Chronická mezenterická ischémia

Chronická mezenterická ischémia („abdominálna angína“)

Pomaly postupujúca obštrukcia viscerálnej artérie počas dlhého obdobia môže viesť k rozvoju kolaterálneho obehu bez toho, aby bola sprevádzaná výraznými poruchami a bez prejavov jasných symptómov. Potvrdzujú to aj údaje patológov.

Existujú dve skupiny faktorov, ktoré vedú k chronickým poruchám viscerálneho obehu:

1. intravazálne;
2. extravazálny.

Medzi intravaskulárnymi príčinami je na prvom mieste obliterujúca ateroskleróza a nešpecifická aortoarteritída. Menej časté sú hypoplázia aorty a jej vetiev, aneuryzmy nepárových viscerálnych ciev a fibromuskulárna dysplázia.

Extravazálna príčina - kompresia nepárových viscerálnych vetiev falciformným väzom bránice alebo jej mediálnym ramenom, neurogangliovým tkanivom solar plexu, nádormi chvosta pankreasu alebo retroperitoneálneho priestoru. V tomto prípade je najčastejšie kompresii vystavený celiakiový kmeň.

Zo všetkých vyššie uvedených dôvodov je hlavným ateroskleróza.

A. Marston (1989) v zhrnutí početných štúdií a vlastných pozorovaní uvádza nasledujúce moderné chápanie chronickej črevnej ischémie:

1. Hlavnou príčinou je ateroskleróza viscerálnych artérií.

Výskyt lézií sa zvyšuje s vekom. Vo väčšine prípadov sú takéto lézie mierne a „kritická stenóza“ je zriedkavá, vyskytuje sa približne v 6 % prípadov;

2. frekvencia lézií celiakie a hornej mezenterickej artérie je približne rovnaká, zatiaľ čo lézie dolnej mezenterickej artérie sa pozorujú menej často;
3. makroskopický vzhľad čreva nezávisí od prítomnosti arteriálnej obštrukcie;
4. Nezistil sa žiadny vzťah medzi stupňom arteriálnej oklúzie zistenou pri pitve a gastrointestinálnymi symptómami pozorovanými počas života.

Stenóza a oklúzia viscerálnych artérií pri ich chronickom poškodení je teda častejším nálezom pri patologicko-anatomickom než klinickom vyšetrení. Ťažkosti s včasnou detekciou chronickej črevnej ischémie možno vysvetliť tým, že v dôsledku kompenzačných mechanizmov, ktoré prerozdeľujú prietok krvi v črevnej stene, zostávajú črevné funkcie vrátane absorpcie normálne takmer až do okamihu, keď sa poškodenie stane nezvratným. Kolaterálny obeh prispieva k tomu, že aj pri úplnej oklúzii viscerálnych artérií sa v čreve neprejavujú žiadne príznaky vaskulárnej insuficiencie. S pokračujúcim znižovaním arteriálneho prítoku sa však vyskytuje ischémia svalovej vrstvy čreva a s ňou spojená bolesť, pretože prietok krvi sa stáva nedostatočným na zabezpečenie zvýšenej peristaltiky spôsobenej príjmom potravy. Krvný obeh v sliznici zostáva určitý čas normálny a absorpčná a vylučovacia funkcia čreva nie je narušená. S ďalším postupom procesu prietok krvi klesá pod úroveň potrebnú na ochranu sliznice pred bakteriálnym poškodením a vyvíja sa ložiskový alebo masívny infarkt.

Veľký praktický význam má klasifikácia chronickej mezenterickej ischémie podľa B. V. Petrovského a kol. (1985), podľa ktorej sa rozlišujú tri štádiá:

• / štádium - relatívna kompenzácia. V tomto štádiu je dysfunkcia gastrointestinálneho traktu nevýznamná a ochorenie sa zistí náhodne pri vyšetrení pacientov z iného dôvodu;
• // štádium (subkompenzácia) - charakterizované ťažkou poruchou funkcie čriev, bolesťami brucha po jedle;
• /// štádium (dekompenzácia) - prejavuje sa črevnou dysfunkciou, neustálymi bolesťami brucha, postupným úbytkom hmotnosti.

A. Marston identifikuje nasledujúce štádiá vývoja črevnej ischémie:

• 0 - normálny stav;
• I - kompenzačná arteriálna lézia, pri ktorej nedochádza k narušeniu prietoku krvi v pokoji a po jedle a nie sú žiadne príznaky;
• II - poškodenie tepien postupuje do takej miery, že prietok krvi v pokoji zostáva normálny, ale reaktívna hyperémia chýba. Dôkazom toho je bolesť po jedle;
• III - nedostatočné prekrvenie so zníženým prietokom krvi v pokoji. Stav podobný bolesti v pokoji pri ischémii končatín;
• IV - infarkt čreva.

Príznaky črevnej ischémie:

Prvé klinické prejavy chronickej mezenterickej ischémie sa objavujú v štádiu II podľa klasifikácie B. V. Petrovského.

Hlavné klinické príznaky sú nasledovné:

1. Bolesť brucha. Bolesť pri chronickej mezenterickej ischémii sa často označuje ako „brušná ropucha“, „abdominálna intermitentná klaudikácia“. Jej hlavné znaky sú:

• jasne súvisí s príjmom potravy, vyskytuje sa 20-40 minút po jedle;
• nemá jasnú lokalizáciu (dá sa nahmatať v epigastriu, okolo pupka, v projekcii hrubého čreva);
• má kŕčovitý a spastický charakter;
• zmiernené nitrátmi a antispazmodikami v počiatočnom období;
• významne sa zvyšuje s progresiou patologického procesu v mezenterických artériách.

2. Črevná dysfunkcia. Chronická črevná ischémia vedie k jej dysfunkcii, ktorá sa prejavuje výraznou plynatosťou a dunením v bruchu po jedle, zápchou; pri dlhom priebehu ochorenia sa objavuje hnačka.
3. Auskultačné príznaky abdominálnej ischémie. Charakteristické príznaky mezenterickej ischémie sa zisťujú počas auskultácie brucha:

• systolický šelest v bode uprostred medzi xiphoidným výbežkom a pupkom (projekcia hornej mezenterickej tepny);
• zvýšené peristaltické zvuky čriev po jedle.

4. Postupný úbytok hmotnosti pacientov. V prípadoch ťažkej mezenterickej ischémie sa pozoruje pokles telesnej hmotnosti.
   Je to spôsobené odmietaním jedla pacientmi (pretože jedenie spôsobuje značné bolesti brucha) a porušením črevnej absorpčnej kapacity.
5. Údaje z aortoangiografie. Aortoangiografia umožňuje overiť diagnózu mezenterickej ischémie (zistí sa zúženie a prestenózna dilatácia, deformácia hornej alebo dolnej mezenterickej artérie).

Auskultácia brucha často odhaľuje príznaky charakteristické pre chronickú ischémiu: systolický šelest, určený v bode uprostred medzi xiphoidným výbežkom a pupkom, ktorý zodpovedá umiestneniu hornej mezenterickej tepny, a zvýšené črevné zvuky po jedle.

Aortoangiografické nálezy pri tejto patológii môžu zahŕňať stenózu a prestenotickú dilatáciu, oklúziu a deformáciu viscerálnych artérií.

Neexistuje účinná konzervatívna liečba, ktorá by dokázala zastaviť progresiu ochorenia. V dôsledku toho existuje neustála hrozba akútnej poruchy viscerálneho prietoku krvi. Vzhľadom na to chirurgovia zaoberajúci sa problémom chronickej ischémie v našej krajine odporúčajú chirurgickú liečbu v štádiu II (subkompenzácia) a III (dekompenzácia). V štádiu I (kompenzácia) sa odporúča vykonávať koreláciu prietoku krvi vo viscerálnych vetvách iba v prípadoch, keď sú pacienti operovaní pre poškodenie brušnej aorty alebo jej iných vetiev, pretože v tomto prípade sa môžu zhoršiť hemodynamické podmienky vo viscerálnych vetvách. V prípade dobre vyvinutého kolaterálneho prietoku krvi na pozadí angiograficky zisteného poškodenia viscerálnych artérií je vhodné operáciu odložiť.

K chirurgickému zákroku sa uchyľuje iba v prípadoch, keď pacienti naďalej pociťujú bolesť pri preukázanej arteriálnej obštrukcii, ako aj keď kompletné klinické vyšetrenie vylúči akýkoľvek iný pôvod symptómov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]