Imunohistochemické markery v diagnostike prekanceróznych lézií ústnej sliznice a červeného okraja pier

Včasná a účinná diagnostika neoplastických lézií ústnej sliznice (OM) a červeného okraja pier (VBL) zostáva vážnym problémom v onkostomatológii. Spinocelulárny karcinóm ústnej dutiny je na šiestom mieste na svete z hľadiska frekvencie medzi zhubnými nádormi všetkých lokalizácií. V Ruskej federácii predstavuje výskyt zhubných nádorov ústnej dutiny 2 – 4 % z celkového počtu zhubných nádorov u ľudí.

V posledných rokoch došlo k významným zmenám v štruktúre ochorení ústnej sliznice, najmä k nárastu podielu prekanceróznych ochorení. V tomto ohľade zostáva účinná neinvazívna detekcia príznakov malignity naliehavou úlohou v zubnom lekárstve.

Napriek zdanlivej jednoduchosti klinickej vizualizácie prediktívnych zmien v ústnej sliznici a CCG v súvislosti s vonkajšou lokalizáciou, definícia nozologickej formy prekancerózy, založená iba na dojme z vyšetrenia a palpácie, často vedie k diagnostickým chybám, pretože rôzny stupeň keratinizácie alebo ulcerácie aj markerových prvkov lézie sťažuje ich rozlíšenie. Včasná diagnostika malignity je obzvlášť náročná, pretože jej klinické príznaky sa objavujú o niečo neskôr ako skutočná malígna transformácia.

Štúdie V. P. Charčenka a kol. ukázali, že viac ako 2/3 pacientov má v čase, keď vyhľadajú lekársku pomoc a je im stanovená diagnóza, štádiá III-IV ochorenia. Jedným z dôvodov neskorej liečby je „rozmazaný“ klinický obraz v počiatočných štádiách ochorenia. Okrem toho sa preukázala potreba organizačnej a metodologickej práce a zvyšovania úrovne vedomostí zubných lekárov o včasných klinických prejavoch prekanceróznych ochorení ústnej sliznice. Testovanie ukázalo, že iba 42,8 % zubných lekárov rozlišuje včasné prejavy rakoviny ústnej sliznice, 4,2 % respondentov dokáže správne vykonať primárne diagnostické opatrenia na odhalenie rakoviny tejto lokalizácie.

Percento nevyliečiteľných foriem rakoviny ústnej sliznice v dôsledku diagnostických chýb podľa rôznych autorov dosahuje 58,4 – 70 %. Situáciu komplikujú nevyriešené otázky klinickej diagnostiky prekancerózy, najmä ťažkosti s diferenciáciou nástupu malignity, ako aj problém výberu metódy liečby prekancerózneho ochorenia. Neexistujú absolútne ani relatívne indikácie pre biopsiu, najmä v štádiách konzervatívnej liečby. V literatúre doteraz neexistuje jediný príklad diagnostického kritéria klinickej úrovne, na ktoré by sa zubár mohol odvolať pri výbere adekvátnej metódy liečby konkrétneho prekancerózneho ochorenia.

Väčšina autorov vidí riešenie diagnostických ťažkostí v pomocných diagnostických metódach (cytologické vyšetrenie, cheilostomatoskopia, biomikroskopia, optická koherentná tomografia). Tieto metódy sú však značne subjektívne, pretože popisujú iba kvalitatívne zmeny v postihnutých tkanivách. Jednou z metód kvantitatívneho hodnotenia morfologických zmien je stanovenie imunohistochemických markerov.

Zavedenie moderných morfologických metód verifikácie nádorov do každodennej praxe výrazne zlepšilo kvalitu diagnostiky a liečby malígnych novotvarov. Metodologické možnosti modernej molekulárnej onkológie sa rozšírili; v súčasnosti je možné pomocou imunohistochemického výskumu stanoviť nielen histologickú diagnózu nádoru, ale aj poskytnúť jeho morfofunkčné charakteristiky z hľadiska agresivity a prognózy vo vzťahu k prekanceróznym léziám a už rozvinutému onkologickému ochoreniu.

Podľa moderných koncepcií je malígna transformácia buniek založená na aktivácii jedného alebo viacerých bunkových onkogénov alebo supresorových génov. Pozoruje sa u 30 % ľudských druhov rakoviny a v mnohých prípadoch ju možno zistiť imunohistochemicky. Onkogény ras p21, HER2/neu, bcl-2 a supresorové gény p53 a Rb boli študované v rôznych nádoroch. Niektoré z uvedených onkogénov (a supresorových génov) sú nezávislými prognostickými a prediktívnymi znakmi.

Epitel ústnej sliznice je locus praedifectionis vzniku rakovinového nádoru. Vonkajšie faktory (traumatické oklúzne uzliny, ostré hrany výplní, insolventné ortopedické štruktúry, iracionálna individuálna ústna hygiena, zápalovo-deštruktívne parodontálne lézie) spolu s genetickými (dedičnými) faktormi môžu zohrávať určujúcu úlohu pri výskyte rakoviny tejto lokalizácie. Na vzniku dlaždicobunečného karcinómu ústnej sliznice sa môže podieľať poškodenie mechanizmov kontroly epitelovej hyperplázie a procesov spinocelulárnej metaplázie.

Morfologické znaky epitelu ústnej sliznice v procese malignity sú spojené so zmenami v súbore diferenciačných markerov (predovšetkým cytokeratínového fenotypu epitelovej vrstvy), expresie CEA, ako aj proliferačných markerov Ki-67.

P53 je gén potláčajúci nádory, ktorého proteínovým produktom je nukleárny transkripčný faktor s mnohými funkciami vrátane blokovania prechodu buniek bunkovým cyklom a indukcie apoptózy. Proteín p53 je exprimovaný vo všetkých bunkách tela. Pri absencii poškodenia genetického aparátu je proteín p53 neaktívny a keď dôjde k poškodeniu DNA, aktivuje sa. Aktivácia spočíva v získaní schopnosti viazať sa na DNA a aktivovať transkripciu génov, ktoré obsahujú nukleotidovú sekvenciu v regulačnej oblasti, ktorá je označená ako prvok odpovede na p53. Mutácia p53, ktorá sa vyskytuje v bunkách približne 50 % rakovinových nádorov, vedie k syntéze proteínu so stratou jeho funkcií, ale s vysokou stabilitou a akumuláciou v jadre, ktorý sa imunohistochemicky exprimuje v zreteľnom jadrovom farbení.

„Divoký“ typ génu tumorového supresora wt-53 a proteín p53, ktorý kóduje, zohrávajú ústrednú úlohu vo vývoji apoptózy. Keď je DNA poškodená, dochádza k expresii génu wt53 a zodpovedajúceho proteínu. Ten blokuje bunkový cyklus vo fáze G1-S, a tým inhibuje ďalšiu replikáciu poškodenej DNA, ktorá sa syntetizuje vo fáze S, a vytvára podmienky pre odstránenie poškodeného miesta a reparáciu jeho zmenenej časti. Ak dôjde k reparácii, bunka sa naďalej delí a vytvára zdravé bunky. Ak však k reparácii nedôjde, aktivujú sa iné mechanizmy, ktoré zabezpečujú zničenie takejto bunky s poškodenou (mutagénnou) DNA, t. j. vyvíja sa genetický program bunkovej smrti, apoptóza.
Nedávne štúdie naznačujú, že stav p53 môže byť rozhodujúcim faktorom určujúcim citlivosť nádoru na chemoterapiu a rádioterapiu. Tento predpoklad podporujú početné štúdie, ktoré preukazujú, že mutovaný p53 je faktorom zlej prognózy a neúčinnosti adjuvantnej terapie rôznych neoplazmov ústnej sliznice.

Proliferačné markery majú tiež vysoko informatívnu diagnostickú hodnotu pri predpovedaní priebehu malígnych nádorov. Proliferačná aktivita je vedúcim faktorom tak v mechanizme malígnej transformácie buniek, ako aj v biologickom správaní už vzniknutých nádorov. Sľubným markerom proliferačnej aktivity je antigén Ki-67, ktorý je exprimovaný takmer vo všetkých fázach bunkového cyklu, a preto odráža veľkosť proliferatívneho poolu. Gén kódujúci Ki-67 sa nachádza na dlhom ramene chromozómu 10. Ki-67 je regulačný proteín. Jeho výskyt sa zhoduje so vstupom bunky do mitózy, čo umožňuje jeho použitie ako univerzálneho proliferačného markera pri hodnotení rastu malígnych nádorov.

Bolo vykonaných množstvo štúdií zameraných na skúmanie diagnostickej hodnoty imunohistochemických markerov pri predpovedaní priebehu prekanceróznych lézií ústnej sliznice a červeného lemu. Murti PR a kol. študovali expresiu p53 v lichen planus ústnej sliznice. Imunohistochemické stanovenie expresie p53 neodhalilo malígny stav prekancerózy ústnej sliznice. Autori naznačili, že vrchol hyperexpresie p53 je časovo blízko momentu transformácie prekancerózy na rakovinu a nemožno ho použiť ako skorý marker na predpovedanie malignity prekancerózy ústnej sliznice. Iní výskumníci zistili, že ľudský gén TP53 kóduje najmenej 9 rôznych izoforiem. Ďalší člen rodiny p53, p63, obsahuje 6 rôznych izoforiem a hrá kľúčovú úlohu vo vývoji ústnej sliznice, slinných žliaz, zubov a kože. Bolo navrhnuté, že p63 súvisí s vývojom dlaždicobunečného karcinómu hlavy a krku. Štatisticky významné zmeny v expresii nových izoforiem p53 a p63 v prekanceróze ústnej sliznice v porovnaní s nezmeneným tkanivom však neboli zistené. Štúdie De Sousa FA potvrdili prognostický význam markera p53 pri určovaní potenciálu malígnej transformácie prekancerózy ústnej sliznice. Zároveň sa niektorí autori domnievajú, že p53 nemožno použiť ako jediný marker na predpovedanie vývoja rakoviny.

Nemenej sľubná z hľadiska prognózy je imunohistochemická detekcia podoplanínu v skúmaných vzorkách tkaniva - integrálneho membránového mukoproteínu exprimovaného nezmeneným aj zápalovo zmeneným a neoplastickým endotelom lymfatických kapilár. Výskumníci identifikovali štatisticky významný vzťah medzi expresiou podoplanínu a ABCG2 (ATP-viažuci proteín, podskupina G2) s rizikom malígnej transformácie lichen planus (riziko bolo signifikantne vyššie pri koexpresii podoplanínu a ABCG2 ako bez koexpresie podoplanínu a ABCG2) a dospeli k záveru, že podoplanín a ABCG2 možno použiť ako biomarkery na posúdenie rizika malígnej transformácie v prekanceróznych léziách ústnej sliznice.

Štúdie zahraničných vedcov potvrdili diagnostický význam expresie Fas/FasL ako biomarkerov pre rozvoj rakoviny ústnej sliznice. Fas je transmembránový glykoproteín typu I (synonymá APO-I, CD95) a indukuje apoptózu v bunke po interakcii s ligandom Fas (FasL) alebo agonistickými monoklonálnymi protilátkami proti Fas.

Zároveň je známe, že Fas sa exprimuje takmer vo všetkých typoch tkanív. Zvýšená expresia Fas sa pozoruje v obličkách, pečeni, srdci a týmuse. Okrem toho je tento receptor exprimovaný na mnohých nádoroch, ako aj na bunkách infikovaných vírusom. Dôvodom rezistencie rôznych typov buniek voči apoptóze závislej od Fas môže byť zvýšená produkcia rozpustného Fas týmito bunkami. Rozpustný Fas je produktom alternatívneho zostrihu a je schopný inhibovať apoptózu indukovanú agonistickými monoklonálnymi protilátkami proti Fas alebo FasL.

Nejednoznačná interpretácia výsledkov štúdií rôznych autorov nám teda umožňuje dospieť k záveru, že v súčasnom štádiu vývoja molekulárnej onkológie je použitie imunohistochemických markerov sľubné v kombinácii s inými metódami diagnostiky a prognózy priebehu prekanceróznych lézií ústnej sliznice.

Problém zoradenia imunohistochemických markerov podľa diagnostického významu je obzvlášť dôležitý. Domnievame sa, že v zostupnom poradí významnosti ich možno zoradiť takto:

1. Imunohistochemické markery s vysokým diagnostickým významom: podoplanín, ABCG2, bcl-2;
2. Imunohistochemické markery so stredným diagnostickým významom: Bax, MMP-9;
3. Sľubné imunohistochemické markery, ktorých diagnostický význam si vyžaduje ďalšie štúdium: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Imunohistochemické markery, ktorých diagnostický význam pre predikciu priebehu prekanceróznych ochorení nebol preukázaný: p53, p63.

Na základe vykonanej analýzy literárnych údajov možno konštatovať, že stanovenie imunohistochemických markerov by sa nemalo považovať za jedinú metódu na predpovedanie priebehu prekanceróznych ochorení ústnej sliznice a identifikáciu stupňa rizika malígnej transformácie, napriek tomu má táto metóda vysokú diagnostickú hodnotu v kombinácii s inými metódami na predpovedanie priebehu prekanceróznych ochorení.

Vedúca výskumná pracovníčka Kuznetsova Roza Gilevna. Imunohistochemické markery v diagnostike prekanceróznych lézií ústnej sliznice a červeného okraja pier // Praktická medicína. 8 (64) december 2012 / Zväzok 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]