Hysteroskopia pre abnormality maternice

Hysteroskopický obraz patológie endometria

Hyperplázia endometria

Endoskopické a histologické štúdie ukázali, že hyperplázia endometria (fokálna a polypoidná) sa vyskytuje častejšie u žien v reprodukčnom veku a v premenopauze. V týchto vekových skupinách zaujíma hyperplázia endometria vedúce miesto v štruktúre patologických procesov endometria. U každej tretej pacientky je hyperplázia endometria kombinovaná s adenomyózou. Klinické prejavy hyperplázie endometria môžu byť menorágia aj metrorágia. Oneskorenie menštruácie a časté dlhotrvajúce krvácanie môžu byť rovnako bežné. U pacientok s polypoidnou formou hyperplázie endometria sa pozoruje silné krvácanie vedúce k anémii.

Hysteroskopický obraz môže byť rôzny a závisí od povahy hyperplázie (normálna alebo polypoidná), jej prevalencie (fokálna alebo difúzna), prítomnosti krvácania a jeho trvania.

Pri normálnej hyperplázii a absencii krvavého výtoku je endometrium zhrubnuté, tvorí záhyby rôznej výšky, je bledoružové, edematózne a je viditeľné veľké množstvo žľazových kanálikov (priehľadné bodky). Pri zmene prietoku tekutiny do dutiny maternice sa pozoruje vlnovitý pohyb endometria. Ak sa hysteroskopia vykonáva s dlhotrvajúcim krvavým výtokom, najčastejšie sa v oblasti fundusu maternice a ústia vajíčkovodov určujú lemované útržky bledoružového endometria. Zvyšok endometria je tenký a bledý. Opísaný hysteroskopický obraz je ťažké odlíšiť od endometria v ranej proliferačnej fáze. Konečná diagnóza sa stanoví histologickým vyšetrením zoškrabanej sliznice dutiny maternice.

Pri polypoidnej forme hyperplázie je dutina maternice vyplnená polypoidnými výrastkami endometria svetloružovej farby, niekedy s bublinkami na povrchu. Zistia sa viacnásobné endometriálne synechie. Povrch endometria vyzerá nerovnomerne, tvorí jamky, cysty, ryhy polypoidného tvaru. Ich veľkosť sa pohybuje od 0,1x0,3 do 0,5x1,5 cm. Opísané zmeny sú spravidla výraznejšie v spodnej časti maternice.

Polypoidná hyperplázia endometria, najmä pri hysteroskopii v predvečer menštruácie, sa ťažko odlišuje od endometria v neskorej sekrečnej fáze.

Ako je vidieť, hysteroskopický obraz pri rôznych formách hyperplázie endometria sa môže podobať normálnej sliznici v jednej z fáz menštruačného cyklu. V takýchto prípadoch je na stanovenie diagnózy potrebné porovnať povahu hysteroskopického obrazu s klinickým obrazom ochorenia a dňom menštruačného cyklu.

Pri porovnaní údajov z hysteroskopie s výsledkami histologického vyšetrenia škrabovin autori knihy zistili, že napriek rozmanitosti hysteroskopického obrazu pri hyperplázii endometria je diagnostická presnosť tejto formy patológie 97,1 %.

Adenomatózne zmeny endometria (atypická hyperplázia a fokálna adenomatóza) sa zisťujú vo všetkých vekových skupinách žien (častejšie v reprodukčnom veku, menej často v postmenopauzálnom období). Najčastejšie sa táto patológia endometria diagnostikuje u pacientok s polycystickými zmenami vaječníkov a diencefalickým syndrómom. Pri histologickom vyšetrení vaječníkov u žien v pre- a postmenopauzálnom období, operovaných pre adenomatózne zmeny endometria, sa v tkanive vaječníkov často nachádzajú hormonálne aktívne štruktúry (tekóm, stromálna hyperplázia, tekomatóza).

Klinické prejavy fokálnej adenomatózy a atypickej hyperplázie zvyčajne zahŕňajú metrorágiu a postmenopauzálne krvácanie.

Atypická hyperplázia endometria a fokálna adenomatóza nemajú charakteristické endoskopické kritériá a ich hysteroskopický obraz pripomína bežnú glandulárnu cystickú hyperpláziu. Pri ťažkých formách atypickej hyperplázie možno pozorovať glandulárne polypoidné matné výrastky žltkastej alebo sivastej farby. Častejšie majú škvrnitý vzhľad - žltkastosivý s belavým povlakom. Konečná diagnóza sa zvyčajne stanoví po histologickom vyšetrení.

Endometriálne polypy sú najčastejšou patológiou endometria (53,6 %) zistenou u žien v postmenopauzálnom období. U 70 % pacientok sa v anamnéze zaznamenalo 2 až 7 diagnostických kyretáží dutiny maternice a histologické vyšetrenie materiálu získaného počas kyretáže odhalilo polypy alebo fragmenty atrofického endometria. Tieto údaje naznačujú, že počas kyretáže vykonanej bez hysteroskopie neboli polypy úplne odstránené a hormonálna terapia bola neúčinná.

Endometriálne polypy môžu byť sprevádzané krvavým výtokom z genitálneho traktu. V asymptomatických prípadoch môžu byť diagnostickým nálezom zisteným ultrazvukom. Podľa autorov má 35 % pacientok s cervikálnymi polypmi endometriálne polypy v dutine maternice. U postmenopauzálnych pacientok sa v cervikálnom kanáli často zistí polyp pochádzajúci z fundusu maternice. Preto sa v prípade cervikálnych polyp odporúča vykonať polypektómiu pod hysteroskopiou.

Podľa histologickej štruktúry sa rozlišujú fibrózne, glandulárno-cystické, glandulárno-fibrózne a adenomatózne endometriálne polypy.

Vláknité polypy endometria sa pri hysteroskopii určujú ako jednotlivé útvary bledej farby, okrúhleho alebo oválneho tvaru, často malej veľkosti (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Tieto polypy majú zvyčajne stopku, hustú štruktúru, hladký povrch a sú mierne vaskularizované. Niekedy vláknité polypy endometria dosahujú veľké rozmery, potom sa počas hysteroskopie môže stať diagnostická chyba: povrch polypu, tesne priliehajúci k stene maternice, môže byť zamenený za atrofickú sliznicu dutiny maternice. Vzhľadom na to je potrebné pri vyšetrení dutiny maternice postupne vyšetriť všetky steny dutiny a vnútorného otvoru maternice, dosiahnuť krčný kanál ústia vajíčkovodov s postupným vyberaním ďalekohľadu do vnútorného otvoru, vykonať panoramatický pohľad na dutinu maternice a až potom definitívne vybrať hysteroskop.

Keď sa polyp zistí, je potrebné ho vyšetriť zo všetkých strán, posúdiť jeho veľkosť, umiestnenie, miesto pripojenia a dĺžku stopky. Vláknité polypy sa podobajú submukóznym myomatóznym uzlinám a často je ťažké ich rozlíšiť.

Glandulárno-cystické polypy endometria, na rozdiel od fibróznych, majú často väčšiu veľkosť (od 0,5x1 do 5x6 cm). Sú definované ako jednotlivé útvary, ale môže sa vyskytnúť aj niekoľko polypov súčasne. Tvar polypov môže byť podlhovastý, kužeľovitý, nepravidelný (s mostíkmi). Povrch je hladký, rovný, v niektorých prípadoch cystické útvary s tenkou stenou a priehľadným obsahom vyčnievajúcim nad ňou. Farba polypov je bledoružová, bledožltá, sivasto-ružová. Vrch polypu je často tmavofialový alebo modrofialový. Na povrchu polypu sú viditeľné cievy vo forme kapilárnej siete.

Adenomatózne polypy endometria sú najčastejšie lokalizované bližšie k ústiam vajíčkovodov a majú malú veľkosť (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Vyzerajú matnejšie, sivé a voľné.

Adenomatózne zmeny možno zistiť aj v tkanive glandulárnych cystických polypov; v tomto prípade nie je možné určiť povahu polypu počas endoskopického vyšetrenia.

Charakteristickým znakom endometriálnych polypov je variabilita ich tvaru pri zmene rýchlosti prísunu tekutiny alebo plynu do dutiny maternice. Polypy sa splošťujú, zväčšujú sa v priemere a pri znížení tlaku sa naťahujú a vykonávajú oscilačné pohyby.

Výsledky štúdií (viac ako 3000 pacientok) ukázali, že endometriálne polypy v postmenopauze sú častejšie jednotlivé, zisťujú sa 2 a veľmi zriedkavo - 3 polypy. Endometriálne polypy v postmenopauze sa vždy určujú na pozadí atrofickej sliznice. V reprodukčnom veku a premenopauze je možné endometriálne polypy vizualizovať ako na pozadí hyperplázie endometria, tak aj s normálnou sliznicou v rôznych fázach menštruačného cyklu.

Autori knihy nezaznamenali prakticky žiadne nezrovnalosti medzi údajmi z hysteroskopie a výsledkami histologickej diagnózy u pacientok s endometriálnymi polypmi.

Termín „endometriálna polypóza“ zahŕňa polypóznu hyperpláziu endometria aj jednotlivé viacnásobné endometriálne polypy. Hysteroskopický obraz je veľmi podobný. Diagnózu zvyčajne stanoví histológ.

Rakovina endometria sa najčastejšie zisťuje u postmenopauzálnych pacientok s patologickým výtokom z genitálneho traktu (krvavý, vodnatý, hnisavý). V tomto veku hysteroskopia diagnostikuje rakovinu endometria takmer v 100 % prípadov. V tomto prípade sa určujú papilomatózne výrastky sivastej alebo špinavosivej farby rôznych tvarov s oblasťami krvácania a nekrózy. Pri zmene rýchlosti prísunu tekutiny do dutiny maternice sa tkanivo ľahko rozpadá, odmieta, rozpadá a krváca. Hysteroskopia umožňuje nielen diagnostikovať ochorenie, ale aj vykonať cielenú biopsiu, určiť lokalizáciu a prevalenciu procesu a v niektorých prípadoch zistiť klíčenie do myometria. Stena je v mieste lézie (krátera) zvyčajne korodovaná, svalové tkanivo je rozstrapkané, vlákna sú umiestnené v rôznych smeroch. V takýchto prípadoch je potrebná opatrnosť, pretože perforácia tenkej steny maternice rigidným hysteroskopom je možná.

Medzi hysteroskopické kritériá určujúce prognózu a liečebnú taktiku patrí presná veľkosť maternice, postihnutie sliznice krčka maternice alebo jej stromálnej zložky, prerastanie do myometria, veľkosť nádoru a jeho lokalizácia. V prípade rozsiahleho karcinómu endometria nie je vhodné pokúšať sa o odstránenie nádoru, postačí odobrať tkanivo na histologické vyšetrenie.

Hysteroskopický obraz myómu maternice, adenomyózy a iných foriem intrauterinnej patológie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukózny myóm maternice

Submukózne myomatózne uzliny sú často jednotlivé, menej často - viacnásobné. Zistia sa hlavne u pacientok v reprodukčnom veku a v premenopauze. Submukózne myomatózne uzliny sú zriedkavo diagnostikované v postmenopauzálnom období a u dievčat mladších ako 18 rokov. Hlavnou sťažnosťou je maternicové krvácanie, zvyčajne silné a bolestivé, ktoré vedie k anémii. Submukózny myóm často spôsobuje potrat, neplodnosť a predčasný pôrod.

Hysteroskopia umožňuje vysokú presnosť diagnostikovania submukóznych uzlín, aj keď sú malé. Defekt výplne v dutine maternice sa zvyčajne zistí ultrazvukom alebo metrografiou, ale na určenie povahy tohto defektu je nevyhnutná hysteroskopia. Submukózne uzliny majú často guľovitý tvar, jasné kontúry, belavú farbu, hustú konzistenciu (určuje sa dotykom hrotom hysteroskopu) a deformujú dutinu maternice. Na povrchu uzliny môžu byť viditeľné drobné bodové alebo rozsiahle krvácania a niekedy je viditeľná sieť natiahnutých a rozšírených ciev pokrytých stenčeným endometriom. Pri zmene rýchlosti prísunu tekutiny do dutiny maternice submukózne myomatózne uzliny nemenia tvar a veľkosť, čo je hlavným rozlišovacím znakom od polypu endometria.

Intersticiálno-submukózne myomatózne uzliny sa počas hysteroskopie vizualizujú ako vydutie jednej zo stien maternice. Stupeň vydutia závisí od veľkosti a charakteru rastu myomatóznej uzliny. Endometrium nad povrchom uzliny je tenké, bledé, kontúry útvaru sú jasné.

Podľa autorov knihy sú u každého tretieho pacienta submukózne uzliny kombinované s hyperpláziou endometria alebo adenomyózou. Dvojitá patológia by mala vždy priťahovať veľkú pozornosť kvôli ťažkostiam pri určovaní liečebnej taktiky.

Submukózne myomatózne uzliny sa zvyčajne ľahko identifikujú. Avšak v prítomnosti veľkej uzliny, ktorá vypĺňa takmer celú dutinu maternice, ako aj pri veľkom endometriálnom polype, sa môžu vyskytnúť diagnostické chyby. Ďalekohľad sa dostane medzi stenu maternice a uzlinu a dutina maternice vyzerá ako štrbina.

Pri detekcii submukóznej uzliny sa určí jej veľkosť, umiestnenie a šírka bázy. Je dôležité ju vyšetriť zo všetkých strán, aby sa určil pomer veľkostí intramurálnej a submukóznej zložky. Všetky tieto ukazovatele sú dôležité pre výber metódy odstránenia uzliny a posúdenie potreby hormonálnej predoperačnej prípravy.

Existuje niekoľko klasifikácií submukóznych uzlín. Na základe metrografických údajov Donnez a kol. (1993) navrhli nasledujúcu klasifikáciu:

1. Submukózne uzliny, ktoré sa nachádzajú hlavne v dutine maternice.
2. Submukózne uzliny, ktoré sa nachádzajú hlavne v stene maternice.
3. Viaceré submukózne uzliny (viac ako 2).

V roku 1995 Európska asociácia hysteroskopistov (EAH) prijala hysteroskopickú klasifikáciu submukóznych uzlín navrhnutú Wamstekerom a de Blokom, ktorá určuje typ uzlín v závislosti od intramurálnej zložky:

• 0. Submukózne uzliny na stopke bez intramurálnej zložky.
• I. Submukózne uzliny na širokej báze s intramurálnou zložkou menej ako 50 %.
• II. Myomatózne uzliny s intramurálnou zložkou 50 % alebo viac.

Obe klasifikácie sú vhodné pre výber metódy liečby.

Adenomyóza

Najťažšie diagnostikovateľný typ patológie s veľkým počtom falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov. V štruktúre gynekologických ochorení je adenomyóza treťou najčastejšou po zápalových ochoreniach pohlavných orgánov a myómoch maternice. Klinické prejavy adenomyózy závisia od závažnosti procesu a jeho lokalizácie. Najčastejšou sťažnosťou je silná a bolestivá (v prvých 1-2 dňoch) menštruácia. Pri cervikálnej forme adenomyózy sa môže vyskytnúť kontaktný krvavý výtok spolu s veľmi silným menštruačným krvácaním.

Detekcia adenomyózy hysteroskopiou si vyžaduje rozsiahle skúsenosti. Niekedy údaje z hysteroskopie nestačia na presnú diagnózu; v týchto prípadoch ich musia byť podporené údajmi z dynamického ultrazvuku a metrografie. V súčasnosti je najinformatívnejšou metódou na diagnostiku adenomyózy magnetická rezonancia (MRI), ale kvôli jej vysokým nákladom a nízkej dostupnosti sa táto metóda používa zriedkavo.

Hysteroskopické príznaky adenomyózy sa líšia a závisia od jej formy a závažnosti. Najlepší čas na zistenie tejto patológie je 5. – 6. deň menštruačného cyklu. Adenomyóza môže vyzerať ako tmavo fialové alebo čierne oči, bodkované alebo štrbinovité (z očí môže vytekať krv); možné sú zmeny steny maternice vo forme hrebeňov alebo uzlových výbežkov.

Podľa autorov knihy má 30 % pacientok kombináciu adenomyózy a hyperplázie endometria. V tomto prípade je možné adenomyózu zistiť iba kontrolnou hysteroskopiou po odstránení hyperplastického endometria.

Bola tiež vyvinutá hysteroskopická klasifikácia adenomyózy. Podľa stupňa závažnosti autori knihy rozlišujú tri štádiá adenomyózy.

• I. štádium. Reliéf stien sa nemení, endometrioidné priechody sú určené vo forme tmavomodrých očí alebo otvorené, krvácajúce (krv sa uvoľňuje v pramienku). Steny maternice majú počas kyretáže normálnu hustotu.
• Štádium II. Reliéf stien maternice (zvyčajne zadnej) je nerovnomerný, má vzhľad pozdĺžnych alebo priečnych hrebeňov alebo rozstrapkaných svalových vlákien, viditeľné sú endometrioidné priechody. Steny maternice sú tuhé, dutina maternice je slabo roztiahnuteľná. Pri škrabaní sú steny maternice hustejšie ako zvyčajne.
• Štádium III. Na vnútornom povrchu maternice sa určujú hrče rôznych veľkostí bez jasných kontúr. Na povrchu týchto hrčiek sú niekedy viditeľné endometrioidné priechody, otvorené alebo uzavreté. Pri škrabaní sa cíti nerovný povrch steny, rebrovanie, husté steny maternice a počuje sa charakteristický vŕzgavý zvuk.

Je dôležité poznať charakteristické znaky cervikálnej adenomyózy - nerovnomerný reliéf steny maternice na úrovni vnútorného ústia a endometrioidných kanálikov, z ktorých krv prúdi v pramienku (príznak "fujavice").

Táto klasifikácia pomáha určiť liečebnú taktiku. V štádiu I adenomyózy autori knihy považujú hormonálnu terapiu za vhodnú. V štádiu II je hormonálna terapia indikovaná v prvom štádiu, ale nedostatok účinku liečby v prvých 3 mesiacoch slúži ako indikácia pre chirurgickú liečbu. Štádium III adenomyózy pri prvom zistení je indikáciou pre chirurgický zákrok. Cervikálna adenomyóza je indikáciou pre extirpáciu maternice. B. Vnútromaternicové zrasty. Vnútromaternicové zrasty alebo synechie, ktoré vznikli po kyretáži dutiny maternice, prvýkrát opísal Fritsch v roku 1854, ale ich klinický význam dokázal Asherman v roku 1948 na príklade pacientky so sekundárnou amenoreou po traumatickom pôrode. Odvtedy sa Ashermanov syndróm stal všeobecne akceptovaným termínom pre vnútromaternicové zrasty. Zrasty, ktoré čiastočne alebo úplne blokujú dutinu maternice, spôsobujú poruchy menštruačného cyklu až po amenoreu, neplodnosť alebo potrat v závislosti od prevalencie procesu. Bolo dokázané, že ženy s vnútromaternicovými zrastami majú väčšiu pravdepodobnosť výskytu placenty previa a accreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vnútromaternicové zrasty

Normálne endometrium sa skladá z troch vrstiev: bazálnej (funkčnej, 25 % celkovej hrúbky endometria), strednej (25 %) a funkčnej (50 %). Počas menštruácie sa posledné dve vrstvy odvrhnú.

V súčasnosti existuje niekoľko teórií o vzniku vnútromaternicových zrastí: infekčné, traumatické, neuroiscerálne. Za hlavný faktor sa však považuje mechanická trauma bazálnej vrstvy endometria vo fáze rany po pôrode alebo potrate, infekcia je faktorom sekundárnym. Prvé 4 týždne po pôrode alebo ukončení tehotenstva sa považujú za najnebezpečnejšie kvôli možnej traume sliznice maternice. Riziko vzniku vnútromaternicových zrastí je vysoké u pacientok so „zmrznutým“ tehotenstvom. Po kyretáži dutiny maternice sa u nich vnútromaternicové zrasty vyvíjajú častejšie ako u pacientok s neúplnými potratmi. Súvisí to s tým, že v reakcii na zostávajúce placentárne tkanivo sa aktivujú fibroblasty a tvorí sa kolagén pred regeneráciou endometria. Niekedy sa vnútromaternicové zrasty vyvíjajú po chirurgických zákrokoch na maternici, ako je konizácia krčka maternice, myomektómia, metroplastika alebo diagnostická kyretáž dutiny maternice. Po endometritíde, najmä tuberkulóznej etiológie, sa môžu objaviť aj vnútromaternicové zrasty, sprevádzané amenoreou. Jedným z faktorov vyvolávajúcich výskyt adhézií môže byť aj vnútromaternicová membrána maternice.

Avšak pri rovnakých zraneniach sa u niektorých žien tvoria zrasty, zatiaľ čo u iných nie. Preto sa predpokladá, že všetko závisí od individuálnych charakteristík tela.

V závislosti od stupňa zrastenia dutiny maternice sa rozlišujú nasledujúce príznaky vnútromaternicových zrastí: hypomenštruačný syndróm alebo amenorea a neplodnosť. V prípade zrastenia dolnej časti dutiny maternice s normálne fungujúcim endometriom sa môže v jej hornej časti vyvinúť hematometra. Významné zrastenie dutiny maternice a nedostatok normálne fungujúceho endometria vedú k ťažkostiam s implantáciou oplodneného vajíčka.

Keď dôjde k otehotneniu v dôsledku vnútromaternicových zrastí, u 1/3 žien dôjde k spontánnemu potratu, u 1/3 k predčasnému pôrodu a u 1/3 k patológii placenty (placenta accreta, placenta previa). Ženy, ktoré otehotnejú v dôsledku vnútromaternicových zrastí, sú teda klasifikované ako vysoko riziková skupina s vysokou pravdepodobnosťou komplikácií počas tehotenstva, pôrodu a po nich. Ak sa zistia vnútromaternicové zrasty, je potrebná chirurgická liečba.

Ak existuje podozrenie na vnútromaternicové zrasty, mala by sa najprv vykonať hysteroskopia. Hysterosalpingografia môže mať mnoho falošne pozitívnych výsledkov kvôli fragmentom endometria, hlienu a zakriveniu dutiny maternice. Po diagnostickej hysteroskopii je možné v prípade potreby vykonať hysterosalpingografiu. Ultrazvuk tiež neposkytuje dostatočné informácie v prípade vnútromaternicových zrastov. Presnejšie výsledky možno získať ultrazvukom s kontrastom dutiny maternice, ale nemôže nahradiť hysteroskopiu.

Vyskytli sa pokusy o použitie magnetickej rezonancie (MRI) na zlepšenie presnosti diagnostiky vnútromaternicových zrastí, ale neboli zistené žiadne výhody oproti iným metódam.

Hlavnou metódou diagnostiky vnútromaternicových zrastí je teda hysteroskopia. Počas hysteroskopie sa zrasty určujú ako belavé avaskulárne vlákna rôznej dĺžky, hustoty a rozsahu, ktoré sa nachádzajú medzi stenami maternice, často zmenšujú objem jej dutiny a niekedy ju úplne obliterujú.

Synechie sa môžu nachádzať aj v krčku maternice, čo vedie k jeho nadmernému rastu. Jemné synechie vyzerajú ako bledoružové pramene (podobné pavučine), niekedy sú viditeľné cievy, ktoré nimi prechádzajú.

Hustejšie zrasty sú definované ako belavé pramene, zvyčajne umiestnené pozdĺž bočných stien a zriedkavo v strede dutiny maternice.

Pri viacerých priečnych synechiách dochádza k čiastočnému uzavretiu dutiny maternice s tvorbou viacerých dutín rôznych veľkostí vo forme priehlbín (otvorov). Niekedy sa mylne považujú za ústia vajíčkovodov.

Pri hysteroskopii, ak existuje podozrenie na vnútromaternicové zrasty, by sa dutina maternice nemala sondovať. Je lepšie použiť hysteroskop s diagnostickým telieskom. Pred dilatáciou krčka maternice je potrebné starostlivo vyšetriť vstup do krčka maternice a určiť jeho smer. Krčkový kanál by sa mal dilatovať opatrne, bez použitia sily, aby sa predišlo vytvoreniu falošného priechodu alebo perforácie maternice. Toto je obzvlášť dôležité pri sekundárnej amenoree a podozrení na úplné uzavretie dutiny maternice. Hysteroskop sa zavádza cez krčkový kanál pod vizuálnou kontrolou s neustálym prísunom tekutiny pod tlakom na dilatáciu dutiny maternice. Ak sa v krčku maternice zistia zrasty, postupne sa ničia pomocou hydraulickej disekcie, nožníc alebo klieští. Následne sa počas diagnostickej hysteroskopie určí typ a rozsah zrastov, stupeň obštrukcie dutiny maternice a vyšetrí sa oblasť ústí vajíčkovodov. Ak je významná časť dutiny maternice obsadená zrastami, nie je možné ju počas hysteroskopie dôkladne vyšetriť. V takýchto prípadoch je nevyhnutná hysterosalpingografia.

Existuje niekoľko klasifikácií vnútromaternicových zrastí.

Na základe histologickej štruktúry Sugimoto (1978) rozlišuje tri typy vnútromaternicových zrastí:

1. Mierne - filmovité synechie, zvyčajne pozostávajúce z bazálneho endometria; ľahko sa dajú vypreparovať hrotom hysteroskopu.
2. Stredné sú fibromuskulárne, pokryté endometriom a pri prerezaní krvácajú.
3. Ťažké - spojivové tkanivo, husté zrasty, pri prerezaní zvyčajne nekrvácajú, ťažko sa prerezávajú.

Podľa prevalencie a stupňa postihnutia dutiny maternice navrhli March a Izrael (1981) nasledujúcu klasifikáciu:

• Stupeň I. Zahrnutá je menej ako 1/4 dutiny maternice, tenké zrasty, dno a ústia vajíčkovodov sú voľné.
• II. stupeň. Je postihnutá 1/4 až 3/4 dutiny maternice, nedochádza k žiadnej adhézii stien, iba k adhéziám, dno a ústia skúmaviek sú čiastočne uzavreté.
• Stupeň III. Postihuje viac ako 3/4 dutiny maternice.

Od roku 1995 sa v Európe používa klasifikácia prijatá Európskou spoločnosťou gynekológov a endoskopistov (ESH), ktorú navrhli Wamsteker a de Block (1993). Táto klasifikácia rozlišuje 5 stupňov vnútromaternicových zrastí na základe údajov z hysterografie a hysteroskopie v závislosti od stavu a rozsahu zrastí, oklúzie ústí vajíčkovodov a stupňa poškodenia endometria.

• I. Tenké, jemné zrasty sa ľahko ničia telom hysteroskopu, oblasti ústí vajíčkovodov sú voľné.
• II. Jediný hustý zrast spájajúci oddelené izolované oblasti dutiny maternice, ústia oboch vajíčkovodov sú zvyčajne viditeľné a samotné telo hysteroskopu ich nemôže zničiť.
• IIa. Zrasty iba v oblasti vnútorného ústia, horné časti dutiny maternice sú normálne.
• III. Viaceré husté zrasty spájajúce oddelené izolované oblasti dutiny maternice, jednostranná obliterácia oblasti ústí vajíčkovodov.
• IV. Rozsiahle husté zrasty s čiastočnou oklúziou dutiny maternice, otvory oboch vajíčkovodov sú čiastočne uzavreté.
• Va. Rozsiahle zjazvenie a fibróza endometria v kombinácii s I. alebo II. stupňom, s amenoreou alebo zjavnou hypomenoreou.
• Vb. Rozsiahle zjazvenie a fibróza endometria v kombinácii s amenoreou III. alebo IV. stupňa.

V USA bola v roku 1988 prijatá klasifikácia Americkej asociácie pre neplodnosť (AIA). Táto klasifikácia je trochu ťažkopádna, pretože body sa počítajú v troch sekciách: stupeň postihnutia dutiny maternice, typ zrastu a menštruačná dysfunkcia (v závislosti od závažnosti týchto ukazovateľov). Potom sa vypočítajú body. Rozlišujú sa tri štádiá: slabé (I), stredné (II) a ťažké (III).

Klasifikácia vnútromaternicových zrastí AAB

Stupeň postihnutia dutiny maternice	<1/3 - 1 bod	1/3 - 2/3 - 2 body	2/3 - 4 body
Typ synechie	Ponuka - 1 bod	Jemné a husté - 2 body	Hustý - 4 body
Menštruačné nepravidelnosti	Norma - 0 bodov	Hypomenorea - 2 body	Amenorea - 4 body

Hodnotenie sa vykonáva samostatne na základe údajov z hysteroskopie a hysterosalpingografie.

• Fáza I - 1-4 body.
• Fáza II - 5-8 bodov.
• Tretia fáza - 9-12 bodov.

I. a II. stupeň podľa EAG zodpovedajú štádiu I podľa AAB, III. stupeň podľa EAG zodpovedá štádiu II podľa AAB, IV. a V. stupeň podľa EAG zodpovedajú štádiu III podľa AAB.

Septum v dutine maternice

Počas embryogenézy sa maternica tvorí z Müllerových vývodov. V dôsledku kanalizácie a spätnej resorpcie strednej priehradky (zvyčajne do 19. – 20. týždňa tehotenstva) sa vytvorí jedna dutina maternice. Pod vplyvom nepriaznivých faktorov v tomto období nedochádza k úplnej resorpcii strednej priehradky a vzniká anomália maternice. Malformácie maternice sa často kombinujú s anomáliami močových ciest.

Maternicová priehradka sa nachádza u približne 2 – 3 % žien v bežnej populácii.

Ženy s maternicovou priehradkou zvyčajne trpia potratom a menej často neplodnosťou. Možné mechanizmy vplyvu priehradky na priebeh tehotenstva:

1. Nedostatočný objem dutiny maternice; septum nedokáže prispôsobiť sa zväčšeniu maternice počas tehotenstva.
2. Isthmicko-cervikálna insuficiencia, často kombinovaná s maternicovou septom.
3. Implantácia embrya do septa bez krvných ciev.

Dĺžka septa má tiež veľký význam. Častejšie sa tehotenská patológia vyskytuje s úplnou septom v maternici.

Pri septu v maternici sú častými príznakmi dysmenorea a abnormálne krvácanie z maternice.

Maternicová priehradka sa spravidla zistí buď počas dôkladného vyšetrenia pacientky s potratom (hysterosalpingografia), alebo náhodne počas kyretáže dutiny maternice alebo jej manuálneho vyšetrenia po pôrode (vzniká podozrenie na vývojovú anomáliu).

V prvej fáze sa vykonáva hysterosalpingografia. Táto metóda umožňuje určiť iba vnútorné obrysy dutiny maternice, zatiaľ čo vonkajšie obrysy nie sú viditeľné, preto je možná chyba pri určovaní typu defektu maternice. Pri hysterosalpingografii je ťažké rozlíšiť maternicovú priehradku od dvojrohej maternice. Siegler (1967) navrhol hysterografické diagnostické kritériá pre rôzne malformácie maternice:

1. V dvojrohej a dvojitej maternici majú polovice dutín oblúkovitú (konvexnú) strednú stenu a uhol medzi nimi je zvyčajne väčší ako 90°.
2. Pri septu v dutine maternice sú stredné steny rovné a uhol medzi nimi je zvyčajne menší ako 90°.

V praxi sú aj pri zohľadnení týchto kritérií možné chyby v diferenciálnej diagnostike rôznych malformácií maternice. Najdôležitejšie je v tomto prípade vyšetrenie povrchu maternice z brušnej dutiny. Z tohto dôvodu hysteroskopia neumožňuje presné určenie typu malformácie maternice.

Ultrazvuk sa tiež používa na diagnostiku, ale jeho informačný obsah je tiež nízky.

Povahu defektu je možné s maximálnou presnosťou určiť pomocou MRI, ale táto metóda nenašla široké uplatnenie kvôli jej vysokým nákladom. Najúplnejšie informácie o povahe malformácie maternice poskytuje hysteroskopia, doplnená laparoskopiou. Počas hysteroskopie je potrebné určiť hrúbku a dĺžku septa.

Septa môže byť úplná, siahajúca až do krčka maternice, alebo neúplná. Keď je hysteroskop na úrovni vnútorného ústia, v krčku maternice možno vidieť dva tmavé otvory oddelené belavým pruhom. Ak je septum hrubé, vznikajú ťažkosti pri rozlišovaní patológie od dvojrohej maternice. Ak hysteroskop s kompletným septom okamžite vstúpi do jednej z dutín, diagnóza môže byť chybná. Preto je vždy potrebné pamätať na orientačné body - ústia vajíčkovodov. Ak je viditeľné iba jedno ústie vajíčkovodu, je potrebné vylúčiť malformáciu maternice. Najčastejšie je septum pozdĺžne a má dĺžku 1-6 cm, ale vyskytujú sa aj priečne septa. Pozdĺžne septum možno určiť ako trojuholník, ktorého základňa je zhrubnutá a nachádza sa na dne maternice. Septy v krčku maternice sú zriedkavé. Presnejšie určiť typ malformácie maternice, najmä pri hrubom a kompletnom septu maternice, je možné doplnením hysteroskopie o hysterosalpingografiu a laparoskopiu.

Ak sa zistí malformácia maternice, je potrebné vykonať kompletné urologické vyšetrenie kvôli častej kombinácii tejto patológie s malformáciami močového systému.

Cudzie telesá v dutine maternice

Vnútromaternicová antikoncepcia. Medzi indikácie pre hysteroskopiu patria neúspešné pokusy o odstránenie vnútromaternicového telieska inými metódami, fragmenty antikoncepcie zostávajúce v dutine maternice po jej neúspešnom odstránení a podozrenie na perforáciu maternice vnútromaternicovým telieskom. Dlhodobá prítomnosť antikoncepcie v dutine maternice niekedy vedie k jej pevnému prichyteniu a dokonca k vrasteniu do hrúbky myometria. Pokusy o jej odstránenie sú v takýchto situáciách neúspešné. Hysteroskopia umožňuje určiť umiestnenie vnútromaternicového telieska alebo jeho fragmentov a cielene ich odstrániť.

Endoskopický obraz závisí od typu vnútromaternicového telieska a času vyšetrenia. Ak je vnútromaternicové teliesko dlhodobo v dutine maternice, je čiastočne prekryté zrastami a endometriálnymi lalokmi. Ak sa hysteroskopia vykonáva z dôvodu podozrenia na zvyšky fragmentov vnútromaternicového telieska, vyšetrenie by sa malo vykonať v ranej fáze proliferácie, pričom sa starostlivo preskúmajú všetky steny maternice. Ak sa diagnostikuje perforácia maternice vnútromaternicovým telieskom, hysteroskopia sa doplní laparoskopiou.

Zvyšky kostných fragmentov sú zvyčajne náhodným nálezom u žien s menštruačnými nepravidelnosťami, dlhotrvajúcou endometritídou alebo sekundárnou neplodnosťou. Starostlivá anamnéza odhalí predchádzajúce neskoré ukončenie tehotenstva (13-14 týždňov alebo viac), zvyčajne komplikované dlhotrvajúcim krvácaním. Hysteroskopický obraz závisí od dĺžky prítomnosti kostných fragmentov v dutine maternice. Ak je menštruácia relatívne krátka, sú viditeľné husté lamelárne belavé útvary, uložené v stene maternice a s ostrými okrajmi. Pri pokuse o ich odstránenie začne stena maternice krvácať.

Ak sa úlomky kostí nachádzajú v dutine maternice dlhší čas (viac ako 5 rokov), majú charakteristickú kryštalickú štruktúru (koralovitý tvar) a pri pokuse o ich odstránenie kliešťami sa rozpadajú ako piesok. Najčastejšie sa úlomky kostí nachádzajú v oblasti ústí vajíčkovodov a dna maternice.

U pacientok s chronickou endometritídou a pyometrou, ktoré majú v anamnéze cisársky rez alebo konzervatívnu myomektómiu, sa zisťujú ligatúry, zvyčajne hodvábne alebo lavsanové. Tieto ženy sa sťažujú na neustály hnisavý výtok z genitálneho traktu, ktorý nie je možné podstúpiť masívnu antibakteriálnu liečbu, a na sekundárnu neplodnosť. Počas hysteroskopie sa na pozadí celkovej hyperémie sliznice maternice v dolnej tretine pozdĺž prednej steny (po cisárskom reze) alebo v rôznych oblastiach steny maternice (po konzervatívnej myomektómii) zisťujú belavé ligatúry, čiastočne vystupujúce do dutiny maternice.

Zvyšky oplodneného vajíčka alebo placenty sa určujú ako beztvaré tkanivo tmavo fialovej alebo žltkasto-belavej farby s krvácaniami rôznej veľkosti, najčastejšie sa nachádzajú na dne maternice. V dutine maternice sa často nachádzajú krvné zrazeniny a hlien, ktoré sa dajú ľahko odstrániť premývacou tekutinou. Presná znalosť lokalizácie patologického tkaniva umožňuje jeho cielené odstránenie bez poškodenia okolitého endometria.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chronická endometritída

Počas hysteroskopie má špecifické príznaky, ktoré sa určujú v ranej fáze proliferácie (najlepšie v 1. deň). Povrch steny maternice je hyperemický, jasne červený, stena sa ľahko poraní, krváca pri najmenšom dotyku, steny maternice sú ochabnuté. Možno určiť belavé alebo žltkasté ostrovčeky - oblasti hypertrofovanej edematóznej sliznice maternice.

Počas makrohysteroskopie sú na pozadí celkovej hyperémie viditeľné belavé žľazové kanáliky („jahodové pole“).

Chronickú endometritídu možno diagnostikovať iba hysteroskopicky; histologické vyšetrenie je nevyhnutné.

Včasné tehotenstvo maternice. Hysteroskopický obraz sa vyznačuje prítomnosťou šťavnatej sliznice svetloružovej farby, v jednej z oblastí ktorej je viditeľné biele zhrubnutie. Keď sa zmení stupeň naplnenia dutiny maternice zavedenou tekutinou, možno zistiť fluktuácie choriových klkov. Pri podrobnom vyšetrení je možné identifikovať membrány plodového močového mechúra s cievnym vzorom.

Hysteroskopia sa samozrejme nevykonáva na zistenie vnútromaternicového tehotenstva. Údaje o hysteroskopickom obraze sa získavajú pri diferenciálnej diagnostike medzi mimomaternicovým a vnútromaternicovým tehotenstvom. Požadované tehotenstvo je kontraindikáciou pre hysteroskopiu kvôli vysokému riziku jej prerušenia.

Hysteroskopia je teda dnes bezpečnou a vysoko informatívnou metódou diagnostiky patologických procesov endometria a vnútromaternicovej patológie. Táto metóda umožňuje určiť nielen povahu patológie, ale aj jej presnú lokalizáciu, prevalenciu a tiež zvoliť vhodnú metódu liečby. V niektorých prípadoch sa diagnostická hysteroskopia môže premeniť na chirurgickú.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]