Hepatitída A - diagnostika

Diagnóza hepatitídy A je založená na klinických, epidemiologických a laboratórnych údajoch. Informačný obsah týchto zložiek nie je rovnaký. Klinické príznaky možno klasifikovať ako podporné, epidemiologické príznaky ako naznačujúce, pričom výsledky laboratórnych vyšetrení majú rozhodujúci význam vo všetkých štádiách ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratórna diagnostika hepatitídy A

Laboratórne diagnostické metódy hepatitídy A sa delia na špecifické a nešpecifické. Špecifické metódy sú založené na identifikácii patogénu, jeho antigénov alebo protilátok.

Na detekciu vírusu hepatitídy A sa zvyčajne používa metóda imunitnej elektrónovej mikroskopie (IEM) a jej rôzne modifikácie, ako aj imunofluorescenčné (IF) metódy, rádioimunoanalýza (RIA) a enzýmovo-imunoanalýza (ELISA) a ďalšie. Antigén vírusu hepatitídy A sa deteguje v stolici pacientov 7 – 10 dní pred nástupom klinických príznakov a v prvých dňoch ochorenia, čo možno využiť na včasnú diagnostiku. Metódy na detekciu vírusu a jeho antigénu sa však v praxi nerozšírili.

V súčasnosti je špecifická diagnostika hepatitídy A založená výlučne na stanovení protilátok proti vírusu triedy IgM (anti-HAV IgM) a IgG (anti-HAV IgG) rádioimunoanalýzou alebo ELISA. Obe metódy sú vysoko citlivé a špecifické.

Na začiatku ochorenia sa v krvi objavujú protilátky IgM (anti-HAV IgM), ktorých syntéza začína ešte pred objavením sa prvých klinických príznakov a zvyšuje sa v akútnej fáze ochorenia, potom titer protilátok postupne klesá a anti-HAV IgM mizne z obehu 6-8 mesiacov po začiatku ochorenia. Anti-HAV triedy IgM sa nachádzajú u všetkých pacientov s hepatitídou A bez ohľadu na závažnosť ochorenia, vrátane všetkých latentných, anikterických a inaparentných foriem. Syntéza protilátok IgG (anti-HAV IgG) začína v neskoršom štádiu ochorenia, zvyčajne 2-3 týždne po začiatku ochorenia, ich titer sa zvyšuje pomalšie a dosahuje maximum v 5-6 mesiaci rekonvalescencie. Preto sa na diagnostiku hepatitídy A vo všetkých štádiách ochorenia používajú iba anti-HAV triedy IgM. Diagnostickú hodnotu protilátok IgG možno akceptovať iba v prípade zvýšenia titra v dynamike ochorenia.

Protilátky proti HAV triedy IgG sa v krvi zisťujú po manifestnej alebo latentnej hepatitíde A počas neurčito dlhého času, čo nám umožňuje posúdiť stav imunitnej štruktúry populácie a jej ochranu pred hepatitídou A.

Nešpecifické metódy majú veľký význam pre posúdenie aktivity procesu, závažnosti, charakteristík priebehu a prognózy. Medzi početnými laboratórnymi testami navrhnutými na tieto účely má rozhodujúci význam stanovenie aktivity hepatocelulárnych enzýmov, indexov metabolizmu pigmentov a funkcie pečene syntetizujúcej bielkoviny.

Indikátory aktivity enzýmov pečeňových buniek zaujímajú ústredné miesto vo všetkých nešpecifických diagnostických metódach vírusovej hepatitídy. Výsledky stanovenia aktivity enzýmov možno považovať za druh „enzymatickej punkcie“ pečene. Spomedzi početných enzymatických testov používaných v hepatológii sa najpoužívanejšie stanovenie aktivity ALT, AST, F-1-FA, sorbitoldehydrogenázy, glutamátdehydrogenázy, urokaninázy a niektorých ďalších.

Zvýšená aktivita transferáz v akútnom období typickej hepatitídy A sa pozoruje v 100 % prípadov, pri anikterických formách v 94 % a pri latentných formách v 80 %. Aktivita ALT sa zvyšuje vo väčšej miere ako AST, preto je pomer AST/ALT v akútnom období hepatitídy A menší ako jeden. Aktivita transferáz klesá s postupujúcim zotavením, pričom pomer AST/ALT sa blíži k jednej. Počas exacerbácie sa aktivita transferáz opäť zvyšuje niekoľko dní pred klinickými prejavmi exacerbácie. Pri protrahovaných formách zostáva aktivita transferáz zvýšená počas celého obdobia ochorenia.

Vzhľadom na vysokú citlivosť transaminázového testu je potrebné poznamenať jeho nešpecificitu pre vírusovú hepatitídu. Vysoká aktivita transamináz sa pozoruje pri infarkte myokardu, karcinóme pečene a ochoreniach pankreasu. Mierne zvýšenie aktivity sa môže pozorovať pri akútnych respiračných vírusových infekciách, pneumónii, gastroenteritíde, infekčnej mononukleóze, hepatocholecystitíde atď. Avšak iba pri vírusovej hepatitíde (a infarkte myokardu) sa pozoruje vysoká (desaťnásobne vyššia ako normálne hodnoty) a stabilná hypertransferázémia.

Medzi takzvanými pečeňovo-špecifickými enzýmami má najväčší význam F-1-FA. Zvýšená aktivita tohto enzýmu sa pozoruje iba pri vírusovej hepatitíde a pri iných infekčných ochoreniach sa nenachádza; to isté možno povedať o iných pečeňovo-špecifických enzýmoch - GLDG, urokanináze atď. Stupeň zvýšenia aktivity týchto enzýmov koreluje aj so závažnosťou ochorenia - čím závažnejšia je forma ochorenia, tým vyššia je ich aktivita.

Treba však poznamenať, že normalizácia aktivity pečeňovo-špecifických enzýmov u niektorých pacientov nastáva rýchlejšie ako normalizácia aktivity ALT, čo znižuje prognostickú hodnotu stanovenia aktivity pečeňovo-špecifických enzýmov. Pre úplné vyriešenie všetkých klinických problémov je racionálne použiť v praktickej práci súbor enzýmových testov. Stanovenie aktivity ALT a F-1-FA možno považovať za optimálne.

Indikátory metabolizmu pigmentov sú v porovnaní s enzýmovými testami menej informatívne, pretože zvýšenie hladiny konjugovaného bilirubínu v krvnom sére pri vírusovej hepatitíde sa pozoruje v relatívne neskorom štádiu ochorenia - zvyčajne na 3. až 5. deň ochorenia a pri anikterických formách sa zvýšenie obsahu bilirubínu v krvnom sére vôbec nevyskytuje.

Včasným laboratórnym testom, ktorý naznačuje poruchu metabolizmu pigmentov, môže byť stanovenie urobilínu a žlčových pigmentov v moči.

V počiatočných štádiách ochorenia sa žlčové pigmenty nachádzajú v moči v 80 – 85 % prípadov. Intenzita bilirubinúrie sa zvyšuje so závažnosťou ochorenia a vo všeobecnosti krivka bilirubinúrie opakuje hladinu konjugovaného bilirubínu v krvi.

U zdravých ľudí je možné kvantitatívnymi metódami zistiť len veľmi málo urobilinogénu a urobilínových teliesok. Pri poškodení pečene sa urobilínové telieska nezadržiavajú v pečeňových bunkách a prechádzajú do krvi a následne do moču. Urobilinúria sa objavuje v skorých štádiách ochorenia, dosahuje maximum na začiatku žltačky a potom klesá. Na vrchole ťažkej žltačky sa urobilínové telieska v moči zvyčajne nezistia. Vysvetľuje sa to tým, že počas tohto obdobia sa väčšina konjugovaného bilirubínu dostáva do krvi, ale do čreva sa nedostáva, takže počet urobilínových teliesok v čreve prudko klesá.

S ústupom žltačky, obnovením vylučovania bilirubínu hepatocytmi a priechodnosti žlčovodov sa v čreve zvyšuje množstvo urobilínových teliesok a tie sa opäť dostávajú do pečene vo väčších množstvách. Zároveň však funkcia pečene zostáva narušená, a preto urobilínové teliesok vstupujú do krvi regurgitáciou a vylučujú sa močom. Množstvo urobilínu v moči sa opäť prudko zvyšuje. Dlhotrvajúca urobilinúria naznačuje patologický proces pretrvávajúci v pečeni.

Z ukazovateľov funkcie pečene syntetizujúcich bielkoviny je pre diagnostiku hepatitídy A najdôležitejší sedimentárny tymolový test. Pri hepatitíde A sa jeho ukazovatele zvyšujú 3-5-krát a spravidla od prvých dní ochorenia. S ústupom klinických prejavov ochorenia sa ukazovatele tymolového testu pomaly znižujú. Ich úplná normalizácia sa u väčšiny pacientov nepozoruje ani v čase klinického zotavenia. V prípade dlhodobého priebehu ochorenia zostávajú ukazovatele tymolového testu dlhodobo zvýšené. Počas exacerbácie sa ukazovatele tohto testu opäť zvyšujú.

Iné sedimentárne testy (korozívny sublimát, Veltman atď.) nemajú diagnostickú hodnotu pre hepatitídu A.

Klinické diagnostické kritériá pre hepatitídu A

Diagnóza hepatitídy A je v typických prípadoch založená na akútnom nástupe ochorenia s krátkodobým zvýšením teploty a objavením sa príznakov intoxikácie rôzneho stupňa (letargia, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie atď.). Už v tomto období mnohí pacienti pociťujú pocit tiaže v pravom podrebrí, zvýšenú citlivosť alebo dokonca bolesť pri poklepaní na pravý okraj rebier alebo palpácii oblasti pečene. Jazyk býva zvyčajne potiahnutý.

Diagnostika je výrazne zjednodušená, ak sa pacienti sťažujú na bolesť brucha sami, a najmä ak palpácia odhalí zväčšenú pečeň a jej bolestivosť. Tento príznak možno považovať za hlavný objektívny znak hepatitídy A v preikterickom období. Na konci počiatočného obdobia ochorenia, najčastejšie 1-2 dni pred objavením sa žltačky, sa odhalí ďalší vysoko informatívny príznak - stmavnutie moču a potom zmena farby stolice.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologické kritériá pre hepatitídu A

Podrobná epidemiologická anamnéza nám umožňuje u väčšiny pacientov zistiť prítomnosť kontaktu s pacientom s hepatitídou v rodine alebo skupine 2-4 týždne pred prvými príznakmi ochorenia. Približne tretina pacientov nemá zjavný kontakt, ale v týchto prípadoch nemožno vylúčiť kontakt s ľuďmi trpiacimi latentnými alebo inaparentnými formami ochorenia, ktoré sa môžu vyskytnúť pod rúškom iných ochorení.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratórne kritériá závažnosti

Bolo navrhnutých veľké množstvo laboratórnych testov, ktoré charakterizujú funkčný stav pečene a odporúčajú sa na použitie pri posudzovaní závažnosti ochorenia. Pre praktickú prácu je však potrebné určiť minimálny súbor laboratórnych ukazovateľov, ktoré by po prvé čo najúplnejšie odrážali stupeň funkčného zlyhania pečene a po druhé, vyznačovali by sa špecifickosťou.

V tomto minimálnom komplexe prikladáme veľký význam stanoveniu celkového bilirubínu a jeho frakcií v krvnom sére, posúdeniu funkcie pečene syntetizujúcej bielkoviny predovšetkým pomocou faktorov zrážanlivosti krvi a titra sublimátu a štúdiu aktivity enzýmov s rôznou subcelulárnou lokalizáciou.

Bilirubín a jeho frakcie

Čím je forma ochorenia závažnejšia, tým vyššie sú hladiny bilirubínu v krvnom sére. Pri miernych formách celkový obsah bilirubínu v prevažnej väčšine prípadov (95 %) nepresahuje 85 μmol/l a v priemere dosahuje 57,7 ± 25,9 μmol/l podľa Jendrassik-Gleghornovej metódy; pri stredne závažných formách sa v 80 % prípadov hladina celkového bilirubínu pohybuje medzi 85 a 170 μmol/l, v priemere 111,3 ± 47,4 μmol/l; pri závažných formách majú takmer všetci pacienti hladinu celkového bilirubínu 140 až 250 μmol/l. Rozdiel medzi týmito hodnotami je štatisticky významný (T>2 pri p 0,05).

Stupeň hyperbilirubinémie teda zodpovedá závažnosti poškodenia pečene. Často je však ťažké posúdiť závažnosť ochorenia iba na základe hladiny celkového bilirubínu v krvnom sére, pretože existujú prípady závažnej hepatitídy, pri ktorej hladina celkového bilirubínu v krvnom sére nepresahuje 85 μmol/l, a naopak, existujú prípady s nadmerne vysokými hladinami celkového bilirubínu (až do 400 μmol/l) so stredne závažným poškodením parenchýmu pečene. U takýchto pacientov v mechanizme poruchy metabolizmu pigmentov prevláda cholestatická zložka. Preto sa pri posudzovaní závažnosti vírusovej hepatitídy prikladá obzvlášť veľký význam nekonjugovanému (nepriamemu) bilirubínu, ktorého obsah v závažných formách sa v priemere zvyšuje 5-10-krát v porovnaní s normou, zatiaľ čo v miernych a stredne závažných formách sa pozoruje iba 1,5-2-násobné zvýšenie. Závažnosť ochorenia najlepšie odráža frakcia monoglukuronidov, ktorá v miernych formách 5-krát prevyšuje normálne hodnoty a v stredne závažných formách 10-krát alebo viac. Zvýšenie monoglukuronidovej frakcie však možno len ťažko považovať len za indikátor závažného poškodenia hepatocytov, pretože jej zvýšenie sa neustále zaznamenáva pri cholestatickej a dokonca aj mechanickej žltačke. Preto je pri posudzovaní závažnosti lepšie zamerať sa na obsah nekonjugovaného bilirubínu pomocou Jendrassik-Gleghornovej metódy. Zvýšenie nekonjugovanej frakcie naznačuje porušenie konjugácie pigmentov v pečeňových bunkách, a preto slúži ako indikátor rozsiahlych nekrobiotických procesov v parenchýme pečene.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ukazovatele funkcie pečene syntetizujúcej bielkoviny

Vedúca úloha pečene v syntéze bielkovín bola preukázaná v mnohých štúdiách domácich aj zahraničných autorov. Bolo dokázané, že albumíny, fibrinogén, protrombín, prokonvertín a hlavná časť a- a y-globulínov, ako aj komplexné proteínové komplexy (glyko- a lipoproteíny, ceruloplazmín, transferín atď.) sa syntetizujú hlavne v ribozómoch hepatocytov. Treba poznamenať, že stanovenie celkového proteínu v krvnom sére nemožno použiť na posúdenie závažnosti ochorenia, pretože digitálne hodnoty pre mierne, stredne ťažké a ťažké formy vírusových hepatocytov u pacientov sa významne nelíšia. To isté možno povedať o proteínovom spektre krvi, ktoré sa síce vyznačuje určitou dysproteinémiou pri hepatitíde A v dôsledku zníženia hladiny albumínov a zvýšenia y-globulínov, ale stupeň prejavu týchto zmien závisí len málo od závažnosti ochorenia.

Medzi laboratórnymi parametrami charakterizujúcimi funkciu pečene syntetizujúcu proteíny je najdôležitejším pre posúdenie závažnosti vírusovej hepatitídy stanovenie faktorov koagulácie krvi v krvnom sére. Čím závažnejšia je forma hepatitídy, tým nižší je obsah protrombínu v krvnom sére. To isté možno povedať o fibrinogéne a najmä o prokonvertíne. Tieto faktory koagulácie krvi sa syntetizujú výlučne v pečeni a navyše ich polčas rozpadu je od niekoľkých hodín (prokonvertín) do 3 dní (fibrinogén), čo predurčuje rýchly a nenapraviteľný pokles hladiny fibrinogénu a prokonvertínu aj pri miernych formách vírusovej hepatitídy. Pokles hladiny prokonvertínu sa pozoruje aj v prípadoch, keď ochorenie prebieha s normálnou hladinou bilirubínu. Bola stanovená závislosť obsahu fibrinogénu a prokonvertínu od priebehu ochorenia: pri hladkom cyklickom priebehu sa ich obsah rýchlo normalizuje, dlhodobý pokles hladiny zodpovedá dlhodobému priebehu ochorenia, čo možno použiť na prognózu.

Pri hepatitíde A sa zvyšuje koncentrácia takmer všetkých aminokyselín v krvnom sére. Zvyšuje sa aj vylučovanie väčšiny aminokyselín močom. Stupeň hyperaminoacidémie a hyperaminoacidúrie priamo závisí od závažnosti ochorenia. Na vrchole klinických prejavov pri miernych formách ochorenia celkový obsah aminokyselín v krvnom sére prevyšuje kontrolné hodnoty v priemere 2-krát a v dennom moči 1,4-krát, pri stredne ťažkých formách 3-krát a 1,7-krát a pri ťažkých formách 4-krát a 2,2-krát.

Stav funkcie pečene syntetizujúcej bielkoviny možno nepriamo posúdiť aj zmenami koloidných reakcií - sublimátovým a tymolovým testom. Hodnota tymolového testu však málo závisí od závažnosti poškodenia pečene a nemožno ju použiť na posúdenie závažnosti vírusovej hepatitídy. Sublimátový test má väčší význam pre posúdenie závažnosti vírusovej hepatitídy, ktorej hodnota takmer vždy klesá pri ťažkých formách, zatiaľ čo pri miernych formách zostáva v normálnom rozmedzí.

Aktivita enzýmov s rôznou subcelulárnou lokalizáciou. Experiment ukázal, že pri poškodení hepatocytov tetrachlórmetánom sa do krvi ako prvé dostávajú cytoplazmatické enzýmy, ktoré nie sú spojené s bunkovými organelami - aldolázy, transaminázy, laktátdehydrogenázy a ďalšie látky; pri hlbšom poškodení sa uvoľňujú enzýmy s mitochondriálnou, lyzozomálnou a inou intracelulárnou lokalizáciou. Tieto údaje teoreticky potvrdzujú definíciu enzýmovej aktivity s rôznou subcelulárnou lokalizáciou pre posúdenie závažnosti poškodenia pečene.

Cytoplazmatické enzýmy

So zvyšujúcou sa závažnosťou vírusovej hepatitídy sa zvyšuje aj aktivita cytoplazmatických enzýmov: pri miernych formách ochorenia prevyšujú hladiny pečeňovo špecifických F-1-FA v krvi hodnoty u zdravých jedincov 11-krát, pri stredne ťažkých formách 18-krát a pri ťažkých formách 24-krát. Aktivita pečeňovej LDH prevyšuje normu 3-krát, 6-krát a 8-krát. Hladiny iných cytoplazmatických enzýmov – ALT, AST, F-1-6-FA – však závisia od závažnosti menej. Pri miernych formách sa teda aktivita ALT zvýšila 6-krát, pri stredne ťažkých formách 6,4-krát a pri ťažkých formách 8-krát. Aktivita F-1-6-FA, laktátdehydrogenázy atď. tiež slabo koreluje so závažnosťou ochorenia.

Preto sa spomedzi mnohých cytoplazmatických enzýmov na posúdenie závažnosti vírusovej hepatitídy odporúča stanoviť aktivitu orgánovo špecifických pečeňových enzýmov F-1-FA a piatej frakcie laktátdehydrogenázy v krvnom sére, zatiaľ čo nešpecifické pečeňové enzýmy ALT, AST, F-1-6-FA a iné cytoplazmatické enzýmy sa na tieto účely neodporúčajú.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mitochondriálne enzýmy

Podľa väčšiny autorov sa aktivita mitochondriálnych enzýmov v krvnom sére zvyšuje najmä pri ťažkom poškodení pečene.

Aktivita mitochondriálnych enzýmov sa zvyšuje u všetkých pacientov s vírusovou hepatitídou a čím závažnejšie je ochorenie, tým vyššia je aktivita. V akútnom období ochorenia má polovica pacientov so stredne ťažkými formami a všetci pacienti s ťažkými formami v krvnom sére MDG-4, čo sa pri miernych formách nepozoruje. Aktivita glutamátdehydrogenázy pri miernych formách prevyšuje kontrolné hodnoty 5-krát, pri stredne ťažkých formách 9-krát a pri ťažkých formách 18-krát. Podobná závislosť sa pozoruje aj pri iných enzýmoch s mitochondriálnou lokalizáciou. Tieto údaje nám umožňujú odporučiť stanovenie aktivity mitochondriálnych enzýmov na posúdenie závažnosti vírusovej hepatitídy.

Lyzozomálne enzýmy

Pri vírusovej hepatitíde sú lyzozómy hepatocytov prirodzene zapojené do patologického procesu a čas ich zapojenia zodpovedá výrazným morfologickým zmenám v parenchýme pečene.

V akútnom období vírusovej hepatitídy sa aktivita RNázy, leucínaminopeptidázy, katepsínov D a C zvyšuje u všetkých pacientov a je tým vyššia, čím závažnejšie je poškodenie pečene. Inverzný vzťah sa pozoruje u katepsínov B a najmä A, ktorých aktivita vykazuje jasnú tendenciu klesať so zvyšujúcou sa závažnosťou ochorenia.

Inhibítory proteolýzy

V súčasnosti je známych a dobre preskúmaných 6 inhibítorov proteolýzy: alfa1-antitrypsín (a1-AT), a2-makroglobulín (a-MG), antitrombín III, inaktivátor C _II, a-antichymotrypsín a inter-a-antitrypsín. Všetky inhibítory proteináz sú syntetizované takmer výlučne pečeňou. To určuje ich význam pre posúdenie závažnosti vírusovej hepatitídy. Spomedzi všetkých inhibítorov proteolýzy majú a2-MG a a1-AT najväčší klinický význam. Je známe, že a1-AT predstavuje približne 90 % celkovej aktivity všetkých inhibítorov. Inhibuje aktivitu trypsínu, plazmínu, chymotrilsínu, elastázy atď. Napriek tomu, že α2-MG predstavuje približne 10 % celkovej antiproteolytickej aktivity krvného séra, priťahuje pozornosť klinických lekárov predovšetkým preto, že inhibuje nielen trypsín, chymotrypsín, plazmín, trombín, elastázu, ale aj aktivitu väčšiny katepsínov pečeňového tkaniva, ktoré sú spojené so syndrómom autolýzy pri vírusovej hepatitíde. Predpokladá sa tiež, že α2-MG hrá úlohu regulátora koagulačného a kinínového systému, ktoré majú veľký význam v patogenéze vírusovej hepatitídy.

Obsah a1AT v krvi pri miernych, stredne ťažkých a ťažkých formách vírusovej hepatitídy sa úmerne zvyšuje so závažnosťou ochorenia, zatiaľ čo hladina a2-MG sa naopak znižuje. Treba však poznamenať, že rozdiely v obsahu týchto inhibítorov v závislosti od závažnosti ochorenia nie sú vždy spoľahlivé.

Indexy krvných lipidov

Pri vírusovej hepatitíde u detí sa pozorujú významné zmeny v lipidovom spektre krvného séra. V akútnom období sa pri všetkých formách ochorenia zvyšuje obsah triglyceridov, fosfolipidov, neesterifikovaných mastných kyselín (NEFA), mono- a diglyceridov a voľného cholesterolu. Stupeň prejavu týchto porúch priamo závisí od závažnosti ochorenia. Ak sa pri miernych formách obsah triglyceridov, fosfolipidov, mono- a diglyceridov, voľného cholesterolu a celkových lipidov zvyšuje v priemere o 50 %, potom pri stredne ťažkých a ťažkých formách sa zvyšuje viac ako 2-krát.

Obsah NEFA sa zvyšuje ešte výraznejšie. Pri miernych formách ich množstvo prekračuje normálne hodnoty 2-3-krát a pri ťažkých formách 4-5-krát. Ďalšia závislosť charakterizuje dynamiku esterov cholesterolu: pri miernych formách je ich obsah v normálnom rozmedzí, pri ťažkých formách je o 40-50 % nižší ako norma. Hladina celkového cholesterolu nezávisí od závažnosti ochorenia. Pri všetkých formách vírusovej hepatitídy má množstvo celkového cholesterolu tendenciu sa zvyšovať, najmä v dôsledku zvýšenia voľnej frakcie. Koeficient esterifikácie cholesterolu sa znižuje tým viac, čím je forma ochorenia závažnejšia. Pri miernej forme je v priemere 0,53 ± 0,009, pri stredne ťažkej forme - 0,49 ± 0,015, pri ťažkej forme - 0,41 ± 0,013 (normálna hodnota - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Niektoré ukazovatele intersticiálneho metabolizmu

Univerzálna úloha v medziprodukte metabolizmu bielkovín, tukov a sacharidov patrí procesom biologickej acetylácie, ktorých aktivita je spojená najmä s aktivitou koenzýmu A (CoA) a závisí od funkčného stavu pečene. Koenzým A aktivuje organické kyseliny pôsobením zodpovedajúcich enzýmov a tvorí s nimi tioestery - energeticky bohaté zlúčeniny, ktoré sa môžu zúčastňovať reakcií s rôznymi zlúčeninami v bunke. Prostredníctvom CoA sa uskutočňuje prepojenie metabolizmu sacharidov a tukov s cyklom trikarboxylových kyselín (Krebsov cyklus). CoA sa podieľa na syntéze širokej škály zlúčenín: cholesterolu, steroidných hormónov, na oxidácii voľných mastných kyselín, oxidačnej dekarboxylácii pyruvátu atď.

Stav acetylačnej kapacity tela možno posúdiť percentom acetylovaných sulfónamidov vylúčených denným močom po podaní bieleho streptocidu v dávke 0,1-0,3 g na dávku. Intenzita acetylačných procesov sulfónamidov priamo závisí od biologickej aktivity acetylačných procesov v tele. Preto stanovením percenta acetylovaných sulfónamidov možno nepriamo posúdiť cytobiochemické procesy prebiehajúce v pečeňových bunkách.

U zdravých ľudí je schopnosť acetylácie v priemere 52,5 ± 0,93 %. Pri vírusovej hepatitíde je schopnosť acetylácie na vrchole ochorenia výrazne znížená: v miernej forme - na 44 ± 1,38 %, v stredne ťažkej forme - na 38 ± 1,25 a v ťažkej forme - na 30,6 ± 3,33 %.

Z ďalších ukazovateľov intersticiálneho metabolizmu súvisiacich s hodnotením funkčného stavu pečene, a teda aj s hodnotením závažnosti ochorenia, by sa mala venovať pozornosť stanoveniu obsahu kyseliny pyrohroznovej a kyseliny mliečnej, ktoré, ako je známe, zohrávajú hlavnú úlohu v procesoch rozkladu a syntézy sacharidov. Dynamika priemerných hodnôt pyruvátu je nepriamo úmerná jeho schopnosti acetylovať sulfónamidy. V miernej forme koncentrácia pyruvátu prekračuje normálne hodnoty 2-krát, v stredne ťažkej forme 2,5-krát a v ťažkej forme 4-krát.

Dá sa teda povedať, že funkčný stav pečene sa odráža v rôznych biochemických ukazovateľoch, ale žiadny z nich v individuálnych hodnotách, aktivita špecifických enzýmov pečeňových buniek (F-1-FA, GLDG atď.) prekračuje normy 5-10-krát.

Priebeh ochorenia je cyklický. Trvanie ikterického obdobia je v priemere 7-10 dní. Normalizácia veľkosti pečene nastáva na 25.-35. deň. Približne v rovnakom čase sa úplne obnoví jej funkčný stav. Len u 5 % pacientov má ochorenie zdĺhavý priebeh.

Diferenciálna diagnostika hepatitídy A

V preikterickom období hepatitídy A sa v 70 – 90 % prípadov diagnóza ARVI stanoví chybne. Ťažkosti s diagnostikou spočívajú v tom, že v počiatočnom období hepatitídy A sa niekedy zistí mierna hyperémia sliznice orofaryngu alebo upchatý nos. Treba však vziať do úvahy, že katarálne javy (kašeľ, nádcha) nie sú pre hepatitídu A typické a ak sa vyskytnú, zvyčajne sú spôsobené reziduálnymi účinkami ARVI alebo sú dôsledkom kombinovaného priebehu hepatitídy A a ARVI. Pre diferenciálnu diagnostiku je dôležitá dynamika ochorenia. U pacientov s hepatitídou A môžu pri poklese telesnej teploty pretrvávať príznaky intoxikácie. Pretrvávajú dyspeptické poruchy (nevoľnosť, vracanie), často sa objavujú bolesti brucha a pečeň sa zväčšuje, čo nie je typické pre respiračné vírusové infekcie.

Diagnostické chyby sa môžu vyskytnúť pri rozlišovaní hepatitídy A od črevných infekcií, akútnej apendicitídy, helmintóznej invázie, mezadenitídy atď. Analýza diagnostických chýb nás presviedča, že objektívne ťažkosti existujú iba v 1. až 2. deň od začiatku ochorenia, keď neexistujú charakteristické príznaky vyššie uvedených ochorení a hepatitídy A. Na rozdiel od črevnej infekcie nie je vracanie pri hepatitíde A časté, riedka stolica v preikterickom období je extrémne zriedkavá, zatiaľ čo akútna črevná infekcia sa vyznačuje výskytom častej riedkej stolice s patologickými nečistotami po zvracaní. Objektívne vyšetrenie odhalí dunenie a bolesť pozdĺž čriev; ak sa pri hepatitíde A pozoruje bolesť, je spojená výlučne s oblasťou pečene.

Pri helmintickej invázii, rovnako ako pri hepatitíde A, sa môžu vyskytnúť sťažnosti na slabú chuť do jedla, letargiu, slabosť, bolesti brucha, nevoľnosť a dokonca aj vracanie, ale tieto ťažkosti sa zaznamenávajú niekoľko týždňov a dokonca mesiacov, zatiaľ čo predikterické obdobie pri hepatitíde A takmer nikdy netrvá dlhšie ako 7 dní, častejšie trvá 3-5 dní.

Niektorí pacienti s hepatitídou A môžu mať v prodromálnom období pomerne silnú bolesť a v niektorých prípadoch sú považovaní za akútnu apendicitídu, akútnu pankreatitídu alebo iné ochorenia brušných orgánov. Pri hepatitíde A je palpácia brucha zvyčajne bezbolestná, brucho je mäkké a v oblasti pečene je prítomná bolesť. Nie je prítomné napätie v priamych brušných svaloch ani príznaky podráždenia pobrušnice, a to ani v prípadoch silnej bolesti brucha. Je dôležité mať na pamäti, že syndróm bolesti pri hepatitíde A vzniká v dôsledku akútneho opuchu pečene a vždy je možné počas palpácie zistiť jej prudké zväčšenie a bolesť, zatiaľ čo pri akútnej apendicitíde je bolesť zvyčajne lokalizovaná v pravej bedrovej oblasti a pri akútnej pankreatitíde sa bolesť určuje v projekcii pankreasu. Pri diferenciálnej diagnostike hepatitídy A s chirurgickými ochoreniami brušných orgánov je dôležité zohľadniť povahu teplotnej reakcie, pulz, stav jazyka a najmä povahu zmien v periférnej krvi - pri hepatitíde A existuje tendencia k leukopénii a lymfocytóze, zatiaľ čo pri akútnej apendicitíde, pankreatitíde a inej chirurgickej patológii sa pozoruje leukocytóza neutrofilnej povahy. Okrem toho je pri hepatitíde A v prípade správne odobratej anamnézy takmer vždy možné identifikovať poruchy stavu pacienta niekoľko dní pred nástupom bolesti brucha - zvýšenie telesnej teploty, strata chuti do jedla, malátnosť - na rozdiel od akútneho brucha, pri ktorom sa ochorenie vyskytuje akútne a bolesť brucha slúži ako prvý príznak ochorenia.

Z laboratórnych metód v pre-ikterickom období majú veľký význam biochemické testy, a predovšetkým enzymatické testy. Zvýšenie aktivity enzýmov ALT, F-1-FA a ďalších indikátorov sa pozoruje ešte pred objavením sa prvých klinických príznakov hepatitídy A, zatiaľ čo pri všetkých ostatných ochoreniach, s ktorými sa vykonáva diferenciálna diagnostika, sa aktivita týchto enzýmov významne nezvyšuje. Zvýšenie tymolového testu, ako aj zvýšenie hladiny konjugovaného bilirubínu v krvnom sére by sa malo považovať za spoľahlivý diagnostický test v prodromálnom období hepatitídy A. Pre presnú diagnostiku hepatitídy A sa používa stanovenie špecifických markerov ochorenia - detekcia anti-HAV triedy IgM v krvnom sére.

V diferenciálnej diagnostike hepatitídy A v ikterickom období sa javí ako dôležité v prvej fáze odpovedať na otázku: s akým typom žltačky (suprahepatálna, hepatálna, subhepatálna) máme do činenia v každom konkrétnom prípade. Identifikácia typu žltačky podľa miesta primárnej poruchy metabolizmu pigmentov je veľmi svojvoľná, ale takýto prístup výrazne uľahčuje cielené vyšetrenie pacienta a slúži ako odôvodnenie potreby diferencovanej terapie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Suprahepatálna žltačka

Vznikajú v dôsledku zvýšenej hemolýzy erytrocytov a nadmernej tvorby nekonjugovaného bilirubínu za podmienok zníženej funkčnej aktivity pečene. Tento typ žltačky sa vyskytuje pri dedičných a získaných hemolytických anémiách, rôznych intoxikáciách, masívnych krvácaniach atď. Sferocytová hemolytická anémia, erytrocytová enzymopatia a iné zriedkavé formy anémie spôsobené patológiou hemoglobínu sa niekedy mylne považujú za vírusovú hepatitídu. Diagnostické chyby v týchto prípadoch sú primárne spojené s podceňovaním anamnestických údajov naznačujúcich familiárnu povahu ochorenia, ako aj s nesprávnou interpretáciou klinických prejavov a priebehu ochorenia. V diferenciálnej diagnostike treba mať na pamäti dlhodobý vlnovitý priebeh hemolytickej anémie od útleho veku a objektívne vyšetrenie vždy odhalí viac či menej výraznú anémiu a čo je najdôležitejšie, výrazné zväčšenie veľkosti sleziny; pečeň môže byť tiež zväčšená, ale mierne, žltačka môže byť slabá aj počas krízy. Moč často zostáva svetlý alebo sa mierne mení v dôsledku zvýšenia množstva urobilínu, bilirubín sa v moči nezistil. V krvnom sére je zvýšený obsah výlučne nekonjugovaného bilirubínu. Ostatné biochemické parametre (enzýmová aktivita, hladina tymolového testu) sa nemenia. Farba stolice pri hemolytickej anémii je na rozdiel od vírusovej hepatitídy tmavohnedá v dôsledku veľkého množstva stercobilinogénu. Diagnózu hemolytickej anémie potvrdzujú zmeny v krvi: znížený obsah hemoglobínu a erytrocytov, mikrosferocytóza, retikulocytóza a znížená osmotická rezistencia erytrocytov na hypotonické roztoky chloridu sodného.

V typických prípadoch diferenciálna diagnostika dedičnej sferocytovej anémie s hepatitídou A nepredstavuje väčšie ťažkosti. Ťažkosti môžu nastať v prípadoch, keď pri dlhodobej hemolytickej anémii začne stúpať hladina konjugovaného bilirubínu v krvi a objaví sa bolesť brucha, pričom v dôsledku nadmerného množstva bilirubínu sa môžu v žlčovodoch alebo žlčníku tvoriť pigmentové kamene, ktoré spôsobujú klinické prejavy mechanickej žltačky a kalkulóznej cholecystitídy.

Hepatitída A sa môže do značnej miery podobať hemolytickej žltačke autoimunitného pôvodu, sprevádzanej vysokou teplotou, bolesťami hlavy, stredne ťažkou žltačkou a hyperbilirubinémiou. Diagnóza je v týchto prípadoch založená na prítomnosti rýchlo sa rozvíjajúcej anémie, ktorá nie je charakteristická pre hepatitídu A, ako aj na rozdiele medzi miernou žltačkou a ťažkou intoxikáciou. Z laboratórnych ukazovateľov je autoimunitná anémia charakterizovaná leukocytózou, retikulocytózou a zvýšenou sedimentáciou erytrocytov (ESR), zatiaľ čo ukazovatele funkčných pečeňových testov sú mierne zmenené. Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie sa potvrdzuje detekciou protilátok proti erytrocytom pomocou priamej a nepriamej Coombsovej reakcie a diagnóza hepatitídy A sa potvrdzuje prítomnosťou špecifických protilátok - anti-HAV triedy IgM.

Zriedkavejšie formy hemolytickej anémie spojené s patológiou hemoglobínu a erytrocytovou fermentopatiou môžu byť tiež mylne diagnostikované ako vírusová hepatitída, pretože hlavným klinickým prejavom ochorenia je žltačka. Na stanovenie diagnózy v týchto prípadoch je potrebné špeciálne hematologické vyšetrenie: stanovenie povahy hemoglobínu a obsahu enzýmov v erytrocytoch.

Žltačka pečene

Žltačky pečene sú heterogénne vo svojom mechanizme vzniku; môžu vzniknúť v dôsledku zhoršenej funkcie vychytávania, konjugácie alebo vylučovania bilirubínu pečeňovými bunkami. V prípadoch, keď je funkcia vychytávania bilirubínu prevažne narušená, sa nekonjugovaný bilirubín hromadí v krvnom sére a objavuje sa obraz charakteristický pre Gilbertov syndróm; pri zhoršenej konjugácii (glukuronidácii) bilirubínu sa objavuje Crigler-Pajarov syndróm a pri zhoršenom vylučovaní konjugovaného bilirubínu sa objavuje obraz Dubin-Johnsonovho alebo Rotorovho syndrómu.

Pacienti s Gilbertovým syndrómom sú najčastejšie omylom prijatí na oddelenie hepatitídy a ťažkosti v diferenciálnej diagnostike sú možné, keď sa žltačka ako prejav funkčnej hyperbilirubinémie objaví na pozadí nejakého ochorenia: akútnej respiračnej vírusovej infekcie, akútnej črevnej infekcie atď. V tomto prípade príznaky ako horúčka, nevoľnosť, vracanie, ktoré predchádzajú vzniku žltačky, vytvárajú obraz predikterického obdobia vírusovej hepatitídy a zdajú sa byť dôkazom cyklickej povahy ochorenia. Diagnózu obzvlášť komplikuje kontakt s pacientom s hepatitídou A. Pre diagnostiku funkčnej hyperbilirubinémie majú významný význam anamnéza o familiárnej povahe žltačky. Hyperbilirubinémia má vlnovitý priebeh, pričom obdobia zvýšenej žltačky sa zhodujú s rôznymi stresovými stavmi: fyzická námaha, akútna respiračná vírusová infekcia atď. Konečná diagnóza sa stanoví po laboratórnom vyšetrení. Pri funkčnej hyperbilirubinémii je obsah nekonjugovaného bilirubínu v krvnom sére zvýšený, aktivita hepatocelulárnych enzýmov zostáva v normálnych hodnotách. Oveľa ťažšie je stanoviť správnu diagnózu v prípadoch, keď sa pri funkčnej hyperbilirubinémii spolu so zvýšením hladiny nekonjugovaného bilirubínu zvyšuje aj hladina konjugovanej frakcie. Medzi pozorovanými pacientmi s funkčnou hyperbilirubinémiou mala takmer polovica zvýšený obsah konjugovanej frakcie, ale indikátor bilirubínu nepresiahol 25 % (pri vírusovej hepatitíde je 3 – 5-krát vyšší) a aktivita hepatocelulárnych enzýmov (APT, AST, F-1-FA atď.) sa významne nezmenila.

V zriedkavých prípadoch vznikajú objektívne ťažkosti v diferenciálnej diagnostike hepatitídy A s Dubin-Johnsonovým a Rotorovým syndrómom, pri ktorých dochádza k poruche metabolizmu pigmentu v štádiu vylučovania bilirubínu hepatocytmi, a preto sa v krvnom sére, rovnako ako pri hepatitíde A, prevažne zvyšuje hladina konjugovanej frakcie bilirubínu, pozoruje sa stmavnutie moču a zmena farby stolice. Na rozdiel od hepatitídy A sa však pri týchto pigmentových hepatózach žltačka objavuje na pozadí normálnej teploty a nie je sprevádzaná príznakmi intoxikácie. Pečeň nie je významne zväčšená. Aktivita pečeňových enzýmov a ukazovatele tymolového testu zostávajú v normálnom rozmedzí.

Angiocholecystitída a angiohepatocholecystitída

Niekedy je potrebné rozlišovať hepatitídu A od angiocholecystitídy alebo angiohepatocholecystitídy, ktorá môže mať mierny ikterus a krátkodobú zmenu farby moču. Na rozdiel od hepatitídy A sú pri angiohepatocholecystitíde najčastejšími ťažkosťami paroxyzmálna alebo boľavá bolesť brucha, najmä v pravom podrebrí, nevoľnosť, periodicky sa opakujúce vracanie, slabá chuť do jedla, intolerancia na určité druhy potravín, najmä mastné jedlá. Takíto pacienti majú často dlhotrvajúcu subfebrilnú teplotu, prechodné bolesti kĺbov, často sklon k zápche a niekedy aj periodickú riedku stolicu. Angiocholecystitída môže mať akútny nástup so zvýšením telesnej teploty, vracaním a paroxyzmálnou bolesťou brucha. Objektívne vyšetrenie často odhalí mierne zväčšenú pečeň, bolestivosť a svalové napätie pri palpácii v pravom podrebrí. Môže sa vyskytnúť mierny ikterus alebo subikterus bielka. Pri angiocholecystitíde a angiohepatocholecystitíde nie je výrazný ikterus kože, slezina zvyčajne nie je hmatateľná. Zmeny farby moču a stolice sú nestále a krátkodobé. Počas laboratórnych testov hladina bilirubínu v krvi zvyčajne nie je zvýšená alebo je mierne zvýšená v dôsledku konjugovanej frakcie. Aktivita pečeňovo-špecifických enzýmov môže byť mierne zvýšená len u jednotlivých pacientov. V týchto zriedkavých prípadoch je obzvlášť dôležité správne posúdiť klinický priebeh ochorenia: absencia preikterického obdobia, trvanie subjektívnych ťažkostí bez výraznej dynamiky klinických príznakov, bolesť v projekcii žlčníka, trvanie horúčky atď. V žlči získanej počas duodenálnej intubácie sa nachádza hlien, baktérie alebo lamblie a ultrazvuk odhaľuje príznaky zápalu: zhrubnuté steny žlčníka, stagnácia a zhoršená evakuácia žlče. V periférnej krvi: mierna leukocytóza, neutrofília, zvýšená sedimentácia erytrocytov, čo v kombinácii s klinickými prejavmi pomáha stanoviť diagnózu angiocholecystitídy.

Mnohé príznaky charakteristické pre hepatitídu A sa pozorujú aj pri iných infekčných (yersinióza, ikterohemoragická leptospiróza, infekčná mononukleóza atď.) a neinfekčných (akútna leukémia, cholelitiáza, nádor pečene atď.) ochoreniach.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersinióza

Obzvlášť ťažké je odlíšiť hepatitídu A od yersiniózy, ktorá sa vyskytuje pri poškodení pečene. V týchto prípadoch sa ochorenie, rovnako ako pri hepatitíde A, môže prejaviť zvýšením telesnej teploty, príznakmi intoxikácie, bolesťami brucha, zväčšením pečene, sleziny a zmenami farby moču a stolice. V krvnom sére pri yersinióze sa pozoruje zvýšenie hladiny bilirubínu a vysoká aktivita hepatocelulárnych enzýmov, čo robí tieto ochorenia klinicky veľmi podobnými. Na rozdiel od hepatitídy A sa však pri pečeňovej forme yersiniózy častejšie pozoruje dlhotrvajúca horúčka, u niektorých pacientov sa na hyperemickom pozadí objavuje drobná bodková vyrážka, najmä v záhyboch slabín, okolo kĺbov, na rukách a nohách. Charakteristický je biely dermografizmus, niekedy artralgia, bežné sú katarálne javy, injekcia sklerálnych ciev, krátkodobé poruchy čriev. Pre diagnostiku majú rozhodujúci význam laboratórne výskumné metódy. Pri yersinióze sa v periférnej krvi neustále zisťuje mierna leukocytóza, neutrofília a zvýšená ESR a v biochemickej štúdii sa zisťuje relatívne nízka hodnota tymolového testu, čo je úplne netypické pre hepatitídu A. V zriedkavých prípadoch je diferenciálna diagnostika možná len na základe výsledkov špecifickej štúdie pre hepatitídu A a yersiniózu.

Leptospiróza

Ikterická forma leptospirózy (ikterohemoragická leptospiróza) sa od hepatitídy A líši letnou sezónnosťou, rýchlym nástupom ochorenia s prudkým zvýšením telesnej teploty, zimnicou a silnými bolesťami hlavy. Charakteristická je bolesť svalov, najmä v lýtkových a okcipitálnych svaloch, opuch a hyperémia tváre, injekcia sklerálnych ciev, kožné vyrážky a krvácania a herpetické erupcie. Na vrchole intoxikácie sa zistí poškodenie obličiek, ktoré sa prejavuje zníženou diurézou, proteinúriou, hematúriou a cylindrúriou. Žltačka slizníc a kože sa zvyčajne objavuje na 3. až 5. deň ochorenia a môže byť mierna alebo stredne závažná. S objavením sa žltačky pretrvávajú príznaky intoxikácie, čo nie je typické pre hepatitídu A. Ochorenie sa vyznačuje príznakmi poškodenia centrálneho nervového systému: zmätenosť, delírium, agitácia, meningeálne javy, čo je úplne netypické pre hepatitídu A. Pri leptospiróze sa v periférnej krvi zisťuje vysoká leukocytóza, neutrofília, zvýšená sedimentácia erytrocytov, možná je anémia, trombocytopénia a eozinopénia. Biochemické štúdie v krvi ukazujú zvýšený obsah konjugovaných aj nekonjugovaných frakcií bilirubínu, aktivita pečeňových enzýmov sa prudko nezvyšuje, ukazovatele tymolového testu často zostávajú v normálnom rozmedzí.

Infekčná mononukleóza

Infekčná mononukleóza sa môže podobať hepatitíde A iba vtedy, ak je sprevádzaná žltačkou. Takéto formy infekčnej mononukleózy sú zriedkavé - 2,7 % prípadov. Žltačka sa vyskytuje na vrchole infekčnej mononukleózy a mizne súbežne s vymiznutím iných prejavov ochorenia.

Výskyt žltačky nezávisí od stupňa zväčšenia pečene. Žltačka má zvyčajne miernu intenzitu a nedominuje klinickému obrazu ochorenia. Infekčná mononukleóza sa vyznačuje najmä poškodením lymfoidného kruhu orofaryngu, zväčšením krčných lymfatických uzlín a zväčšením sleziny. Charakteristické zmeny v periférnej krvi majú veľký diagnostický význam: leukocytóza, lymfocytóza, monocytóza a najmä výskyt veľkého počtu atypických mononukleárnych buniek. Tieto bunky sa často zisťujú v prvých dňoch ochorenia alebo na jeho vrchole a iba u niektorých pacientov sa objavia po 1-1,5 týždni. U väčšiny pacientov sa atypické mononukleárne bunky dajú zistiť do 2-3 týždňov od začiatku ochorenia, niekedy vymiznú do konca 1. - začiatku 2. týždňa. V 40 % prípadov sa v krvi zistia mesiac alebo dlhšie. V biochemických testoch na infekčnú mononukleózu sa zaznamenáva mierne zvýšenie aktivity ALT, AST, F-1-FA. Na rozdiel od hepatitídy A sú však tieto zmeny nekonzistentné a slabo vyjadrené, charakteristickejšie sú zvýšenie hladiny vylučovacích enzýmov - ALT, ALP, GGT, ako aj dysproteinémia. V pochybných prípadoch sa na stanovenie diagnózy používajú špecifické výskumné metódy.

Subhepatálna žltačka

Pri diferenciálnej diagnostike hepatitídy A so subhepatálnymi žltačkami, ktoré vznikajú v dôsledku mechanickej obštrukcie normálneho odtoku žlče, môžu vzniknúť objektívne ťažkosti. Odtok žlče môžu byť blokovaný nádormi hepatopankreatoduodenálnej zóny, cystami spoločného žlčovodu, kameňmi v žlčovode atď. Diagnostické chyby sa v týchto prípadoch zvyčajne vyskytujú iba v skorých štádiách ochorenia a často sú spôsobené podceňovaním anamnestických údajov (výskyt žltačky ako prvého príznaku ochorenia pri absencii príznakov intoxikácie, paroxyzmálna bolesť brucha a intermitentná žltačka). Bolesť je obzvlášť silná pri žltačkách s kamenným pôvodom. U pacientov s mechanickou žltačkou s nádorovým pôvodom môže syndróm bolesti úplne chýbať. Diferenciálna diagnostika v týchto prípadoch môže byť náročná, najmä ak sa žltačka objaví po krátkodobom zvýšení telesnej teploty. Všetky subhepatálne žltačky sa vyznačujú zdĺhavým priebehom a vyskytujú sa s viac či menej výraznými príznakmi cholestázy; kongestívna povaha žltačky, svrbenie kože, stopy po škrabaní. Počas objektívneho vyšetrenia takýchto pacientov je možné zistiť Ortnerove príznaky, Murphyho príznaky (pri cholelitiáze) a Courvoisierove príznaky (pri nádorovom procese). Stupeň zväčšenia pečene nemá diferenciálnu diagnostickú hodnotu, ale napriek tomu sme pri žltačke spojenej s nádorovým procesom niekedy zaznamenali asymetrické zväčšenie pečene a tuberkulozy pri palpácii. Pri zablokovaní spoločného žlčovodu kameňom sa syndróm bolesti takmer vždy určuje v projekcii žlčníka, ale nie v projekcii okraja pečene. Zväčšenie sleziny vo všeobecnosti nie je charakteristické pre mechanickú žltačku.

Z laboratórnych údajov je pre subhepatálnu žltačku typická najmä vysoká aktivita enzýmov vylučovaných pečeňou v krvnom sére: SF, LAP, GGT, 5-nukleotidáza, zatiaľ čo aktivita pečeňových enzýmov (ALT, AST, F-1-FA atď.) zostáva v prvých dňoch ochorenia normálna alebo mierne zvýšená. Pri mechanickej žltačke je hladina konjugovaného (priameho) bilirubínu v krvi dlhodobo zvýšená, zisťujú sa vysoké hladiny celkového cholesterolu a beta-lipoproteínov, čo tiež naznačuje prevalenciu cholestázového syndrómu v vzniku žltačky.

Zmeny v periférnej krvi sú nekonštantné, ale pri mechanickej žltačke sa často pozoruje mierna leukocytóza, neutrofília, posun pásma a zvýšená ESR, čo sa nepozoruje pri vírusovej hepatitíde.

Pri diagnostike hepatitídy A majú často rozhodujúci význam špeciálne výskumné metódy: ultrazvuk, endoskopia, rádiografia, scintigrafia, laparoskopia atď., ako aj negatívne výsledky testov na špecifické markery vírusovej hepatitídy.