Terapia HIFU a kryodestrukcia - minimálne invazívna liečba rakoviny prostaty

Len pred niekoľkými rokmi bola jedinou možnosťou, ktorú mal urológ a onkológ pri rakovine prostaty, bilaterálna orchidektómia. Začiatkom 90. rokov minulého storočia sa v Spojených štátoch a európskych krajinách výrazne zvýšil podiel skorých foriem rakoviny, a to ako u mladých ľudí, tak aj u starších a senilných ľudí.

Konečný výber liečebnej metódy bol čoraz častejšie ovplyvnený názorom pacienta. Pacienti by mali dostať úplné a spoľahlivé informácie o možných možnostiach liečby a mať možnosť výberu. Pomerne často pacienti uprednostňujú o niečo menej účinné, ale šetrnejšie metódy ako traumatickú prostatektómiu. To slúžilo ako impulz pre vývoj nových účinných minimálne invazívnych techník.

Ako alternatíva k prostatektómii a rádioterapii pri lokalizovanom karcinóme prostaty bola navrhnutá kryodeštrukcia a ultrazvuková deštrukcia nádoru. Druhá metóda bola zahrnutá do odporúčaní Francúzskej urologickej asociácie a kryodeštrukcia do odporúčaní Americkej urologickej asociácie. Obe metódy sa považujú za minimálne invazívne zákroky a teoreticky nie sú horšie ako chirurgický zákrok a ožarovanie, ale sú spojené s nižším rizikom komplikácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kryodestrukcia rakoviny prostaty

Sú známe nasledujúce mechanizmy bunkovej smrti počas mrazenia:

• dehydratácia spojená s denaturáciou bielkovín;
• pretrhnutie bunkových membrán ľadovými kryštálmi;
• spomalenie prietoku krvi a kapilárna trombóza so zhoršenou mikrocirkuláciou a ischémiou;
• apoptóza.

Pod transrektálnou ultrazvukovou kontrolou sa do prostaty zavedie 12 – 15 chladiacich ihiel s priemerom 17 G. Teplotné senzory sa inštalujú na úrovni hrdla močového mechúra a vonkajšieho zvierača konečníka a do močovej rúry sa zavedie ohrievač. Vykonajú sa dva cykly zmrazovania a rozmrazovania (teplota v hrúbke žľazy a v oblasti cievno-nervových zväzkov dosahuje –40 °C).

Kryodestrukcia sa najlepšie vykonáva u pacientov s nízkym onkologickým rizikom. Objem žľazy by nemal presiahnuť 40 cm3 ⁽ inak sa, aby sa predišlo vpichu mraziacich ihiel pod pubickú symfýzu, začína hormonálna liečba), hladina PSA by nemala presiahnuť 20 ng/ml a Gleasonov index by nemal presiahnuť 6. Keďže prakticky neexistujú žiadne údaje o 10- a 15-ročných vzdialených výsledkoch, pacienti s predpokladanou dĺžkou života viac ako 10 rokov by mali byť informovaní, že vzdialené výsledky metódy neboli dostatočne preskúmané.

Pri diskusii o účinnosti rôznych nových liečebných postupov je dôležité mať na pamäti, že riziko úmrtia na lokalizovaný karcinóm prostaty do 10 rokov po prostatektómii je iba 2,4 %.

Je ťažké vyhodnotiť účinnosť kryodestrukcie na základe dynamiky hladín PSA, pretože kritériá pre recidívu sa líšia pri použití rôznych zariadení. Napríklad pri použití zariadení druhej generácie v skupine 975 pacientov bolo 5-ročné prežitie bez recidívy v skupine s nízkym, stredným a vysokým rizikom 60, 45 a 36 % (ak sa za recidívu považuje zvýšenie hladiny PSA o viac ako 0,5 ng/ml) alebo 76, 71 a 61 % (ak sa za recidívu považuje hladina PSA približne 1 ng/ml). Použitie kritérií Americkej spoločnosti pre terapeutickú rádiológiu a onkológiu (ASTRO), kde sa za recidívu považujú tri po sebe idúce zvýšenia hladiny PSA, preukazuje 7-ročné prežitie bez recidívy u 92 % pacientov.

Kryodestrukcia so zachovaním kavernóznych nervov je možná zmrazením polovice žľazy, ktorá je postihnutá nádorom.

Erektilná dysfunkcia sa vyskytuje približne u 80 % pacientov (bez ohľadu na použitú techniku). Pri použití zariadení tretej generácie sa odmietnutie tkaniva vyskytuje u 3 % pacientov, močová inkontinencia u 4,4 %, retencia moču u 2 % a bolesť v podbrušku u 1,4 % pacientov. Riziko vzniku močovej fistuly nepresahuje 0,2 %. V približne 5 % prípadov dochádza k obštrukcii močovej rúry, čo si vyžaduje transuretrálnu resekciu prostaty.

Podľa prieskumu väčšina funkčných porúch spôsobených kryodeštrukciou vymizne do jedného roka. V nasledujúcich dvoch rokoch sa nevyskytujú žiadne spoľahlivé zmeny. Tri roky po kryodeštrukcii môže mať pohlavný styk 37 % pacientov.

Kryodestrukcia je možná v skupinách s nízkym rizikom (T _1-2a, Gleasonov index menej ako 6, hladina PSA menej ako 10 ng/ml) a stredným rizikom (T _2b hladina PSA 10-20 ng/ml alebo Gleasonov index 7). Objem prostaty by nemal presiahnuť 40 ^cm3.

Päťročné prežitie bez ochorenia v skupine s nízkym rizikom je nižšie ako po prostatektómii, ale chýbajú údaje o dlhodobých výsledkoch a pacienti by mali byť o tom informovaní.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ablácia prostaty vysokointenzívnym fokusovaným ultrazvukom (HIFU terapia)

Vysokointenzívne ultrazvukové vlny ničia nádor pomocou ohrevu a akustickej kavitácie. Nádor sa zahreje na 65 °C, čo spôsobí koagulačnú (suchú) nekrózu. Zákrok sa vykonáva v celkovej alebo spinálnej anestézii v laterálnej polohe. Zničenie každých 10 g žľazového tkaniva trvá približne 1 hodinu.

Rovnako ako v prípade kryodestrukcie, interpretácia výsledkov ultrazvukovej deštrukcie je komplikovaná absenciou všeobecne akceptovaných kritérií účinnosti. Okrem toho, údaje z literatúry nám umožňujú posúdiť štúdie vykonané iba na 10 000 pacientoch.

Takmer všetci pacienti majú retenciu moču, ktorá si vyžaduje katetrizáciu močového mechúra počas 7 – 10 dní alebo epicystostómiu počas 12 – 35 dní. Miernu alebo stredne ťažkú močovú inkontinenciu pri strese zaznamenalo 12 % pacientov. Na odstránenie obštrukcie močovej rúry je často potrebná transuretrálna resekcia prostaty alebo disekcia krčka močového mechúra. Súčasné vykonanie oboch zákrokov sa považuje za optimálne. Riziko impotencie je 55 – 70 %.

HIFU terapia a kryodestrukcia môžu byť alternatívou k chirurgickému zákroku u pacientov s predpokladanou dĺžkou života kratšou ako 10 rokov alebo ak sa vykonávajú na žiadosť pacienta.