Punkcia čeľustnej dutiny

Punkcia maxilárnej dutiny na diagnostické účely sa vykonáva iba v prípadoch, keď kombinuje aj terapeutické účely, a iba vtedy, keď nosová endoskopia vyvolá podozrenie na prítomnosť patologického obsahu v dutine. Niektorí autori odporúčajú vykonať punkciu pri katarálnej sinusitíde, aby sa do dutiny zaviedli lieky a dosiahol sa rýchlejší terapeutický účinok. Punkcia maxilárnej dutiny by sa mala vykonávať s veľkou opatrnosťou, pretože nedodržanie viacerých technických pravidiel môže viesť k rôznym komplikáciám spôsobeným samotným zákrokom alebo prítomnosťou vrodených chýb v štruktúre tvárovej kostry. Preto by každej punkcii paranazálnych dutín malo predchádzať dôkladné röntgenové vyšetrenie na identifikáciu špecifikovaných defektov (dvojkomorová dutina, absencia alebo stenčenie orbitálnej kostnej steny, prítomnosť dehiscencií a pri traumatickej sinusitíde - prítomnosť trhlín a kostných úlomkov). Špecifikované javy určujú indikácie a individuálny prístup k vykonaniu punkcie maxilárnej dutiny. Niekedy sa dno maxilárnej dutiny nachádza výrazne vyššie ako dolný nosový priechod - tradičné miesto pre jej punkciu. V tomto prípade sa môže použiť sondáž dutiny cez prirodzený otvor alebo sa môže vykonať punkcia cez stredný nosový priechod. V druhom prípade sú potrebné špeciálne zručnosti, pretože existuje možnosť preniknutia do etmoidálneho labyrintu alebo očnice.

Počas punkcie maxilárneho sínusu sa u pacientov často vyskytuje kolapsová reakcia: prudká bledosť tváre, cyanóza pier, uvoľnenie, strata vedomia. Tieto javy sú spôsobené prudkým poklesom arteriálneho tlaku v dôsledku poklesu cievneho tonusu, znížením srdcového výdaja a v dôsledku toho mozgovou ischémiou. V tomto prípade by mal byť pacient prudko naklonený dopredu, aby sa vyvolala kompresia brušnej aorty a zvýšil sa arteriálny tlak v karotických a vertebrálnych artériách. Ak pacient nestratí vedomie, požiada ho, aby nosom vdychoval amoniakové výpary, čo spôsobí prudké podráždenie trojklanného nervu a reflexné zvýšenie arteriálneho tlaku. Pacient sa okamžite uloží do horizontálnej polohy s mierne zdvihnutými dolnými končatinami, prikryje sa prikrývkou a subkutánne sa mu vstreknú 2 ml 10 % roztoku kofeínbenzoátu sodného. Tieto opatrenia spravidla postačujú na odstránenie príznakov kolapsového stavu. Okrem vyššie uvedeného excesu sú možné aj niektoré „technické“ komplikácie, vznikajúce nesprávnym smerom vpichovacej ihly alebo jej skĺznutím po bočnej stene nosa v smere očnice. Možná je aj perforácia hornej (orbitálnej) a zadnej steny s prenikaním ihly do orbitálnej nosovej dutiny, ako aj vniknutie ihly do mäkkých tkanív tváre. V týchto prípadoch je možná parasinusová injekcia lavážnej tekutiny alebo vzduchu, čo spôsobuje sekundárne komplikácie (emfyzém, absces, flegmón), poranenie veľkej cievy (pri poranení tepny - hematóm; pri poranení žily - embólia) atď. Pri prepichnutí maxilárnej dutiny sa vždy cíti mierne chrumkanie zlomenej kostnej priehradky.

Anestézia sa vykonáva 2-3-násobným zvlhčením sliznice dolných a stredných nosových priechodov 5% roztokom dikaínu zmiešaným s adrenalínom. Infiltračná anestézia je možná zavedením 2 ml 2% roztoku novokaínu do oblasti dolných nosových priechodov. Zvlhčenie stredných nosových priechodov roztokom adrenalínu uľahčuje priechodnosť vyvodného kanálika maxilárnej dutiny. Punkcia sa vykonáva Kulikovského ihlou, ktorej charakteristickým znakom je ostrý skosený koniec ohnutý pod uhlom 20°. Rukoväť ihly má tvar plochej hrubej dosky asymetrického tvaru, ktorej väčšie rameno smeruje k ohybu ihly, masívnosť a elasticita samotnej ihly umožňuje vyvíjať na ňu značnú silu bez rizika jej ohnutia. Namiesto Kulikovského ihly sa niekedy používa ihla s trokarom na lumbálnu punkciu.

Procedúra vpichu sa vykonáva nasledovne. Pod vizuálnou kontrolou sa koniec ihly zavedie konkávnou časťou smerom nadol do dolného nosového priechodu do hĺbky 2-2,5 cm a konvexná časť konca sa oprie o oblúk dolného nosového priechodu. Potom sa so zameraním na väčšie rameno rukoväte otočí tak, aby zakrivený koniec a celkový smer ihly smerovali k vonkajšiemu okraju očnice. Najkritickejší moment nastáva počas vpichu. Ľavou rukou lekár fixuje hlavu pacienta, v niektorých prípadoch ju oprie o opierku hlavy alebo stenu, a pravou rukou, pevne držiac ihlu pri dlani, najprv ľahkým vŕtavým pohybom zafixuje koniec ihly na kosti (aby sa zabránilo skĺznutiu ihly), potom orientuje koniec ihly smerom k vonkajšiemu uhlu očnice a s príslušnou silou (vyvinutou počas experimentu) prepichne mediálnu stenu dutiny, pričom ihla by mala byť pevne upevnená v prstoch, ktoré ju držia, aby v momente vpichu nešla príliš ďaleko a neporanila zadnú alebo hornú stenu maxilárnej dutiny. Pri zavádzaní ihly by mal byť jej koniec upevnený na samom oblúku dolného nosového priechodu, kde je táto stena najtenšia. V niektorých prípadoch je mediálna stena maxilárnej dutiny pomerne hustá a hrubá kosť, v dôsledku čoho je vpichnutie vykonávané s veľkými ťažkosťami alebo je úplne nemožné. Treba poznamenať, že pri prepichovaní pravého maxilárneho sínusu je pohodlnejšie držať ihlu v pravej ruke a pri prepichovaní ľavého sínusu v ľavej ruke.

Po vpichu ihly do dutiny sa táto vytiahne o 2-3 mm, aby sa jej lúmen uvoľnil od prípadných úlomkov prepichnutého tkaniva, ktoré sa doň mohli dostať. Bezprostredne po vpichu sa môže z ihly uvoľniť tekutina obsiahnutá v dutine, najmä ak je pod tlakom. Transudát alebo obsah cysty (cystovitého útvaru) sa uvoľňuje najvoľnejšie, ak ihla vstúpila do ich dutiny. Hustý hnis a želé podobné hmoty sa samy neuvoľňujú. Po vpichu lekár vykoná množstvo testov a manipulácií. Pomocou prázdnej injekčnej striekačky sa ľahkým sacím pohybom pokúsi získať obsah dutiny. Ak sa to podarí, nemalo by sa pokúšať touto technikou úplne odstrániť obsah dutiny, najmä ak je anastomóza upchatá, pretože vákuum vytvorené v dutine počas aspirácie môže narušiť integritu cievnych plexov sliznice, dokonca narušiť jej spojenie s periostom, čo vytvára podmienky pre hematogénne šírenie infekcie a vznik závažných komplikácií. Kontrola funkčnosti anastomózy sa určuje nasledovne. Priechodnosť anastomózy je zachovaná, ak sa piest striekačky dá ľahko vytiahnuť a nevracia sa do pôvodnej polohy, ak sa tekutina vstreknutá do dutiny uvoľní do nosovej dutiny spolu s jej obsahom, ak pri vstreknutí vzduchu do dutiny ľahko prenikne do nosovej dutiny so zodpovedajúcimi charakteristickými zvukmi, ale v žiadnom prípade by sa nemalo robiť násilné vháňanie vzduchu do dutiny, pretože to môže byť skomplikované emfyzémom. Obsah dutiny získaný starostlivým odsávaním pri dodržiavaní pravidiel asepsy sa umiestni do sterilnej skúmavky a podrobí sa bakteriologickému vyšetreniu. Obsah je však často sterilný, čo možno vysvetliť prítomnosťou anaeróbnej mikrobioty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]