Infarkt myokardu: diagnostika

U mužov nad 30 rokov a u žien nad 40 rokov (v mladšom veku u pacientov s diabetes mellitus) by sa malo predpokladať, že ide o infarkt myokardu, ak je hlavným príznakom bolesť alebo diskomfort na hrudníku. Bolesť by sa mala odlišovať od bolesti spôsobenej pneumóniou, pľúcnou embóliou, perikarditídou, zlomeninou rebier, spazmom pažeráka, akútnou disekciou aorty, renálnou kolikou, infarktom sleziny alebo rôznymi ochoreniami brušnej dutiny. U pacientov s predtým diagnostikovanou herniou, peptickým vredom alebo patológiou žlčníka by sa lekár nemal snažiť vysvetliť nové príznaky výlučne týmito ochoreniami.

Pri akomkoľvek AKS sú prístupy k manažmentu pacienta rovnaké: vykonáva sa úvodné a sériové EKG, skúma sa aktivita srdcovo-špecifických enzýmov v dynamike, čo nám umožňuje rozlíšiť nestabilnú angínu pectoris, HSTHM a STHM. Každé pohotovostné oddelenie by malo mať diagnostický systém na okamžitú identifikáciu pacientov s bolesťou na hrudníku pre ich urgentné vyšetrenie a EKG. Vykonáva sa aj pulzná oxymetria a röntgen hrudníka (predovšetkým na detekciu rozšírenia mediastina, čo naznačuje disekciu aorty).

[ 1 ]

Elektrokardiografia

EKG je najdôležitejšie vyšetrenie a malo by sa vykonať do 10 minút od prijatia. EKG je kľúčovým momentom pri určovaní taktiky, pretože podávanie fibrinolytických liekov prináša úžitok pacientom so STHM, ale môže zvýšiť riziko u pacientov s HSTHM.

U pacientov so STHM je počiatočné EKG zvyčajne diagnostické, pretože ukazuje eleváciu segmentu > 1 mm v dvoch alebo viacerých susediacich zvodoch, ktoré predstavujú miesto lézie. Abnormálna vlna nie je pre diagnózu potrebná. EKG sa musí pozorne prečítať, pretože elevácia segmentu môže byť malá, najmä v dolných zvodoch (II, III, aVF). Niekedy sa pozornosť lekára mylne zameriava na zvody, ktoré vykazujú depresiu segmentu. Pri charakteristických príznakoch má elevácia segmentu špecificitu 90 % a senzitivitu 45 % pre diagnózu infarktu myokardu. Sériová analýza EKG série (vykonávaná každých 8 hodín prvý deň, potom denne) umožňuje identifikovať dynamiku zmien s ich postupným spätným vývojom alebo výskytom abnormálnych vĺn, čo umožňuje potvrdiť diagnózu v priebehu niekoľkých dní.

Keďže netransmurálny infarkt myokardu sa zvyčajne vyskytuje v subendokardiálnej alebo intramurálnej vrstve, nespôsobuje diagnostické vlny ani významné elevácie segmentov. Takéto infarkty myokardu sú typicky charakterizované rôznymi zmenami ST-T, ktoré sú menej významné, variabilné alebo neisté a niekedy ťažko interpretovateľné (HSTHM). Ak sa takéto zmeny pri opakovaných EKG mierne zlepšia (alebo zhoršia), ischémia je pravdepodobná. Ak však opakované EKG zostanú nezmenené, diagnóza akútneho infarktu myokardu je nepravdepodobná a ak klinické nálezy naznačujúce infarkt myokardu pretrvávajú, musia sa na stanovenie diagnózy použiť iné kritériá. Normálne EKG u pacienta bez bolesti nevylučuje nestabilnú angínu pectoris; normálny elektrokardiogram zaznamenaný na pozadí syndrómu bolesti, hoci nevylučuje angínu pectoris, naznačuje pravdepodobnosť inej príčiny bolesti.

Ak existuje podozrenie na infarkt myokardu pravej komory, zvyčajne sa vykoná 15-zvodové EKG; ďalšie zvody sa zaznamenajú vo V ₄ R a (na detekciu zadného infarktu myokardu) vo V ₈ a V ₉.

Diagnóza IM na EKG je ťažšia, ak je prítomný blok ľavého ramienka Tawarovho, pretože EKG nálezy sa podobajú nálezom pri strofickom myokardovom syndróme (SMTHM). Elevácia segmentu zhodná s komplexom QRS naznačuje IM, rovnako ako elevácia segmentu o viac ako 5 mm v najmenej dvoch prekordiálnych zvodoch. Vo všeobecnosti sa každý pacient s klinickými príznakmi naznačujúcimi IM a rozvojom bloku ľavého ramienka Tawarovho (alebo ak nebola jeho prítomnosť známa pred udalosťou) považuje za pacienta so STHM.

EKG pri infarkte myokardu s vlnou Q

Veľkofokálne zmeny. EKG sa používa na diagnostiku infarktu myokardu s vlnou Q, určenie štádia infarktu myokardu a lokalizáciu veľkofokálnych zmien.

Patologická vlna Q sa vo väčšine prípadov začína tvoriť po 2 hodinách a plne sa sformuje v priebehu 12 – 24 hodín. U niektorých pacientov sa patologická vlna Q vytvorí do jednej hodiny po nástupe príznakov infarktu myokardu. Vlna AQ so šírkou 0,04 s alebo viac (alebo 0,03 s, ak je jej hĺbka väčšia ako 1/3 vlny R) alebo komplex QS sa považuje za patologickú. Okrem toho sa akákoľvek, aj „malá“ vlna Q (q) považuje za patologickú, ak je zaznamenaná v hrudných zvodoch V1 – V3 alebo v dolných zvodoch (II, III, aVF) – komplexy qrS. Americká kardiologická akadémia navrhla považovať vlny Q so šírkou 0,03 s alebo viac a hĺbkou 1 mm alebo viac, ako aj akékoľvek Q vo zvodoch V1 – V3, za znak infarktu. Výskyt bloku ľavého ramienka sa klasifikuje ako „nešpecifikovaný typ IM“ (ACC, 2001).

Lokalizácia rozsiahlych ohniskových zmien

Je zvykom rozlišovať 4 hlavné lokalizácie infarktu: prednú, laterálnu, dolnú a zadnú. Infarkt myokardu dolnej lokalizácie sa niekedy nazýva zadný alebo zadný bránicový a zadný infarkt sa tiež nazýva posterobazálny alebo „pravý zadný“.

Ak sa vo zvodoch V1-4 zaznamenajú rozsiahle ohniskové zmeny EKG, diagnostikuje sa predno-septálny infarkt; ak sa vo zvodoch I, aVL, V5-6 diagnostikuje laterálny infarkt (ak sa rozsiahle ohniskové zmeny zaznamenajú iba vo zvode aVL, hovoria o „vysokom laterálnom infarkte“); pri zmenach v dolných zvodoch II, III, aVF sa diagnostikuje dolný infarkt. Zadný (alebo posterobazálny) infarkt myokardu sa rozpoznáva recipročnými zmenami vo zvodoch V1-2 - všetko je „obrátené“ („invertovaný MI“): namiesto Q - zvýšenie a rozšírenie vlny R, namiesto elevácie segmentu ST - depresia segmentu ST, namiesto negatívnej vlny T - pozitívna vlna T. Ďalší význam pri identifikácii priamych EKG príznakov zadného infarktu myokardu (vlny Q) má registrácia zadných zvodov V8-V9 (vľavo pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie). Vo väčšine prípadov sa u pacientov so zadným infarktom súčasne vyvinie dolný alebo laterálny infarkt, často postihujúci pravú komoru. Izolovaný zadný infarkt je pomerne zriedkavý jav.

Spomedzi uvedených lokalizácií infarktu myokardu sú najťažšie detekovateľné zmeny v zadnej a vysokej laterálnej lokalizácii. Preto pri absencii zjavných zmien EKG u pacienta s podozrením na infarkt myokardu je potrebné v prvom rade vylúčiť prítomnosť príznakov infarktu v týchto lokalizáciách (zmeny vo zvodoch V1-2 alebo aVL).

Pacienti s rozsiahlym ohniskovým infarktom dolnej komory majú často (až do 50 %) aj infarkt pravej komory, pričom 15 % z nich má hemodynamicky významný infarkt pravej komory (oveľa častejšie sa vyvíjajú príznaky zlyhania pravej komory, hypotenzia, šok a AV blokáda II. – III. stupňa). Znakom postihnutia pravej komory je u pacienta s infarktom dolnej komory elevácia segmentu ST vo zvode VI. Na potvrdenie prítomnosti infarktu pravej komory je potrebné zaznamenať EKG v pravých hrudných zvodoch VR4 – VR6 – elevácia segmentu ST o 1 mm alebo viac je znakom postihnutia pravej komory. Treba si uvedomiť, že elevácia segmentu ST v pravých hrudných zvodoch netrvá dlho – približne 10 hodín.

Ako už bolo uvedené, nie je možné presne určiť lokalizáciu lézie pri non-Q IM pomocou EKG, pretože depresia ST segmentu alebo negatívne T vlny neodrážajú lokalizáciu ischémie alebo fokálnej nekrózy myokardu. Je však zvykom zaznamenať lokalizáciu EKG zmien (anteroseptálne, dolné alebo laterálne) alebo jednoducho uviesť EKG zvody, v ktorých sú tieto zmeny zaznamenané. U 10 – 20 % pacientov s non-Q IM sa elevácia ST segmentu pozoruje v skorej fáze – v týchto prípadoch je možné viac či menej presne určiť lokalizáciu infarktu myokardu (po ktorom sa zvyčajne pozoruje depresia ST segmentu a/alebo inverzia T vlny).

Trvanie zmien EKG pri IM bez vlny Q môže byť od niekoľkých minút alebo hodín až po niekoľko týždňov alebo mesiacov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kardiologické špecifické markery

Srdcové markery sú myokardiálne enzýmy (napr. CK-MB) a bunkové zložky (napr. troponín I, troponín T, myoglobín), ktoré sa uvoľňujú do krvného obehu po nekróze myokardiálnych buniek. Markery sa objavujú v rôznych časoch po poranení a klesajú v rôznej miere. Niekoľko rôznych markerov sa zvyčajne meria v intervaloch, zvyčajne každých 6 až 8 hodín počas 1 dňa. Novšie testy v mieste poskytovania starostlivosti sú pohodlnejšie a citlivejšie, keď sa vykonávajú v kratších intervaloch (napr. pri vyšetrení a potom po 1, 3 a 6 hodinách).

Kritériom pre stanovenie diagnózy infarktu myokardu je zistenie zvýšenej hladiny biochemických markerov nekrózy myokardu. Zvýšené hladiny markerov nekrózy myokardu sa však začínajú stanovovať až 4-6 hodín po nástupe infarktu myokardu, a preto sa zvyčajne stanovujú po hospitalizácii pacienta. Navyše, v prednemocničnom štádiu nie je potrebné identifikovať príznaky nekrózy myokardu, pretože to neovplyvňuje výber liečebných opatrení.

Hlavným markerom nekrózy myokardu je zvýšenie hladiny srdcových troponínov T („ti“) a I („ai“). Zvýšenie hladiny troponínov (a následná dynamika) je najcitlivejším a najšpecifickejším markerom IM (nekrózy myokardu) v klinických prejavoch zodpovedajúcich prítomnosti akútneho koronárneho syndrómu (zvýšenie hladiny troponínov možno pozorovať aj pri poškodení myokardu „neischemickej“ etiológie: myokarditída, pľúcna embólia, srdcové zlyhanie, chronické zlyhanie obličiek).

Stanovenie troponínu dokáže odhaliť poškodenie myokardu približne u jednej tretiny pacientov s infarktom myokardu, ktorí nemajú zvýšenú hladinu MB CPK. Zvýšenie troponínu začína 6 hodín po nástupe infarktu myokardu a zostáva zvýšené 7 – 14 dní.

„Klasickým“ markerom infarktu myokardu je zvýšenie aktivity alebo hmotnosti izoenzýmu MB CPK („kardio-špecifický“ izoenzým kreatínfosfokinázy). Normálne aktivita MB CPK nepresahuje 3 % celkovej aktivity CPK. Pri infarkte myokardu sa pozoruje zvýšenie MB CPK o viac ako 5 % celkovej CPK (až o 15 % alebo viac). Spoľahlivá celoživotná diagnostika malofokálneho infarktu myokardu sa stala možnou až po zavedení metód na stanovenie aktivity MB CPK do klinickej praxe.

Menej špecifická je zmena aktivity izoenzýmov LDH: zvýšenie aktivity prevažne LDH1, zvýšenie pomeru LDH1/LDH2 (viac ako 1,0). Skoršiu diagnózu možno stanoviť stanovením izoforiem CPK. Maximálne zvýšenie aktivity alebo zvýšenie hmotnosti CPK („vrchol CPK“) sa pozoruje v prvý deň infarktu myokardu, po ktorom sa pozoruje pokles a návrat na počiatočnú úroveň.

Stanovenie aktivity LDH a jej izoenzýmov je indikované pri neskorej hospitalizácii pacientov (po 24 hodinách alebo viac). Vrchol LDH sa zaznamenáva na 3. – 4. deň IM. Okrem zvýšenia aktivity alebo hmotnosti enzýmov sa pri infarkte myokardu zaznamenáva aj zvýšenie obsahu myoglobínu. Myoglobín je najskorším (v prvých 1 – 4 hodinách), ale nešpecifickým markerom nekrózy myokardu.

Hladiny troponínu sú najspoľahlivejšími markermi na diagnostiku infarktu myokardu, ale môžu byť zvýšené pri ischémii myokardu bez infarktu; vysoké hodnoty (skutočné hodnoty závisia od metódy stanovenia) sa považujú za diagnostické. Hraničné hladiny troponínu u pacientov s progresívnou angínou pectoris naznačujú vysoké riziko budúcich nežiaducich udalostí, a teda potrebu ďalšieho vyšetrenia a liečby. Falošne pozitívne výsledky sa niekedy získajú pri srdcovom a renálnom zlyhaní. Aktivita CK-MB je menej špecifický marker. Falošne pozitívne výsledky sa vyskytujú pri renálnom zlyhaní, hypotyreóze a poškodení kostrového svalstva. Hladiny myoglobínu nie sú špecifické pre infarkt myokardu, ale keďže ich hladiny sa zvyšujú skôr ako iné markery, môžu byť skorým diagnostickým indikátorom, ktorý pomáha pri diagnostike v prítomnosti nezvyčajných zmien v EKG údajoch.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Echokardiografia

Echokardiografia sa široko používa na detekciu oblastí regionálnych porúch kontraktility. Okrem detekcie oblastí hypokinézy, akinézy alebo dyskinézy je echokardiografickým znakom ischémie alebo infarktu absencia systolického zhrubnutia steny ľavej komory (alebo dokonca jej stenčenie počas systoly). Echokardiografia pomáha odhaliť príznaky infarktu myokardu zadnej steny, infarktu myokardu pravej komory a určiť lokalizáciu infarktu myokardu u pacientov s blokom ľavého ramienka. Echokardiografia je veľmi dôležitá pri diagnostike mnohých komplikácií infarktu myokardu (ruptúra papilárneho svalu, ruptúra medzikomorovej priehradky, aneuryzma a „pseudoaneuryzma“ ľavej komory, perikardiálny výpotok, detekcia trombov v srdcových dutinách a posúdenie rizika tromboembólie).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ďalšie štúdie

Rutinná laboratórna analýza nie je diagnostická, ale môže preukázať niektoré abnormality, ktoré sa môžu vyskytnúť pri nekróze tkaniva (napr. zvýšená sedimentácia erytrocytov, mierne zvýšenie počtu leukocytov s posunom počtu leukocytov doľava).

Zobrazovacie vyšetrenia nie sú potrebné na stanovenie diagnózy, ak srdcové markery alebo nálezy EKG diagnózu podporujú. U pacientov s infarktom myokardu je však echokardiografia pri lôžku neoceniteľná pri identifikácii abnormalít kontraktility myokardu. Pacienti so známkami AKS, ale s normálnymi nálezmi EKG a normálnymi srdcovými markermi podstupujú záťažové testovanie so zobrazovacími metódami (rádioizotopové alebo echokardiografické vyšetrenie vykonané počas cvičenia alebo farmakologického stresu) pred alebo krátko po prepustení z nemocnice. Zmeny zistené u takýchto pacientov naznačujú vysoké riziko komplikácií v nasledujúcich 3 až 6 mesiacoch.

Katetrizácia pravého srdca pomocou balónikového pľúcneho katétra sa môže použiť na meranie tlaku v pravom srdci, tlaku v pľúcnej artérii, tlaku v pľúcnej artérii a srdcového výdaja. Tento test sa zvyčajne vykonáva iba v prípade, že pacient má závažné komplikácie (napr. závažné srdcové zlyhanie, hypoxia, hypotenzia).

Koronárna angiografia sa najčastejšie používa na simultánnu diagnostiku a liečbu (napr. angioplastika, stentovanie). Môže sa však použiť na diagnostické účely u pacientov so známkami prebiehajúcej ischémie (na základe EKG a klinických nálezov), hemodynamickej nestability, prebiehajúcich ventrikulárnych tachyarytmií a iných stavov naznačujúcich recidívu ischemických epizód.

Formulácia diagnózy infarktu myokardu

„Anteroseptálny Q-vlnový infarkt myokardu (dátum nástupu príznakov infarktu myokardu); „Non-Q-vlnový infarkt myokardu (dátum nástupu príznakov).“ V prvých dňoch infarktu myokardu mnohí kardiológovia zahŕňajú do diagnózy definíciu „akútneho“ (formálne sa akútne obdobie infarktu myokardu považuje za 1 mesiac). Špecifické kritériá pre akútne a subakútne obdobie sú definované iba pre EKG príznaky nekomplikovaného Q-vlnného infarktu myokardu. Po stanovení diagnózy infarktu myokardu sú indikované komplikácie a sprievodné ochorenia.