Komplikácie hysteroskopie

Komplikácie hysteroskopie, ich liečba a prevencia

Samozrejme, väčší počet komplikácií vzniká počas chirurgickej hysteroskopie, zložitých a zdĺhavých endoskopických operácií. Závažné komplikácie sú zriedkavé, ale treba na ne pamätať a včas im predchádzať a eliminovať ich.

Opísané komplikácie možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

1. Chirurgické komplikácie.
2. Anestetické komplikácie.
3. Komplikácie spojené s rozšírením dutiny maternice.
4. Vzduchová embólia.
5. Komplikácie spôsobené dlhodobým pobytom pacienta v nútenej polohe.

Chirurgické komplikácie

Chirurgické komplikácie počas hysteroskopie sú možné počas operácie aj v pooperačnom období.

Intraoperačné komplikácie

1. Perforácia maternice je najčastejšou komplikáciou diagnostickej aj chirurgickej hysteroskopie. Perforácia sa môže vyskytnúť počas dilatácie krčka maternice alebo počas akýchkoľvek chirurgických zákrokov v dutine maternice.

Predisponujúce faktory

• Výrazná retroverzia maternice.
• Zavedenie hysteroskopu bez dobrej viditeľnosti.
• Diseminovaný karcinóm endometria.
• Starší vek pacienta, ktorý spôsobuje zmeny v tkanivách súvisiace s vekom (atrofia krčka maternice, strata elasticity tkaniva).

Endoskopista musí okamžite identifikovať perforáciu maternice. Príznaky perforácie:

• Dilatátor sa zavádza do hĺbky presahujúcej očakávanú dĺžku dutiny maternice.
• Nedochádza k odtoku vstreknutej tekutiny alebo nie je možné udržať tlak v dutine maternice.
• Môžu byť viditeľné črevné slučky alebo panvová pobrušnica.
• Ak sa hysteroskop nachádza v parametriu (nepenetrujúca perforácia širokých väzov), endoskopista vidí veľmi zaujímavý obraz: tenké nite, podobné jemnému závoju.
• V prípade neprenikajúcej perforácie steny maternice je viditeľný obraz ťažké správne interpretovať.

V prípade perforácie maternice (alebo podozrenia na perforáciu) sa operácia okamžite zastaví. Taktika liečby pacientky v prípade perforácie maternice závisí od veľkosti perforačného otvoru, jeho umiestnenia, mechanizmu perforácie a pravdepodobnosti poškodenia brušných orgánov.

Konzervatívna liečba je indikovaná pri malých perforačných otvoroch a istote v neprítomnosti poškodenia brušných orgánov, absencii príznakov intraabdominálneho krvácania alebo hematómov v parametriu. Na podbruško sa predpisuje chlad, lieky na kontrakcie maternice, antibiotiká. Vykonáva sa dynamické pozorovanie.

Perforácia laterálnej steny maternice je zriedkavá, ale môže viesť k vzniku hematómu v širokom väze. Ak sa hematóm zväčší, je indikovaná laparotómia.

K závažným perforáciám dochádza pri práci s resektorom, resektoskopom a laserom. Endoskopické nožnice zavedené cez chirurgický kanál hysteroskopu môžu zriedkavo poškodiť susedné orgány; k tomu dochádza častejšie pri práci s resektoskopom alebo laserom. Riziko perforácie maternice je najvyššie pri disekcii vnútromaternicových zrastí III. stupňa alebo vyššieho. Pri takejto patológii je ťažké rozpoznať anatomické orientačné body, preto sa odporúča vykonať kontrolnú laparoskopiu. Frekvencia perforácie maternice počas disekcie vnútromaternicových zrastí, a to aj pri laparoskopickej kontrole, je 2 – 3 na 100 operácií.

Perforácia počas chirurgickej hysteroskopie je ľahko rozpoznateľná, pretože vnútromaternicový tlak prudko klesá v dôsledku tekutiny prúdiacej do brušnej dutiny a viditeľnosť sa prudko zhoršuje. Ak elektróda v tomto bode nebola aktivovaná, operácia sa okamžite zastaví a pri absencii príznakov vnútrobrušného krvácania sa predpíše konzervatívna liečba. Ak si chirurg nie je istý, či bola elektróda v čase perforácie aktivovaná a existuje možnosť poškodenia brušných orgánov, je indikovaná laparoskopia so zošitím perforačného otvoru a revíziou brušných orgánov a v prípade potreby laparotómia.

Prevencia perforácie maternice

• Jemné rozširovanie krčka maternice, možné použitie laminárie.
• Zavedenie hysteroskopu do dutiny maternice pod vizuálnou kontrolou.
• Správne technické prevedenie operácie.
• Berúc do úvahy pravdepodobnú hrúbku steny maternice v rôznych oblastiach.
• Laparoskopická kontrola pri zložitých operáciách s rizikom perforácie steny maternice.

2. Krvácanie počas diagnostickej a chirurgickej hysteroskopie môže byť spôsobené traumou krčka maternice pinzetou, dilatátorom alebo krvácaním v dôsledku perforácie maternice.

Ak sa krvácanie objaví bezprostredne po operácii, je potrebné vyšetriť krčok maternice. Takéto krvácanie je zriedkavo silné a vyžaduje si kompresiu poškodenej oblasti alebo zošitie krčka maternice.

Krvácanie počas chirurgickej hysteroskopie sa vyskytuje v 0,2 – 1 % prípadov, najčastejšie počas resekcie endometria a laserovej ablácie endometria kontaktnou metódou.

Krvácanie spôsobené perforáciou maternice sa lieči v závislosti od povahy krvácania a perforácie; konzervatívna liečba je možná, ale niekedy je potrebná laparotómia.

Krvácanie spôsobené hlbokým poškodením myometria a traumou veľkých ciev je najčastejšou komplikáciou, ktorá sa nevyskytuje na pozadí perforácie maternice. Najprv je potrebné pokúsiť sa koagulovať krvácajúce cievy guľôčkovou elektródou alebo vykonať laserovú koaguláciu. Ak to nepomôže, je možné do dutiny maternice zaviesť Foleyho katéter č. 8 a nafúknuť ho. Je povolené ho nechať v dutine maternice 12 hodín (nie dlhšie). Okrem toho sa vykonáva hemostatická terapia. Ak tento postup nepomôže (veľmi zriedkavo), je potrebná hysterektómia.

Hlavné opatrenia na prevenciu chirurgického krvácania sú: je potrebné vyhnúť sa hlbokému poškodeniu myometria a pri manipulácii s bočnými stenami maternice a v oblasti vnútorného ústia, kde sa nachádzajú veľké cievne zväzky, je potrebné postupovať s mimoriadnou opatrnosťou.

Pooperačné komplikácie. V pooperačnom období sa najčastejšie vyskytujú nasledujúce komplikácie:

• Pooperačné krvácanie.
• Infekčné komplikácie.
• Tvorba vnútromaternicových adhézií.
• Hematometra.
• Tepelné poškodenie vnútorných orgánov.

1. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje približne v 2,2 % prípadov (Loffler, 1994). Môže sa vyskytnúť 7. – 10. deň po ablácii endometria alebo resekcii myomatóznej uzliny s veľkou intersticiálnou zložkou.

Pri takomto krvácaní zvyčajne postačuje konvenčná hemostatická liečba.

2. Infekčné komplikácie sa najčastejšie vyskytujú 3. – 4. deň po operácii, ale môžu sa vyvinúť aj nasledujúci deň. Ich frekvencia je 0,2 %. Častejšie dochádza k exacerbácii chronického zápalu maternicových príveskov, najmä v prítomnosti saktosalpinxu. V prípade infekčných komplikácií sa parenterálne predpisujú širokospektrálne antibiotiká s metronidazolom počas 5 dní.

Prevencia. Ženám s rizikom hnisavo-septických komplikácií (časté zápalové procesy maternicových príveskov, pyometra, zvyšky oplodneného vajíčka atď.) by sa mala pred operáciou a v pooperačnom období predpísať krátka liečba cefalosporínmi: 1 g intravenózne 30 minút pred operáciou, potom 1 g intravenózne 2-krát s intervalom 12 hodín po operácii.

Preventívne podávanie antibiotík po hysteroskopickej operácii všetkým pacientkam sa neodporúča.

3. Vnútromaternicové zrasty sa môžu vytvoriť po zložitých hysteroskopických operáciách, ktoré vedú k vytvoreniu rozsiahleho povrchu rany. Najčastejšie sa zrasty tvoria po laserovej ablácii endometria.

Tvorba vnútromaternicových zrastí môže viesť k sekundárnej neplodnosti. Okrem toho je rakovina endometria, ktorá sa vyvíja v oblasti endometria skrytej zrastami, veľmi ťažko hysteroskopicky diagnostikovaná.

Prevencia tvorby vnútromaternicových zrastí po hysteroskopických operáciách:

• Ak sa plánuje resekcia dvoch myomatóznych uzlín, operácia sa vykonáva v dvoch fázach s odstupom 2-3 mesiacov, aby sa predišlo vytvoreniu rozsiahleho povrchu rany.
• Po elektrochirurgickej ablácii endometria sa intrauterinné zrasty tvoria menej často ako po laserovej ablácii.
• Po disekcii vnútromaternicových zrastí je vhodné zaviesť vnútromaternicové teliesko a predpísať cyklickú hormonálnu liečbu.
• Po zložitých hysteroskopických operáciách sa odporúča vykonať kontrolnú hysteroskopiu po 6-8 týždňoch, aby sa vylúčili vnútromaternicové zrasty alebo ich zničenie. V tomto období sa tvoria jemné zrasty, ktoré sa ľahko ničia.

4. Hematometra je zriedkavé ochorenie sprevádzané cyklickou bolesťou v podbrušku a falošnou amenoreou. Vzniká v dôsledku traumy endocervixu a vzniku jeho stenózy. Diagnóza sa stanovuje ultrazvukom. Drenáž sa môže vykonať pod hysteroskopiou alebo ultrazvukovou kontrolou. Po vyšetrení je vhodné rozšíriť cervikálny kanál.

5. K tepelnému poškodeniu vnútorných orgánov (črevá, močový mechúr) dochádza najčastejšie pri perforácii maternice resektoskopickou slučkou alebo svetlovodom Nd-YAG laseru. Existujú však prípady, keď bola stena maternice neporušená a v dôsledku prechodu tepelnej energie cez stenu maternice došlo ku koagulačnej nekróze čreva, a to ako počas resektoskopie (Kivinecks, 1992), tak aj pri použití Nd-YAG laseru (Perry, 1990).

Anestetické komplikácie

Anestetické komplikácie sa najčastejšie vyvíjajú v dôsledku alergických reakcií na podané anestetiká (až do vzniku anafylaktického šoku). Preto je pred operáciou potrebné kompletné vyšetrenie pacienta a dôkladný zber anamnézy, najmä s ohľadom na intoleranciu liekov. Počas operácie sú možné aj iné anestetické komplikácie, preto musí byť operačná sála vybavená anesteziologickým zariadením; operácia sa vykonáva za neustáleho monitorovania srdcovej frekvencie a krvného tlaku.

Komplikácie spojené s dilatáciou maternice

Na rozšírenie dutiny maternice sa používa _{CO2 a tekuté médiá.}

Komplikácie vyplývajúce z používania _CO2

1. Srdcová arytmia spôsobená metabolickou acidózou.
2. Plynová embólia, niekedy smrteľná.

Príznaky plynovej embólie: prudký pokles krvného tlaku, cyanóza, auskultácia odhaľuje „hluk mlynského kolesa“, prerušované dýchanie.

Tieto komplikácie lieči anestéziológ. Úspešnosť liečby závisí od času diagnózy a včasnej liečby komplikácie, preto musí byť operačná sála vybavená všetkým potrebným na vykonanie resuscitačných opatrení.

Prevencia

1. Dodržiavanie odporúčaných parametrov rýchlosti prívodu plynu (50-60 ml/min) a tlaku v dutine maternice (40-50 mm Hg).
2. Na dodávanie plynu do dutiny maternice je povolené používať iba zariadenia prispôsobené na hysteroskopiu (hysteroflator).

Komplikácie vyplývajúce z použitia tekutých médií

Komplikácie a ich príznaky závisia od typu a množstva absorbovanej tekutiny.

• 1,5 % glycín môže spôsobiť nasledujúce komplikácie:
  • Nevoľnosť a závraty.
  • Hyponatrémia.
  • Preťaženie cievneho lôžka tekutinami.
  • Prechodná hypertenzia po hypotenzii, sprevádzaná zmätenosťou a dezorientáciou.
  • Rozklad glycínu na amoniak (toxický produkt) vedie k encefalopatii, kóme a niekedy aj k smrti.
• 3-5% sorbitol môže spôsobiť nasledujúce komplikácie:
  • Hypoglykémia u diabetických pacientov.
  • Hemolýza.
  • Preťaženie cievneho riečiska tekutinami s pľúcnym edémom a srdcovým zlyhaním. Jednoduché fyziologické roztoky môžu tiež viesť k preťaženiu cievneho riečiska tekutinami, ale v miernejšej forme.
• Destilovaná voda. Pri použití destilovanej vody na dilatáciu dutiny maternice môže dôjsť k závažnej hemolýze, preto je najlepšie ju nepoužívať.
• Kvapalné médiá s vysokou molekulovou hmotnosťou môžu spôsobiť nasledujúce stavy:
  • Anafylaktický šok.
  • Syndróm respiračnej tiesne.
  • Pľúcny edém.
  • Koagulopatia.

Pľúcne komplikácie pri použití vysokomolekulárnych dextránov sú spôsobené zvýšením objemu plazmy vstupom dextránu do cievneho riečiska (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Aby sa predišlo tejto komplikácii, odporúča sa používať vysokomolekulárne kvapalné médiá v malých množstvách (nie viac ako 500 ml) a pri krátkodobých operáciách.

Liečba

1. Hypoglykémia u žien s cukrovkou. Glukóza sa podáva intravenózne pod kontrolou hladiny glukózy v krvi.
2. Hemolýza. Infúzna terapia je indikovaná za starostlivého monitorovania funkcie obličiek a pečene.
3. Preťaženie cievneho riečiska tekutinami. Podávajú sa diuretiká a lieky na srdce, inhaluje sa kyslík.
4. Hyponatrémia. Diuretiká a hypertonický roztok sa podávajú intravenózne; monitorovanie hladín elektrolytov v krvi je povinné.
5. Encefalopatia a kóma spôsobené tvorbou amoniaku. Vykonáva sa hemodialýza.
6. Anafylaktický šok. Podáva sa adrenalín, antihistaminiká, glukokortikoidy, vykonáva sa infúzna terapia a inhalácia kyslíka.
7. Syndróm respiračnej tiesne sa lieči glukokortikoidmi, inhaláciou kyslíka a niekedy je potrebná mechanická ventilácia.

Prevencia komplikácií zahŕňa dodržiavanie nasledujúcich pravidiel:

1. Používajte rozširujúce prostredia vhodné pre plánovanú operáciu.
2. Používajte zariadenie, ktoré umožňuje určiť tlak v dutine maternice, dodávať tekutinu určitou rýchlosťou a súčasne ju odsávať.
3. Pri použití tekutiny na rozšírenie dutiny maternice udržiavajte vnútromaternicový tlak na najnižšej možnej úrovni, aby sa zabezpečila dobrá viditeľnosť (v priemere 75 – 80 mmHg).
4. Neustále zaznamenávajte množstvo podanej a odstránenej tekutiny, nedovoľte deficit tekutiny väčší ako 1500 ml pri použití nízkomolekulárnych roztokov a 2000 ml pri použití fyziologického roztoku.
5. Zabráňte hlbokému poškodeniu myometria.
6. Snažte sa dokončiť operáciu čo najrýchlejšie.
7. Mnohí autori odporúčajú používať lieky, ktoré zmenšujú myometrium počas operácie, a to ich zavedením do krčka maternice.

Vzduchová embólia

Vzduchová embólia je zriedkavou komplikáciou hysteroskopie (je možná aj pri kvapalinovej hysteroskopii). Vzduchová embólia sa môže vyskytnúť, ak sa počas zákroku maternica nachádza nad úrovňou srdca (keď je pacientka v Trendelenburgovej polohe) a ak sa do systému endomatovej trubice dostane vzduch. Riziko tejto komplikácie sa zvyšuje, ak pacientka spontánne dýcha. V tomto prípade môže byť tlak vzduchu vyšší ako venózny tlak, čo vedie k vniknutiu vzduchu do cievneho riečiska s embóliou a možným fatálnym výsledkom.

Aby sa predišlo tejto závažnej komplikácii, je potrebné starostlivo zabezpečiť, aby sa do systému hadičiek na prívod tekutiny nedostal vzduch, a operáciu nevykonávať s pacientom v polohe s hlavou smerujúcou nadol, najmä ak pacient spontánne dýcha.

Komplikácie spôsobené dlhodobou nútenou polohou pacienta

Dlhodobá nútená poloha pacienta môže viesť k nasledujúcim komplikáciám: poškodenie brachiálneho plexu a chrbta, poškodenie mäkkých tkanív, trombóza hlbokých žíl nohy.

Dlhodobá nepríjemná poloha ramena a natiahnutá ruka môžu viesť k poraneniu brachiálneho plexu (niekedy stačí 15 minút). Aby sa predišlo poraneniu, anestéziológ by mal zabezpečiť, aby bolo rameno a ruka pacienta pohodlne fixované. Dlhodobá poloha so zdvihnutými dolnými končatinami v kresle s držiakmi na nohy v nesprávnej polohe môže tiež viesť k parestézii v nohách. Ak sa vyskytnú takéto komplikácie, je potrebná konzultácia s neurológom.

Pacienti v anestézii nie sú dostatočne chránení pred trakčnými poraneniami chrbtice. Nešikovné ťahanie pacienta za nohy za účelom vytvorenia potrebnej polohy na operačnom stole alebo roztiahnutie nôh môže viesť k poškodeniu (pretiahnutiu) chrbticových väzov s výskytom chronickej bolesti chrbta. Preto počas operácie dvaja asistenti súčasne roztiahnu nohy, uvedú ich do požadovanej polohy a fyziologicky ich fixujú.

Opisuje sa poškodenie mäkkých tkanív spôsobené pohyblivými kovovými časťami operačného stola. Najčastejšie k týmto poškodeniam dochádza pri odstraňovaní pacienta zo stola. Ak sa porušia bezpečnostné opatrenia, môže počas elektrochirurgie dôjsť aj k popáleninám mäkkých tkanív. Preto je potrebné starostlivo sledovať pripojenie elektrických vodičov, ich integritu a správne umiestnenie neutrálnej elektródy.

Dlhodobý lokálny tlak na lýtka na gynekologickom kresle môže viesť k trombóze hlbokých žíl holene. Ak existuje podozrenie na takúto trombózu, treba byť opatrný kvôli možnej pľúcnej embólii. Ak sa diagnóza potvrdí, je potrebné okamžite predpísať antikoagulanciá, antibiotiká a konzultovať s cievnym chirurgom.

Neúčinnosť liečby

Kritériá účinnosti liečby závisia od mnohých faktorov vrátane očakávaní pacientky. Pred operáciou musí byť žena informovaná o všetkých možných výsledkoch a dôsledkoch liečby. Účinnosť liečby je určená nasledujúcimi faktormi:

• Správny výber pacientov.
• Starostlivý prístup k detailom operácie.
• Rozhovor s pacientom o povahe navrhovanej operácie a jej možných dôsledkoch.

1. Pred excíziou maternicovej priehradky by mala byť žena informovaná o tom, že približne 15 % pacientok po takejto operácii následne potratí v prvom trimestri tehotenstva.
2. Po ablácii (resekcii) endometria sa nie u všetkých žien objaví amenorea, častejšie sa objavuje hypomenorea. U približne 15 – 20 % pacientok je operácia neúčinná. Ak si pacientka želá, môže byť operovaná znova.
3. U pacientok, ktoré podstúpili hysteroskopickú myomektómiu, pretrváva menorágia v 20 % prípadov. Odstránenie submukóznej uzliny nezaručuje tehotenstvo u pacientky s neplodnosťou.
4. Po disekcii vnútromaternicových zrastí (najmä bežných) sa tehotenstvo nedostaví u 60 – 80 % pacientok. Ak dôjde k otehotneniu, je možné zhlukovanie placenty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]