Hepatocelulárny karcinóm - diagnostika

Biochemické zmeny

Biochemické zmeny sa nemusia líšiť od zmien pri cirhóze pečene. Aktivita alkalickej fosfatázy a sérových transamináz je významne zvýšená.

Elektroforéza sérových proteínov ukazuje zvýšenie hladiny frakcií γ a alfa2 _-globulínu. Vzácnym nálezom je sérový makroglobulín myelómového typu.

Sérologické markery

Sérový A-fetoproteín

Alfa-fetoproteín je proteín, ktorý sa bežne nachádza vo fetálnom sére. Desať týždňov po narodení jeho koncentrácia nepresahuje 20 ng/ml a na tejto úrovni zostáva u dospelých počas celého života. U niektorých pacientov s hepatocelulárnym karcinómom dochádza k progresívnemu nárastu koncentrácie alfa-fetoproteínu, hoci v niektorých prípadoch zostáva jeho hladina normálna. Detekcia zvýšenej hladiny alfa-fetoproteínu počas prvého vyšetrenia pacienta s cirhózou pečene naznačuje vysokú pravdepodobnosť vzniku hepatocelulárneho karcinómu počas následného pozorovania. Do skupiny s vysokým rizikom vzniku hepatocelulárneho karcinómu patria pacienti s cirhózou pečene spôsobenou infekciou HBV alebo HCV, u ktorých hladina alfa-fetoproteínu v sére presahuje 20 ng/ml alebo sa prechodne zvyšuje na 100 ng/ml alebo viac. U pacientov s opakovaným zvýšením hladiny alfa-fetoproteínu na 100 ng/ml alebo viac je výskyt hepatocelulárneho karcinómu počas 5-ročného obdobia pozorovania 36 %.

Mierne zvýšenie hladiny alfa-fetoproteínu sa často vyskytuje pri akútnej a chronickej hepatitíde a cirhóze pečene, čo môže spôsobiť ťažkosti s diagnostikou.

Hladina alfa-fetoproteínu zvyčajne koreluje s veľkosťou nádoru, ale sú možné výnimky. Napriek tomu existuje úzka súvislosť medzi časovým intervalom, počas ktorého sa pozoruje dvojnásobné zvýšenie hladiny alfa-fetoproteínu, a obdobím dvojnásobného zvýšenia veľkosti nádoru. Po resekcii, ako aj po transplantácii pečene, hladina alfa-fetoproteínu klesá. Udržiavanie mierne zvýšenej hladiny alfa-fetoproteínu naznačuje neúplné odstránenie nádoru a jej progresívny nárast naznačuje jeho rýchly rast. Na posúdenie účinnosti terapie je vhodné stanoviť hladinu alfa-fetoproteínu v dynamike.

Štruktúra cirkulujúceho alfa-fetoproteínu u pacientov s hepatocelulárnym karcinómom sa líši od štruktúry pri cirhóze pečene. Štúdium frakcií alfa-fetoproteínu zohráva dôležitú úlohu v diferenciálnej diagnostike hepatocelulárneho karcinómu a cirhózy pečene, ako aj v prognóze vývoja hepatocelulárneho karcinómu.

Pri fibrolamelárnom a cholangiocelulárnom karcinóme je hladina alfa-fetoproteínu zvyčajne v normálnom rozmedzí. Pri hepatoblastóme môže byť veľmi vysoká.

Hladina karcinoembryonálneho antigénuobzvlášťvysoký výskyt metastatických lézií pečene. Vzhľadom na svoju nešpecificitu tento indikátor nehrá významnú úlohu v diagnostike hepatocelulárneho karcinómu. Zvýšenie sérovej koncentrácie 1 antitrypsínu a kyslého α-glykoproteínu je tiež nešpecifickým znakom.

Zvýšená koncentrácia feritínu v sérePri hepatocelulárnom karcinóme je pravdepodobnejšie, že je spôsobený jeho produkciou nádorom ako nekrózou pečene. Zvýšené hladiny feritínu sa pozorujú v akejkoľvek aktívnej lézii pečeňových buniek a nemusia nevyhnutne znamenať hepatocelulárny karcinóm.

Des-y-karboxyprotrombín (des-y-CPT) je prekurzor protrombínu závislý od vitamínu K, syntetizovaný normálnymi hepatocytmi, ako aj bunkami hepatocelulárneho karcinómu.

Zvýšenie hladiny tohto faktora na 100 ng/ml alebo viac naznačuje možný hepatocelulárny karcinóm. Pri chronickej hepatitíde, cirhóze a metastatickom poškodení pečene je hladina des-y-CPT normálna. Špecificita tohto indikátora je vyššia ako špecificita a-fetoproteínu, ale jeho citlivosť nie je dostatočná na diagnostiku malých nádorov.

Hladina αL-fukozidázy v sérePri hepatocelulárnom karcinóme je zvýšená, mechanizmus tohto zvýšenia však nie je jasný. Stanovenie hladiny tohto enzýmu sa môže použiť pri včasnej diagnostike hepatocelulárneho karcinómu u pacientov s cirhózou pečene.

Hematologické zmeny

Počet bielych krviniek zvyčajne presahuje 10•10 ⁹ /l; 80 % tvoria neutrofily. Niekedy sa pozoruje eozinofília. Možné je zvýšenie počtu krvných doštičiek, čo nie je typické pre nekomplikovanú cirhózu pečene.

Počet červených krviniek je zvyčajne normálny a anémia je mierna. Erytrocytóza sa pozoruje u 1 % pacientov, pravdepodobne v dôsledku zvýšenej produkcie erytropoetínu nádorom. Koncentrácie erytropoetínu v sére môžu byť zvýšené aj pri normálnych hodnotách hemoglobínu a hematokritu.

Môže dôjsť k narušeniu systému zrážania krvi. Fibrinolytická aktivita je znížená. Je to spôsobené tým, že nádor uvoľňuje inhibítor fibrinolýzy do krvného obehu. To môže vysvetľovať zvýšenie hladiny fibrinogénu v sére.

Dysfibrinogenémia odráža návrat k fetálnej forme fibrinogénu. Bunky typu matného skla v hepatocelulárnom karcinóme môžu obsahovať a produkovať fibrinogén.

Markery vírusu hepatitídy

Malo by sa vykonať vyšetrenie markerov HBV a HCV. Hepatitída B a C sú vylúčené.

Lokalizácia nádoru

Obyčajná röntgenová snímka môže odhaliť kalcifikácie.

Skenovanie pečene

Izotopové skenovanie odhalí nádory väčšie ako 3 cm v priemere ako defekt výplne.

Počas ultrazvuku môže byť echogenicita pečene buď zvýšená, alebo znížená. Nádor je hypoechogenický, s fuzzy kontúrami a heterogénnymi echo signálmi. Diagnózu možno potvrdiť cielenou biopsiou. Citlivosť a špecificita metódy je pomerne vysoká. Falošne pozitívne výsledky štúdie pri cirhóze sú spôsobené zvýšenou echogenicitou veľkých uzlín. Ultrazvuk má osobitnú hodnotu pri skríningových vyšetreniach, umožňuje detekciu lézií s priemerom menším ako 2 cm.

Na počítačovej tomografii (CT) sa hepatocelulárny karcinóm javí ako lézia s nízkou hustotou. CT často neumožňuje určiť veľkosť a počet nádorov, najmä v prítomnosti cirhózy. Dôležité je tiež vykonať vyšetrenie s kontrastnou látkou. Obraz pri hepatocelulárnom karcinóme je mozaikový, viditeľné sú viaceré uzliny s rôznym stupňom útlmu signálu a jasne definované priečky oddeľujúce nádorovú hmotu. Nádor môže byť zapuzdrený. Často sa pozoruje tuková degenerácia pečene. Možná je infiltrácia portálnej žily a prítomnosť arterioportálnych skratov.

Jodolipol injekčne podaný do pečeňovej artérie sa vylučuje zo zdravého tkaniva, ale zostáva takmer trvalo v nádore, vďaka čomu je možné na CT vyšetreniach získaných 2 týždne po injekcii kontrastnej látky zistiť aj malé nádorové ložiská s priemerom do 2-3 mm. Pri fokálnej modulárnej hyperplázii sa jodolipol tiež zadržiava, ale na rozdiel od hepatocelulárneho karcinómu sa vylučuje z hyperplastických uzlín do 3 týždňov.

Magnetická rezonancia (MRI) poskytuje o niečo jasnejšie snímky ložiskovej patológie ako CT. Táto metóda je obzvlášť cenná pri sprievodnom stukovatení pečene. Na T1-vážených snímkach sa nádor javí ako útvar s normálnou hustotou ohraničený pásom s nízkou intenzitou. T2-vážené snímky jasne odhaľujú rozdiel v hustote normálneho pečeňového tkaniva a nádoru, ako aj inváziu nádoru do ciev a satelitných ložísk.

Intravenózne podanie kontrastnej látky obsahujúcej jód (gadolíniová soľ) alebo horčík (Mnd PDP) zvyšuje účinnosť detekcie hepatocelulárneho karcinómu. Podanie supermagnetického oxidu železa pri vyšetrení v T2 móde je bezpečné a zvyšuje účinnosť vyšetrenia.

Angiografia pečene

Angiografia pomáha odhaliť rakovinu pečene, určiť jej lokalizáciu, resekabilitu a monitorovať účinnosť liečby. Nádor je zásobovaný krvou z pečeňovej artérie, takže ho možno detegovať pomocou selektívnej arteriografie so zavedením kontrastnej látky do celiakie alebo hornej mezenterickej artérie. Superselektívna infúzna angiografia je obzvlášť cenná na detekciu malých nádorov. Selektívna digitálna subtrakcia angiografie s intraarteriálnym podaním kontrastnej látky umožňuje detekovať nádory s priemerom 2 cm alebo menej, ktoré sa časom transformujú z izovaskulárnych na hypervaskulárne.

Počítačová arterioportografia odhaľuje zníženie portálneho prietoku krvi v nádorovom uzle.

Diferenciálna diagnostika hepatocelulárneho karcinómu a regenerovaných uzlín pri cirhóze pečene predstavuje určité ťažkosti. Výsledky angiografie môžu závisieť od anatomickej štruktúry nádoru. Jeho cievny vzor je bizarný, pozorujú sa ložiskové akumulácie kontrastnej látky, rozťahovanie a posunutie ciev, ktoré môžu byť sklerotické, fragmentované, s nerovnomerným lúmenom. Často sa vyskytujú arteriovenózne skraty, cez ktoré je možné retrográdne kontrastovať portálnu žilu. Keď nádor rastie, portálna žila sa môže deformovať.

Dopplerovský ultrazvuk odhaľuje intravaskulárne šírenie nádoru. Invázia portálnej žily sa potvrdzuje prítomnosťou arteriálnej vlny v portálnom prietoku krvi, ktorá sa šíri hepatofugálnym smerom. Maximálna rýchlosť prietoku krvi počas systoly je zvýšená, významné zvýšenie sa zaznamenáva v prítomnosti arteriovenózneho skratu alebo invázie nádoru do portálnej žily. Dopplerovský ultrazvuk umožňuje diferenciálnu diagnostiku s hemangiómom.

Biopsia pečene

Ak sa ultrazvukom alebo CT zistia malé ložiskové lézie, diagnóza sa musí overiť histologicky. Biopsia pečene by sa mala vykonať pod vizuálnou kontrolou, kedykoľvek je to možné. Existuje možnosť šírenia nádoru pozdĺž ihly, ale táto komplikácia je zriedkavá.

Cytologické vyšetrenie materiálu získaného aspiračnou biopsiou tenkou ihlou N22 umožňuje diagnostiku nádorov s nízkym a stredným stupňom diferenciácie. Nie je však jednoduché odhaliť vysoko diferencovanú rakovinu pečene pomocou cytologického vyšetrenia.

Skríningové vyšetrenie

Asymptomatický malý hepatocelulárny karcinóm u pacientov s cirhózou môže byť diagnostikovaný počas skríningu vysoko rizikových skupín alebo objavený náhodne počas zobrazovacích vyšetrení pečene odstránenej počas transplantácie. Včasná diagnostika hepatocelulárneho karcinómu je dôležitá, pretože zvyšuje pravdepodobnosť priaznivých výsledkov po resekcii alebo transplantácii pečene. Jednoročná miera prežitia neliečených pacientov s kompenzovanou cirhózou (kritériá Child A) a asymptomatickým hepatocelulárnym karcinómom je 90 %, zatiaľ čo podobná hodnota u pacientov s klinickými prejavmi ochorenia je iba 40 %. Úspešnosť liečby závisí od rýchlosti rastu nádoru. Terapia je účinnejšia u Japoncov, u ktorých nádor rastie pomalšie ako u obyvateľov juhoafrických krajín.

Skríning je indikovaný u pacientov s vysokým rizikom vzniku hepatocelulárneho karcinómu. Patria sem muži nad 40 rokov s HBsAg alebo protilátkami proti HCV v sére, ako aj pacienti trpiaci chronickým ochorením pečene, najmä cirhózou s veľkými regeneračnými uzlinami. Ultrazvuk je citlivejšia vyšetrovacia metóda ako CT. Zvyčajne po ňom nasleduje cielená tenkoihlová aspiračná biopsia pečene. Na zistenie súbežnej cirhózy a určenie jej aktivity by sa mali odobrať aj vzorky nenádorového tkaniva.

Každé 4-6 mesiacov sa stanovuje hladina alfa-fetoproteínu v sére, najmä ak bola pôvodne zvýšená, ako aj ak sa zistia veľké regeneračné uzliny. Normálna hladina alfa-fetoproteínu v sére nevylučuje prítomnosť hepatocelulárneho karcinómu.

Hodnota takéhoto skríningu sa líši v závislosti od krajiny, v ktorej sa vykonáva. V Japonsku, kde je hepatocelulárny karcinóm malý kvôli svojmu pomalému rastu a často je zapuzdrený, je hodnota skríningu veľká. Zároveň je jeho praktická hodnota minimálna v krajinách Južnej Afriky, kde sa hepatocelulárny karcinóm vyznačuje rýchlym rastom a vysokou malignitou. Európske krajiny v tomto smere zaujímajú strednú pozíciu. Preventívne vyšetrenie populácie závisí od úrovne hospodárskeho rozvoja krajiny. V Japonsku sú postupy ako ultrazvuk a stanovenie hladiny alfa-fetoproteínu široko dostupné a vykonávajú sa bezplatne. Vo väčšine ostatných krajín sveta však takéto možnosti nie sú k dispozícii. Prognóza hepatocelulárneho karcinómu je taká zlá, že na miestach, kde sú náklady na vyšetrenie významným faktorom, sa pozoruje rezervovaný postoj k skríningu, pretože neexistuje pevná istota, že pomôže znížiť úmrtnosť na toto ochorenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]