Anestézia pri cisárskom reze

Anestézia pri cisárskom reze sa môže líšiť. Anestéziológ by mal mať na pamäti a informovať pôrodníka a neonatológa, ak od rezu kože po extrakciu plodu uplynie viac ako 8 minút a od rezu maternice po jeho extrakciu viac ako 3 minúty. Bez ohľadu na techniku existuje vysoké riziko vzniku intrauterinnej hypoxie a acidózy u plodu/novorodenca.

Výhody RAA:

• minimálne riziko aspirácie žalúdočného obsahu do priedušnice;
• riziko zlyhania počas tracheálnej intubácie sa objavuje až pri vzniku komplikácií;
• prítomnosť pri pôrode, skorý kontakt s dieťaťom;
• nehrozí riziko neočakávaného ukončenia stavu anestézie.

Nevýhody RAA:

• je možná úplná absencia alebo nedostatočný účinok;
• neočakávane vysoký alebo úplný blok;
• bolesť hlavy po spinálnej punkcii;
• neurologické komplikácie;
• toxicita lokálnych anestetík pri epidurálnom podaní.

Výhody endotracheálnej anestézie pri cisárskom reze:

• rýchly postup;
• poskytuje rýchly prístup do všetkých častí tela pre chirurgické a anestetické zákroky;
• umožňuje kontrolovať výmenu plynov a hemodynamiku;
• rýchlo uvoľňuje kŕče.

Nevýhody endotracheálnej anestézie pri cisárskom reze:

• riziko neúspešnej tracheálnej intubácie;
• riziko vdýchnutia obsahu žalúdka do priedušnice;
• riziko intraoperačného obnovenia vedomia;
• riziko útlmu CNS u novorodenca;
• je možný vývoj abnormálnych reakcií na použité lieky.

Tehotná žena sa uloží na stôl s vankúšom pod pravým/ľavým sedacím svalom. Riziko vzniku arteriálnej hypotenzie pri použití regionálnych metód je vyššie ako pri ich použití na analgéziu počas pôrodu. Pri výbere týchto metód je potrebné preventívne podať 1200 – 1500 ml kryštaloidov a/alebo škrobov a pripraviť roztok efedrínu:

Hydroxyetylškrob, 6 % roztok, intravenózny

500 ml,

+

Kryštaloidy intravenózne 800 ml alebo Kryštaloidy intravenózne 1200 – 1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidurálna anestézia pre cisársky rez

V prípade plánovaného cisárskeho rezu je to metóda voľby. Používa sa:

Bupivakaín, 0,5 % roztok, epidurálne 15 – 25 ml alebo lidokaín, 1,5 – 2 % roztok, epidurálne 15 – 25 ml. Ak testovacia dávka neodhalí nesprávnu polohu katétra, MA sa podáva frakčne, po 5 ml, až do celkovej dávky 15 – 25 ml. U tehotných žien so sympatiktoniou pridanie klonidínu do roztoku MA prehlbuje a predlžuje anestéziu počas cisárskeho rezu bez nepriaznivého vplyvu na plod a novorodenca:

Klonidín epidurálne 100 – 200 mcg, podľa indikácie (zvyčajne v rozdelených dávkach). Ak sa objaví bolesť, MA sa podáva znova v rozdelených dávkach po 5 ml, kým sa nedosiahne účinok. Epidurálne podanie morfínu na konci operácie poskytuje dostatočnú pooperačnú úľavu od bolesti počas 24 hodín. Alternatívou je kontinuálna epidurálna infúzia fentanylu alebo sufentanilu:

Morfín epidurálne 3-5 mg, alebo sufentanil epidurálne 10-20 mcg/h, trvanie podávania je určené klinickou vhodnosťou, alebo fentanyl epidurálne 50-75 mcg/h, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinálna anestézia pri cisárskom reze

Rýchla a spoľahlivá anestézia pri cisárskom reze bez kontraindikácií. Používa sa:

Bupivakaín, 0,5 % roztok (hyperbarický roztok), subarachnoidálne 7 – 15 mg alebo lidokaín, 5 % roztok (hyperbarický roztok), subarachnoidálne 60 – 90 mg. Použitie tenkých (22 G a tenších) spinálnych ihiel ceruzkového typu (Whitacre alebo Sprott) znižuje riziko bolesti hlavy po punkcii. Aj pri úrovni blokády Th4 môže tehotná žena pociťovať diskomfort počas trakčnej injekcie maternice. Pridanie opioidov v malých dávkach k MA (fentanyl 10 – 25 mcg) znižuje intenzitu týchto pocitov bez toho, aby to nepriaznivo ovplyvnilo stav novorodenca. Existujú údaje o použití klonidínu (50 – 100 mcg) v kombinácii s bupivakaínom pri SA.

Dlhodobá spinálna anestézia pri cisárskom reze sa odporúča v prípade neúmyselného prepichnutia tvrdej pleny počas katetrizácie epidurálneho priestoru. Katéter sa zavedie 2-2,5 cm do subarachnoidálneho priestoru a fixuje sa, po čom sa môže použiť na infúziu liekov.

Celková anestézia pri cisárskom reze

Metóda voľby pre plánované a núdzové cisárske rezy, keď je RAA kontraindikovaná, očakáva sa významná strata krvi alebo už k nej došlo (odlúčenie a predlženie placenty, ruptúra maternice atď.). Premedikácia:

Difenhydramín i.m. 0,14 mg/kg (v naliehavých situáciách - i.v. pred indukciou anestézie) 30-40 minút pred plánovanou operáciou

+

Atropín intravenózne 0,01 mg/kg na operačnom stole alebo metocíniumjodid intravenózne 0,01 mg/kg na operačnom stole

+

Ketoprofén i.v. 100 mg, 30-40 minút pred plánovanou operáciou alebo ketorolak i.v. 0,5 mg/kg, 30-40 minút pred plánovanou operáciou. V plánovanej situácii predpíšte: Ranitidín perorálne 150 mg, 6-12 hodín a 1-3 hodiny pred indukciou anestézie alebo Cimetidín perorálne 400 mg alebo intramuskulárne 300 mg, 6-12 hodín a 1-3 hodiny pred indukciou anestézie.

+

Metoklopramid 10 mg intravenózne, 1,5 hodiny pred indukciou anestezie

+

Citrát sodný, 0,3M roztok, perorálne 30 ml, 30 minút pred indukciou anestézie. Najúčinnejšie použitie omeprazolu:

Omeprazol perorálne 40 mg, večer a ráno v deň operácie. V prípade núdze predpíšte:

Ranitidín intravenózne 50 mg alebo cimetidín intravenózne 200 mg,

Metoklopramid intravenózne 10 mg,

+

Citrát sodný, 0,3 M roztok, perorálne 30 ml, 30 minút pred indukciou anestézie. Alternatívou je podanie omeprazolu:

Omeprazol intravenózne 40 mg.

Neexistuje konsenzus o tom, ako vyprázdniť žalúdok. Autorovi sa páči nasledujúca metóda

Ak od jedla uplynuli 3 – 4 hodiny a riziko ťažkej tracheálnej intubácie je nízke, postačuje vyššie uvedená profylaxia. Ak od jedla uplynuli menej ako 3 – 4 hodiny a riziko ťažkej intubácie je vysoké, je potrebné porovnať významnosť dôsledkov hyperkatecholaminémie a „spustenia“ dávivého reflexu v reakcii na zavedenie gastrickej sondy s rizikom vzniku aspirácie žalúdočného obsahu do trachey, ak sa jej zavedenie odmietne, a vlastné zručnosti v tracheálnej intubácii u tehotných žien. Záver navrhne optimálne riešenie problému. Nazogastrická sonda je nespoľahlivá ako prostriedok na odstránenie žalúdočného obsahu (ak sa však použije, priemer by mal byť maximálny), jej prítomnosť v žalúdku počas indukcie zvyšuje riziko regurgitácie, preto je lepšie sondu pred indukciou odstrániť. Nemalo by sa predpokladať, že žalúdok je vracaním a/alebo zavedením sondy úplne vyprázdnený, preto by sa mala vždy vykonávať vyššie uvedená profylaxia.

Potom musíte:

• zaveďte katéter s veľkým priemerom (1,7 mm) do žily (periférnej a/alebo centrálnej);
• zaviesť katéter do močového mechúra (pôrodník rozhodne, či neexistujú žiadne priame indikácie);
• vykonávať štandardné monitorovanie;
• položte tehotnú ženu na chrbát a posuňte maternicu doľava/doprava tak, že pod pravý/ľavý zadok umiestnite vankúš;
• vykonávať preoxygenáciu 100 % kyslíkom počas 3 minút (v núdzových situáciách sa mechanická ventilácia spúšťa až po tracheálnej intubácii). Ak sa anestéziológ pripravuje na náročnú tracheálnu intubáciu (hodnotenie náročnosti podľa SR Mallampatiho), riziko zlyhania počas jej implementácie sa výrazne znižuje: vedomý algoritmus umožňuje výrazne skrátiť čas na hľadanie riešení a dostupnosť (pohotovosť) potrebného vybavenia – čas na ich implementáciu. Život rodiacej ženy má prednosť pred pôrodom, ale treba pamätať aj na vysokú zodpovednosť za úspešný priebeh nového života.

Potrebné vybavenie zahŕňa (zoznam by sa mal pravidelne kontrolovať):

• druhý laryngoskop;
• sada endotracheálnych trubíc;
• kombinovaná trubica s pažerákovým obturátorom;
• súbor ústnych dýchacích ciest; o nosové dýchacie cesty;
• laryngeálne masky (veľkosť 3 a 4) na dočasné udržanie dostatočnej ventilácie v kritickej situácii;
• súprava na konikotómiu;
• Súprava na dilatačnú tracheostómiu; o fiberbronchoskop;
• vysoká profesionálna úroveň aplikácie všetkých vyššie uvedených postupov podľa vedomého algoritmu. Popísaná predoperačná príprava je vhodná pre všetky tehotné ženy, ktorých metódou pôrodu je cisársky rez, pretože v prípade zlyhania pri vykonávaní regionálnych metód bude alternatívou endotracheálna anestézia pre cisársky rez, ale bez času na prípravu.

Indukovaná anestézia pri cisárskom reze

Ketamín intravenózne 1 – 1,2 mg/kg (schéma 1) alebo hexobarbital intravenózne 4 – 5 mg/kg, jednorazová dávka (schéma 2) alebo ketamín intravenózne 0,5 – 0,6 mg/kg

+

Hexobarbital intravenózne 2 mg/kg (schéma 3) alebo klonidín intravenózne 2 – 3,5 mcg/kg,

+

Ketamín intravenózne 0,8 – 1 mg/kg (schéma 4) alebo klonidín intravenózne 2 – 3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital intravenózne 3-3,5 mg/kg, jednorazovo (schéma 5).

Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, indukovaná anestézia pri cisárskom reze sa vykonáva intravenóznym podaním ketamínu alebo hexobarbitalu (alebo ich kombinácie). V prípade krvácania neexistuje alternatíva ku ketamínu, ale treba mať na pamäti, že niekedy u tehotných žien s ťažkým hemoragickým šokom, obehovým zlyhaním môže LS znížiť kontraktilitu myokardu v dôsledku sympatickej hyperstimulácie.

U tehotných žien s počiatočnou sympatiktoniou a/alebo gestózou sa v závislosti od počiatočnej hladiny krvného tlaku používajú schémy 4 alebo 5 s dodatočným podávaním kyseliny tranexámovej, ktorá sa môže zahrnúť aj do schém 1-3, ak sa očakáva traumatická operácia s významnou stratou krvi:

Kyselina tranexámová intravenózne 8-9 mg/kg, jednorazovo.

Uvoľnenie svalov:

Suxametóniumchlorid intravenózne 1,5 mg/kg, jednorazová dávka.

Po indukcii anestézie pre cisársky rez sa vykonáva suxametóniumchloridom (je žiaduce, aby celková dávka pred extrakciou plodu nepresiahla 180 – 200 mg), tracheálna intubácia sa vykonáva Sellickovým manévrom a prechádza sa na umelú pľúcnu ventiláciu. Jediným liekom, ktorý poskytuje rýchlu svalovú relaxáciu, je suxametóniumchlorid. Suxametóniumchlorid je zle rozpustný v tukoch a má vysoký stupeň ionizácie. Vďaka tomu prechádza placentou vo veľmi malých množstvách. Jednorazové podanie lieku matke v dávke 1 mg/kg je pre plod bezpečné, ale veľké dávky alebo opakované podanie v krátkych intervaloch môže ovplyvniť neuromuskulárny prenos u novorodenca. Okrem toho, ak sú matka a plod homozygotní pre atypickú plazmatickú pseudocholinesterázu, potom aj napriek podávaniu minimálnych dávok suxametóniumchloridu matke môže byť jeho koncentrácia v krvi plodu dostatočná na to, aby spôsobila závažnú depresiu neuromuskulárneho vedenia.

V prípade indukcie anestézie pri cisárskom reze podľa schém 1, 2 alebo 3 sa anestézia pri cisárskom reze vykonáva pomocou:

Oxid dusný s kyslíkom inhaláciou (1:1 alebo 2:1). Po extrakcii plodu sa podáva:

Fentanyl i.v. 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), jednorazová dávka, potom po 15-20 minútach i.v. 1,4 mcg/kg, jednorazová dávka

+

Diazepam i.v. 0,14 – 0,2 mg/kg (10 – 15 mg), raz podľa indikácie

±

Droperidol intravenózne 0,035 – 0,07 mg/kg, jednorazová dávka.

V prípade indukcie anestézie podľa schém 4 a 5 sa anestézia pre cisársky rez vykonáva pomocou:

Oxid dusný s kyslíkom inhalačne (1:1 alebo 2:1). Po extrakcii plodu sa podáva: Fentanyl intravenózne 1,4-2 mcg/kg jednorazovo, potom po 25-30 minútach intravenózne 0,7-0,8 mcg/kg jednorazovo.

+

Diazepam intravenózne 0,07 – 0,14 mg/kg, jednorazová dávka.

U tehotných žien s počiatočnou sympatiktoniou a/alebo gestózou sa v závislosti od počiatočnej hladiny krvného tlaku používajú schémy 4 alebo 5 s dodatočným podaním kyseliny tranexámovej v štádiu rezu maternice, čo je zahrnuté aj v schémach 1-3, ak je operácia traumatická a môže byť sprevádzaná významnou stratou krvi:

Kyselina tranexámová intravenózne 5-6 mg/kg, jednorazovo.

Až do extrakcie plodu sa pokračuje v umelej ventilácii oxidom dusným a kyslíkom v pomere 1:1; svalová relaxácia sa udržiava suxametóniumchloridom alebo podávaním krátkodobo pôsobiacich nedepolarizujúcich svalových relaxancií (mivakuriumchlorid).

Hyperventilácii sa treba vyhýbať kvôli jej negatívnemu vplyvu na prietok krvi maternicou. Po extrakcii plodu sa podáva antibiotikum (prevencia intraoperačnej infekcie - dohoda s pôrodníkom). Po oddelení a odstránení placenty - metylergometrin (ak nie sú kontraindikácie) a/alebo prejsť na infúziu oxytocínu (dohoda s pôrodníkom): Metylergometrín intravenózne 1 ml, jednorazovo alebo Oxytocín intravenózne 5-10 U, jednorazovo, potom kvapkovo 5-10 U.

V prípade hypotenzie maternice sa dodatočne podávajú prípravky vápnika:

Glukonát vápenatý, 10 % roztok, intravenózne 5 – 10 ml, jedenkrát alebo chlorid vápenatý, 10 % roztok, intravenózne 5 – 10 ml, jedenkrát.

Po podviazaní pupočnej šnúry pokračovať v umelej ventilácii oxidom dusným a kyslíkom v pomere 1:1 alebo 2:1 a prejsť na NLA alebo ataralgéziu. Fentanyl a diazepam alebo midazolam sa podávajú v ekvivalentnej dávke.

Je potrebné mať na pamäti, že diazepam má enterohepatálny cyklus, ktorý vyvoláva nástup resedácie, časovo sa zhodujúcej s výskytom aktívnych metabolitov. V priebehu niekoľkých hodín môže takýto rebound fenomén spôsobiť nielen resedáciu, ale aj respiračné zlyhanie. Fentanyl sa podáva znova po 15-20 minútach v dávke -1,4 mcg/kg (0,1 mg), pričom podávanie sa ukončí 30-40 minút pred koncom operácie (pred ponorením maternice do brušnej dutiny). Droperidol sa používa, ak je to indikované. U tehotných žien s počiatočnou sympatikotóniou a/alebo gestózou (pozri algoritmus) sa odporúča zaradiť do anestetického režimu centrálne alfa-adrenergné agonisty (klonidín a jeho analógy - dexametazón atď.) a/alebo inhibítory proteázy (kyselina tranexámová). Anestézia pri cisárskom reze sa vykonáva pomocou klonidínu (schémy 4 a 5) identického s vyššie uvedeným. Klonidín sa podáva ihneď po prijatí tehotnej ženy na operačnú sálu (je potrebné dôkladné posúdenie volemického stavu a v prípade potreby korekcia; liek má v tejto situácii iba antihypertenzívny účinok, pričom zachováva autoreguláciu systémového prietoku krvi).

Do 5 minút sa vyhodnotí krvný tlak, srdcová frekvencia a úroveň vedomia a na základe údajov o srdcovej frekvencii sa stanoví a podá potrebná dávka atropínu (metocíniumjodidu). Vzhľadom na analgetické, sedatívne a vegetatívne stabilizačné vlastnosti klonidínu sa zvyšuje citlivosť tela na anestetiká, anxiolytiká, analgetiká, neuroleptiká a svalové relaxanciá, ktorých dávky sa znižujú o 1/3 v porovnaní so štandardnými dávkami. Indukcia sa vykonáva ketamínom alebo hexenalom.

Po extrakcii plodu sa podáva fentanyl a diazepam (alebo midazolam). Fentanyl sa podáva znova po 25 – 30 minútach v závislosti od traumy a trvania operácie.

V porovnaní so štandardnou anestéziou poskytuje cisársky rez stabilnejšie hemodynamické parametre v intra- a pooperačnom štádiu: po obnovení vedomia sa nevyskytuje bolesť, svalový tremor ani poruchy mikrocirkulácie.

Anestézia pri cisárskom reze s použitím kyseliny tranexámovej je identická s vyššie uvedenou. Okrem vyššie uvedenej možnosti existuje aj iná možnosť použitia kyseliny tranexámovej - 7-8 mg/kg pred indukciou anestezie a v rovnakej dávke intravenózne kvapkaním každú hodinu operácie. Použitie kyseliny tranexámovej umožňuje znížiť dávky narkotických analgetík, anxiolytík a svalových relaxancií, a tým aj frekvenciu vedľajších účinkov a komplikácií, je sprevádzané menším krvácaním a stratou krvi (o 20-30%).

Pri absencii kontraindikácií u tehotných žien s výraznou sympatiktoniou a ťažkou gestózou počas cisárskeho rezu je počas cisárskeho rezu indikované použitie kombinovanej (endotracheálnej a regionálnej) anestézie, pri ktorej sú analgézia a NVT reprezentované prevažne regionálnou metódou a zvyšné zložky sú endotracheálne, čo sa spolu nazýva viaczložková anestézia vyvážená na úrovni podkomponentov a ciest ich podania.