboe-Hansenov syndróm, Naegeliho retikulárna pigmentová dermatóza alebo Franceschetti-Jadassohnov syndróm a bezfarebná forma pigmentovej inkontinencie - Ito syndróm, ktorá nie je nespochybniteľná. Je indikovaná existencia prechodných foriem.

Bulózne štádium (I) ochorenia začína v 1-2 týždňoch života a je charakterizované vyrážkou vezikúl a pľuzgierov na erytematóznom podklade, papulovezikulárnymi a urtikariálnymi prvkami. Proces je lokalizovaný hlavne na končatinách, bočných plochách tela. Vyrážka je umiestnená lineárne, symetricky alebo zoskupená. Obsah vezikúl je zvyčajne priehľadný, po otvorení a vysušení sa tvoria malé erózie a kôry. Prvky vyrážky sa objavujú v atakoch a šíria sa do nových oblastí kože. U väčšiny pacientov nie je celkový stav zvyčajne narušený. V krvi sa zisťuje eozinofília.

Papuloverukózne štádium (II) sa vyvíja približne 4-6 týždňov po narodení a prejavuje sa tvorbou keratinizujúcich, hyperkeratotických papúl, pustúl, bradavičnatých výrastkov, umiestnených lineárne v oblasti bývalých vezikúl alebo náhodne. Tieto kožné zmeny pretrvávajú niekoľko mesiacov. Difúzna hyperkeratóza sa vyvíja na dlaniach a chodidlách.

Pigmentové štádium (III) sa zvyčajne vyvíja 3 – 6 mesiacov po nástupe ochorenia a je charakterizované výskytom hnedožltých škvŕn, hyperpigmentáciou so svetlejšími okrajmi nepravidelných obrysov („špliechance špiny“) v mieste vymiznutých ložísk. Tieto rozvetvené, lineárne vzory sa nachádzajú prevažne na koži brucha a menej často na končatinách. Niekedy možno súčasne pozorovať papuloverukózne a pigmentové štádium. Postupom času (15 – 20 rokov) sa v mieste hyperpigmentácie vyvíja mierna atrofia a hypopigmentácia, ktorú niektorí autori rozlišujú ako štvrté – atrofické štádium ochorenia. V tomto štádiu možno pozorovať rôzne exodermálne a mezodermálne zmeny, oftalmologickú patológiu (strabizmus, nystagmus, katarakta, atrofia zrakového nervu, odlúčenie sietnice, keratitídu, modrasté sfarbenie bielka, anomálie pigmentácie dúhovky), neurologické zmeny (záchvaty, epilepsia, oligofrénia, spastická paralýza, ako je tetra- alebo paraplégia), ochorenia vnútorných orgánov a pohybového aparátu, dystrofiu nechtov a vlasov.

Liečba pigmentovej inkontinencie

Neexistujú účinné metódy terapie. V prvom štádiu sa odporúčajú malé dávky kortikosteroidov. V štádiu bradavičnatých výrastkov je účinný neotigason. Zvonka sa používajú anilínové farbivá, epitelizačné, protizápalové lieky a látky zlepšujúce trofiku tkanív.