Chronická glomerulonefritída v tehotenstve

Chronická glomerulonefritída v tehotenstve (CHG) je chronická bilaterálna difúzna lézia prevažne glomerulárneho aparátu obličiek imunitno-zápalovej povahy s výraznou tendenciou k progresii a rozvoju chronického zlyhania obličiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny chronickej glomerulonefritídy u tehotných žien

V bežnej populácii Ukrajiny je podľa štatistických štúdií frekvencia chronickej glomerulonefritídy 97,0 na 100 tisíc obyvateľov.11 Frekvencia chronickej glomerulonefritídy u tehotných žien je 0,1 – 0,2 %.

U 20 – 30 % pacientov s chronickou glomerulonefritídou je dôsledkom akútnej glomerulonefritídy, ktorej pôvodcom môžu byť streptokoky (najmä hemolytický streptokok skupiny A, kmene 1, 3, 4, 12, 18), stafylokoky, pneumokoky, adenovírus, rinovírusové infekcie, mykoplazma, vírus hepatitídy B. V prevažnej väčšine prípadov chronickej glomerulonefritídy neznámej etiológie môžeme hovoriť o pretrvávaní vyššie uvedených infekčných faktorov, infekcie vírusom hepatitídy B, syfilisu, malárie, AIDS alebo vplyvu farmakologických liekov, vakcín, sér, organických rozpúšťadiel, alkoholu atď.

Patogenéza chronickej glomerulonefritídy počas tehotenstva spočíva vo tvorbe imunitného komplexného procesu, ktorého zložkami sú zodpovedajúce antigény, protilátky a faktor komplementu C3. Kvantitatívne a kvalitatívne charakteristiky imunitných komplexov, ktoré sa tvoria v obehovom riečisku a sú fixované v glomeruloch obličiek subendotelovo, subepiteliálne, ingramembránne, v mezangiu a môžu sa tvoriť priamo v glomerulárnych štruktúrach, závisia od stupňa fagocytovej reaktivity organizmu, kvality antigénu, kvantitatívneho pomeru medzi antigénmi a protilátkami. Sú tiež fixované v glomeruloch subendotelovo, subepiteliálne, ingramembránne, v mezangiu a môžu sa tvoriť priamo v glomerulárnych štruktúrach. Ukladanie imunitných komplexov iniciuje kaskádu biochemických bunkových reakcií, ktoré sa redukujú na tvorbu cytokínov, migráciu polymorfonukleárnych leukocytov, monocytov, eozinofilov a aktiváciu intracelulárnych proteolytických enzýmov. Všetky tieto procesy vedú k poškodeniu glomerulárnych štruktúr.

V poslednej dobe sa pri progresii chronickej glomerulonefritídy počas tehotenstva prikladá veľký význam narušeniu lokálnej hemodynamiky, metabolizmu lipidov, aktivácii krvných doštičiek a hemokoagulačnému systému.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky chronickej glomerulonefritídy počas tehotenstva

Počas tehotenstva sa akútna glomerulonefritída často nediagnostikuje a považuje sa za závažnú preeklampsiu. Výskyt preeklampsie pred 28. týždňom tehotenstva, objavenie sa hematúrie, detekcia zvýšených titrov antistreptolyzínu a antihyaluronidázy nám umožňuje podozrenie na akútnu glomerulonefritídu. Klinické príznaky chronickej glomerulonefritídy počas tehotenstva závisia od variantu, štádia a fázy ochorenia. Najčastejšie klinické formy chronickej glomerulonefritídy sú tie, ktoré sa vyznačujú miernou proteinúriou, erytrocytúriou bez arteriálnej hypertenzie. Ide o chronickú glomerulonefritídu s močovým syndrómom a prehypertenzným štádiom (latentná forma). Pridanie arteriálnej hypertenzie naznačuje sklerotizujúce procesy v obličkách (hypertenzné štádium glomerulonefritídy). Špeciálnou formou ochorenia, ktorá naznačuje aktivitu procesu, je glomerulonefritída s nefrotickým syndrómom - prítomnosť edémov, proteinúria nad 3 g/deň, hypodysproteinémia, hyperlipidémia, hyperkoagulácia krvi. Ďalším štádiom ochorenia je chronické zlyhanie obličiek, ktoré sa prejavuje zvýšením hladiny močoviny a kreatinínu v krvi, anémiou, znížením koncentračnej kapacity obličiek, arteriálnou hypertenziou, dystrofickými zmenami v iných orgánoch. Predpokladá sa, že tehotenstvo nenastáva pri zvýšení obsahu kreatinínu v krvnej plazme nad 0,3 mmol/l.

Priebeh tehotenstva u žien s chronickou glomerulonefritídou je komplikovaný rozvojom ťažkej preeklampsie, anémie, intrauterinnej rastovej retardácie a predčasného pôrodu. Existuje riziko predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty a hypotonického krvácania.

Existujú tri úrovne rizika, ktoré určujú frekvenciu nepriaznivých výsledkov tehotenstva a pôrodu pre matku a plod a usmerňujú lekára, pokiaľ ide o prognózu alebo liečebnú taktiku:

• Chronická glomerulonefritída s močovým syndrómom a prehypertenzívnym štádiom by mala byť zaradená do I. (minimálnej) úrovne rizika. Tehotenstvo u týchto pacientok je sprevádzané zvýšením proteinúrie v treťom trimestri, rozvojom arteriálnej hypertenzie a pastozity dolných končatín, ktoré sú najčastejšie reverzibilné a vymiznú po pôrode. Okrem toho 20 % žien pociťuje pretrvávajúcu klinickú a laboratórnu remisiu po ukončení tehotenstva, pravdepodobne v dôsledku hormonálneho vplyvu (zvýšená produkcia glukokortikoidov u tehotných žien);
• II. (vyjadrený) stupeň rizika zahŕňa chronickú glomerulonefritídu s nefrotickým syndrómom a prehypertenzívnym štádiom. U pacientok s nefrotickou formou chronickej glomerulonefritídy počas tehotenstva zvyčajne dochádza k ďalšiemu zvýšeniu strát bielkovín močom, rozvoju arteriálnej hypertenzie a zhoršeniu funkcie obličiek. Pri nefrotickej forme ochorenia a na pretrvávajúce želanie ženy je možné tehotenstvo udržať s možnosťou dlhodobej liečby v nefrologickej a špecializovanej pôrodníckej nemocnici;
• III. (maximálna) úroveň rizika zahŕňa kombináciu hypertenzného štádia ochorenia s chronickým zlyhaním obličiek, akútnou glomerulonefritídou. V tomto prípade je tehotenstvo kontraindikované.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia chronickej glomerulonefritídy prijatá na Ukrajine zahŕňa varianty (močový syndróm, nefrotický syndróm), štádiá (prehypertenzívne, hypertenzné, chronické zlyhanie obličiek), ďalšie charakteristiky (hematurická zložka) a fázy (exacerbácia, remisia).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Manažment tehotenstva pri chronickej glomerulonefritíde

Rozhodnutie o možnosti dožitia by sa malo urobiť spolu s nefrológom v prvom trimestri, pretože ukončenie tehotenstva neskôr môže viesť k exacerbácii chronickej glomerulonefritídy v dôsledku porušenia reologických vlastností krvi a zníženia produkcie glukokortikoidov.

Pacientka je počas tehotenstva rutinne hospitalizovaná v špecializovanej pôrodníckej nemocnici najmenej dvakrát:

• do 12 týždňov na rozhodnutie o možnosti dotiahnutia tehotenstva do konca, vypracovanie individuálneho plánu liečby tehotenstva a predpovedanie možných komplikácií;
• v 37. – 38. týždni na komplexné vyšetrenie a liečbu, dynamické monitorovanie plodu, prenatálnu prípravu, výber času a optimálneho spôsobu pôrodu.

Indikácie pre okamžitú hospitalizáciu sú:

• progresia proteinúrie, hematúrie;
• výskyt alebo progresia arteriálnej hypertenzie;
• výskyt alebo progresia zlyhania obličiek;
• výskyt príznakov intrauterinnej retardácie rastu plodu.

Liečba chronickej glomerulonefritídy počas tehotenstva

Patogenetická liečba chronickej glomerulonefritídy počas tehotenstva je obmedzená kvôli embryotoxickým a teratogénnym účinkom cytostatík.

Liečba zahŕňa vhodný režim, diétu, liečbu ložísk infekcie a symptomatickú liečbu.

Režim pacientov vylučuje fyzickú námahu, prácu v nebezpečných podnikoch spojenú s dlhodobým státím, chôdzou, prehrievaním, podchladením. Pracovný režim je sedavý, denný odpočinok v lôžku je žiaduci.

Strava je obmedzená na chlorid sodný v strave, kontrola pitného režimu, vylúčenie extraktívnych látok, korenín, dochucovadiel. Neodporúča sa zneužívať živočíšne tuky. Predpisujú sa produkty bohaté na draslík, najmä na pozadí liečby saluretikami.

Ak nie je poškodená funkcia obličiek, odporúča sa zvýšená bielkovinová výživa (120 – 160 g bielkovín denne). Pri nefrotickom syndróme je príjem chloridu sodného obmedzený na 5 g/deň a tekutín na 1000 l, pri hypertenznom štádiu – iba soľ.

Fytoterapia zahŕňa predpisovanie odvarov z brezových listov, nevädze, ovsa, petržlenových semien, obličkového čaju atď.

V prípade potreby (zlyhanie obličiek) sa môžu použiť diuretiká (hypotiazid, furosemid, uregit) s dodatočným podávaním prípravkov draslíka na pozadí diéty bohatej na draslík.

Používajú sa nasledujúce antihypertenzíva: metyldopa 0,25-0,5 g 3-4-krát denne; klonidín 0,075-0,15 mg 4-krát denne; nifedipín 10-20 mg 3-4-krát denne; metoprolol 12,5 - 100 mg 2-krát denne.

Predpisujú sa aj antiagregačné látky. Dávka týchto liekov sa má zvoliť s ohľadom na úroveň dennej proteinúrie, parametre systému zrážania krvi, individuálnu toleranciu: dipyridamol, začínajúc dávkou 75 mg/deň s postupným zvyšovaním dávky (proteinúria nad 3,0 g) až na maximálnu tolerovanú dávku (225 – 250 mg/deň).

V prípade ťažkej anémie (hemoglobín < 70 g/l) a nedostatočnej účinnosti hemostimulačnej terapie je potrebná transfúzia premytých erytrocytov alebo, ak nie sú k dispozícii, erytrocytovej hmoty. Na korekciu hemostázy sa používa čerstvá zmrazená plazma.