Hepatitída A - príznaky

Príznaky hepatitídy A sa vyznačujú širokou škálou klinických príznakov: od inaparentných subklinických foriem, vyskytujúcich sa bez klinických príznakov, až po klinicky exprimované formy s výraznými príznakmi intoxikácie a pomerne závažnými metabolickými poruchami.

V typickom priebehu ochorenia existuje výrazná cyklickosť s postupnou zmenou štyroch období: inkubačné, preikterické, ikterické a postikterické. Vzhľadom na to, že anikterické formy sa vyskytujú často, je správnejšie rozlišovať nasledujúce obdobia ochorenia: inkubačné, prodromálne alebo počiatočné (preikterické), vrcholové obdobie (plný rozvoj ochorenia) a obdobie zotavenia. Rozdelenie na obdobia je do istej miery schematické, pretože hranica medzi nimi nie je vždy jasná. V niektorých prípadoch môže byť počiatočné (prodromálne) obdobie nevyrazené a ochorenie začína akoby okamžite žltačkou. Vymedzenie inkubačného obdobia je veľmi dôležité, pretože jeho presné vymedzenie umožňuje predbežné odlíšenie hepatitídy A od hepatitídy B; štúdium počiatočného obdobia určuje možnosť včasnej diagnostiky ochorenia, presne v čase, keď je pacient najviac nákazlivý.

Obdobie rekonvalescencie sa v súlade so svojou podstatou môže nazývať aj regeneračné alebo reparatívne. To zdôrazňuje jeho veľký klinický význam, pretože zotavenie z hepatitídy A, hoci je nevyhnutné, prebieha v niekoľkých fázach a má niekoľko možností.

Z patogenetického hľadiska inkubačná doba zodpovedá fáze parenchymatóznej difúzie a hepatálnej replikácie vírusu; počiatočné (prodromálne) obdobie - fáze generalizácie infekcie (virémie); vrcholové obdobie - fáze metabolických porúch (poškodenie pečene); obdobie rekonvalescencie - fáze pretrvávajúcej reparácie a eliminácie vírusu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prvé príznaky hepatitídy A

Inkubačná doba hepatitídy A je od 10 do 45 dní. Zdá sa, že len v zriedkavých prípadoch sa môže skrátiť na 8 dní alebo predĺžiť na 50 dní. Počas tohto obdobia sa nepozorujú žiadne klinické prejavy ochorenia. V krvi sa však zvyšuje aktivita pečeňových enzýmov (ALT, ACT, F-1-FA atď.) a vírus hepatitídy A sa deteguje vo voľnom obehu. Tieto údaje majú veľký praktický význam, pretože potvrdzujú vhodnosť vykonania sérových testov na hladinu týchto enzýmov v ložiskách hepatitídy A, ak existuje podozrenie na toto ochorenie.

Ochorenie zvyčajne začína akútne zvýšením telesnej teploty na 38-39 °C, menej často na vyššie hodnoty, a objavením sa príznakov intoxikácie (nevoľnosť, slabosť, strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie). Od prvých dní ochorenia sa pacienti sťažujú na únavu, bolesti hlavy, horkú chuť a zápach z úst, pocit tiaže alebo bolesti v pravom podrebrí, epigastriu alebo bez špecifickej lokalizácie. Bolesť je zvyčajne tupá alebo kolikovitá. Môže byť silná a vytvárať dojem záchvatu apendicitídy, akútnej cholecystitídy a dokonca aj cholelitiázy. Pre prodromálne obdobie je charakteristická výrazná zmena nálady, ktorá sa prejavuje podráždenosťou, zvýšenou nervozitou, rozmarnosťou, poruchami spánku. U 2/3 pacientov v preikterickom období ochorenia sa pozoruje opakované vracanie, ktoré nie je spojené s príjmom jedla, vody a liekov, menej často je vracanie viacnásobné. Často sa vyskytujú prechodné dyspeptické poruchy: plynatosť, zápcha a menej často hnačka.

V zriedkavých prípadoch (10-15 %) sa v počiatočnom období pozorujú katarálne príznaky, ako je upchatý nos, hyperémia slizníc orofaryngu a mierny kašeľ. Títo pacienti majú spravidla reakciu s vysokou teplotou. Až donedávna sa katarálne príznaky pri hepatitíde A pripisovali základnému ochoreniu, čo dalo niektorým autorom dôvod rozlíšiť chrípkovitý variant preikterického obdobia. Podľa moderných koncepcií vírus hepatitídy A neovplyvňuje sliznice orofaryngu a dýchacích ciest. Výskyt katarálnych príznakov u niektorých pacientov v počiatočnom období hepatitídy A by sa mal považovať za prejavy akútneho respiračného vírusového ochorenia.

Po 1-2, menej často - 3 dňoch od začiatku ochorenia sa telesná teplota normalizuje a príznaky intoxikácie mierne ustúpia, ale stále pretrváva celková slabosť, nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie a zvyčajne zvýšená bolesť brucha.

Najdôležitejšími objektívnymi príznakmi v tomto období ochorenia sú zväčšenie pečene, jej citlivosť a bolesť pri palpácii. Zväčšenie pečene sa pozoruje u viac ako polovice pacientov a od prvých dní ochorenia sa v ojedinelých prípadoch palpuje okraj sleziny. Pečeň zvyčajne vyčnieva spod okraja rebrového oblúka o 1,5-2 cm, strednej hustoty.

Do konca predikterického obdobia sa spravidla pozoruje stmavnutie moču (farba piva u 68 % pacientov), menej často - čiastočná zmena farby stolice (farba hliny u 33 %). U niektorých pacientov sú klinické prejavy počiatočného obdobia slabo vyjadrené alebo úplne chýbajú a ochorenie začína akoby okamžite zmenou farby moču a stolice. Tento variant nástupu hepatitídy A sa vyskytuje u 10 – 15 % pacientov, zvyčajne v miernych alebo miernych formách ochorenia.

Opísaný typický symptomatický komplex počiatočného (predikterického) obdobia hepatitídy A je v plnom súlade so znakmi patogenézy ochorenia. Generalizácia infekcie (virémia) vyskytujúca sa počas tohto obdobia sa odráža v prejavoch infekčnej toxikózy v prvých dňoch ochorenia s klinickým obrazom, ktorý nie je charakteristický z hľadiska špecifickosti, po ktorom sa už na 3. až 4. deň ochorenia spolu s ústupom infekčno-toxického syndrómu prejavujú príznaky hepatitídy A, ktoré sa postupne zvyšujú, čo naznačuje stále sa zvyšujúce narušenie funkčného stavu pečene.

Príznaky intoxikácie v počiatočnom období sú v korelatívnej závislosti od koncentrácie vírusu v krvi. Najvyššia koncentrácia vírusového antigénu sa zistí v prvých dňoch počiatočného obdobia, keď sú príznaky intoxikácie najvýraznejšie. Na konci prodromálneho obdobia sa koncentrácia vírusu v krvi začína znižovať a už od 3. do 5. dňa od nástupu žltačky sa vírusový antigén v krvi spravidla nezistil.

Prejavy počiatočného (predikterického) obdobia hepatitídy A sú polymorfné, ale to nemôže slúžiť ako základ pre rozlíšenie jednotlivých klinických syndrómov (astenovegetatívny, dyspeptický, katarálny atď.), ako to robia mnohí autori. U detí sa takéto rozlíšenie medzi syndrómami javí ako nevhodné, pretože syndrómy sa pozorujú väčšinou v kombinácii a je ťažké rozlíšiť vedúci význam ktoréhokoľvek z nich.

Napriek heterogenite klinických prejavov a absencii patognomonické príznaky hepatitídy A v predikterickom období možno hepatitídu A v tomto období podozrievať na základe charakteristickej kombinácie príznakov intoxikácie so známkami začínajúceho poškodenia pečene (zväčšenie, zhutnenie a bolestivosť). Diagnózu výrazne zjednodušuje prítomnosť tmavého moču a sfarbených stolíc, čo predstavuje epidemickú situáciu, a možno ju podporiť laboratórnymi testami. Najdôležitejším z nich v tomto období ochorenia je hyperenzýmia. Aktivita takmer všetkých pečeňových enzýmov (ALT, AST, F-1-FA, sorbitoldehydrogenáza, glutamátdehydrogenáza, urokanináza atď.) je v prvých dňoch ochorenia u všetkých pacientov prudko zvýšená. Zvyšuje sa aj tymolový test a beta-lyloproteíny.

Stanovenie bilirubínu v krvnom sére v tomto období ochorenia má menšiu diagnostickú hodnotu v porovnaní s enzymatickými testami a sedimentačnými testami. Celkové množstvo bilirubínu na začiatku ochorenia ešte nie je zvýšené, ale stále je často možné zistiť zvýšený obsah jeho viazanej frakcie. Od prvých dní ochorenia sa množstvo urobilínu v moči zvyšuje a na konci predikterického obdobia sa žlčové pigmenty detegujú s veľkou pravidelnosťou.

Zmeny v periférnej krvi nie sú typické. Červené krvinky sa nemenia, sedimentácia erytrocytov (ESR) sa nezvýši, niekedy sa pozoruje rýchlo prechádzajúca mierna leukocytóza.

Trvanie prodromálneho obdobia sa podľa rôznych autorov pohybuje v pomerne významných medziach: od niekoľkých dní do 2 alebo dokonca 3 týždňov. U detí zvyčajne nepresahuje 5-8 dní, iba u 13 % pacientov je pre-ikterické obdobie od 8 do 12 dní.

Väčšina autorov sa domnieva, že trvanie prodromálneho obdobia závisí od závažnosti ochorenia. U dospelých je ochorenie miernejšie, čím kratšie je prodromálne obdobie. Podľa našich údajov, ktoré sú v súlade s údajmi väčšiny pediatrov, je závažnosť vírusovej hepatitídy väčšia, čím kratšie je pre-ikterické obdobie. Pri miernych formách hepatitídy A sa žltačka zvyčajne objavuje na 4. až 7. deň a pri stredne ťažkých formách na 3. až 5. deň. Zároveň pri miernych formách ochorenie začína okamžite objavením sa žltačky 2-krát častejšie ako pri stredne ťažkých formách. To sa zrejme vysvetľuje tým, že pri miernych formách sú príznaky intoxikácie v pre-ikterickom období tak slabo vyjadrené, že môžu zostať nepovšimnuté.

Príznaky hepatitídy A v ikterickom období

Prechod do vrcholového obdobia (ikterické obdobie) zvyčajne nastáva s nástupom výrazného zlepšenia celkového stavu a poklesom ťažkostí. S objavením sa žltačky možno celkový stav 42 % pacientov s hepatitídou A hodnotiť ako uspokojivý a u ostatných ako stredne závažný počas ďalších 2 – 3 dní ikterického obdobia. V nasledujúcich dňoch títo pacienti tiež prakticky nevykazujú žiadne príznaky intoxikácie alebo sú slabo vyjadrené a celkový stav možno hodnotiť ako uspokojivý.

Najprv sa objaví žltnutie bielka, tvrdého a mäkkého podnebia, potom - kože tváre, tela, neskôr - končatín. Žltačka sa rýchlo zvyšuje, v priebehu 1-2 dní, často pacient zožltne akoby "cez noc".

Žltačka pri hepatitíde A môže byť miernej alebo strednej intenzity. Po dosiahnutí svojho vrcholu žltačka pri hepatitíde A začína klesať po 2-3 dňoch a mizne po 7-10 dňoch. V niektorých prípadoch môže pretrvávať 2-3 týždne. Žltačka pretrváva najdlhšie v kožných záhyboch, na ušniciach, sliznici mäkkého podnebia, najmä pod jazykom a na bielku - vo forme "okrajového ikteru s okrajmi". Svrbenie kože nie je pre hepatitídu A typické, ale v niektorých prípadoch na vrchole žltačky je možné, najmä u detí v predpubertálnom alebo pubertálnom období, ako aj u dospelých.

Kožné vyrážky nie sú typické pre hepatitídu A, len u niekoľkých pacientov sa vyskytuje urtikariálna vyrážka, ktorá môže byť vždy spojená s potravinovou alergiou.

S objavením sa žltačky sa veľkosť pečene ďalej zväčšuje, jej okraj sa stáva hustejším, zaobleným (menej často ostrým), bolestivým na pohmat. Zväčšenie veľkosti pečene zodpovedá hlavne závažnosti hepatitídy: pri miernej forme ochorenia pečeň zvyčajne vyčnieva spod okraja rebrového oblúka o 2-3 cm a pri stredne ťažkej forme o 3-5 cm.

Zväčšenie pečene je väčšinou rovnomerné, ale často je postihnutý prevažne jeden lalok, zvyčajne ľavý.

Zväčšená slezina pri hepatitíde A sa pozoruje pomerne zriedkavo - nie viac ako u 15-20% pacientov, ale stále možno tento príznak hepatitídy A pripísať typickým alebo dokonca patognomickým príznakom ochorenia. Slezina zvyčajne vyčnieva spod okraja rebrového oblúka maximálne o 1-1,5 cm, jej okraj je zaoblený, mierne zhutnený, pri palpácii bezbolestný. Zväčšená slezina sa zvyčajne pozoruje na vrchole akútneho obdobia: s vymiznutím žltačky sa slezina palpuje iba u ojedinelých pacientov. Väčšina autorov neuznáva jednoznačnú súvislosť medzi zväčšenou slezinou a závažnosťou ochorenia, ako aj intenzitou žltačky.

Zmeny v iných orgánoch pri hepatitíde A sú slabo vyjadrené. Je možné zaznamenať iba miernu bradykardiu, určitý pokles arteriálneho tlaku, oslabenie srdcových tónov, prímes prvého tónu alebo mierny systolický šelest na vrchole, mierne zvýraznenie druhého tónu na ľavokomorovej artérii, krátkodobé extrasystoly.

Kardiovaskulárne zmeny pri hepatitíde A nikdy nehrajú významnú úlohu v priebehu ochorenia. Elektrokardiografické zmeny, prejavujúce sa najmä sploštením a znížením vlny T, miernym zrýchlením komplexu QRS, niekedy aj určitým poklesom intervalu ST, by sa mali interpretovať ako dôsledok extrakardiálnych vplyvov, teda ako „infekčné srdce“, a nie ako indikátor poškodenia myokardu.

Zmeny nervového systému v klinickom obraze hepatitídy A nemajú významný význam. Na začiatku ochorenia však možno zistiť určitý celkový útlm centrálneho nervového systému, ktorý sa prejavuje zmenami nálady, zníženou aktivitou, letargiou a dynamikou, poruchami spánku a inými prejavmi.

V typických prípadoch hepatitídy A je moč intenzívne tmavo sfarbený (najmä pena) a jeho množstvo je znížené. Na vrchole klinických prejavov sa v moči často nachádzajú stopy bielkovín, jednotlivé erytrocyty, hyalínové a granulované valce.

Vylučovanie bilirubínu močom je jedným z charakteristických príznakov všetkých hepatitíd. Klinicky sa to prejavuje výskytom tmavého moču. Pri hepatitíde A intenzita vylučovania bilirubínu močom striktne koreluje s obsahom konjugovaného (priameho) bilirubínu v krvi - čím vyššia je hladina priameho bilirubínu v krvi, tým tmavšia je farba moču. V tomto období ochorenia sú funkčné pečeňové testy zmenené na maximum. Obsah bilirubínu v krvnom sére je zvýšený, najmä v dôsledku konjugovanej frakcie, aktivita pečeňových enzýmov je vždy zvýšená a zvyšujú sa zmeny v iných typoch metabolizmu.

Hematologické zmeny pri hepatitíde A sú nejednoznačné; závisia od štádia ochorenia, veku pacienta a závažnosti patologického procesu.

Na vrchole ochorenia sa pozoruje mierne zhustnutie krvi so súčasným zvýšením množstva intracelulárnej tekutiny. Zvyšuje sa hematokritový index. Zvyšuje sa objem erytrocytov s takmer nezmeneným priemerným obsahom hemoglobínu. Počet erytrocytov sa významne nemení. Percento retikulocytov na vrchole ochorenia je často zvýšené. Pri punkcii hrudnej kosti sa zistí zvýšenie počtu erytroblastických elementov, erytropénia kostnej drene, mierna eozinofília, dozrievanie (v malých medziach) granuloblastických elementov. Zaznamenáva sa aj mierne zvýšenie počtu diferencovaných bunkových elementov a výrazná plazmatická bunková reakcia. Všetky tieto zmeny možno vysvetliť stavom podráždenia erytropoetického aparátu kostnej drene pôvodcom ochorenia.

ESR pri hepatitíde A je normálna alebo mierne pomalá. Jej zvýšenie sa pozoruje pri pridaní bakteriálnej infekcie. V bielych krvinkách sa najčastejšie vyskytuje normocytóza alebo mierna leukopénia s relatívnou a absolútnou neutropéniou, monocytóza a lymfocytóza. Len v niektorých prípadoch - mierna leukocytóza. V niektorých prípadoch sa pozoruje zvýšenie plazmatických buniek.

Pre počiatočné (predikterické) obdobie je typická mierna leukocytóza s posunom doľava; s objavením sa žltačky je počet leukocytov normálny alebo pod normálom; počas obdobia rekonvalescencie je počet leukocytov normálny.

Fáza spätného vývoja nastáva 7. až 14. deň od začiatku ochorenia a je charakterizovaná úplným vymiznutím príznakov intoxikácie, zlepšenou chuťou do jedla, znížením a vymiznutím žltačky, výrazným zvýšením diurézy (polyúria), žlčové pigmenty sa v moči nezistia a objavia sa urobilínové telieska, stolica je sfarbená.

Pri normálnom priebehu ochorenia pokles klinických prejavov pokračuje 7-10 dní. Od tohto bodu sa pacienti cítia celkom zdraví, ale okrem zväčšenia pečene a niekedy aj sleziny zostávajú ich funkčné pečeňové testy patologicky zmenené.

Rekonvalescenčné (predikterické) obdobie sa vyznačuje normalizáciou veľkosti pečene a obnovením jej funkčného stavu. V niektorých prípadoch sa pacienti môžu stále sťažovať na rýchlu únavu po fyzickej námahe, bolesti brucha, zväčšenie pečene, dysproteinémiu, epizodické alebo neustále zvýšenie aktivity pečeňových bunkových enzýmov. Tieto príznaky hepatitídy A sa pozorujú izolovane alebo v rôznych kombináciách. Trvanie rekonvalescenčného obdobia je približne 2 – 3 mesiace.

Priebeh hepatitídy A

Priebeh hepatitídy A môže byť akútny a zdĺhavý, hladký, bez exacerbácií, s exacerbáciami, ako aj s komplikáciami žlčových ciest a s pridruženými ochoreniami.

Rozdiel medzi akútnym a dlhotrvajúcim priebehom je založený na časovom faktore. Pri akútnom priebehu dochádza k úplnej obnove štruktúry a funkcie pečene do 2-3 mesiacov, zatiaľ čo pri dlhotrvajúcom priebehu do 5-6 mesiacov od začiatku ochorenia.

Akútny priebeh

Akútny priebeh sa pozoruje u 90 – 95 % pacientov s overenou hepatitídou A. V rámci akútneho priebehu môže dôjsť k veľmi rýchlemu vymiznutiu klinických príznakov hepatitídy A a do konca 2. – 3. týždňa ochorenia dochádza k úplnému klinickému zotaveniu s normalizáciou funkčného stavu pečene, ale môže dôjsť aj k pomalšej spätnej dynamike klinických prejavov s pomalým obnovením pečeňových funkcií. U týchto pacientov celkové trvanie ochorenia zodpovedá časovému rámcu akútnej hepatitídy (2 – 3 mesiace), ale po dobu 6 – 8 týždňov po vymiznutí žltačky môžu pretrvávať určité ťažkosti (strata chuti do jedla, nepríjemné pocity v pečeni atď.), ako aj zväčšenie, stvrdnutie alebo bolestivosť pečene, zriedkavo – zväčšenie sleziny, neúplná normalizácia pečeňových funkcií (podľa výsledkov funkčných testov) atď.

Z 1158 detí, ktoré sme vyšetrili a ktoré prekonali hepatitídu A, v čase prepustenia z nemocnice (25. – 30. deň ochorenia) 2/3 nemali žiadne klinické príznaky hepatitídy A a väčšina pečeňových testov sa vrátila do normálu. Príznaky intoxikácie vymizli u 73 % detí do 10. dňa ochorenia. Žltnutie kože vymizlo do 15. dňa ochorenia u 70 % detí, zatiaľ čo u zvyšných 30 % pretrvávalo ako mierny ikterus bielka až 25 dní. K úplnej normalizácii ukazovateľov metabolizmu pigmentov došlo do 20. dňa ochorenia u 2/3 detí a do 25. – 30. dňa ochorenia u ostatných. Aktivita pečeňových enzýmov dosiahla v tomto čase normálne hodnoty u 54 % pacientov; U 41 % detí sa veľkosť pečene do tohto obdobia normalizovala, u zvyšných 59 % okraj pečene vyčnieval spod rebrového oblúka (nie viac ako 2 – 3 cm), ale u väčšiny z nich mohlo byť toto zvýšenie spojené s vekom. Po 2 mesiacoch od začiatku ochorenia malo iba 14,2 % detí, ktoré prekonali hepatitídu A, miernu hyperenzyémiu (aktivita ALT prekročila normálne hodnoty nie viac ako 2 – 3-krát) v kombinácii s miernym zväčšením veľkosti pečene (okraj pečene vyčnieval spod rebrového oblúka o 1 – 2 cm), zvýšením indikátora tymolového testu a dysproteinémiou. Patologický proces sme v týchto prípadoch hodnotili ako predĺženú rekonvalescenciu. Ďalší priebeh ochorenia bol u väčšiny týchto pacientov tiež benígny.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdĺhavý kurz

Podľa moderných koncepcií by sa dlhotrvajúca hepatitída mala chápať ako patologický proces charakterizovaný pretrvávajúcimi klinickými, biochemickými a morfologickými príznakmi aktívnej hepatitídy, trvajúcimi od 3 do 6-9 mesiacov. Pri hepatitíde A je dlhotrvajúca hepatitída relatívne zriedkavá. S. N. Sorinsoy pozoroval dlhotrvajúci priebeh hepatitídy A u 2,7 % pacientov, IV. Shakhgildyan u 5,1 a P. A. Daminov u 10 %. Relatívne široký rozsah výkyvov vo frekvencii dlhotrvajúcej hepatitídy A možno vysvetliť nielen rôznym zložením pacientov, ale predovšetkým rôznymi prístupmi k diagnostike. Za dlhotrvajúcu hepatitídu sa zvyčajne považujú všetky prípady ochorenia trvajúce od 3 do 9 mesiacov. Pri hepatitíde A by sa dlhotrvajúca hepatitída mala diagnostikovať, ak je trvanie ochorenia dlhšie ako 2 mesiace.

U sledovaných pacientov s protrahovanou hepatitídou A sa počiatočné prejavy ochorenia len málo líšili od prejavov akútnej hepatitídy. Ochorenie spravidla začalo akútne, so zvýšením telesnej teploty na 38 – 39 °C a objavením sa príznakov intoxikácie. Trvanie predikterického obdobia bolo v priemere 5 + 2 dni. S objavením sa žltačky sa príznaky intoxikácie zvyčajne oslabili. Žltačka dosiahla maximálnu závažnosť na 2. – 3. deň ikterického obdobia. Vo väčšine prípadov príznaky intoxikácie a žltačky vymizli v časovom rámci zodpovedajúcom akútnemu priebehu ochorenia. Porušenie cyklickosti sa zistilo iba v období skorej rekonvalescencie. Zároveň veľkosť pečene zostala dlhodobo zväčšená, zriedkavo sleziny. V krvnom sére aktivita pečeňových enzýmov nevykazovala tendenciu k normalizácii a hodnoty tymolového testu zostali vysoké. U štvrtiny pacientov s jasnou počiatočnou pozitívnou dynamikou klinických a biochemických parametrov počas obdobia rekonvalescencie sa opäť zvýšila aktivita ALT a F-1-FA a zvýšili sa aj výsledky tymolového testu, pričom len v ojedinelých prípadoch sa objavila mierna (množstvo bilirubínu nebolo vyššie ako 35 μmol/l) a krátkodobá žltačka.

Je dôležité zdôrazniť, že dlhotrvajúca hepatitída A vždy končí zotavením.

Morfologické údaje získané počas biopsie pečene 4-6 mesiacov po nástupe ochorenia naznačovali pokračovanie akútneho procesu pri absencii príznakov chronickej hepatitídy.

Prezentované faktické údaje ukazujú, že proces zotavenia v prípade protrahovanej hepatitídy A môže byť výrazne oneskorený a trvať viac ako 6 mesiacov. To však nedáva dôvod považovať takéto formy za chronickú hepatitídu. Pôvod protrahovanej hepatitídy A je založený na osobitostiach imunologickej odpovede. Ukazovatele bunkovej imunity u takýchto pacientov počas akútneho obdobia sú charakterizované miernym poklesom počtu T-lymfocytov a takmer úplnou absenciou posunov v imunoregulačných subpopuláciách. Zároveň sa pomer T-pomocníkov/T-supresorov neodchyľuje od normálnych hodnôt. Absencia redistribúcie imunoregulačných subpopulácií pravdepodobne neprispieva k produkcii globulínov. U pacientov s protrahovanou hepatitídou A je počet B-lymfocytov a koncentrácia sérových IgG a IgM na vrchole akútneho obdobia zvyčajne v rámci normálnych hodnôt a hladina špecifických protilátok proti HAV triedy IgM, hoci sa zvyšuje, je nevýznamná. Až na konci 2. mesiaca od začiatku ochorenia dochádza k miernemu poklesu počtu T-supresorov, čo v konečnom dôsledku vedie k zvýšeniu počtu B-lymfocytov, zvýšeniu koncentrácie sérových imunoglobulínov 1,5-2-násobne a zvýšeniu hladiny špecifických protilátok proti HAV triedy IgM. Takéto imunologické posuny viedli k oneskorenému, ale stále úplnému vylúčeniu vírusu a zotaveniu.

Z hľadiska povahy imunologickej odpovede je teda dlhotrvajúca hepatitída A podobná akútnej hepatitíde, s jediným rozdielom, že sa vyznačuje pomalou špecifickou imunogenézou a tvorbou predĺženého cyklu infekčného procesu.

Súčasný s exacerbáciou

Exacerbácia je zvýšenie klinických príznakov hepatitídy a zhoršenie indexov funkčných pečeňových testov na pozadí pretrvávajúceho patologického procesu v pečeni. Exacerbácie treba odlišovať od relapsov - opakovaného výskytu (po období absencie viditeľných prejavov ochorenia) hlavného syndrómu ochorenia vo forme zväčšenia pečene, často sleziny, výskytu žltačky, zvýšenia telesnej teploty atď. Recidívy sa môžu vyskytnúť aj vo forme anikterického variantu. Exacerbácie aj relapsy sú vždy sprevádzané zvýšenou aktivitou hepatocelulárnych enzýmov. Zistia sa zodpovedajúce zmeny v testoch sedimentárnych bielkovín a iných laboratórnych testoch. V niektorých prípadoch sa pozoruje iba odchýlka od normy v pečeňových testoch bez akýchkoľvek klinických prejavov ochorenia. Ide o takzvané biochemické exacerbácie.

Príčiny exacerbácií a relapsov nie sú v súčasnosti presne stanovené. Vzhľadom na to, že relapsy sa vo väčšine prípadov vyskytujú 2 – 4 mesiace po nástupe hepatitídy A, možno predpokladať superinfekciu vírusmi iného typu hepatitídy. Podľa literatúry sa v polovici prípadov počas relapsu zistí prechodná antigenémia HBs, čo naznačuje superponovanú hepatitídu B. Ukázalo sa, že pri superpozícii hepatitídy B môže byť priebeh hepatitídy A v dôsledku enzymatických exacerbácií zvlnený alebo sa vyskytujú relapsy s typickým klinickým obrazom hepatitídy B. Štúdie vykonané na našej klinike potvrdzujú vedúcu úlohu superinfekcie pri výskyte relapsov hepatitídy A. Takmer u všetkých pacientov s tzv. relapsom hepatitídy A sme zdokumentovali superinfekciu vírusom HB alebo sme nemohli vylúčiť superpozíciu vírusovej hepatitídy „ani A, ani B“.

Ak je však otázka vzniku relapsov hepatitídy A väčšinou výskumníkov jednoznačne vyriešená - superpozíciou iného typu hepatitídy, potom nie je vždy ľahké pochopiť príčinu exacerbácií. Pomerne často sa exacerbácie hepatitídy A vyskytujú u pacientov s tzv. predĺženou rekonvalescenciou, teda na pozadí stále zachovanej aktivity pečeňových enzýmov a odchýlok od normy iných pečeňových testov. Rast aktivity patologického procesu v pečeni sa v takýchto prípadoch vyskytuje bez zjavných dôvodov a spravidla na pozadí cirkulácie špecifických protilátok triedy IgM proti HAV v krvi. Samozrejme, možno predpokladať, že v týchto prípadoch ide o infekciu iným antigénnym variantom vírusu hepatitídy A, ale stále existuje viac dôvodov domnievať sa, že hlavnou príčinou exacerbácie je aktivácia vírusu u pacienta s funkčnou nedostatočnosťou imunitného systému a oneskorením plnohodnotnej imunologickej odpovede, čo môže viesť k nízkej hladine špecifických protilátok daného pôvodu a opätovnému prenikaniu vírusu do voľného obehu. V mnohých prípadoch sme v období predchádzajúcom exacerbácii pozorovali pokles titra protilátok triedy IgA proti HAV v krvnom sére.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Priebeh s poškodením žlčovodov

Pri hepatitíde A je poškodenie žlčových ciest zvyčajne sprevádzané dyskinetickými javmi, ktoré možno diagnostikovať v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Prevládajúcim typom dyskinézy je hypertonická, charakterizovaná hypertenziou depresorového svalu, zvýšeným tonusom cystického vývodu a žlčníka. Tieto zmeny sa pozorujú pri akejkoľvek forme hepatitídy A, ale sú výraznejšie pri stredne závažnej forme, najmä u pacientov s cholestatickým syndrómom.

U väčšiny pacientov s líškami kinetické javy v žlčových cestách prechádzajú bez akejkoľvek liečby, pretože príznaky vírusového poškodenia pečene sú eliminované, čo umožňuje ich výskyt v akútnom období ochorenia priamo spájať s infekciou HAV. Poškodenie žlčových ciest v akútnom období hepatitídy A významne neovplyvňuje charakter priebehu patologického procesu v pečeni. Celkové trvanie ochorenia vo väčšine prípadov spadá do rámca akútnej hepatitídy. Len v zriedkavých prípadoch je poškodenie žlčových ciest sprevádzané cholestatickým syndrómom. Poškodenie žlčových ciest sa často zistí v období rekonvalescencie. V tomto prípade sa pacienti sťažujú na periodické bolesti brucha, nevoľnosť a niekedy aj vracanie. Často majú grganie nalačno. Objektívne vyšetrenie dokáže odhaliť bolesť pečene, najmä v projekcii žlčníka. V niektorých prípadoch sa zaznamenávajú pozitívne „močové“ príznaky hepatitídy A a hepatomegália bez výrazných subjektívnych ťažkostí.

Priebeh s prekrývajúcimi sa interkurentnými ochoreniami

Všeobecne sa uznáva, že kombinácia dvoch infekčných ochorení vždy ovplyvňuje ich klinický priebeh. Mnohí tiež považujú interkurentné ochorenia za jednu z možných príčin exacerbácií, relapsov a prolongovaného priebehu hepatitídy A.

V literatúre sa vyjadruje názor na zhoršujúci vplyv na priebeh ochorenia takých interkurentných infekcií, ako je úplavica, zápal pľúc, týfus, akútne respiračné vírusové infekcie, osýpky, čierny kašeľ, ako aj helmintická invázia, gastroduodenitída, ulcerózna kolitída a mnoho ďalších.

Treba však poznamenať, že väčšina údajov z literatúry o probléme zmiešanej hepatitídy je nepresvedčivá, pretože pozorovania sa uskutočnili na overenej hepatitíde A, a preto v tejto skupine pacientov nevylúčili hepatitídu B, C a „ani A, ani B“.

Spomedzi 987 pacientov s overenou hepatitídou A, ktorých sme pozorovali, sa v 33 % prípadov ochorenie vyskytlo v kombinácii s inými infekciami, vrátane 23 % s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami a 4 % s infekciami močových ciest.

Neexistuje významný vplyv interkurentných ochorení na závažnosť klinických prejavov, stupeň funkčných porúch, ako aj na charakter priebehu, okamžité a vzdialené výsledky hepatitídy A. Len u jednotlivých pacientov s pridruženým interkurentným ochorením sa opäť pozorovalo zväčšenie pečene, zvýšená aktivita pečeňovo-pľúcnych enzýmov, zvýšené hodnoty tymolového testu a dokonca aj pomalšie tempo funkčného zotavenia pečene. Ani u týchto pacientov však nebolo možné spojiť zaznamenané zmeny výlučne so pridruženou infekciou. Je zrejmé, že otázku vzájomného vplyvu hepatitídy A a sprievodných ochorení nemožno považovať za úplne vyriešenú; podľa nášho názoru neexistujú dostatočné dôvody na zveličovanie významu interkurentných ochorení pre závažnosť, charakter priebehu a výsledky hepatitídy A.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikácia hepatitídy A

Hepatitída A sa klasifikuje podľa typu, závažnosti a priebehu.

Ukazovatele závažnosti:

• klinické - zvýšená telesná teplota, vracanie, znížená chuť do jedla, hemoragické prejavy, intenzívna žltačka, zväčšená pečeň;
• laboratórium - obsah bilirubínu, protrombínu, titer sublimátu atď.

Typ	Formulár	Prietok
		Podľa trvania	Od prírody
Typické	Ľahké Stredné Ťažké	Akútne dlhotrvajúce	Bez exacerbácií S exacerbáciami S komplikáciami žlčových ciest S pridruženými ochoreniami
Atypické	Anikterická vymazaná subklinická

Typické formy zahŕňajú všetky prípady sprevádzané výskytom žltnutia kože a viditeľných slizníc, atypické formy zahŕňajú neikterickú, eratovanú a subklinickú. Typická hepatitída A môže byť mierna, stredne ťažká alebo ťažká. Atypické prípady sú zvyčajne mierne.

Rovnako ako pri iných infekčných ochoreniach, závažnosť hepatitídy A možno posúdiť až na vrchole ochorenia, keď všetky príznaky hepatitídy A dosiahli svoj maximálny rozvoj, pričom je potrebné zohľadniť závažnosť predikterického obdobia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klinické formy hepatitídy A

Príznaky celkovej intoxikácie (zvýšená telesná teplota, vracanie, adynamia, znížená chuť do jedla) v počiatočnom, preikterickom období sú výraznejšie, čím závažnejšia je forma ochorenia. Pre závažnejšie formy je typické krátke preikterické obdobie. Rozdiely v intoxikácii v závislosti od závažnosti ochorenia sa obzvlášť zreteľne prejavujú v ikterickom období. Pri miernych a stredne závažných formách ochorenia sa s objavením sa žltačky príznaky intoxikácie výrazne oslabujú alebo dokonca úplne vymiznú. Pri závažných formách sa s objavením sa žltačky stav pacientov naopak zhoršuje v dôsledku výskytu „metabolickej“ alebo sekundárnej toxikózy. Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy, závraty, celkovú slabosť, stratu chuti do jedla.

Medzi objektívne kritériá závažnosti vírusovej hepatitídy u pacientov patrí stupeň zväčšenia pečene a intenzita žltačky.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Stredne ťažká hepatitída A

Vyskytuje sa u 30 % pacientov. Charakterizované miernymi príznakmi intoxikácie. V preikterickom období sa telesná teplota zvýši na 38 – 39 °C počas 2 – 3 dní. Charakterizovaná je letargiou, výkyvmi nálad, dyspeptickými príznakmi (nevoľnosť, vracanie), bolesťami brucha, niekedy poruchami čriev. Trvanie preikterického obdobia je v priemere 3,3 ± 1,4 dňa, t. j. je kratšie ako pri miernych formách ochorenia. S objavením sa žltačky príznaky intoxikácie, hoci slabnú, pretrvávajú; letargia a strata chuti do jedla – u všetkých, nevoľnosť, niekedy vracanie – u tretiny, subfebrilná telesná teplota – u polovice pacientov. Žltačka od stredne silnej až po výraznú, v ojedinelých prípadoch je možné svrbenie kože. Pečeň je bolestivá, jej okraj je hustý, vyčnieva spod rebrového oblúka o 2 – 5 cm. Slezina je zväčšená u 6 – 10 % pacientov, hmatná na okraji rebrového oblúka. Často sa pozoruje bradykardia a často hypotenzia. Množstvo moču je znížené.

V krvnom sére je hladina celkového bilirubínu od 85 do 150 μmol/l, zriedkavo do 200 μmol/l, vrátane voľného (nepriameho) do 50 μmol/l. Možný je pokles protrombínového indexu (až o 70 %), titer sublimátu (až do 1,7 U). Aktivita orgánovo-špecifických enzýmov prevyšuje normálne hodnoty 15-25-krát.

Priebeh ochorenia je zvyčajne cyklický a benígny. Príznaky intoxikácie zvyčajne pretrvávajú do 10. – 14. dňa ochorenia, žltačka – 2 – 3 týždne. Úplná obnova štruktúry a funkcie pečene nastáva na 40. – 60. deň ochorenia. Dlhodobý priebeh sa pozoruje iba u 3 % pacientov.

Závažná forma hepatitídy A

Pri hepatitíde A je extrémne zriedkavá, vyskytuje sa u maximálne 5 % pacientov. Zdá sa, že závažné formy hepatitídy A sú oveľa častejšie pri infekciách prenášaných vodou.

Charakteristickými znakmi ťažkej formy sú intoxikácia a výrazné biochemické zmeny v krvnom sére. Ochorenie vždy začína akútne zvýšením telesnej teploty na 39 – 40 °C. Od prvých dní je charakteristická slabosť, nechutenstvo, nevoľnosť, opakované vracanie, bolesti brucha, možné sú závraty a žalúdočné ťažkosti. Predikterické obdobie je často krátke – 2 – 3 dni. S objavením sa žltačky zostáva stav pacientov závažný. Pacienti sa sťažujú na celkovú slabosť, bolesti hlavy, závraty, úplnú stratu chuti do jedla. Žltačka sa rýchlo zhoršuje, do 24 hodín, zvyčajne je jasná, ale bez svrbenia. Na koži sú možné hemoragické vyrážky, ktoré sa zvyčajne objavujú na krku alebo ramenách po aplikácii škrtidla v dôsledku intravenóznych manipulácií. Srdcové ozvy sú tlmené, pulz je rýchly, krvný tlak má tendenciu klesať. Pečeň je prudko zväčšená, jej palpácia je bolestivá, slezina je zväčšená.

Celkový obsah bilirubínu v krvnom sére je vyšší ako 170 μmol/l. Hladina konjugovaného bilirubínu je prevažne zvýšená, ale 1/3 celkového bilirubínu tvorí voľná frakcia. Protrombínový index klesá na 40 %, titer sublimátu na 1,4 BD, aktivita orgánovo-špecifických pečeňových enzýmov je prudko zvýšená, najmä v preikterickom období a v prvých dňoch žltačky. Ochorenie prebieha hladko. Dlhotrvajúci priebeh sa takmer nikdy nevyskytuje.

Anikterická forma hepatitídy A

Charakteristickým znakom tejto formy ochorenia je úplná absencia hystérie kože a skléry počas celého ochorenia. Pri cielenom vyšetrení skupín v epidemických ložiskách hepatitídy A sú anikterické formy diagnostikované 3-5-krát častejšie ako ikterické.

Klinické prejavy anikterickej formy sa prakticky nelíšia od prejavov miernych typických foriem.

Anikterické formy hepatitídy A sa vyznačujú kombináciou dyspeptických a astenovegetatívnych príznakov so zväčšením pečene, ako aj zmenou farby moču v dôsledku zvýšenej koncentrácie urobilínu a žlčových pigmentov. V krvnom sére sa vždy zistí zvýšená aktivita pečeňových bunkových enzýmov (ALT, AST, F-1-FA atď.), hodnoty tymolového testu sú výrazne zvýšené, obsah konjugovaného bilirubínu sa často zvyšuje, ale hladina celkového bilirubínu nepresahuje 35 μmol/l. Protrombínový index a titer sublimátu sú vždy v normálnych hodnotách. Klinické príznaky hepatitídy A, s výnimkou zväčšenia pečene, ako aj porušenia biochemických parametrov, pri anikterických formách trvajú krátko. Celkový stav pacienta nie je prakticky narušený, a preto pri nedostatočne starostlivom pozorovaní môže pacient znášať ochorenie v stojacej polohe a zostať v tíme.

[ 28 ]

Vymazaná forma

Latentná forma zahŕňa prípady vírusovej hepatitídy so slabo vyjadrenými hlavnými príznakmi ochorenia. Charakteristickým znakom latentnej formy je sotva viditeľné žltnutie kože, viditeľných slizníc a bielka, ktoré vymizne po 2-3 dňoch. Pri latentnej forme sú príznaky hepatitídy A počiatočného (prodromálneho) obdobia nevýznamné alebo chýbajú. Možné je krátkodobé (1-2 dni) zvýšenie telesnej teploty, letargia, slabosť, zhoršenie chuti do jedla: zväčšenie pečene je nevýznamné. Tmavý moč a sfarbená stolica sa pozorujú s veľkou konštantnosťou, ale na krátky čas. V krvi sa zisťuje mierne zvýšená aktivita pečeňových enzýmov. Obsah celkového bilirubínu je mierne zvýšený v dôsledku konjugovanej (priamej) frakcie. Ukazovatele tymolového testu sú zvýšené 1,5-2-krát. Vo všeobecnosti možno klinické a biochemické prejavy latentnej formy charakterizovať ako ľahký, rudimentárny variant miernej typickej formy, ktorý má abortívny priebeh. Jeho význam, rovnako ako pri anikterickej forme, spočíva v ťažkostiach s rozpoznaním s následnými epidemiologickými dôsledkami.

Subklinická (inaparentná) forma

Pri tejto forme, na rozdiel od anikterickej a erated, nie sú žiadne klinické prejavy. Diagnóza sa stanovuje iba laboratórnym vyšetrením osôb v kontakte s pacientmi s vírusovou hepatitídou. Z biochemických testov sú pre diagnostiku takýchto foriem najdôležitejšie indexy enzymatickej aktivity a predovšetkým zvýšenie aktivity ALT a F-1-FA v krvnom sére; menej často sa zvyšuje aktivita AST a zistí sa pozitívny tymolový test. U všetkých pacientov so subklinickou formou hepatitídy A sa v krvi nachádzajú špecifické protilátky - anti-HAV triedy IgM, čo má rozhodujúci význam pre diagnostiku. Všeobecne sa predpokladá, že v ohnisku hepatitídy A sa väčšina pacientov nakazí a trpí prevažne inaparentnou formou ochorenia. V ohniskách hepatitídy A sa na jedno ochorenie diagnostikované klinicky a pomocou biochemických testov zistí v priemere 5-10 pacientov s prítomnosťou vírusu hepatitídy A v stolici. Ukázalo sa, že ak sa kontakty v ohniskách hepatitídy A vyšetria iba pomocou biochemických testov, ochorenie sa zistí v priemere u 15 %, zatiaľ čo pri použití virologických metód sa zistí u 56 a dokonca u 83 % kontaktov.

Vysoký výskyt subklinických foriem hepatitídy A dokazuje skutočnosť, že medzi pacientmi s anti-HAV triedou IgM trpí iba 10 – 15 % ikterickou formou ochorenia. Význam inaparentných subklinických foriem hepatitídy A spočíva v tom, že zostávajú nerozpoznané a podobne ako anikterické formy slúžia ako neviditeľný článok, ktorý neustále podporuje reťaz epidemického procesu.

Vírusová hepatitída A s cholestatickým syndrómom

Pri tomto variante vírusovej hepatitídy sa do popredia klinického obrazu dostávajú príznaky mechanickej žltačky. Existuje dôvod domnievať sa, že táto forma ochorenia nemá klinickú nezávislosť. Cholestázový syndróm sa môže vyskytnúť v miernych aj závažnejších formách ochorenia. Jeho vývoj je založený na retencii žlče na úrovni intrahepatálnych žlčovodov. Predpokladá sa, že k retencii žlče dochádza v dôsledku poškodenia cholangiolov priamo samotným vírusom. Mnohí autori poukazujú na zapojenie intrahepatálnych žlčovodov do patologického procesu pri vírusovej hepatitíde. V tomto prípade sa pozoruje opuch, granularita cytoplazmy epitelu, poškodenie plazmatických membrán žlčových kapilár, karyolýza jadier buniek duktulárneho epitelu. Zápalové zmeny v intrahepatálnych žlčovodoch, ich zvýšená priepustnosť, diapedéza žlče, zvýšenie jej viskozity vedú k tvorbe krvných zrazenín, veľkých kryštálov bilirubínu; vznikajú ťažkosti s pohybom žlče cez žlčové kapiláry a cholangioly. Do istej miery je intrakanalikulárna retencia žlče spojená s pericholangiolytickou a periportálnou infiltráciou, ktorá sa vyskytuje v dôsledku hyperergických porúch. Nie je možné vylúčiť ani účasť samotných hepatocytov na tomto procese, a to zvýšenie permeability bunkových membrán s rozvojom priamych spojení medzi žlčovými kapilárami a Disseho priestorom, čo pravdepodobne vedie k výskytu nadbytočného proteínu v žlči, jej zahusťovaniu a tvorbe trombov.

Pokiaľ ide o cholestatickú formu vírusovej hepatitídy, názor starších autorov nie je bezdôvodný. Podľa nich je hlavnou príčinou cholestázy mechanická obštrukcia, ktorá sa vyskytuje na úrovni žlčovodov, žlčníka a dokonca aj svalov sťahujúcich spoločný žlčovod.

V literatúre sú tieto formy ochorenia opísané pod rôznymi názvami: „akútna ikterická forma s cholestatickým syndrómom“, „cholestatická alebo cholangiolytická hepatitída“, „hepatitída s intrahepatálnou cholecystitídou“, „cholangiolytická hepatitída“, „vírusová hepatitída s predĺženou retenciou žlče“ atď.

Údaje z literatúry o frekvencii cholestatickej formy vírusovej hepatitídy sú dosť protichodné: od 2,5 do 10 %.

Hlavným klinickým príznakom hepatitídy A s cholestatickým syndrómom je viac či menej výrazná kongestívna žltačka po dlhú dobu (až 30-40 dní alebo viac) a svrbenie kože. Žltačka má často zelenkastý alebo šafranový odtieň, ale niekedy môže byť žltačka kože slabo vyjadrená a klinický obraz je charakterizovaný svrbením kože. Pri cholestatickej forme nie sú žiadne príznaky intoxikácie alebo sú slabo vyjadrené. Veľkosť pečene sa mierne zväčšuje. Moč je zvyčajne tmavý a čiapočka je sfarbená. Obsah bilirubínu v krvnom sére je zvyčajne vysoký, výlučne v dôsledku konjugovanej frakcie. Aktivita pečeňových enzýmov sa od prvých dní mierne zvyšuje a potom, napriek vysokému obsahu bilirubínu v krvnom sére, klesá takmer na normálne hodnoty. Charakteristickým znakom cholestatickej formy je vysoký obsah beta-lipoproteínov, celkového cholesterolu, ako aj významné zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy a leucínaminopeptidázy v krvnom sére. Ukazovatele ostatných funkčných testov (sublimátový test, hladina koagulačných faktorov, tymolový test atď.) sa menia nevýznamne alebo zostávajú v rámci normálnych hodnôt.

Priebeh hepatitídy A s cholestatickým syndrómom je síce dlhý, ale vždy priaznivý a dochádza k úplnej obnove funkčného stavu pečene. Chronická hepatitída sa nevyvíja.

Výsledky hepatitídy A

Výsledkami hepatitídy A sú zotavenie s úplnou obnovou štruktúry a funkcie pečene, zotavenie s anatomickou poruchou (reziduálna fibróza) alebo vznik rôznych komplikácií zo žlčových ciest a gastroduodenálnej zóny.

Zotavenie s úplnou obnovou štruktúry a funkcie pečene

Podľa jednej z kliník sa z 1158 detí s hepatitídou A v čase prepustenia z nemocnice (25. – 30. deň ochorenia) zaznamenalo klinické zotavenie a normalizácia biochemických testov u 50 % prípadov, po 2 mesiacoch u 67,6 %, po 3 mesiacoch u 76 %, po 6 mesiacoch u 88,4 %; u zvyšných 11,6 % detí sa 6 mesiacov po nástupe ochorenia zistili rôzne následky hepatitídy A, vrátane 4,4 % zväčšenia a stvrdnutia pečene s úplným zachovaním jej funkcií, 7,2 % bolesti brucha v dôsledku biliárnej dyskinézy (3 %), cholecystitídy alebo cholangitídy (0,5 %), gastroduodenitídy (2,5 %), pankreatopatie (0,2 %). V žiadnom prípade sa nepozorovala tvorba chronickej hepatitídy.

Zotavenie s anatomickou poruchou, posthepatitídna hepatomegália (reziduálna fibróza).

Dlhodobé alebo celoživotné pretrvávajúce zväčšenie pečene po hepatitíde A pri úplnej absencii klinických príznakov a laboratórnych zmien je možné. Morfologickým základom hepatomegálie je reziduálna fibróza pečene. V tomto prípade úplne chýbajú dystrofické zmeny hepatocytov, ale je možná proliferácia Kupfferových buniek a zhrubnutie strómy. Treba však poznamenať, že nie každé zväčšenie pečene po akútnej hepatitíde možno považovať za reziduálnu fibrózu. Zväčšenie a zhutnenie pečene 1 mesiac po prepustení z nemocnice sa pozoruje u 32,4 % detí, po 3 mesiacoch u 24 a po 6 mesiacoch u 11,6 % pacientov. U všetkých týchto pacientov pečeň vyčnievala spod okraja rebrového oblúka o 1,5 – 2,5 cm a bola bezbolestná a biochemické testy preukázali úplné obnovenie jej funkčnej aktivity. Podľa formálnych znakov by sa takéto zväčšenie pečene mohlo interpretovať ako reziduálna fibróza pečene v dôsledku hepatitídy A. Avšak po dôkladnom štúdiu anamnézy a v dôsledku cieleného vyšetrenia (ultrazvuk, imunologické testy atď.) bolo u väčšiny týchto pacientov zväčšenie pečene hodnotené ako konštitučný znak alebo ako dôsledok iných skorších ochorení. Iba u 4,5 % pacientov bola zdokumentovaná reziduálna fibróza ako dôsledok hepatitídy A.

Ochorenie žlčovodov

Je správnejšie interpretovať léziu žlčových ciest nie ako následok, ale ako komplikáciu hepatitídy A, ktorá vzniká v dôsledku kombinovanej lézie žlčových ciest vírusom a sekundárnou mikrobiálnou flórou. Svojou povahou ide o diekinetický alebo zápalový proces. Často sa kombinuje s léziou iných častí gastrointestinálneho traktu, gastroduodenitídou, pankreatitídou, enterokolitídou.

Klinicky sa poškodenie žlčovodov prejavuje ťažkosťami rôzneho charakteru (bolesť v pravom hypochondriu alebo epigastriu, často periodická alebo paroxyzmálna, spojená s príjmom potravy, niekedy pocit tiaže alebo tlaku v pravom hypochondriu, nevoľnosť, vracanie). Bolesť brucha sa spravidla objavuje 2-3 mesiace po hepatitíde A.

Spomedzi 1158 sledovaných pacientov s hepatitídou A bola bolesť brucha zaznamenaná u 84 prípadov 6 mesiacov po nástupe ochorenia, čo predstavuje 7,2 %. Všetci títo pacienti sa spolu so stredne ťažkou hepatomegáliou sťažovali na bolesti brucha, nevoľnosť, niekedy vracanie, grganie nalačno alebo spojené s príjmom potravy. Palpácia odhalila bolesť v epigastrickej oblasti. Niektorí pacienti mali pozitívne „močové“ príznaky a hepatomegáliu bez výrazných subjektívnych ťažkostí. Komplexné klinické a laboratórne vyšetrenie nám umožnilo vylúčiť rozvoj chronickej hepatitídy u všetkých týchto pacientov. Na objasnenie diagnózy boli dôkladne vyšetrení v gastroenterologickom centre s použitím moderných výskumných metód (fibrogastraduodenoskopia, kolonoskopia, irrigoskónia, frakčné vyšetrenie žalúdočnej šťavy, duodenálna intubácia atď.).

Analýza anamnestických údajov ukázala, že polovica pacientov mala pred nákazou hepatitídou A sťažnosti na bolesti brucha a dyspeptické poruchy. Niektorí pacienti boli liečení v somatických nemocniciach na chronickú gastroduodenitídu, biliárnu dyskinézu, chronickú kolitídu atď. Trvanie týchto ochorení pred hepatitídou A bolo 1 – 7 rokov. V skorých štádiách rekonvalescencie (2 – 4 týždne po prepustení z nemocnice pre hepatitídu) sa u všetkých týchto pacientov opäť objavili bolesti brucha a dyspeptické príznaky hepatitídy A. Počas vyšetrenia bola u väčšiny diagnostikovaná exacerbácia chronickej gastroduodenitídy. FGDS odhalila zmeny sliznice žalúdka a dvanástnika v 82 % prípadov. V niektorých prípadoch sa pri absencii endoskopických znakov poškodenia zistili funkčné poruchy tvorby kyseliny a sekrécie v žalúdku. Často sa zisťovala kombinovaná patológia gastroduodenálneho systému, čriev a žlčových ciest.

Retrospektívna analýza anamnestických údajov ukázala, že väčšina týchto pacientov (62 %) mala dedičnú predispozíciu na gastroenterologickú patológiu, ktorá sa prejavovala potravinovými alebo polyvalentnými alergiami, bronchiálnou astmou, neurodermatitídou atď.

38 % pacientov nemalo pred nákazou hepatitídou A žiadne sťažnosti na bolesti brucha ani dyspeptické poruchy. Bolesť sa u nich objavila 2 – 3 mesiace po nástupe hepatitídy a bola rôzneho charakteru, častejšie skoro po jedle, menej často neskoro alebo bola konštantná. Bolesť sa spravidla objavovala v súvislosti s fyzickou námahou a bola paroxyzmálna alebo bolestivá. Dyspeptické príznaky zvyčajne zahŕňali nevoľnosť, menej často vracanie, nestabilnú stolicu, grganie, pálenie záhy a zápchu.

Klinické vyšetrenie odhalilo bolesť pri palpácii v epigastrickej a pyloroduodenálnej oblasti, v pravom hypochondriu a v mieste žlčníka. Všetci títo pacienti mali zväčšenie pečene (dolný okraj vyčnieval spod rebrového oblúka o 2-3 cm) a pozitívne „mechúrové“ príznaky hepatitídy A. Endoskopia odhalila známky poškodenia sliznice žalúdka a dvanástnika u 76,7 % pacientov. U 63 % bola patológia kombinovaná (gastroduodenitída) a u 16,9 % izolovaná (gastritída alebo duodenitída). Iba u 17,8 % pacientov sa vizuálne nezistili zmeny sliznice žalúdka a dvanástnika. Frakčné vyšetrenie žalúdočnej šťavy však u niektorých z nich odhalilo poruchy tvorby kyseliny a sekrécie v žalúdku.

V prevažnej väčšine prípadov (85,7 %) sa spolu s poškodením gastroduodenálnej zóny zistili aj dyskinetické poruchy žlčníka. U niektorých pacientov sa kombinovali s anomáliou vo vývoji žlčníka alebo s javmi pomalej cholecystitídy.

Takzvané reziduálne účinky alebo vzdialené následky zistené u rekonvalescentov hepatitídy A vo forme dlhodobých príznakov celkovej asténie, neurčitých bolestí brucha, zväčšenej pečene, dyspeptických ťažkostí a iných prejavov, ktoré sa v praxi zvyčajne interpretujú ako „syndróm posthepatitídy“, sa pri dôkladnom cielenom vyšetrení vo väčšine prípadov dešifrujú ako chronická gastroduodenálna alebo hepatobiliárna patológia, ktorá bola zistená alebo vyvinutá v súvislosti s hepatitídou A. Preto, ak sa počas rekonvalescencie z hepatitídy A vyskytnú sťažnosti na bolesti brucha, pálenie záhy, nevoľnosť alebo vracanie, je potrebné vykonať hĺbkové vyšetrenie pacienta, aby sa identifikovala patológia z gastroduodenálneho a žlčového systému. Takíto rekonvalescenti by mali byť sledovaní gastroenterológom a mali by dostať vhodnú liečbu.

Posthepatitídna hyperbilirubinémia

Posthepatitídna hyperbilirubinémia môže byť podmienečne spojená s vírusovou hepatitídou. Podľa moderných koncepcií je tento syndróm spôsobený dedičnou poruchou metabolizmu bilirubínu, ktorá vedie k narušeniu transformácie nekonjugovaného bilirubínu alebo k narušeniu vylučovania konjugovaného bilirubínu a v dôsledku toho k akumulácii nepriamej frakcie bilirubínu (Gilbertov syndróm) alebo priamej frakcie (Rotorov syndróm, Dubin-Johnsonov syndróm atď.) v krvi. Ide o dedičné ochorenie a vírusová hepatitída je v takýchto prípadoch provokačným faktorom, ktorý túto patológiu odhaľuje, ako aj napríklad fyzický alebo emocionálny stres, akútne respiračné vírusové infekcie atď.

V dôsledku hepatitídy A sa Gilbertov syndróm vyvíja u 1 – 5 % pacientov, zvyčajne v priebehu prvého roka po akútnom období ochorenia. Najčastejšie sa vyskytuje u chlapcov počas puberty. Hlavným klinickým príznakom hepatitídy A je mierna žltačka v dôsledku mierneho zvýšenia nekonjugovaného bilirubínu v krvi (zvyčajne nie viac ako 80 μmol/l) pri úplnej absencii príznakov charakteristických pre hemolytickú žltačku a vírusovú hepatitídu. To isté možno povedať o Rotorovom a Dubin-Johnsonovom syndróme, s jediným rozdielom, že v týchto prípadoch krv obsahuje zvýšený obsah výlučne konjugovaného bilirubínu.

Chronická hepatitída sa nevyvíja ako dôsledok hepatitídy A.

Benígnu povahu procesu a absenciu chronicity pri hepatitíde A potvrdzujú aj výsledky klinických a morfologických štúdií iných autorov.