Hmotnosť erytrocytov

Červené krvinky (RBC) sú zložkou krvi pozostávajúcou z červených krviniek (70 – 80 %) a plazmy (20 – 30 %) s prímesou bielych krviniek a krvných doštičiek (hematokrit – 65 – 80 %). Z hľadiska obsahu červených krviniek je jedna dávka červených krviniek (270 ± 20 ml) ekvivalentná jednej dávke (510 ml) krvi.

Existuje 6 typov červených krviniek (filtrovaná červená krvinka; červená krvinka ožiarená gama žiarením; červená krvinka zbavená leukocytov a krvných doštičiek; červená krvinka s odstránenou buffy coat vrstvou; filtrovaná červená krvinka s odstránenou buffy coat vrstvou; červená krvinka ožiarená gama žiarením s odstránenou buffy coat vrstvou) a niekoľko typov automatických červených krviniek (auto-EM; filtrovaná autoEM; autoEM ožiarená gama žiarením atď.).

Suspenzia erytrocytov (ES) je erytrocytová hmota resuspendovaná v špeciálnom roztoku chloridu sodného a hemokonzervačného prostriedku obsahujúceho želatínové prípravky a niektoré ďalšie zložky. Pomer suspenzie erytrocytov a roztoku je spravidla 1: 1. Suspenzia erytrocytov, ktorá získava vyššiu tekutosť a teda aj vyššie reologické vlastnosti, má súčasne nižšie hematokritové číslo (40 – 50 %).

Existuje 5 typov suspenzií erytrocytov (suspenzia erytrocytov s fyziologickým roztokom, suspenzia erytrocytov s resuspendačným roztokom, suspenzia erytrocytov s resuspendačným roztokom, filtrovaná, suspenzia erytrocytov s resuspendačným roztokom, ožiarená gama žiarením, suspenzia erytrocytov, rozmrazená a premytá).

Červená krvinka zbavená leukocytov a krvných doštičiek (premyté červené krvinky - (WRBC)) je červená krvinka zbavená plazmy, ako aj leukocytov a krvných doštičiek, 1-5-násobným opakovaným pridaním fyziologického roztoku a odstránením supernatantu po centrifugácii. Premytá červená krvinka sa uchováva až do použitia v suspenzii 100-150 ml fyziologického roztoku s hematokritom 0,7-0,8 (70-80 %).

Na odstránenie leukocytov z celej konzervovanej krvi alebo z masy červených krviniek sa aktívne používajú špeciálne filtre, ktoré umožňujú odstránenie viac ako 99 % leukocytov, čo umožňuje výrazné zníženie počtu posttransfúznych reakcií nehemolytického typu a tým zvýšiť účinok liečebných postupov.

Suspenzia erytrocytov, rozmrazená a premytá - metóda zmrazovania a skladovania erytrocytov pri nízkych teplotách (až 10 rokov) umožňuje získať funkčne kompletné erytrocyty po rozmrazení a premytí od kryoprotektora (glycerol). V zmrazenom stave môžu byť erytrocyty až 10 rokov.

Rovnako ako v prípade darcovskej krvi je z medicínskeho aj ekonomického hľadiska účelnejšie namiesto celej konzervovanej autokrvi zaobstarať jej zložky - autológne (autogénne) hemozložky: erytrocytovú hmotu, čerstvú zmrazenú plazmu (ČZP) a v niektorých prípadoch trombokoncentrát. Pri adekvátnej liekovej príprave pacienta (prípravky železa, vitamínová terapia, erytropoetín) je možné 2-3 týždne pred operáciou zaobstarať 600-700 až 1500-18 000 ml autoČZP, 400-500 ml autoEM.

V niektorých prípadoch sa z autoEM získa autoEV s fyziologickým roztokom alebo s dodatočnou filtráciou - autoEV s resuspendujúcim roztokom, prefiltrovaným.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hmota červených krviniek: miesto v terapii

Na zmiernenie anémie a zvýšenie okysličovacej funkcie krvi sa predpisuje erytrocytová hmota. Na rozdiel od konzervovanej krvi použitie EM výrazne znižuje pravdepodobnosť imunizácie pacienta plazmatickými bielkovinami, leukocytmi a krvnými doštičkami darcovskej krvi.

U pacientov s normálnymi počiatočnými hodnotami hemoglobínu, hematokritu a plazmatických bielkovín so stratou krvi v rozmedzí 10 – 15 % z BCC nie je potrebné používať EM. Postačuje udržiavať stabilnú hemodynamiku a kompenzovať stratu krvi krvnými náhradami.

Pri strate krvi viac ako 15-20% BCC sa spravidla pozorujú prvé príznaky porušenia funkcie prenosu kyslíka v krvi, čo si vyžaduje adekvátne doplnenie nedostatku červených krviniek, t. j. použitie EM. Transfúzie EM, EV sa môžu vykonávať kvapkovou alebo prúdovou infúziou.

Je nemožné a sotva vhodné stanoviť akékoľvek absolútne laboratórne kritériá pre vymenovanie urgentnej medicíny. V prvom rade je potrebné zohľadniť klinický stav pacienta, sprievodnú patológiu, stupeň a lokalizáciu poranenia, príčinu anémie, čas krvácania a mnoho ďalších faktorov. Je teda známe, že pacienti s chronickou anémiou sú viac prispôsobení nízkej hladine hemoglobínu. Zároveň pacienti s arteriálnou hypotenziou, so závažnou kardiopulmonálnou insuficienciou, s infekčnými chorobami atď. potrebujú transfúzie urgentnej medicíny aj pri vyšších hodnotách indexov červených krviniek.

Pri chronickej strate krvi alebo v prípade zlyhania hematopoézy je vo väčšine prípadov základom pre transfúziu červených krviniek pokles hladiny hemoglobínu v krvi pod 80 g/l a hematokritu pod 25 % (0,25 l/l). Na zlepšenie reologických vlastností EM (alebo EC) je možné bezprostredne pred transfúziou do nádoby pridať 50 – 100 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného, čím sa fyziologickým roztokom účinne premení na EV. Indikácie pre transfúziu EV, OE, rozmrazeného OE sú podobné ako pri predpisovaní erytrocytovej hmoty:

• traumatický a chirurgický šok komplikovaný stratou krvi;
• anemická hypoxia v normo-hypovolemických podmienkach;
• posthemoragická anémia;
• počas obdobia prípravy pacientov s kriticky nízkymi ukazovateľmi hemogramu na rozsiahle chirurgické zákroky;
• posttermálna (pri popáleninovej chorobe) anémia.

Premytá erytrocytová hmota sa používa u pacientov senzibilizovaných predchádzajúcimi krvnými transfúziami na plazmatické faktory alebo leukocytové a krvné antigény. Príčinou väčšiny transfúznych reakcií nehemolytického typu u pacientov s anamnézou viacnásobných transfúzií krvných zložiek, ako aj u žien, ktoré boli tehotné, sú izoprotilátky proti leukocytovým antigénom (najmä HLA), ktoré nepochybne znižujú účinok nielen transfúzovanej zložky, ale aj celého liečebného postupu. Premytie erytrocytovej hmoty takmer úplne eliminuje plazmu a prvky zničených periférnych krviniek, krvných doštičiek a prudko znižuje obsah leukocytov (< 5 x 109).

Indikácie pre použitie premytých erytrocytov:

• anémie rôznych etiológií, sprevádzané senzibilizáciou príjemcu na antigény plazmatických bielkovín, leukocytov a krvných doštičiek v dôsledku opakovaných krvných transfúzií alebo tehotenstva;
• syndróm homológnej krvi (ako súčasť komplexnej terapie);
• kompenzácia straty krvi u alergických pacientov (bronchiálna astma atď.) s cieľom predchádzať anafylaktickým reakciám.

AutoEM transfúzie v intra- a pooperačnom období za účelom korekcie anémie sa vykonávajú v prípade potreby.

Pre imunokompromitovaných pacientov sa odporúča gama žiarením ožiarená autoEM alebo gama žiarením ožiarená autoEV s resuspendačným roztokom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fyziologické vlastnosti červených krviniek

Zložky autokrvného extraktu sú súčasťou vlastnej krvi pacienta, čo určuje ich fyziologické vlastnosti – zásobovanie tkanív a buniek tela kyslíkom a dodávanie oxidu uhličitého do pľúc. Po 8 – 10 dňoch skladovania sa v červených krvinkách môže zistiť mierna hemolýza, čo nie je kontraindikáciou pre ich klinické použitie. Čím dlhšia je doba skladovania, tým nižšia je funkcia červených krviniek pre transport kyslíka. Zložky červených krviniek obsahujú menej konzervačnej látky ako plná krv a v orálnej krvi úplne chýba. Premytá červená krvinka obsahuje stopové množstvá plazmatických bielkovinových zložiek, krvných doštičiek a leukocytov.

Farmakokinetika

Zložky obsahujúce darcovské erytrocyty fungujú v tele po transfúzii krvi niekoľko dní až niekoľko týždňov, čo je do značnej miery určené časom prípravy erytrocytov, typom konzervačnej látky a podmienkami ich skladovania (natívne, rozmrazené, premyté). V tele sú zničené darcovské erytrocyty využívané bunkami retikuloendotelového systému parenchymatóznych orgánov.

Kontraindikácie

Kontraindikácie pre použitie EM a EV: masívna strata krvi (viac ako 40 % objemu cirkulujúcej krvi), hypokoagulačné stavy, tromboembólia rôzneho pôvodu, získaná nehemolytická anémia.

Hemolýza autokrvného extraktu alebo autoEM (EV) (voľný hemoglobín > 200 mg%) je kontraindikáciou pre transfúziu krvi. Takáto masa červených krviniek sa pred transfúziou krvi premyje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Znášanlivosť a vedľajšie účinky

Ak sa dodržiavajú pravidlá pre odber, spracovanie, skladovanie a použitie darcovských erytrocytov a sú primerané klinickému stavu pacienta, riziko reakcií a komplikácií sa minimalizuje.

Ohrev krvných zložiek znižuje riziko podchladenia počas masívnych transfúzií ochladených krvných zložiek. Minimálna odporúčaná teplota transfúzovanej krvi a jej zložiek je +35 °C. Počas transfúzie neohriatej krvi alebo jej zložiek sa niekedy môžu pozorovať ventrikulárne arytmie (zvyčajne sa nevyvinú, kým telesná teplota neklesne pod +28 °C).

Existujú pyrogénne, alergické, anafylaktické a febrilné (nehemolytické) typy reakcií na transfúziu krvi.

Posttransfúzne reakcie spravidla nie sú sprevádzané závažnou a dlhodobou dysfunkciou orgánov a systémov a nepredstavujú bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta. Prejavujú sa spravidla 10-25 minút po začiatku transfúzie krvi, v niektorých prípadoch sa pozorujú po ukončení transfúzie krvi a v závislosti od závažnosti môžu trvať niekoľko minút až niekoľko hodín.

Pyrogénne reakcie (hypertermia) vznikajú v dôsledku infúzie pyrogénov do krvného obehu príjemcu spolu s konzervovanou krvou alebo jej zložkami. Pyrogény sú nešpecifické proteíny, produkty životne dôležitej činnosti mikroorganizmov. Posttransfúzne pyrogénne reakcie sa môžu vyskytnúť aj u pacientov izosenzibilizovaných opakovanými transfúziami krvi alebo u žien s anamnézou viacpočetného tehotenstva v prítomnosti antileukocytových, antiagregačných alebo antiproteínových protilátok. Filtrácia krvi cez leukofiltre a premytie umožňuje výrazne znížiť riziko izosenzibilizácie pacientov s viacerými transfúziami krvi.

Pri výskyte pyrogénnych reakcií sa objavuje zimnica, teplota stúpa na +39 alebo 40° C, zvyčajne 1-2 hodiny po transfúzii krvi, menej často počas nej. Horúčku sprevádza bolesť hlavy, myalgia, ťažkosti na hrudníku, bolesť v bedrovej oblasti. Klinický obraz môže mať rôzny stupeň závažnosti. Transfúzie krvi sa často vyskytujú so subfebrilnou teplotou, ktorá zvyčajne rýchlo prechádza. Prognóza pyrogénnych reakcií je priaznivá. Klinické príznaky vymiznú po niekoľkých hodinách.

Alergické reakcie rôznej závažnosti sa pozorujú v 3 – 5 % prípadov transfúzie krvi. Spravidla sa registrujú u pacientov senzibilizovaných predchádzajúcimi transfúziami krvi alebo u pacientov, ktorí mali v anamnéze opakované tehotenstvá s protilátkami proti antigénom plazmatických bielkovín, leukocytov, krvných doštičiek a dokonca aj Ig. U niektorých pacientov sa alergické reakcie pozorujú už pri prvej transfúzii krvných zložiek a nie sú spojené s predchádzajúcou izosenzibilizáciou. Predpokladá sa, že v takýchto prípadoch sú tieto reakcie spôsobené prítomnosťou „spontánnych“ protilátok proti Ig a IgE odpoveďou mastocytov príjemcu na transfúzovaný špecifický antigén darcu, ktorý je často asociovaný s krvnými doštičkami alebo plazmatickými bielkovinami.

Alergické reakcie sa môžu vyskytnúť počas transfúzie krvi alebo jej zložiek, ako aj neskôr, 1-2 hodiny po zákroku. Charakteristickým znakom alergickej posttransfúznej reakcie je alergická vyrážka, často sprevádzaná svrbením. Pri závažnejšej reakcii - zimnica, bolesti hlavy, horúčka, bolesti kĺbov, hnačka. Treba mať na pamäti, že alergická reakcia sa môže vyskytnúť s príznakmi anafylaktickej povahy - respiračné zlyhanie, cyanóza, niekedy - s rýchlym rozvojom pľúcneho edému. Jednou z najzávažnejších komplikácií transfúzie krvi je anafylaktická reakcia, ktorá sa niekedy rýchlo rozvinie do anafylaktického šoku.

Podľa závažnosti klinického priebehu (telesná teplota a trvanie prejavu) sa rozlišujú tri stupne posttransfúznych reakcií: mierne, stredne závažné a závažné.

Mierne reakcie sa vyznačujú miernym zvýšením teploty, bolesťou hlavy, miernou zimnicou a malátnosťou, bolesťou svalov končatín. Tieto javy sú zvyčajne krátkodobé - 20-30 minút. Na ich zastavenie zvyčajne nie je potrebná žiadna špeciálna liečba.

Stredne závažné reakcie - zrýchlená srdcová frekvencia a dýchanie, zvýšenie teploty o 1,5-2°C, zhoršujúca sa zimnica, niekedy žihľavka. Vo väčšine prípadov nie je potrebná farmakoterapia.

Závažné reakcie - cyanóza pier, vracanie, silná bolesť hlavy, bolesť v dolnej časti chrbta a kostiach, dýchavičnosť, žihľavka alebo opuch (Quinckeho typ), telesná teplota sa zvýši o viac ako 2°C, pozoruje sa silná zimnica, leukocytóza. Je potrebné čo najskôr začať s medikamentóznou korekciou komplikácií hemotransfúzie.

Keďže autokomponenty sú imunoidentické s krvou pacientov, reakcie a komplikácie spojené s transfúziou zložiek darcovskej krvi chýbajú, za predpokladu, že sa dodržiavajú všetky pravidlá transfúzie krvi.

Interakcia

Na prípravu EV sa neodporúča používať roztoky glukózy (5 % roztok glukózy alebo jej analógy spôsobujú agregáciu a hemolýzu erytrocytov) a roztoky obsahujúce ióny vápnika (spôsobujú zrážanie krvi a tvorbu zrazenín).

Hmota červených krviniek sa zriedi fyziologickým roztokom. Použitie EM roztoku v roztoku nízkomolekulárneho dextránu v pomere 1:1 alebo 1:0,5 spoľahlivo zachováva BCC, znižuje agregáciu a sekvestráciu formovaných prvkov počas operácie a nasledujúci deň.

Hmota červených krviniek v roztoku 8% želatíny s citrátom sodným, chloridom a hydrogenuhličitanom sodným je v podstate pôvodnou krvnou zložkou - transfuzátom červených krviniek, ktorý nielenže dopĺňa stratu krvi a obnovuje funkciu prenosu kyslíka v krvi, ale má aj hemodynamický disagregačný účinok s pomerne výrazným volemickým účinkom. Použitie 8% želatíny s citrátom sodným, chloridom a hydrogenuhličitanom sodným ako konzervačnej látky umožňuje predĺžiť trvanlivosť OE na 72 hodín.

Upozornenia

Erytrocytová hmota sa skladuje 24 – 72 hodín (v závislosti od konzervačného roztoku) pri teplote +4 °C. EV pripravené na použitie, rozmrazené a umyté, by mali mať hematokrit v rozmedzí 0,7 – 0,8 (70 – 80 %). Skladovateľnosť umytých EM pred použitím z dôvodu rizika bakteriálnej kontaminácie nesmie presiahnuť 24 hodín pri teplote +1 – 6 °C.

Podávanie nadmerného množstva EM alebo EV môže viesť ku hemokoncentrácii, ktorá znižuje CO a tým zhoršuje hemodynamiku vo všeobecnosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]