Ichtyózy

Ichtyóza je skupina dedičných kožných ochorení charakterizovaných zhoršenou keratinizáciou.

[ 1 ]

Príčiny a patogenéza ichtyózy

Príčiny a patogenéza nie sú úplne objasnené. Mnohé formy ichtyózy sú založené na mutáciách alebo poruchách expresie génov kódujúcich rôzne formy keratínu. Pri lamelárnej ichtyóze dochádza k nedostatku keratinocytovej transglutaminázy a proliferatívnej hyperkeratóze. Pri X-viazanej ichtyóze dochádza k nedostatku sterolsulfatázy.

[ 2 ], [ 3 ]

Patomorfológia ichtyózy

Charakterizovaná hyperkeratózou, stenčením alebo absenciou granulárnych, stenčením tŕňových vrstiev epidermy. Hyperkeratóza sa často rozširuje do ústí vlasových folikulov, čo sa klinicky prejavuje folikulárnou keratózou.

Tŕňová vrstva vykazuje známky miernej atrofie a pozostáva z malých, atrofických epitelových buniek alebo naopak z veľkých buniek s javmi vakuolizácie. Množstvo melanínu v bazálnej vrstve je niekedy zvýšené. Mitotická aktivita je normálna alebo znížená. Počet vlasových folikulov je znížený, mazové žľazy sú atrofické.

V derme je zvýšený počet malých ciev; možno zistiť malé perivaskulárne infiltráty pozostávajúce z lymfoidných buniek a tkanivových bazofilov.

Histogenéza ichtyózy

Zriedenie alebo absencia granulárnej vrstvy je spôsobená poruchou syntézy keratohyalínu, ktorého granule sa na elektrónovom mikroskope javia ako malé, jemnozrnné alebo špongiovité, lokalizované na okrajoch zväzkov tonofilamentov. V stratum corneum sú bunky sploštené, k rozpúšťaniu ich desmozómov dochádza v 25. – 35. rade (normálne k tomuto procesu dochádza v 4. – 8. rade), čo sa morfologicky prejavuje oneskorením odmietnutia buniek stratum corneum a zvýšením adhéznosti buniek stratum corneum. Základom porušenia procesu keratinizácie je porucha syntézy hlavného proteínu epidermy – keratohyalínu, porušenie jeho normálnej polymerizácie, ktoré môže byť dôsledkom nesprávnej sekvencie aminokyselín v polypeptidovom reťazci, straty jednej z jeho zložiek alebo zmeny množstva, ako aj porušenia aktivity špecifických keratinizačných enzýmov. Vzťah medzi poruchou syntézy keratohyalínu a zmenou adhéznych vlastností rohovitých šupín však stále nie je jasný. Prítomnosť kombinovanej genetickej poruchy nemožno vylúčiť.

Príznaky ichtyózy

Rozlišujú sa tieto formy ichtyózy: bežná, X-viazaná, lamelárna a epidermolytická.

Ichtyóza vulgaris je najčastejšou formou ochorenia a dedí sa autozomálne dominantným spôsobom.

Klinicky sa zvyčajne prejavuje do konca prvého roka života ako suchá koža, folikulárna keratóza, olupovanie s prítomnosťou svetlých, pevne priliehajúcich polygonálnych šupín pripomínajúcich „rybie šupiny“. Nie sú prítomné žiadne zápalové javy. Postihnuté sú prevažne extenzorové plochy končatín, chrbát a v menšej miere brucho, v kožných záhyboch nie sú žiadne zmeny.

Koža dlaní a chodidiel vyzerá senilne kvôli zvýšenému papilárnemu vzoru a prehĺbeniu kožných záhybov.

Bežná ichtyóza začína v ranom detstve (3-12 mesiacov) a dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Postihuje rovnako mužov aj ženy. Patologický proces na koži sa vyznačuje suchosťou a olupovaním kože, najvýraznejším na extenzorových plochách končatín, folikulárnou hyperkeratózou. Na dlaniach a chodidlách je kožný vzor zvýraznený, občas - keratodermiou. Koža je bledá, so žltkastosivým odtieňom, pokrytá bohatými suchými alebo väčšími, polygonálnymi, sivobielymi alebo častejšie špinavosivými, priesvitnými v strede a odlupujúcimi sa na okrajoch šupinami, ktoré dodávajú pokožke popraskaný, otrubovitý vzhľad. Niektorí pacienti majú veľké platničky na olupovanie v podobe rybích šupín. Pokožka hlavy je suchá, bohato pokrytá otrubovitými šupinami (akoby posypaná múkou). Vlasy sú suché, stenčené, matné. Nechty u väčšiny pacientov nie sú zmenené, niekedy sa však pozorujú dystrofické zmeny. Subjektívne poruchy zvyčajne chýbajú, ale môže sa vyskytnúť svrbenie s výraznou suchosťou, častejšie v zime, keď sa často pozoruje exacerbácia ochorenia. Zvýšená je frekvencia atopie. Celkový zdravotný stav väčšiny pacientov nie je zhoršený. Ochorenie, hoci sa s vekom do istej miery zmierňuje, pretrváva po celý život a v lete slabne.

X-viazaná recesívna ichtyóza

X-viazaná recesívna ichtyóza (synonymum: čierna ichtyóza, ichtyóza nigricans). Vyskytuje sa s frekvenciou 1:6000 u mužov, typ dedičnosti je recesívny, viazaný na pohlavie, úplný klinický obraz sa pozoruje iba u mužov. Môže existovať od narodenia, ale najčastejšie sa objavuje v prvých týždňoch alebo mesiacoch života. Koža je pokrytá veľkými, hnedastými, pevne priliehajúcimi hrubými šupinami, lokalizovanými hlavne na prednej ploche trupu, hlave, krku, flexorových a extenzorových plochách končatín. Kožné lézie sú často sprevádzané zákalom rohovky, hypogonadizmom, kryptorchizmom. Na rozdiel od bežnej ichtyózy sa pozoruje skorší nástup ochorenia, nie sú žiadne zmeny na dlaniach a chodidlách, postihnuté sú kožné záhyby, prejavy ochorenia sú výraznejšie na flexorových plochách končatín a na bruchu. Folikulárna keratóza spravidla chýba.

X-viazaná recesívna ichtyóza je menej častá ako bežná a prejavy ochorenia môžu byť podobné tým, ktoré sa pozorujú pri bežnej ichtyóze. Táto forma ichtyózy sa však vyznačuje množstvom charakteristických klinických príznakov. Dermatóza začína v prvých týždňoch alebo mesiacoch života, ale môže existovať od narodenia. Koža je suchá, pokrytá jemne plátkovanými, niekedy väčšími a hrubými, pevne priliehajúcimi k povrchu, tmavohnedými až čiernymi šupinami. Proces je lokalizovaný na trupe, najmä na extenzorových plochách končatín. Dlane a chodidlá nie sú postihnuté, folikulárna hyperkeratóza chýba. Zakalenie rohovky sa pozoruje u 50 % pacientov a kryptorchizmus u 20 %.

Patomorfológia. Hlavným histologickým príznakom je hyperkeratóza s normálnou alebo mierne zhrubnutou granulárnou vrstvou. Stratum corneum je masívne, retikulárne, miestami mnohonásobne hrubšie ako normálne. Granulovaná vrstva je reprezentovaná 2-4 radmi buniek, pri elektrónovom mikroskopickom vyšetrení sa zistia keratohyalínové granule normálnej veľkosti a tvaru. Počet lamelárnych granúl je znížený. Obsah melanínu v bazálnej vrstve je zvýšený. Proliferačná aktivita epidermy nie je narušená, čas prechodu je mierne zvýšený v porovnaní s normou. V derme sa spravidla nezistia žiadne zmeny.

Histogenéza. Rovnako ako pri bežnej forme ochorenia, aj pri X-viazanej ichtyóze je retenčná hyperkeratóza rozpadnutá, ale jej pôvod je odlišný. Hlavnou genetickou poruchou pri tejto forme ichtyózy je nedostatok sterolsulfatázy (steroid sulfatázy), ktorej gén sa nachádza v lokuse Xp22.3. Steroid sulfatáza hydrolyzuje sírne estery 3-beta-hydroxysteroidov vrátane cholesterol sulfátu a množstva steroidných hormónov. V epiderme sa cholesterol sulfát, produkovaný z cholesterolu, nachádza v medzibunkových priestoroch granulárnej vrstvy. Vďaka disulfidovým mostíkom a lipidovej polarizácii sa podieľa na stabilizácii membrán. Jeho hydrolýza podporuje exfoliáciu stratum corneum, pretože glykozidáza a sterol sulfatáza obsiahnuté v tejto vrstve sa podieľajú na medzibunkovej adhézii a deskvamácii. Je zrejmé, že pri absencii sterol sulfatázy nie sú medzibunkové spojenia oslabené a vyvíja sa retenčná hyperkeratóza. V tomto prípade sa v stratum corneum nachádza vysoký obsah cholesterol sulfátu. V kultúre fibroblastov a epitelových buniek, vlasových folikulov, neurofilamentov a leukocytov pacientov sa zistilo zníženie alebo absencia sterolsulfatázy. Nepriamym indikátorom ich nedostatku môže byť zrýchlenie elektroforézy 3-lipoproteínov krvnej plazmy. Nedostatok enzýmu sa zisťuje aj u žien - nosičiek génov. Prenatálna diagnostika tohto typu ichtyózy je možná stanovením obsahu estrogénov v moči tehotných žien. Arylsulfatáza C placenty hydrolyzuje dehydroepiandrosterónsulfát, produkovaný nadobličkami plodu, ktorý je prekurzorom estrogénov. Pri absencii vyššie uvedeného enzýmu sa obsah estrogénov v moči znižuje. Pozorovanie vývoja detí narodených matkám s hormonálnym deficitom ukázalo, že etnické prejavy X-viazanej ichtyózy sú variabilné. Pomocou biochemického štúdia enzýmov bola X-viazaná ichtyóza v niektorých prípadoch diagnostikovaná u pacientov s klinickým obrazom bežnej ichtyózy. X-viazaná ichtyóza môže byť súčasťou zložitejších geneticky podmienených syndrómov. Opisuje sa prípad kombinácie kožných lézií typických pre X-viazanú ichtyózu s nízkym vzrastom a mentálnou retardáciou spojenou s translokáciou segmentu chromozómu Xp22.3-pter.

Medzi syndrómy, ktoré zahŕňajú ichtyózu ako jeden zo symptómov, patria najmä Refsumov a Podlitův syndróm.

Refsumov syndróm

Refsumov syndróm zahŕňa okrem kožných zmien pripomínajúcich bežnú ichtyózu aj cerebelárnu ataxiu, periférnu neuropatiu, retinitis pigmentosa, niekedy hluchotu, zmeny očí a kostry. Histologické vyšetrenie odhaľuje okrem príznakov bežnej ichtyózy aj vakuolizáciu buniek bazálnej vrstvy epidermy, v ktorej sa pri farbení Sudanom III deteguje tuk.

Základom histogenézy je porucha prejavujúca sa neschopnosťou oxidovať kyselinu fytánovú. Normálne sa v epiderme nezistila, ale pri Refsumovom syndróme sa hromadí a tvorí významnú časť lipidovej frakcie medzibunkovej hmoty, čo vedie k narušeniu adhézie rohovitých šupín a ich odlupovaniu a k narušeniu tvorby metabolitov kyseliny arachidónovej, najmä prostaglandínov, ktoré sa podieľajú na regulácii epidermálnej proliferácie, čo vedie k rozvoju proliferatívnej gynerkeratózy a akantózy.

Podlitský syndróm

Podlitový syndróm okrem kožných zmien typu bežnej ichtyózy zahŕňa anomálie vlasov (skrútené vlasy, nodulárna trichorrhexia) s ich riedkosťou, dystrofické zmeny nechtových platničiek, zubný kaz, kataraktu, mentálnu a fyzickú retardáciu. Dedí sa autozomálne recesívne, základom vývoja procesu je porucha syntézy, transportu alebo asimilácie aminokyselín obsahujúcich síru. Histologické zmeny sú rovnaké ako pri bežnej ichtyóze.

Liečba. Všeobecná liečba pozostáva z neotigazónu v dennej dávke 0,5 – 1,0 mg/kg alebo vitamínu A vo vysokých dávkach, lokálne sa aplikujú emolienciá a keratolytiká.

Lamelárna ichtyóza

Lamelárna ichtyóza je zriedkavé, závažné ochorenie, ktoré sa vo väčšine prípadov dedí autozomálne recesívne. Niektorí pacienti majú poruchu epidermálnej transglutaminázy. Medzi klinické prejavy pri narodení patrí „kolódiový plod“ alebo difúzny erytém s lamelárnym šupinatením.

Lamelárna (platniková) ichtyóza

Lamelárna (platniková) ichtyóza existuje od narodenia a je závažná. Deti sa rodia v rohovej „škrupine“ (kolódiovom plode) z veľkých, hrubých, tmavo sfarbených platničkovitých šupin oddelených hlbokými trhlinami. Kožno-patologický proces je rozsiahly a postihuje celú pokožku vrátane tváre, pokožky hlavy, dlaní a chodidiel. Väčšina pacientov má výrazný ektropión a deformáciu uší. Dlane a chodidlá majú masívnu keratózu s trhlinami, ktoré obmedzujú pohyb malých kĺbov. Zaznamenáva sa dystrofia nechtov a nechtových platničiek, často typu opichogryfózy. Znížená je sekrécia potu a kožného mazu. Na pokožke hlavy sa prejavuje výrazné olupovanie, vlasy sú zlepené šupinami a dochádza k ich rednutiu. V dôsledku pridania sekundárnej infekcie sa pozoruje jazvová alopécia. Dermatóza sa môže kombinovať s rôznymi vývojovými anomáliami (nízky vzrast, hluchota, slepota atď.). Ochorenie pretrváva celý život.

Ochorenie sa prenáša autozomálne dominantným spôsobom, môže byť vrodené alebo sa môže začať krátko po narodení. Postihnutí sú rovnako muži aj ženy. Krátko po narodení sa objavia pľuzgiere, ktoré sa otvárajú a tvoria erózie, ktoré sa následne hoja bez zanechania stôp. Následne sa vyvinie keratinizácia kože až do bradavicových vrstiev v kožných záhyboch, lakťoch a podkolenných jamkách. Šupinky sú tmavé, pevne priliehajú ku koži a zvyčajne tvoria vzor podobný zamatu. Vyrážku sprevádza zápach. Opakovaný výskyt pľuzgierov na keratinizovanej koži, ako aj odlupovanie rohovitých vrstiev, vedie k tomu, že koža nadobudne úplne normálny vzhľad. V strede ložísk keratinizácie sa nachádzajú aj ostrovčeky normálnej kože - to je charakteristický diagnostický znak. Proces je lokalizovaný iba na koži záhybov, dlaní a chodidiel. Vlasy nie sú zmenené, je možná deformácia nechtov.

Kolódiové ovocie

Kolódiový fetus (syn.: ichtyóza sebacea, seborrhea squamosa neonatorum) je prejavom rôznych porúch procesu keratinizácie. Vo väčšine prípadov (60 %), kolódiový fetus predchádza nebulóznej recesívnej ichtyoziformnej erytrodermii. Pri narodení je koža dieťaťa pokrytá filmom tesne priliehajúcich neelastických šupin pripomínajúcich kolódiový fetus. Pod filmom je koža červená, v oblasti záhybu sú praskliny, z ktorých sa začína olupovanie, ktoré pokračuje od prvého dňa života do 18 – 60 dní. Často sa pozoruje ektropión, exlabión, zmeny tvaru ušných boltcov, prsty sú fixované v poloohnutej polohe s natiahnutým palcom. V 9,7 % prípadov sa stav kolódiového fetusu vyrieši bez akýchkoľvek následkov.

Boli opísaní pacienti s normálne vyzerajúcou pokožkou pri narodení, ale v takýchto prípadoch sa musí vylúčiť X-viazaná ichtyóza. Zvyčajne je celé telo vrátane kožných záhybov pokryté veľkými, žltkastými, niekedy tmavými, tanierovitými šupinami na pozadí erytrodermie. Takmer všetci pacienti majú výrazný ektropión, difúznu keratodermiu dlaní a chodidiel, zvýšený rast vlasov a nechtov s deformáciou nechtových platničiek. Menej častá je plešatosť, brachy- a syndaktýlia chodidiel, nízky vzrast, deformácia a malá veľkosť ušných boltcov, katarakta.

Patomorfológia. V epiderme sa zisťuje mierna akantóza, papilomatóza (súčasná proliferácia dermálnych a epidermálnych papíl), rozšírenie epidermálnych výrastkov a výrazná hyperkeratóza. Hrúbka stratum corneum je za normálnych podmienok 2-krát väčšia ako hrúbka celej epidermy; v zriedkavých prípadoch sa pozoruje fokálna parakeratóza. Granulovaná vrstva je prevažne nezmenená, hoci niekedy je zhrubnutá. Tŕňová a bazálna vrstva majú zvýšenú mitotickú aktivitu spojenú so zvýšenou proliferáciou epitelových buniek, ktorých tranzitný čas je skrátený na 4-5 dní. Elektrónová mikroskopia odhaľuje zvýšenú metabolickú aktivitu epitelových buniek, o čom svedčí zvýšenie počtu mitochondrií a ribozómov v ich cytoplazme. V stratum corneum sa detegujú elektrónovo transparentné kryštály umiestnené intracelulárne a pozdĺž cytoplazmatických membrán sa nachádzajú elektrónovo husté zhluky. Na niektorých miestach sa nachádzajú oblasti neúplnej keratinizácie s prítomnosťou zvyškov zničených organel a lipidových inklúzií. Medzi rohovitými šupinami a granulovanou vrstvou sa nachádzajú 1-2 rady parakeratotických buniek. Keratohyalínové granule sú obsiahnuté približne v 7 radoch buniek, v medzibunkových priestoroch sa nachádzajú početné lamelárne granule.

Histogenéza. Patologický proces je založený na neschopnosti epitelových buniek vytvoriť marginálny pás v stratum corneum, teda vonkajšom obale dlaždicových epitelových buniek. Elektrónovo transparentné kryštály sú podľa L. Kanervu a kol. (1983) kryštály cholesterolu. Spolu s autozomálne recesívnou lamelárnou ichtyózou bol opísaný aj autozomálne dominantný variant, ktorý je podobný klinickými a histologickými znakmi. Jeho charakteristickým znakom je však prítomnosť širšej vrstvy parakeratotických buniek, čo naznačuje spomalenie procesu keratinizácie. Štruktúra stratum corneum zostáva nezmenená.

Liečba: Rovnaká ako pri X-viazanej ichtyóze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidermolytická ichtyóza

Epidermolytická ichtyóza (synonymá: vrodená bulózna ichtyoziformná erytrodermia Brocqa, bulózna ichtyóza atď.)

Histopatológia: Granulovaná vrstva vykazuje obrovské keratohyalínové granule a vakuolizáciu, lýzu buniek a tvorbu subkorneálnych multilokulárnych bul, ako aj papilomatózu a hyperkeratózu.

Liečba: Rovnaká ako pri iných formách ichtyózy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba ichtyózy

Predpisujú sa zmäkčovadlá a keratolytické látky.