Chronická maxilárna sinusitída

Chronická sinusitída je chronický zápal maxilárneho sínusu, chronická maxilárna sinusitída (sinusitis maxillam chronica, highmoritis chronica).

Metódou hromadného neinvazívneho vyšetrenia veľkého kontingentu ľudí by mohla byť diafanoskopia maxilárnych dutín alebo fluorografia paranazálnych dutín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Epidemiológia ochorenia nesúvisí s životom v konkrétnom regióne sveta. V rôznych regiónoch Ukrajiny a mnohých ďalších krajinách má mikrobiálna flóra pri chronickej paranazálnej sinusitíde často podobné zloženie. Pravidelne sa opakujúce epidémie chrípky a respiračných vírusových infekcií spôsobujú pokles všetkých faktorov chrániacich nosovú dutinu a paranazálne dutiny. V posledných rokoch sa zistila súvislosť medzi výskytom sinusitídy a nepriaznivými faktormi prostredia: prachom, dymom, plynom, toxickými emisiami do atmosféry.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny chronická maxilárna sinusitída

Pôvodcami ochorenia sú často zástupcovia kokovej mikroflóry, najmä streptokoky. V posledných rokoch sa objavili správy o izolácii troch oportunistických mikroorganizmov ako pôvodcov - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catharrhalis. Často sa izolujú huby, anaeróby a vírusy. Zaznamenáva sa aj tvorba rôznych typov agresívnych asociácií, ktoré zvyšujú virulenciu patogénov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenézy

Spodná stena dutiny je tvorená alveolárnym výbežkom: u značného počtu ľudí vyčnievajú do lúmenu dutiny korene 4 alebo 5 zubov, ktoré u niektorých z nich nie sú ani pokryté sliznicou. V tomto ohľade sa zápalový proces z ústnej dutiny často šíri do lúmenu maxilárnej dutiny. Keď sa vyvinie zubný granulóm, môže dlhodobo prebiehať latentne a byť zistený náhodne.

Horná stena dutiny, ktorá je zároveň spodnou stenou očnice, je veľmi tenká, má veľké množstvo dehiscencií, cez ktoré cievy a nervy sliznice komunikujú s podobnými formáciami očnice. Keď sa tlak v lúmene dutiny zvýši, patologický výtok sa môže šíriť do očnice.

Bolo dokázané, že ochorenie sa často vyvíja u ľudí s mezomorfným typom stavby tvárovej kostry. Hlavnú úlohu zohráva ten či onen stupeň obštrukcie prirodzeného vývodu maxilárnej dutiny, čo spôsobuje porušenie drenáže a prevzdušňovania jej sliznice. Nemenej dôležité je aj porušenie nosového dýchania spojené s deformáciami nosovej priehradky, synechií, adenoidov atď. Vývoj ochorenia je uľahčený zvýšenou agresivitou patogénnych mikroorganizmov, tvorbou ich asociácií (bakteriálne-bakteriálne, bakteriálne-vírusové, vírusovo-vírusové), znížením rýchlosti mukociliárneho transportu v lúmene dutiny a v nosovej dutine. Okrem toho sa za predisponujúci faktor považuje neúplné zotavenie z akútnej nádchy, keď sa zápalové javy sliznice nosovej dutiny šíria do štruktúr ostiomeatálneho komplexu, najmä v prítomnosti patológie štruktúry jeho základných štruktúr. To narúša pohyb vzduchu a mukoiliárny transport a prispieva k rozvoju sinusitídy. Sinusitída je často sprevádzaná postihnutím blízkych paranazálnych dutín (etmoidálnych a frontálnych) do zápalového procesu. V súčasnosti sa predpokladá, že pri vzniku sinusitídy, vrátane maxilárnej sinusitídy, zohrávajú úlohu alergické faktory, stav všeobecnej a lokálnej imunity, poruchy mikrocirkulácie sliznice, vazomotorických a sekrečných zložiek a významné poruchy priepustnosti ciev a tkanív.

Patologická anatómia. Obzvlášť klinicky zaujímavá je vyššie uvedená klasifikácia M. Lazeanua aplikovaná na chronickú sinusitídu, ktorá sa síce zásadne nelíši od klasifikácie B. S. Preobrazhenského, ale umožňuje nám pozrieť sa na problém z hľadiska konceptov a interpretácií akceptovaných v zahraničí. Autor identifikuje nasledujúce patomorfologické formy:

1. chronická katarálna maxilárna sinusitída vakuo (uzavretá forma), pri ktorej chýba drenážna funkcia dutiny alebo je znížená na úroveň, ktorá nezabezpečuje normálne vetranie; pri tejto forme je sliznica dutiny difúzne hyperemická, zhrubnutá, v dutine je serózny transudát; charakterizované častými exacerbáciami;
2. chronická hnisavá maxilárna sinusitída; charakterizovaná prítomnosťou „starého“ hustého hnisu s kazeóznymi masami v sinusovom dutine, extrémne zapáchajúceho; sliznica je produktívne zhrubnutá, želatínového vzhľadu, sivej farby, niekedy mäsovočervenej farby, s oblasťami ulcerácie, rozsiahlymi zónami nekrobiózy, na ktorých úrovni sa nachádzajú oblasti obnaženej kosti s prvkami osteitídy a osteomyelitídy;
3. chronická polynózna maxilárna sinusitída, pri ktorej sa v sliznici môžu vyskytnúť rôzne typy natomorfologických zmien; najtypickejšou z nich je proliferácia epitelu, ktorý si najčastejšie zachováva viacvrstvovú valcovitú štruktúru ciliárneho epitelu a schopnosť vylučovať slizničné žľazy; tento typ proliferácie viacvrstvového valcovitého epitelu sa nazýva „pílovité zuby“ a vzhľadom na hojnú sekréciu pohárikovitých buniek a slizničných žliaz práve toto tvorí základ pre tvorbu polypóznych hmôt;
4. chronická cystická maxilárna sinusitída, ktorej výskyt je spôsobený zadržiavaním sekrétov slizničných žliaz; výsledné mikrocysty môžu byť tenkostenné, ležiace v povrchovej vrstve sliznice, a hrubostenné, ležiace v hlbokých vrstvách sliznice dutiny;
5. chronická hyperplastická maxilárna sinusitída sa vyznačuje zhrubnutím a hyalinizáciou cievnych plexov v kombinácii s fibrózou sliznice;
6. Chronická kazeózna maxilárna sinusitída sa vyznačuje vyplnením celej maxilárnej dutiny zapáchajúcimi kazeóznymi masami, ktoré vyvíjajú tlak na okolité tkanivá, ničia ich a šíria sa do nosovej dutiny, čím vytvárajú rozsiahle spojenia nosovej dutiny nielen s maxilárnym sínusom, ale aj s etmoidálnym labyrintom a frontálnym sínusom;
7. Chronický cholesteatóm maxilárnej sinusitídy vzniká, keď epidermis preniká do dutiny dutiny, ktorá tvorí akúsi bielu škrupinu s perleťovým leskom (matricu), pozostávajúcu z drobných epitelových šupín, vo vnútri ktorých sa nachádza pastovitá, tuková hmota s mimoriadne nepríjemným zápachom.

Toto je patologický obraz chronickej hnisavej maxilárnej sinusitídy. Ich rôzne formy sa môžu vyskytovať v rôznych kombináciách, ale vždy postupujú vo vyššie uvedenom poradí.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky chronická maxilárna sinusitída

Pomerne často sa pacienti mimo exacerbácie sťažujú na dýchanie nosom, prejavujúce sa v rôznej miere až po ich absenciu. Výtok z nosa pri akútnej sinusitíde je bohatý, hlienovitý, mukopurulentný, často hnisavý, najmä počas období exacerbácie. Za patognomický znak sa považuje najväčšie množstvo výtoku v ranných hodinách.

Pri sinusitíde sa často vyskytujú sťažnosti na pocit "tlaku" alebo "ťažoby" v oblasti psieho dna a koreňa nosa na strane zápalu a bolesť môže vyžarovať do nadočnicových alebo časových oblastí. Pri chronickom procese, najmä v obdobiach exacerbácie, je povaha bolesti difúzna, klinický obraz je podobný neuralgii trojklanného nervu.

Chronický zápal v maxilárnom sínuse je často sprevádzaný poruchou čuchu vo forme hyposmie, niekedy anosmie. Slzenie sa vyskytuje pomerne zriedkavo v dôsledku uzavretia nazolakrimálneho kanála.

Sinusitída je často bilaterálna. Exacerbácia je charakterizovaná hypertermiou s horúčkami, malátnosťou a celkovou slabosťou so zachovaním všetkých vyššie uvedených príznakov ochorenia.

Klinické formy chronickej sinusitídy sú niektorými autormi klasifikované podľa nasledujúcich znakov:

1. etiológiou a patogenézou - rinopatie a odontogénna sinusitída;
2. podľa patomorfologických znakov - katarálne, hnisavé, polypózne, hyperplastické, osteomyelitické, infekčno-alergické atď.;
3. podľa mikrobiologických charakteristík - bežná mikrobiota, chrípková, špecifická, mykotická, vírusová atď.;
4. podľa dominantného príznaku - sekrečný, obštrukčný, cefalgický, anosmický atď.;
5. podľa klinickej závažnosti - latentné, často zhoršené a pretrvávajúce formy;
6. podľa prevalencie - monosinusitída, hemisinusitída, polyhemisinusitída, pansinusitída;
7. podľa znaku komplikácie - jednoduché nekomplikované a komplikované formy;
8. podľa veku - zápal prinosových dutín u detí a starších ľudí.

Treba však poznamenať, že táto klasifikácia má čisto didaktickú povahu a poukazuje iba na rôzne aspekty jedného patogenetického procesu, v ktorého vývoji sú prítomné všetky alebo väčšina uvedených znakov, pričom výskyt niektorých znakov môže byť postupný alebo sa môže objaviť súčasne.

Príznaky chronickej sinusitídy sa delia na lokálne subjektívne, lokálne objektívne a všeobecné.

Subjektívne lokálne príznaky chronickej sinusitídy sa prejavujú v sťažnostiach pacientov na jednostranný hnisavý výtok z nosa (pri monosinusitíde), neustále bolesti hlavy, ktoré sa periodicky zintenzívňujú s lokalizáciou bolestivého ložiska v maxilárnej dutine. Kríza bolesti sa zhoduje s obdobiami exacerbácie chronického procesu, bolesť vyžaruje do temporálnej a orbitálnej oblasti. Pri odontogénnej chronickej sinusitíde je bolesť kombinovaná s odontalgiou na úrovni chorého zuba. Pacienti sa tiež sťažujú na pocit plnosti a nadúvania v oblasti postihnutej dutiny a okolitých tkanív, nepríjemný, niekedy hnilobný zápach z nosa (subjektívna kakozmia), ktorý spôsobuje u pacienta nevoľnosť a stratu chuti do jedla. Jedným z hlavných subjektívnych príznakov je sťažnosť na ťažkosti s dýchaním nosom, upchatý nos, zhoršenie čuchu, ktoré má obštrukčný charakter.

Objektívne lokálne príznaky chronickej sinusitídy. Pri vyšetrení pacienta sa pozornosť venuje difúznej hyperémii a opuchu vonkajších membrán oka a sliznice slzných kanálikov, chronickej dermatitíde v oblasti nosovej predsiene a hornej pery, spôsobenej neustálym hnisavým výtokom zo zodpovedajúcej polovice nosa (impetigo, ekzém, exkoriácie, praskliny atď.), ktoré niekedy vyvolávajú rozvoj sykózy a furunklov nosovej predsiene. Pri exacerbáciách chronickej sinusitídy sa bolesť zistí pri palpácii zodpovedajúcich bodov: v oblasti výstupu inferoorbitálneho nervu, v oblasti psej jamky a vnútorného kútika oka. V. I. Voyachekov test alebo rinomanometria indikujú jednostrannú neúplnú alebo úplnú obštrukciu nosového dýchania. Pri vyšetrení použitej vreckovky sa nachádzajú žlté škvrny s hustými kazeóznymi inklúziami a pruhmi krvi. Keď sú tieto škvrny mokré, vydávajú mimoriadne nepríjemný hnilobný zápach, ktorý sa však líši od páchnuceho zápachu ozény a sladkastého, presladkého zápachu rinosklerómu. V tomto prípade sa zisťuje aj objektívna kakozmia. Zvyčajne pri banálnej chronickej sinusitíde zostáva čuch zachovaný, o čom svedčí subjektívna kakozmia, ale so zapojením buniek etmoidálneho labyrintu do procesu a tvorbou polypov obturujúcich čuchovú štrbinu sa pozoruje jednostranná, menej často obojstranná hypo- alebo anosmia. Zaznamenávajú sa aj objektívne príznaky dysfunkcie slznej funkcie v dôsledku edému sliznice v oblasti slzného bodu a porúch čerpacej funkcie sliznice.

Počas prednej rinoskopie sa v nosových priechodoch zodpovedajúcej strany zisťujú husté mukopurulentné alebo krémové výtoky, často s prímesou kazeóznych hmôt, špinavožltej farby, zasychajúce do kôr, ktoré sa ťažko oddeľujú od sliznice. V strednom a spoločnom nosovom priechode sa často nachádzajú polypy rôznych veľkostí; stredná a dolná nosová mušľa sú zväčšené, hypertrofované a hyperemické. Často sa pozoruje obraz falošnej dvojitej strednej nosovej mušle, ktorá je spôsobená edémom infundibula sliznice, prolapsujúceho z hornej časti stredného nosového priechodu do spoločného nosového priechodu (Kaufmannova latka). Stredná nosová mušľa má často bulózny vzhľad, je hyperemická a zhrubnutá.

Pri anémii sliznice v oblasti stredného nosového priechodu sa objaví známka hojného hnisavého výtoku z čeľustnej dutiny, ktorý pri naklonení hlavy dopredu nepretržite steká po dolnej nosovej mušli a hromadí sa na dne nosovej dutiny. Ich odstránenie vedie k novému nahromadeniu hnisu, čo naznačuje prítomnosť objemného rezervoáru výtoku v čeľustnej dutine. Pri zadnej rinoskopii sa zaznamená prítomnosť hnisavých hmôt v choanách, ktoré sa uvoľňujú zo stredného nosového priechodu na zadný koniec strednej nosovej mušle smerom do nosohltana. Zadný koniec tejto mušle pri chronickej sinusitíde má často tvar polypu a zväčšuje sa na veľkosť choanálneho polypu.

Vyšetrenie zubov zodpovedajúcej polovice alveolárneho výbežku môže odhaliť ich ochorenia (hlboký kaz, parodontitída, apikálny granulóm, fistula v oblasti ďasien atď.).

Všeobecné príznaky chronickej sinusitídy. Bolesti hlavy, ktoré sa zosilňujú počas období exacerbácie a pri nakláňaní hlavy, kašľaní, kýchaní, smrkaní nosa, trasení hlavou. Kraniocervikálno-faciálne neuralgické krízy, ktoré sa vyskytujú počas období exacerbácie, najčastejšie v chladnom období; celková fyzická a intelektuálna únava; príznaky chronického zdroja infekcie.

Klinický priebeh sa vyznačuje obdobiami remisie a exacerbácie. V teplom období sa môžu vyskytnúť obdobia zdanlivého zotavenia, ale s nástupom chladného počasia sa ochorenie obnovuje s obnovenou silou: objavujú sa celkové a vyžarujúce bolesti hlavy, objavuje sa mukopurulentný, potom hnisavý a hnilobný výtok z nosa, zhoršuje sa nosové dýchanie, zvyšuje sa celková slabosť, stúpa telesná teplota, v krvi sa objavujú príznaky všeobecného infekčného ochorenia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formuláre

Rozlišuje sa katarálna, hnisavá, parietálno-hyperplastická, polypózna, fibrotická, cystická (zmiešané formy), komplikovaná a alergická sinusitída.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika chronická maxilárna sinusitída

V štádiu hodnotenia anamnestických údajov je dôležité zhromaždiť informácie o predchádzajúcich respiračných ochoreniach vrátane iných paranazálnych sinusitíd, akútnych respiračných vírusových infekcií. Pacienta je potrebné podrobne opýtať na prítomnosť bolesti v oblasti hornej čeľuste, zubné vyšetrenia, možné manipulácie a zákroky na zuboch a štruktúrach alveolárneho výbežku. Je potrebné sa opýtať na predchádzajúce exacerbácie ochorenia, ich frekvenciu, vlastnosti liečby, chirurgické zákroky na štruktúrach nosa a paranazálnych dutín, priebeh pooperačného obdobia,

Fyzikálne vyšetrenie

Palpácia v oblasti projekcie prednej steny maxilárneho sínusu u pacienta s chronickou sinusitídou spôsobuje mierne zvýšenie lokálnej bolesti, ktorá niekedy chýba. Perkusia prednej steny sínusu nie je dostatočne informatívna, pretože nad ňou sa nachádza významná masa mäkkého tkaniva.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Testy

Pri absencii komplikácií ochorenia sú všeobecné krvné a močové testy málo informatívne.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Inštrumentálny výskum

Predná rinoskopia odhaľuje hyperémiu a edém sliznice nosovej dutiny, pričom lúmen stredného nosového priechodu je často uzavretý. V týchto prípadoch sa vykonáva anemizácia sliznice. Patognomonickým rinoskopickým príznakom sinusitídy je „pás hnisu“ v strednom nosovom priechode, t. j. spod stredu strednej nosovej mušle.

Prítomnosť polypov v nosovej dutine naznačuje príčinu poruchy drenážnej funkcie prirodzených vývodných otvorov jednej alebo viacerých dutín. Polypózny proces je zriedkavo izolovaný a takmer vždy je bilaterálny.

Počas orofaryngoskopie sa pozornosť venuje vlastnostiam sliznice ďasien, stavu zubov na strane zapáleného maxilárneho sínusu, kazivým zubom a plombám. Ak je zub plombovaný, vykoná sa perkusia jeho povrchu; v prípade patologických zmien bude bolestivá. V tomto prípade je konzultácia so zubárom povinná.

Neinvazívnou diagnostickou metódou je diafanoskopia s Heringovou lampou. V zatemnenej miestnosti sa zavedie do ústnej dutiny pacienta, ktorý potom pevne uchopí jej základňu perami. Priehľadnosť zapáleného maxilárneho sínusu je vždy znížená. Metóda je povinná na použitie u tehotných žien a detí. Treba mať na pamäti, že zníženie intenzity žiarenia maxilárneho sínusu nie vždy naznačuje vývoj zápalového procesu v ňom.

Hlavnou metódou inštrumentálnej diagnostiky je rádiografia. V prípade potreby sa počas diagnostickej punkcie vykoná röntgenové vyšetrenie dutiny s kontrastnou látkou, pričom sa do jej lúmenu zavedie 1 – 1,5 m kontrastnej látky. Najlepšie je zaviesť ju priamo v röntgenovej miestnosti. Odporúča sa vykonať zákrok v polohe pacienta na chrbte najprv v semiaxiálnej projekcii a potom v laterálnej, na strane zapálenej dutiny. Niekedy je na röntgenových snímkach s kontrastnou látkou možné vidieť zaoblený tieň v oblasti alveolárneho výbežku, ktorý naznačuje prítomnosť cysty, alebo „pílkovitý“ príznak, ktorý naznačuje prítomnosť polypov v lúmene dutiny.

CT môže poskytnúť presnejšie údaje o povahe deštrukcie v stenách maxilárneho sínusu, o zapojení iných paranazálnych dutín a blízkych štruktúr tvárovej kostry do zápalového procesu. MRI poskytuje viac informácií, ak sú v lúmene sínusu prítomné mäkkotkanivové útvary.

Pri absencii jasných dôkazov o prítomnosti zápalového procesu v maxilárnom sínuse, ale pri prítomnosti nepriamych znakov, je možné vykonať diagnostickú punkciu pomocou Kulikovského ihly. Ihla sa zavedie do klenby dolného nosového priechodu, potom sa otočí zakrivenou časťou mediálne a prepichne sa stena sínusu.

Ďalšou metódou invazívnej diagnostiky je endoskopia, ktorá umožňuje objasniť povahu a charakteristiky zápalového procesu pomocou priameho vizuálneho vyšetrenia. Štúdia sa vykonáva po mikromaxilárnej antrotómii pomocou trokaru alebo frézy zavedením optického endoskopu s určitým uhlom pohľadu.

Odlišná diagnóza

V prvom rade je potrebné odlíšiť ochorenie od neuralgie trojklanného nervu, pri ktorej majú bolesti „pálivý“ charakter, objavujú sa náhle, ich vzhľad môže byť vyvolaný stresovou situáciou alebo presunom z teplej miestnosti na ulicu, kde je teplota nižšia. Bolesti majú paroxysmálny charakter, prejavujú sa pri palpácii pokožky hlavy, často sú sprevádzané parestéziou a synestéziou polovice tváre. Tlak na výstupné body vetiev trojklanného nervu spôsobuje ostrú bolesť, na rozdiel od pacientov so sinusitídou.

Keď klinickým príznakom dominuje lokálna bolesť hlavy a nedochádza k výtoku z nosa, rozhodujúcim prvkom diferenciálnej diagnostiky je anémia sliznice stredného nosového priechodu, po ktorej sa v nosovej dutine objaví exsudát alebo „pásik hnisu“, čo naznačuje upchatie prirodzeného vývodu z maxilárnej dutiny.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Prítomnosť zubnej alebo ústnej patológie vyžaduje konzultáciu so zubným lekárom. V prípade potreby sa vykonávajú sanitárne opatrenia: ošetrenie zubov postihnutých kazom, extrakcia zubov alebo ich koreňov atď. Niekedy môže byť potrebná konzultácia s maxilofaciálnym chirurgom. V prípade klinických príznakov neuralgie trojklanného nervu je pre dôkladnú diferenciálnu diagnostiku indikovaná konzultácia s neurológom.

Liečba chronická maxilárna sinusitída

Cieľmi liečby chronickej sinusitídy sú: obnovenie drenáže a prevzdušnenia postihnutého sínusu, odstránenie patologického výtoku z jeho lúmenu, stimulácia reparačných procesov.

Indikácie pre hospitalizáciu

Prítomnosť príznakov exacerbácie chronickej sinusitídy: silná lokálna bolesť, výtok z nosa na pozadí hypertermie, potvrdené rádiologické príznaky ochorenia, ako aj nedostatok účinku konzervatívnej liečby do 2-3 dní, výskyt klinických príznakov komplikácií.

Nelieková liečba chronickej sinusitídy

Fyzioterapeutická liečba: elektroforéza s antibiotikami na prednej stene dutiny, fonoforéza hydrokortizónu, vrátane kombinácie s oxytetracyklínom, vystavenie ultrazvuku alebo ultravysokým frekvenciám na oblasť dutín, ožarovanie terapeutickým hélium-neónovým laserom, intrasinusová fonoforéza alebo ožarovanie hélium-neónovým laserom.

Pri „čerstvých“ formách chronickej sinusitídy, ktoré sa vyznačujú postihnutím sliznice dutín a obmedzených oblastí periostu v patologickom procese, je možné dosiahnuť hojenie nechirurgickými metódami (ako pri akútnej sinusitíde), vrátane punkcií, drenáže, zavedenia proteolytických enzýmov do dutiny s následnou lavážou dutín, odstránením lyzovaného hnisu a zavedením antibiotík zmiešaných s hydrokortizónom. Nechirurgická liečba poskytuje rýchly účinok so súčasnou sanitáciou kauzálnych ložísk infekcie odontogénnej alebo lymfadenoidnej lokalizácie, s využitím liečivých účinkov na endonazálne štruktúry, ako aj odstránením polypóznych útvarov z nosovej dutiny na zlepšenie drenážnej funkcie zostávajúcich paranazálnych dutín. Pri nechirurgickej liečbe majú veľký význam antialergické opatrenia s použitím antihistaminík.

SZ Piskunov a kol. (1989) navrhli originálnu metódu liečby chronickej sinusitídy pomocou liekov na báze polymérov. Autori uvádzajú antibiotiká, kortikosteroidy a enzýmy ako liečivá a deriváty celulózy (metylcelulóza, sodná soľ CMC, hydroxypropylmetylcelulóza a polyvinylalkohol) možno použiť ako polymérny nosič.

Opakované preventívne kurzy vykonávané počas chladného obdobia, keď sa exacerbácie chronickej sinusitídy vyskytujú obzvlášť často, spravidla nie vždy vedú k úplnému uzdraveniu, a to ani v prípade, že sa prijme množstvo preventívnych opatrení a radikálne sa eliminujú rizikové faktory tohto ochorenia (liečba infekčných ložísk, posilnenie imunitného systému, odstránenie zlých návykov atď.).

Napriek neustálemu zlepšovaniu nechirurgických metód liečby zápalových ochorení paranazálnych dutín sa ich počet v poslednom čase neznížil a podľa niektorých údajov sa dokonca zvýšil. Podľa mnohých autorov je to spôsobené jednak tendenciou meniť patomorfózu mikrobioty ako celku, jednak zmenami k horšiemu v imunitnej obrane tela. Ako poznamenali V. S. Agapov a kol. (2000), stav imunodeficiencie sa podľa rôznych ukazovateľov pozoruje u takmer 50 % zdravých darcov a jeho stupeň sa zvyšuje s rozvojom zápalového procesu v tele. Čiastočne je to spôsobené nárastom antibioticky rezistentných foriem mikroorganizmov v dôsledku rozsiahleho a niekedy iracionálneho používania biologických antibakteriálnych liekov, ako aj všeobecnými zmenami v tele smerom k oslabeniu systémovej a lokálnej homeostázy pri použití chemoterapeutík, vplyvom nepriaznivých environmentálnych podmienok, domácností a priemyslu a ďalšími rizikovými faktormi. To všetko vedie k zníženiu aktivity imunologickej a nešpecifickej reaktivity, narušeniu neurotrofických funkcií na úrovni makrosystémov aj v oblasti bunkových membrán. Preto je pri komplexnej liečbe pacientov s ochoreniami paranazálnych dutín a ORL orgánov vo všeobecnosti potrebné okrem všeobecne akceptovaných symptomatických a antibakteriálnych látok zahrnúť aj imunomodulačnú a imunokorekčnú terapiu.

V súčasnosti, napriek pomerne kompletnému arzenálu liečivých prostriedkov ovplyvňujúcich reaktivitu organizmu ako celku a lokálne reparatívno-regeneračné procesy rán, nie je možné s istotou hovoriť o existencii vedecky overeného komplexného systému, ktorý efektívne „funguje“ v danom smere. Vo väčšine prípadov má predpisovanie vhodných liekov empirický charakter a je založené najmä na princípe „pokus-omyl“. V tomto prípade sa uprednostňujú chemické a biologické lieky a systémové posilnenie imunity a nešpecifickej rezistencie sa uchyľuje iba vtedy, keď tradičná liečba neprináša požadovaný výsledok. Pri použití chemických liekov a antibiotík, ako správne poznamenávajú V. Sagapov a kol. (2000), sa vždy dostávajú do metabolizmu v makroorganizme, čo často vedie k vzniku alergických a toxických reakcií a v dôsledku toho k rozvoju významného porušenia prirodzených mechanizmov špecifickej a nešpecifickej ochrany tela.

Vyššie uvedené ustanovenia povzbudzujú vedcov k hľadaniu nových, niekedy nekonvenčných, spôsobov liečby zápalových ochorení bakteriálneho pôvodu v rôznych orgánoch a systémoch vrátane ORL orgánov a maxilofaciálneho systému. Morfogenetická, inervačná, adaptačno-trofická, obehová atď. jednota posledných dvoch orgánových systémov nám umožňuje hovoriť o spoločných črtách a možnosti aplikácie identických princípov terapie a identických spôsobov liečby v prípade chronických hnisavo-zápalových ochorení.

V zubnom lekárstve aj v otorinolaryngológii sa vyvíjajú metódy bylinnej medicíny s použitím nálevov, odvarov a extraktov rastlinného pôvodu. Okrem bylinnej medicíny však existujú aj iné možnosti použitia tzv. netradičných prostriedkov na liečbu patologického stavu, ktorý je v tejto časti uvedený. Pod vedením prof. V. S. Agapova sa teda vyvíja nový sľubný smer v liečbe chronických hnisavých procesov v zubnom lekárstve, ktorý by mal pravdepodobne zaujímať aj ORL špecialistov. Hovoríme o použití ozónu v komplexnej liečbe chronických pomaly prebiehajúcich hnisavých infekčných a zápalových ochorení maxilofaciálnej oblasti. Terapeutický účinok ozónu je určený jeho vysokými oxidačno-redukčnými vlastnosťami, ktoré pri lokálnej aplikácii majú škodlivý vplyv na baktérie (obzvlášť účinné na anaeróby), vírusy a huby. Štúdie ukázali, že systémový účinok ozónu je zameraný na optimalizáciu metabolických procesov vo vzťahu k proteínovo-lipidovým komplexom bunkových membrán, zvýšenie koncentrácie kyslíka v ich plazme, syntézu biologicky aktívnych látok, zvýšenie aktivity imunokompetentných buniek, neutrofilov, zlepšenie reologických vlastností a funkcie transportu kyslíka v krvi, ako aj stimuláciu účinku na všetky procesy závislé od kyslíka.

Medicínsky ozón je zmes ozónu a kyslíka získaná z ultračistého medicínskeho kyslíka. Metódy a oblasti použitia medicínskeho ozónu, ako aj jeho dávkovanie, závisia najmä od jeho vlastností, koncentrácie a expozície, stanovených v konkrétnom štádiu liečby. Pri vyšších koncentráciách a dlhodobom pôsobení má medicínsky ozón výrazný baktericídny účinok, pri nižších koncentráciách stimuluje reparačné a regeneračné procesy v poškodených tkanivách, čím prispieva k obnove ich funkcie a štruktúry. Na tomto základe sa medicínsky ozón často zaraďuje do komplexnej liečby pacientov s pomalými zápalovými procesmi vrátane hnisavých ochorení a nedostatočnou účinnosťou antibakteriálnej liečby.

Pomalý hnisavý zápal je patologický proces s neustálym postupom v hypoergickom priebehu, ktorý je ťažké liečiť tradičnými nechirurgickými metódami. Využitím skúseností s používaním medicínskeho ozónu v maxilofaciálnej a plastickej chirurgii v otorinolaryngológii je možné dosiahnuť významný úspech v komplexnej liečbe mnohých ORL ochorení, pri ktorých účinnosť liečby môže byť do značnej miery určená vlastnosťami medicínskeho ozónu. Medzi takéto ochorenia môže patriť ozón, chronický hnisavý zápal prinosových dutín a otitis v pred- a pooperačnom období, abscesy, flegmón, osteomyelitída, onkologické procesy v ranách ORL orgánov atď.

Lokálna aplikácia medicínskeho ozónu spočíva v zavedení ozonizovaného izotonického roztoku chloridu sodného do periférie zápalových infiltrátov, premytí hnisavých rán a dutín (napr. paranazálnych dutín, dutiny otvoreného peritonzilárneho abscesu alebo dutiny otogénneho alebo rinogénneho mozgového abscesu po operácii a pod.) ozonizovanou destilovanou vodou. Všeobecná ozónoterapia zahŕňa intravenózne infúzie ozonizovaného izotonického roztoku chloridu sodného a drobnú autohemoterapiu, striedavo každý druhý deň.

Liečba chronickej sinusitídy liekmi

Kým sa nezískajú výsledky mikrobiologického vyšetrenia výtoku, môžu sa použiť širokospektrálne antibiotiká - amoxicilín, vrátane kombinácie s kyselinou klavulánovou, cefotaxím, cefazolín, roxitromycín atď. Na základe výsledkov kultivácie by sa mali predpísať cielené antibiotiká. Ak sa z dutín neobjaví výtok alebo sa nedá získať, pokračujte v liečbe predchádzajúcim liekom. Ako jeden z liekov na protizápalovú liečbu možno predpísať fenspirid. Liečba antihistaminikami sa vykonáva mebhydrolínom, chlórpyramínom, zbastínom atď. Na začiatku liečby sa predpisujú vazokonstrikčné nosové kvapky (dekongestanty) - mierne pôsobiace (roztok efedrínu, dimetindén s fenylefrínom a namiesto kvapiek alebo spreja na noc môžete použiť gél), ak sa účinok nedostaví do 6-7 dní, liečba sa vykonáva imidazolovými liekmi (nafazolín, xylometazolín, oxymetazolín atď.).

Anemizácia sliznice prednej časti stredného nosového priechodu sa vykonáva pomocou vazokonstrikčných liekov (roztoky adrenalínu, oxymetazolínu, nafazolínu, xylometazolínu atď.).

Pohyb liečiv sa vykonáva po anemizácii sliznice na zavedenie zmesí liečiv do dutín, vrátane širokospektrálnych antibiotík a suspenzie hydrokortizónu. Rozdiel tlaku, vďaka ktorému sa zmes pohybuje do lúmenu dutiny, vzniká v dôsledku izolácie nosovej dutiny a nosohltana mäkkým podnebím, keď pacient vyslovuje samohlásku (napríklad „u“) a podtlaku v nosovej dutine vytvoreného elektrickým aspirátorom.

Pomocou katétra YAMIK sa v nosovej dutine vytvorí podtlak, ktorý umožňuje odsať patologický obsah z paranazálnych dutín jednej polovice nosa a naplniť ich lúmen liekom alebo kontrastnou látkou.

Chirurgická liečba chronickej sinusitídy

Punkčná liečba zápalu dutín v našej krajine je „zlatým štandardom“ a používa sa na diagnostické aj terapeutické účely – na evakuáciu patologického obsahu z jeho lúmenu. Ak premývacia tekutina počas punkcie dutiny obsahuje biele, tmavohnedé alebo čierne masy, možno mať podozrenie na plesňovú infekciu, po ktorej je potrebné zrušiť antibiotiká a vykonať antimykotickú liečbu. Ak existuje podozrenie na anaeróby ako patogén (nepríjemný zápach výtoku, negatívny výsledok bakteriologického vyšetrenia obsahu), mala by sa po premytí dutiny zvlhčeným kyslíkom počas 15 – 20 minút vykonať okysličenie lúmenu dutiny.

Ak je potrebná dlhodobá drenáž dutiny a lieky sa zavádzajú do jej lúmenu 2-3 krát denne, cez dolný nosový priechod sa inštaluje špeciálna syntetická drenáž vyrobená z termoplastickej hmoty, ktorú je možné ponechať až 12 dní bez narušenia trofizmu tkanív.

Mikromaxilárna sinusotómia sa vykonáva pomocou špeciálnych trokarov (Kozlova - Carl Zeiss, Nemecko; Krasnozhenz - MFS, Rusko) v strede prednej steny sinus nad koreňmi 4. zuba. Po zavedení lievika do lúmenu sinus sa vyšetrí rigidnými endoskopmi s optikou 0° a 30° a následne sa vykonajú terapeutické manipulácie, ktoré splnia stanovené úlohy. Povinným prvkom zákroku je odstránenie útvarov, ktoré narúšajú normálnu funkciu prirodzeného vývodu, a obnovenie úplnej drenáže a prevzdušnenia sinus. Šitie rany mäkkých tkanív sa nevykonáva. V pooperačnom období sa vykonáva konvenčná antibakteriálna terapia.

Extranazálna disekcia podľa Caldwella-Luca sa vykonáva prerezaním mäkkých tkanív v oblasti prechodného záhybu od 2. do 5. zuba cez prednú stenu dutiny. Vytvorí sa otvor, ktorý je dostatočný na vyšetrenie a manipuláciu v jeho lúmene. Z dutiny sa odstránia patologické útvary a výtok a v oblasti vnútornej steny a v dolnom nosovom priechode sa vytvorí anastomóza s nosovou dutinou. Pri odstránení významného množstva zmenenej sliznice sa na dno dutiny umiestni lalok v tvare U z jej nezmenenej oblasti. Mäkké tkanivá sa pevne zošijú.

Ďalšie riadenie

Vazokonstriktory mierneho účinku sa používajú 4-5 dní. V pooperačnom období je potrebná šetrná starostlivosť o rany - nepoužívajte zubnú kefku 7-8 dní, po jedle vypláchnite predsieň ústnej dutiny adstringentnými prípravkami,

Približné doby práceneschopnosti pri exacerbácii chronickej sinusitídy bez príznakov komplikácií pri konzervatívnej liečbe punkciami dutín sú 8 – 10 dní. Použitie extranazálnej intervencie predlžuje obdobie o 2 – 4 dni.

Informácie pre pacienta

• Dávajte si pozor na prievan.
• V jesenno-zimnom období vykonajte očkovanie protichrípkovým sérom.
• Pri prvých príznakoch akútnej respiračnej vírusovej infekcie alebo chrípky sa poraďte s odborníkom.
• Ak to odporučí ošetrujúci lekár, vykonajte chirurgickú sanáciu nosovej dutiny, aby ste obnovili nosové dýchanie a normálnu architektúru jej štruktúr.

Prevencia

Prevencia spočíva v udržiavaní voľného nosového dýchania a normálnej anatómie štruktúr nosovej dutiny, najmä ostiomeatálneho komplexu. Prevenciou ochorenia je dodržiavanie správneho hygienického režimu. Na zabránenie vzniku chronickej sinusitídy je nevyhnutná chirurgická sanácia štruktúr nosovej dutiny, ktorá obnovuje nosové dýchanie.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Predpoveď

Prognóza je priaznivá, ak sa dodržiavajú vyššie uvedené rady a pravidlá.

[ 40 ]