Hyperkalciémia

Hyperkalcémia je celková koncentrácia vápnika v plazme vyššia ako 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) alebo ionizovaný vápnik v plazme vyššia ako 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Medzi bežné príčiny patrí hyperparatyreóza, toxicita vitamínu D a rakovina. Klinické prejavy zahŕňajú polyúriu, zápchu, svalovú slabosť, poruchy vedomia a kómu. Diagnóza je založená na meraní hladín ionizovaného vápnika a parathormónu v plazme. Liečba hyperkalcémie je zameraná na zvýšenie vylučovania vápnika a zníženie resorpcie kostí a zahŕňa diurézu soli a sodíka a lieky, ako je pamidronát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny hyperkalciémia

Hyperkalcémia sa zvyčajne vyvíja v dôsledku nadmernej resorpcie kostí.

Primárna hyperparatyreóza je generalizované ochorenie, ktoré je výsledkom nadmernej sekrécie parathormónu (PTH) jednou alebo viacerými prištítnymi telieskami. Je pravdepodobne najčastejšou príčinou hyperkalcémie. Výskyt sa zvyšuje s vekom a je vyšší u žien po menopauze. Vyskytuje sa aj s vysokou frekvenciou 3 alebo viac desaťročí po ožiarení krku. Existujú familiárne a sporadické formy. Familiárne formy s adenómami prištítnych teliesok sa vyskytujú u pacientov s inými endokrinnými nádormi. Primárna hyperparatyreóza spôsobuje hypofosfatémiu a zvýšenú resorpciu kostí.

Hoci je asymptomatická hyperkalcémia bežná, častá je aj nefrolitiáza, najmä ak sa hyperkalciúria vyvinie v dôsledku dlhodobej hyperkalcémie. U pacientov s primárnou hyperparatyreózou histologické vyšetrenie odhalí adenóm prištítnych teliesok v 90 % prípadov, hoci je niekedy ťažké odlíšiť adenóm od normálnej žľazy. Približne 7 % prípadov zahŕňa hyperpláziu 2 alebo viacerých žliaz. Rakovina prištítnych teliesok sa zistí v 3 % prípadov.

Hlavné príčiny hyperkalcémie

Zvýšená resorpcia kostí

• Rakovina s metastázami do kostného tkaniva: najmä karcinóm, leukémia, lymfóm, mnohopočetný myelóm.
• Hypertyreóza.
• Humorálna hyperkalcémia pri malignite: t. j. hyperkalcémia pri rakovine bez kostných metastáz.
• Imobilizácia: najmä u mladých, rastúcich pacientov, pri ortopedickej fixácii, pri Pagetovej chorobe; tiež u starších pacientov s osteoporózou, paraplégiou a kvadruplégiou.
• Nadbytok parathormónu: primárna hyperparatyreóza, karcinóm prištítnych teliesok, familiárna hypokalciurická hyperkalcémia, sekundárna hyperparatyreóza.
• Toxicita vitamínu D, A.

Nadmerná absorpcia v gastrointestinálnom trakte a/alebo príjem vápnika

• Mliečno-alkalický syndróm.
• Sarkoidóza a iné granulomatózne ochorenia.
• Toxicita vitamínu D.

Zvýšená koncentrácia plazmatických bielkovín

• Nejasný mechanizmus.
• Osteomalácia vyvolaná hliníkom.
• Hyperkalcémia u detí.
• Intoxikácia lítiom a teofylínom.
• Myxedém, Addisonova choroba, Cushingova choroba po operácii.
• Neuroleptický malígny syndróm
• Liečba tiazidovými diuretikami.
• Artefakty
• Kontakt krvi s kontaminovanými riadmi.
• Predĺžená venózna stáza počas odberu krvi

Syndróm familiárnej hypokalciurickej hyperkalcémie (FHH) je autozomálne dominantné ochorenie. Vo väčšine prípadov sa v géne kódujúcom receptor citlivý na vápnik vyskytuje inaktivujúca mutácia, čo vedie k potrebe vysokých hladín vápnika v plazme na inhibíciu sekrécie PTH. Sekrécia PTH stimuluje vylučovanie fosfátov. Existuje pretrvávajúca hyperkalcémia (zvyčajne asymptomatická), často od útleho veku; normálne alebo mierne zvýšené hladiny PTH; hypokalciúria; hypermagneziémia. Funkcia obličiek je normálna, nefrolitiáza je menej častá. Občas sa však vyvinie závažná pankreatitída. Tento syndróm, spojený s hyperpláziou prištítnych teliesok, sa nevylieči subtotálnou paratyreoidektómiou.

Sekundárna hyperparatyreóza vzniká, keď dlhodobá hyperkalcémia spôsobená stavmi, ako je zlyhanie obličiek alebo syndrómy črevnej malabsorpcie, stimuluje zvýšenú sekréciu PTH. Vyskytuje sa hyperkalcémia alebo menej často normokalcémia. Citlivosť prištítnych teliesok na vápnik môže byť znížená v dôsledku glandulárnej hyperplázie a zvýšeného bodu set point (t. j. množstvo vápnika potrebné na zníženie sekrécie PTH).

Terciárny hyperparatyreoidizmus označuje stavy, pri ktorých sa sekrécia PTH stáva autonómnou. Zvyčajne sa vyskytuje u pacientov s dlhodobým sekundárnym hyperparatyreoidizmom, ako sú pacienti s terminálnym štádiom ochorenia obličiek, ktoré trvá niekoľko rokov.

Rakovina je častou príčinou hyperkalcémie. Hoci existuje niekoľko mechanizmov, zvýšenie hladiny vápnika v plazme je vo všeobecnosti výsledkom resorpcie kostí. Humorálna hyperkalcémia pri rakovine (t. j. hyperkalcémia s malými alebo žiadnymi metastázami v kostiach) sa najčastejšie pozoruje pri spinocelulárnom adenóme, adenóme obličkových buniek, rakovine prsníka, prostaty a vaječníkov. Mnohé prípady humorálnej hyperkalcémie pri rakovine sa predtým pripisovali ektopickej produkcii PTH. Niektoré z týchto nádorov však vylučujú peptid súvisiaci s PTH, ktorý sa viaže na receptory PTH v kostiach a obličkách a napodobňuje mnohé účinky hormónu vrátane resorpcie kostí. Hematologické malignity, najčastejšie myelóm, ale aj niektoré lymfómy a lymfosarkómy, spôsobujú hyperkalcémiu uvoľňovaním skupiny cytokínov, ktoré stimulujú resorpciu kostí osteoklastami, čo vedie k ložiskám osteolytického poškodenia a/alebo difúznej osteopénii. Hyperkalcémia sa môže vyvinúť v dôsledku lokálneho uvoľňovania cytokínov alebo prostaglandínov aktivujúcich osteoklasty a/alebo priamej resorpcie kostí metastatickými nádorovými bunkami.

Pravdepodobnou príčinou sú aj vysoké hladiny endogénneho kalcitriolu. Hoci plazmatické koncentrácie sú u pacientov so solídnymi nádormi zvyčajne nízke, zvýšené hladiny sa občas pozorujú u pacientov s lymfómami. Exogénny vitamín D vo farmakologických dávkach spôsobuje zvýšenú resorpciu kostí, ako aj zvýšenú absorpciu vápnika v črevách, čo vedie k hyperkalcémii a hyperkalciúrii.

Granulomatózne ochorenia, ako je sarkoidóza, tuberkulóza, lepra, berylióza, histoplazmóza a kokcidioidomykóza, vedú k hyperkalcémii a hyperkalciúrii. Pri sarkoidóze je hyperkalcémia a hyperkalciúria výsledkom neregulovanej premeny neaktívneho vitamínu D na aktívny vitamín D, pravdepodobne v dôsledku expresie enzýmu 1a-hydroxylázy v mononukleárnych bunkách sarkoidných granulómov. Podobne boli u pacientov s tuberkulózou a silikózou hlásené zvýšené hladiny kalcitriolu. Musia byť zapojené aj iné mechanizmy, pretože u pacientov s hyperkalcémiou a leprou boli hlásené znížené hladiny kalcitriolu.

Imobilizácia, najmä dlhodobý pokoj na lôžku u pacientov s rizikovými faktormi, môže viesť k hyperkalcémii v dôsledku zrýchlenej resorpcie kostí. Hyperkalcémia sa rozvíja v priebehu niekoľkých dní až týždňov od dodržania pokoja na lôžku. Pacienti s Pagetovou chorobou kostí majú najvyššie riziko hyperkalcémie pri pokoji na lôžku.

Idiopatická hyperkalcémia novorodencov (Williamsov syndróm) je extrémne zriedkavé sporadické ochorenie s dysmorfickými črtami tváre, kardiovaskulárnymi abnormalitami, renálnou vaskulárnou hypertenziou a hyperkalcémiou. Metabolizmus PTH a vitamínu D je normálny, ale odpoveď kalcitonínu na podanie vápnika môže byť abnormálna.

Mliečno-alkalický syndróm je nadmerná konzumácia vápnika a zásad, zvyčajne v dôsledku samoliečby antacidami s obsahom uhličitanu vápenatého na dyspepsiu alebo na prevenciu osteoporózy. Vyvíja sa hyperkalcémia, metabolická alkalóza a zlyhanie obličiek. Dostupnosť účinných liekov na liečbu peptického vredu a osteoporózy významne znížila výskyt tohto syndrómu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky hyperkalciémia

Mierna hyperkalcémia je u mnohých pacientov asymptomatická. Tento stav sa často zistí počas bežných laboratórnych vyšetrení. Medzi klinické prejavy hyperkalcémie patrí zápcha, anorexia, nevoľnosť a vracanie, bolesti brucha a ileus. Zhoršená koncentračná funkcia obličiek vedie k polyúrii, noktúrii a polydipsii. Plazmatické hladiny vápnika vyššie ako 12 mg/dl (viac ako 3,0 mmol/l) spôsobujú emocionálnu labilitu, poruchy vedomia, delírium, psychózu, stupor a kómu. Neuromuskulárne prejavy hyperkalcémie zahŕňajú slabosť kostrového svalstva. Častá je hyperkalciúria s nefrolitiázou. Menej často dlhotrvajúca alebo závažná hyperkalcémia spôsobuje reverzibilné akútne zlyhanie obličiek alebo ireverzibilné poškodenie obličiek v dôsledku nefrokalcinózy (ukladanie vápenatých solí v obličkovom parenchýme). U pacientov s hyperparatyreózou sa môžu vyvinúť peptické vredy a pankreatitída, ale príčiny nesúvisia s hyperkalcémiou.

Závažná hyperkalcémia spôsobuje skrátenie QT intervalu na EKG, rozvoj arytmií, najmä u pacientov užívajúcich digoxín. Hyperkalcémia vyššia ako 18 mg/dl (viac ako 4,5 mmol/l) môže spôsobiť šok, zlyhanie obličiek a smrť.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hyperkalciémia

Hyperkalcémia – Diagnóza je založená na zistení celkovej hladiny vápnika v plazme vyššej ako 10,4 mg/dl (viac ako 2,6 mmol/l) alebo hladiny ionizovaného vápnika v plazme vyššej ako 5,2 mg/dl (viac ako 1,3 mmol/l). Hyperkalcémia môže byť maskovaná nízkymi hladinami sérových bielkovín; ak sú hladiny bielkovín a albumínu abnormálne alebo ak existuje podozrenie na zvýšené hladiny ionizovaného vápnika (napr. pri príznakoch hyperkalcémie), mali by sa zmerať hladiny ionizovaného vápnika v plazme.

Príčina je zrejmá z anamnézy a klinických nálezov u viac ako 95 % pacientov. Je potrebná dôkladná anamnéza, najmä posúdenie predchádzajúcich plazmatických koncentrácií vápnika; fyzikálne vyšetrenie; RTG hrudníka; a laboratórne vyšetrenia vrátane elektrolytov, močovinového dusíka v krvi, kreatinínu, ionizovaného fosforečnanu vápenatého, alkalickej fosfatázy a imunoelektroforézy sérových proteínov. U pacientov bez zjavnej príčiny hyperkalcémie sa má merať intaktný PTH a vápnik v moči.

Asymptomatická hyperkalcémia, ktorá pretrváva niekoľko rokov alebo sa vyskytuje u viacerých členov rodiny, zvyšuje pravdepodobnosť FHH. Primárna hyperparatyreóza sa zvyčajne prejaví neskôr v živote, ale môže pretrvávať niekoľko rokov predtým, ako sa objavia príznaky. Pri absencii zjavných príčin hladiny vápnika v plazme nižšie ako 11 mg/dl (menej ako 2,75 mmol/l) naznačujú hyperparatyreózu alebo iné nezhubné príčiny, zatiaľ čo hladiny vyššie ako 13 mg/dl (viac ako 3,25 mmol/l) naznačujú rakovinu.

Röntgen hrudníka je obzvlášť užitočný pri detekcii väčšiny granulomatóznych ochorení, ako je tuberkulóza, sarkoidóza, silikóza, ako aj primárneho karcinómu pľúc, lýznych lézií a kostných lézií ramena, rebier a hrudnej chrbtice.

Rádiografické vyšetrenie môže tiež odhaliť účinky sekundárnej hyperparatyreózy na kosti, častejšie u pacientov na dlhodobej dialýze. Pri generalizovanej fibróznej osteodystrofii (často sekundárnej k primárnej hyperparatyreóze) spôsobuje zvýšená aktivita osteoklastov úbytok kostnej hmoty s fibróznou degeneráciou a tvorbou cystických a fibróznych uzlíkov. Keďže charakteristické kostné lézie sa vyskytujú iba pri pokročilom ochorení, rádiografické vyšetrenie sa u asymptomatických pacientov neodporúča. Rádiografické vyšetrenie zvyčajne ukazuje kostné cysty, heterogénny vzhľad lebky a subperiostálnu resorpciu kosti v oblasti falang a distálnych koncov kľúčnych kostí.

Určenie príčiny hyperkalcémie sa často spolieha na laboratórne testy.

Pri hyperparatyreóze je plazmatický vápnik zriedkavo vyšší ako 12 mg/dl (viac ako 3,0 mmol/l), ale ionizovaný plazmatický vápnik je takmer vždy zvýšený. Nízka hladina plazmatického fosfátu naznačuje hyperparatyreózu, najmä ak je spojená so zvýšeným vylučovaním fosfátov. Keď hyperparatyreóza spôsobuje kostné abnormality, plazmatická alkalická fosfatáza je často zvýšená. Zvýšený intaktný PTH, najmä neprimeraný nárast (t. j. bez hypokalciémie), je diagnostický. Pri absencii rodinnej anamnézy endokrinnej neoplázie, ožiarenia krku alebo inej zjavnej príčiny je podozrenie na primárnu hyperparatyreózu. Chronické ochorenie obličiek naznačuje sekundárnu hyperparatyreózu, ale môže existovať aj primárna hyperparatyreóza. U pacientov s chronickým ochorením obličiek vysoké hladiny plazmatického vápnika a normálne hladiny fosfátov naznačujú primárnu hyperparatyreózu, zatiaľ čo zvýšené hladiny fosfátov naznačujú sekundárnu hyperparatyreózu.

Potreba lokalizácie tkaniva prištítnych teliesok pred operáciou prištítnych teliesok je kontroverzná. Na tento účel sa používali CT vyšetrenia s biopsiou alebo bez biopsie, MRI, ultrazvuk, digitálna angiografia a skenovanie s táliom-201 a technéciom-99, ktoré boli vysoko presné, ale nezlepšili všeobecne vysokú úspešnosť paratyreoidektómií vykonávaných skúsenými chirurgmi. Na detekciu solitárnych adenómov sa môže použiť technécium-99 sestamibi, ktoré má vyššiu citlivosť a špecifickosť.

Pri reziduálnej alebo rekurentnej hyperparatyreóze po operácii štítnej žľazy je zobrazovacie vyšetrenie nevyhnutné na identifikáciu abnormálne fungujúcich prištítnych teliesok na nezvyčajných miestach v krku a mediastíne. Technécium-99 sestamibi je najcitlivejšou zobrazovacou metódou. Pred opakovanou paratyreoidektómiou je niekedy potrebných niekoľko zobrazovacích vyšetrení (MRI, CT, ultrazvuk okrem technécium-99 sestamibi).

Plazmatická koncentrácia vápnika vyššia ako 12 mg/dl (viac ako 3 mmol/l) naznačuje nádory alebo iné príčiny, ale nie hyperparatyreózu. Pri humorálnej hyperkalcémii karcinómu je PTH zvyčajne nízky alebo nedetekovateľný; fosfát je často nízky; prítomná je metabolická alkalóza, hypochlorémia a hypoalbuminémia. Potlačenie PTH odlišuje tento stav od primárnej hyperparatyreózy. Humorálnu hyperkalcémiu karcinómu možno diagnostikovať detekciou peptidu súvisiaceho s PTH v plazme.

Anémia, azotémia a hyperkalcémia naznačujú myelóm. Diagnóza myelómu sa potvrdzuje vyšetrením kostnej drene alebo prítomnosťou monoklonálnej gamapatie.

Ak existuje podozrenie na Pagetovu chorobu, vyšetrenia by sa mali začať rádiografiou.

FHH, diuretická liečba, zlyhanie obličiek a mliečno-alkalický syndróm môžu spôsobiť hyperkalciémiu bez hyperkalciúrie. FHH sa od primárnej hyperparatyreózy odlišuje skorým nástupom, častou hypermagneziémiou a prítomnosťou hyperkalcémie bez hyperkalciúrie u mnohých členov rodiny. Frakčné vylučovanie vápnika (pomer klírensu vápnika ku klírensu kreatinínu) je pri FHH nízke (menej ako 1 %); pri primárnej hyperparatyreóze je takmer vždy zvýšené (1 – 4 %). Intaktný PTH môže byť zvýšený alebo v normálnom rozmedzí, čo pravdepodobne odráža zmeny v spätnoväzbovej regulácii funkcie prištítnych teliesok.

Mliečno-alkalický syndróm je definovaný anamnézou zvýšeného príjmu antacid obsahujúcich vápnik a prítomnosťou kombinácie hyperkalcémie, metabolickej alkalózy a niekedy azotémie s hypokalciúriou. Diagnóza sa potvrdí, ak sa hladiny vápnika rýchlo vrátia do normálu po vysadení vápnika a alkálií, ale zlyhanie obličiek môže pretrvávať aj pri nefrokalcinóze. Cirkulujúci PTH je zvyčajne znížený.

Plazmatické hladiny kalcitriolu môžu byť zvýšené pri hyperkalcémii spôsobenej sarkoidózou a inými granulomatóznymi ochoreniami a lymfómami. Toxicita vitamínu D je tiež charakterizovaná zvýšenými hladinami kalcitriolu. Pri iných endokrinných príčinách hyperkalcémie, ako je tyreotoxikóza a Addisonova choroba, sú typické laboratórne nálezy pri týchto poruchách užitočné pri stanovení diagnózy.

[ 11 ], [ 12 ]

Liečba hyperkalciémia

Existujú 4 hlavné stratégie na zníženie plazmatickej koncentrácie vápnika: zníženie absorpcie vápnika v čreve, zvýšenie vylučovania vápnika močom, zníženie resorpcie kostí a odstránenie prebytočného vápnika dialýzou. Použitá liečba závisí od príčiny a stupňa hyperkalcémie.

Mierna hyperkalcémia - liečba [plazmatický vápnik menej ako 11,5 mg/dl (menej ako 2,88 mmol/l)], pri ktorej sú príznaky mierne, sa určí po stanovení diagnózy. Základná príčina sa odstráni. Ak sú príznaky významné, liečba by mala byť zameraná na zníženie hladiny vápnika v plazme. Môže sa použiť perorálny fosfát. Pri podávaní s jedlom sa fosfát viaže na vápnik a zabraňuje jeho absorpcii. Počiatočná dávka je 250 mg elementárneho PO4 (vo forme sodnej alebo draselnej soli) 4-krát denne. Dávku možno v prípade potreby zvýšiť na 500 mg 4-krát denne. Ďalšou formou liečby je zvýšenie vylučovania vápnika močom podávaním izotonického fyziologického roztoku so slučkovým diuretikom. Pri absencii významného srdcového zlyhania sa podáva 1 až 2 l fyziologického roztoku počas 2 až 4 hodín, pretože pacienti s hyperkalcémiou sú zvyčajne hypovolemickí. Na udržanie diurézy 250 ml/h sa podáva intravenózne 20 – 40 mg furosemidu každé 2 – 4 hodiny. Aby sa predišlo hypokaliémii a hypomagneziémii, tieto elektrolyty sa počas liečby monitorujú každé 4 hodiny a v prípade potreby sa vykonáva intravenózna substitúcia. Plazmatické koncentrácie vápnika začínajú klesať po 2 – 4 hodinách a normálne hladiny dosahujú do 24 hodín.

Stredne ťažká hyperkalcémia – liečba [hladina vápnika v plazme vyššia ako 11,5 mg/dl (viac ako 2,88 mmol/l) a nižšia ako 18 mg/dl (menej ako 4,51 mmol/l)] môže byť izotonickým fyziologickým roztokom a slučkovým diuretikom, ako je opísané vyššie, alebo v závislosti od príčiny liekmi, ktoré znižujú resorpciu kostí (kalcitonín, bisfosfonáty, plikamycín alebo dusičnan gália), glukokortikoidmi alebo chlorochínom.

Kalcitonín je normálne vylučovaný bunkami C štítnej žľazy ako reakcia na hyperkalcémiu a znižuje hladinu vápnika v plazme inhibíciou aktivity osteoklastov. Bezpečná dávka je 4 – 8 IU/kg subkutánne každých 12 hodín. Jeho účinnosť pri liečbe hyperkalcémie spojenej s rakovinou je obmedzená krátkym trvaním účinku, rozvojom tachyfylaxie a nedostatkom odpovede u viac ako 40 % pacientov. Kombinácia kalcitonínu a prednizolónu však dokáže u pacientov s rakovinou kontrolovať hladinu vápnika v plazme niekoľko mesiacov. Ak kalcitonín prestane účinkovať, možno ho na 2 dni vysadiť (prednizolón sa podáva ďalej) a potom ho obnoviť.

Bisfosfonáty potláčajú osteoklasty. Zvyčajne sú liekmi voľby pri hyperkalcémii spojenej s rakovinou. Na liečbu Pagetovej choroby a hyperkalcémie spojenej s rakovinou sa etidronát používa v dávke 7,5 mg/kg intravenózne jedenkrát denne počas 3 – 5 dní. Môže sa tiež použiť perorálne v dávke 20 mg/kg jedenkrát denne. Pamidronát sa používa pri hyperkalcémii spojenej s rakovinou v jednorazovej dávke 30 – 90 mg intravenózne, ktorá sa opakuje po 7 dňoch. Znižuje hladiny vápnika v plazme počas 2 týždňov. Zoledronát sa môže použiť v dávke 4 – 8 mg intravenózne a znižuje hladiny vápnika v plazme v priemere viac ako 40 dní. Perorálne bisfosfonáty (alendronát alebo rezistronát) sa môžu použiť na udržanie normálnych hladín vápnika.

Plicamycín 25 mcg/kg intravenózne jedenkrát denne v 50 ml 5% dextrózy počas 4 až 6 hodín je účinný u pacientov s hyperkalcémiou vyvolanou rakovinou, ale používa sa menej často, pretože iné látky sú bezpečnejšie. Dusičnan gálny je tiež účinný pri tomto stave, ale používa sa zriedkavo kvôli renálnej toxicite a obmedzeným klinickým skúsenostiam. Pridanie glukokortikoidu (napr. prednizolón 20 až 40 mg perorálne jedenkrát denne) účinne kontroluje hyperkalcémiu znížením produkcie kalcitriolu a absorpcie vápnika v čreve u pacientov s toxicitou vitamínu D, idiopatickou hyperkalcémiou novorodencov a sarkoidózou. Niektorí pacienti s myelómom, lymfómom, leukémiou alebo metastatickým karcinómom potrebujú 40 až 60 mg prednizolónu jedenkrát denne. Viac ako 50 % takýchto pacientov však nereaguje na glukokortikoidy a odpoveď (ak je prítomná) trvá niekoľko dní, čo si zvyčajne vyžaduje inú liečbu.

Chlorochín perorálne v dávke 500 mg perorálne jedenkrát denne inhibuje syntézu kalcitriolu a znižuje hladiny vápnika v plazme u pacientov so sarkoidózou. Rutinná oftalmologická kontrola (napr. vyšetrenie sietnice v priebehu 6 – 12 mesiacov) je povinná na zistenie poškodenia sietnice v závislosti od dávky.

Závažná hyperkalcémia – liečba [plazmatický vápnik vyšší ako 18 mg/dl (viac ako 4,5 mmol/l) alebo so závažnými príznakmi] vyžaduje okrem vyššie uvedených liečebných postupov aj hemodialýzu s dialyzátmi s nízkym obsahom vápnika. Hemodialýza je najbezpečnejšou a najspoľahlivejšou krátkodobou liečbou u pacientov s renálnym zlyhaním.

Intravenózny fosfát by sa mal používať iba vtedy, keď je hyperkalcémia život ohrozujúca a iné metódy zlyhali, a keď hemodialýza nie je možná. Počas 24 hodín sa nemá podať viac ako 1 g intravenózne; zvyčajne jedna alebo dve dávky počas dvoch dní znížia hladinu vápnika v plazme na 10 až 15 dní. Môže sa vyvinúť kalcifikácia mäkkých tkanív a akútne zlyhanie obličiek. Intravenózny síran sodný je nebezpečnejší a menej účinný a nemal by sa používať.

Liečba hyperparatyreózy u pacientov s renálnym zlyhaním zahŕňa obmedzenie fosfátov v strave a používanie viazačov fosfátov, aby sa zabránilo hyperfosfatémii a metastatickej kalcifikácii. Pri renálnom zlyhaní sa treba vyhýbať látkam obsahujúcim hliník, aby sa zabránilo hromadeniu v kostiach a závažnej osteomalácii. Obmedzenie fosfátov v strave je nevyhnutné napriek používaniu viazačov fosfátov. Suplementácia vitamínom D pri renálnom zlyhaní je nebezpečná a vyžaduje si časté monitorovanie hladín vápnika a fosfátov. Liečba by mala byť obmedzená na pacientov so symptomatickou osteomaláciou (nie spôsobenou hliníkom), sekundárnou hyperparatyreózou alebo pooperačnou hypokalciémiou. Hoci sa kalcitriol často podáva s perorálnym vápnikom na potlačenie sekundárnej hyperparatyreózy, výsledky sú u pacientov s terminálnym štádiom ochorenia obličiek variabilné. Parenterálny kalcitriol je u takýchto pacientov lepší v prevencii sekundárnej hyperparatyreózy, pretože vysoké plazmatické hladiny priamo potláčajú uvoľňovanie PTH.

Zvýšené hladiny vápnika v sére často komplikujú liečbu vitamínom D u dialyzovaných pacientov. Jednoduchá osteomalácia môže reagovať na 0,25 až 0,5 mcg/deň perorálneho kalcitriolu a korekcia pooperačnej hyperkalcémie môže vyžadovať chronické podávanie 2 mcg/deň kalcitriolu a > 2 g/deň elementárneho vápnika. Kalcimimetikum cinakalcet predstavuje novú triedu látok, ktoré znižujú hladiny PTH u dialyzovaných pacientov bez zvýšenia hladiny vápnika v sére. Osteomalácia vyvolaná hliníkom sa bežne vyskytuje u dialyzovaných pacientov, ktorí požili veľké množstvo fosfátových viažucich látok obsahujúcich hliník. U týchto pacientov je pred zlepšením poškodenia kostí súvisiaceho s kalcitriolom potrebné odstránenie hliníka deferoxamínom.

Symptomatická alebo progresívna hyperparatyreóza sa lieči chirurgicky. Adenomatózne žľazy sa odstránia. Zvyčajne sa odstráni aj zostávajúce tkanivo prištítnych teliesok, pretože je ťažké identifikovať prištítne telieska počas následného chirurgického vyšetrenia. Aby sa zabránilo vzniku hypoparatyreózy, malá časť normálnej prištítnej teliesky sa reimplantuje do bruška sternokleidomastoidného svalu alebo subkutánne do predlaktia. Niekedy sa v prípade hypoparatyreózy na následnú transplantáciu používa kryokonzervácia tkaniva.

Indikácie pre chirurgický zákrok u pacientov s miernou primárnou hyperparatyreózou sú kontroverzné. Súhrnná správa zo sympózia Národných inštitútov zdravia o asymptomatickej primárnej hyperparatyreóze z roku 2002 uviedla nasledujúce indikácie pre chirurgický zákrok: hladina vápnika v plazme o 1 mg/dl (0,25 mmol/l) nad normálnou hodnotou; kalciúria vyššia ako 400 mg/deň (10 mmol/deň); klírens kreatinínu o 30 % pod normálnou hodnotou pre daný vek; maximálna hustota kostí v oblasti bedier, bedrovej chrbtice alebo vretennej kosti o 2,5 štandardnej odchýlky pod kontrolnou hodnotou; vek menej ako 50 rokov; potenciál pre budúce zhoršenie stavu.

Ak sa operácia nevykoná, pacient by mal zostať mobilný (vyhýbať sa imobilizácii), dodržiavať diétu s nízkym obsahom vápnika, piť veľa tekutín, aby sa znížilo riziko nefrolitiázy, a vyhýbať sa liekom, ktoré zvyšujú hladiny vápnika v plazme, ako sú tiazidové diuretiká. Hladiny vápnika v plazme a funkcia obličiek by sa mali hodnotiť každých 6 mesiacov a hustota kostí každých 12 mesiacov.

Hoci pacientov s asymptomatickou primárnou hyperparatyreózou bez indikácií na chirurgický zákrok možno liečiť konzervatívne, pretrvávajú obavy týkajúce sa subklinického ochorenia kostí, hypertenzie a prežitia. Hoci FHH je výsledkom prítomnosti histologicky abnormálneho tkaniva prištítnych teliesok, odpoveď na subtotálnu paratyreoidektómiu je slabá. Keďže zjavné klinické prejavy sú zriedkavé, zvyčajne postačuje intermitentná medikamentózna liečba.

Pri miernej hyperparatyreóze klesnú hladiny vápnika v plazme na normálne hodnoty 24 – 48 hodín po operácii; hladiny vápnika by sa mali sledovať. U pacientov s ťažkou generalizovanou fibróznou osteodystrofiou sa môže po operácii vyskytnúť dlhotrvajúca symptomatická hypokalciémia, pokiaľ sa niekoľko dní pred operáciou nepodá 10 – 20 g elementárneho vápnika. Aj pri predoperačnom podávaní vápnika môžu byť potrebné zvýšené dávky vápnika a vitamínu D, kým je v kostiach nadmerná hladina vápnika (hyperkalciémia).