
Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Inhalačné poranenie
Lekársky expert článku
Posledná kontrola: 07.07.2025
Poranenie vdýchnutím je poškodenie dýchacích ciest, pľúc a tela ako celku v dôsledku vdýchnutia produktov horenia počas požiaru.
Inhalačná trauma môže byť izolovaná alebo kombinovaná s popáleninami kože, čo výrazne zhoršuje priebeh popáleninového ochorenia a zhoršuje prognózu.
Škodlivé látky, patogenéza respiračného zlyhania pri inhalačnej traume
Škodlivé látky dymu možno rozdeliť do troch skupín:
- Vzduch sa ohrieva plameňom.
- Chemické zložky dymu, ktoré ovplyvňujú dýchacie cesty a pľúcny parenchým.
- Produkty spaľovania, ktoré majú systémový toxický účinok.
V dôsledku reflexného uzavretia hlasiviek dochádza k tepelnému poškodeniu dýchacích ciest zvyčajne nad hrtanom. Ak však obeť stratí vedomie, je možný tepelný účinok horúceho vzduchu na spodné časti.
Medzi chemickými zložkami dymu, ktoré dráždia sliznicu dýchacích ciest, sú najdôležitejšie akroleín, kyselina chlorovodíková, toluéndiizokyanát a oxid dusičitý. Pod vplyvom týchto látok dochádza k podráždeniu, nekróze a odmietnutiu sliznice dýchacích ciest. Zápalová reakcia po poškodení sliznice vedie k edému stien dýchacích ciest, strate fibrínu a polymorfonukleárnych leukocytov do lúmenu priedušiek. Tieto procesy spôsobujú obštrukciu dýchacích ciest. Hĺbka prenikania toxických dráždivých produktov do dýchacích ciest závisí od ich rozpustnosti vo vode. Keď toxické produkty preniknú do alveol, dochádza k ničeniu povrchovo aktívnej látky a alveolárneho epitelu, čo vedie k rozvoju alveolárneho edému a parenchymatóznej pľúcnej insuficiencie.
Medzi látkami, ktoré nemajú významný vplyv na dýchacie cesty a pľúcny parenchým, ale majú systémový toxický účinok, sú najnebezpečnejšie oxid uhoľnatý (CO), ktorý je produktom nedokonalého spaľovania uhlíka, a pary kyseliny kyanovodíkovej (НСN), ktoré vznikajú pri spaľovaní polyuretánu. Oxid uhoľnatý spôsobuje hemickú hypoxiu, pričom s hemoglobínom tvorí stabilnú zlúčeninu - karboxyhemoglobín. Okrem toho má oxid uhoľnatý priamy toxický účinok na centrálny nervový systém a spôsobuje ťažkú encefalopatiu. Poškodenie CNS v dôsledku otravy oxidom uhoľnatým sa môže vyvinúť oneskorene, niekoľko dní po otrave. Mechanizmy neurotoxického účinku oxidu uhoľnatého nie sú úplne objasnené.
Kyselina kyanovodíková, ktorá preniká vdýchnutím vo forme pár, blokuje mitochondriálny enzým cytochróm oxidázu, čo spôsobuje ťažkú tkanivovú hypoxiu sprevádzanú metabolickou acidózou.
Mechanizmus vzniku akútneho respiračného zlyhania pri inhalačnej traume zahŕňa:
- obštrukcia dýchacích ciest v dôsledku zápalového opuchu bronchiálnych stien, zablokovanie lúmenu dýchacích ciest nekrotickými masami, konglomerátmi leukocytov a fibrínom,
- akútne poškodenie pľúcneho parenchýmu v dôsledku toxického poškodenia alveol a deštrukcie povrchovo aktívnej látky,
- centrálne respiračné zlyhanie a tkanivová hypoxia v dôsledku systémovej otravy oxidom uhoľnatým a parami kyseliny kyanovodíkovej.
Postihnutý môže mať jeden z mechanizmov vývoja ARF, ktorý určuje zodpovedajúci klinický obraz, alebo môžu byť prítomné súčasne 2-3 mechanizmy.
Klinické príznaky, diagnostické kritériá
Príznakmi inhalačnej traumy sú suchý kašeľ, bolesť hrdla a viacnásobné suché sipoty počas auskultácie. Tieto príznaky sú však nešpecifické a neumožňujú spoľahlivú diagnózu a posúdenie závažnosti inhalačnej traumy. Zhoršené vedomie obete naznačuje otravu oxidom uhoľnatým a parami kyseliny kyanovodíkovej.
Testovanie krvi obete na hladinu karboxyhemoglobínu môže poskytnúť predstavu o závažnosti otravy oxidom uhoľnatým:
- 10-20% - mierna otrava,
- 20-50% - mierna otrava,
- viac ako 50 % - ťažká otrava.
Detekcia nízkych koncentrácií karboxyhemoglobínu v krvi však nevylučuje otravu oxidom uhoľnatým, pretože od okamihu poranenia do štúdie uplynul značný čas, ako aj vdýchnutie 100% kyslíka v štádiu pred analýzou môže viesť k rozpadu významnej časti karboxyhemoglobínu.
Neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy na potvrdenie otravy parami kyseliny kyanovodíkovej. Závažná metabolická acidóza, ktorú nemožno upraviť tlmivými roztokmi, je dôkazom otravy HCN.
Analýza krvných plynov môže odhaliť hyperkapniu spôsobenú obštrukciou dýchacích ciest alebo hypoxémiu spôsobenú parenchymálnym ochorením pľúc.
Rádiografické prejavy inhalačnej traumy sú nešpecifické. Pri poškodení pľúcneho parenchýmu toxickými produktmi sa pozoruje obraz charakteristický pre ALI/ARDS.
Najinformatívnejšou metódou vyšetrenia potvrdzujúcou fakt vdýchnutia dymu je fibrobronchoskopia, ktorá umožňuje odhaliť usadeniny sadzí na sliznici dýchacích ciest. Primárna fibrobronchoskopia spravidla neumožňuje posúdiť závažnosť poškodenia sliznice, pretože je pokrytá vrstvou sadzí. Nepriamym znakom závažného inhalačného poranenia je atónia stien dýchacích ciest, hustá fixácia sadzí na stenách priedušnice a priedušiek.
Po 1-2 dňoch čistenia sliznice od sadzí môže fibrobronchoskopia posúdiť závažnosť jej poškodenia. Pri popáleninách dýchacích ciest sa rozlišujú štyri typy poškodenia (štyri stupne závažnosti): katarálne, erózne, ulcerózne, nekrotické.
Kritériá pre podozrenie na inhalačné poranenie
Na poranenie vdýchnutím by sa malo vždy myslieť, ak sa obeť v anamnéze počas požiaru nachádzala v uzavretej, zadymenej miestnosti. Medzi fyzické príznaky, ktoré naznačujú možné poranenie vdýchnutím, patria popáleniny tváre, usadeniny sadzí v nosových priechodoch a na jazyku. Auskultácia odhalí suché sipoty v pľúcach. Akútne respiračné zlyhanie pri poranení vdýchnutím sa môže vyvinúť neskoro, do 12 – 36 hodín po vdýchnutí produktov horenia. Preto by všetci obete s podozrením na poranenie vdýchnutím mali byť hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti na pozorovanie počas 24 – 48 hodín, bez ohľadu na závažnosť respiračnej tiesne.
Prvá pomoc pri poranení pri vdýchnutí
Všetci pacienti s podozrením na inhalačnú traumu, bez ohľadu na závažnosť klinických prejavov, by mali byť hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Ak je vedomie pacienta narušené, je potrebný krvný test na stanovenie obsahu karboxyhemoglobínu. Všetci pacienti by mali v priebehu prvých 2 hodín podstúpiť röntgen hrudníka, sanačnú a diagnostickú fibrobronchoskopiu, analýzu arteriálnej krvi na obsah kyslíka a oxidu uhličitého a stanovenie acidobázickej rovnováhy. Ak sa u pacienta zistia katarálne alebo erózne lézie tracheobronchiálneho stromu v kombinácii s absenciou príznakov ARF a poruchou vedomia, je indikovaná infúzna, antibakteriálna a nebulizátorová terapia počas 24 – 48 hodín. Detekcia ulceróznych a nekrotických lézií sliznice dýchacích ciest počas bronchoskopie môže slúžiť ako indikácia pre profylaktické začatie umelej pľúcnej ventilácie.
Infúzna terapia
Podávanie kryštaloidných roztokov a roztokov glukózy pri izolovanej inhalačnej traume je nevyhnutné u obetí na umelej pľúcnej ventilácii. Vzhľadom na tendenciu hromadenia voľnej vody v stenách priedušiek a alveol postihnutých dymom by sa mal zvoliť minimálny možný objem tekutiny, aby sa zabezpečila diuréza 0,5 – 1 ml/(kg × h), a malo by sa vykonávať denné röntgenové monitorovanie, aby sa zabránilo hyperhydratácii a pľúcnemu edému.
Antibakteriálna terapia
Najčastejšou komplikáciou inhalačnej traumy, ktorá ovplyvňuje závažnosť ochorenia a úmrtnosť, je bronchopneumónia. Denné röntgenové vyšetrenie pľúc je nevyhnutné. Antibakteriálna liečba by sa mala začať od okamihu objavenia sa infiltrátov v pľúcach a klinických príznakov bronchopneumónie. Najčastejšie sú pneumónie vyskytujúce sa pri inhalačnej traume spôsobené grampozitívnymi mikroorganizmami. Gramnegatívna infekcia sa zvyčajne pripája neskôr a je nozokomiálna. Na izoláciu kultúry mikroorganizmov a stanovenie citlivosti sa odporúča mikrobiologické vyšetrenie spúta alebo bronchoalveolárnej laváže.
[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Nebulizérová terapia
Liečba nebulizérom by sa mala začať ihneď po prijatí postihnutého do nemocnice. V niektorých prípadoch môže inhalačná terapia zmierniť rozvíjajúcu sa obštrukciu dýchacích ciest.
Režim nebulizérovej terapie používaný autormi zahŕňa m-anticholinergikum, glukokortikoid určený na inhalačné podanie a mukolytikum:
- Acetylcysteín 200 mg 2-3 krát denne.
- Ipratropiumbromid (Atrovent) 0,025% roztok na inhaláciu - 2 ml.
- Budezonid (Benaport) - inhalačná suspenzia 0,5 mg/ml - 2 ml.
- Ambroxol - inhalačný roztok 7,5 mg/ml - 2 ml Použitie beta-adrenergných agonistov je vo všeobecnosti neúčinné. Parenterálne použitie glukokortikoidov je neúčinné, navyše zvyšujú frekvenciu infekčných komplikácií.
Respiračná podpora pri respiračnom zlyhaní
Akútne respiračné zlyhanie sa vyvíja približne v 30 % prípadov inhalačného poranenia.
Obštrukcia dýchacích ciest je primárne spojená s rozvojom zápalového edému, nie s bronchospazmom. To vysvetľuje oneskorenie rozvoja akútneho srdcového zlyhania až o 12 – 36 hodín.
Odporúča sa vykonať tracheálnu intubáciu pomocou trubice s veľkým priemerom (najmenej 7,5 mm), aby sa zabezpečila čo najpohodlnejšia sanitácia dýchacích ciest, znížila pravdepodobnosť obštrukcie trubice detritom a zabezpečila sa bezpečnosť fiberoptickej bronchoskopie.
Vhodnosť tracheostómie zostáva predmetom diskusie. Argumenty v prospech tracheostómie zahŕňajú uľahčenú sanitáciu tracheobronchiálneho stromu a vylúčenie ďalšej traumy hrtana postihnutého popáleninou. Tracheostómia je však v prípade inhalačnej traumy spojená s výrazne vyšším počtom komplikácií - ruptúr a stenózy priedušnice, čo je spôsobené extrémnou zraniteľnosťou postihnutej sliznice.
Pri začatí umelej ventilácie a výbere optimálneho režimu je potrebné určiť závažnosť obštrukčných a parenchymatóznych zmien u konkrétneho pacienta. Najpohodlnejšie sa to robí pomocou grafického monitora respirátora. Odporúča sa určiť odpor dýchacích ciest, pomer peO2/FiO2 a „latentný“ PEEP (auto-PEEP).
V prípade závažných obštrukčných porúch je potrebná ventilácia s reguláciou objemu, s pomerom nádych/výdych 1:4-1:5 a frekvenciou dýchania maximálne 11-12 za minútu. Nevyhnutná je kontrola PaCO2 - závažné obštrukčné poruchy môžu viesť k vysokej hyperkapnii, paradoxne sa zvyšujúcej v reakcii na zvýšenie frekvencie dýchania a minútového respiračného objemu.
Princípy mechanickej ventilácie pri parenchymálnom zlyhaní pľúc spôsobenom inhalačným poranením sa nelíšia od mechanickej ventilácie pri ALI/ARDS.