Hemoragická horúčka Lassa.

Hemoragická horúčka Lassa je akútne zoonotické prirodzené fokálne vírusové ochorenie charakterizované rozvojom hemoragického syndrómu, ulceróznej nekrotickej faryngitídy, pneumónie, myokarditídy, poškodenia obličiek a vysokej úmrtnosti. Synonymum - horúčka Lassa.

Kód MKCH-10

A96.2. Lassaova horúčka.

Epidemiológia hemoragickej horúčky Lassa

Zdrojom a rezervoárom patogénu hemoragickej horúčky Lassa je potkan Mastomys natalensis, ktorý žije vo väčšine afrických krajín v blízkosti ľudských obydlí. Vírus bol izolovaný aj z iných afrických hlodavcov (M. erythroleucus, M. huberti). Zvieratá uvoľňujú vírus do prostredia exkrementmi a slinami.

Mechanizmy prenosu patogénov: aerosól, fekálno-orálny, kontakt. Spôsoby prenosu: vzduchom, potravinami, vodou, kontaktom. Faktory prenosu: potravinárske výrobky, voda a predmety kontaminované močom hlodavcov. K infekcii človeka v prírodných ohniskách môže dôjsť vdýchnutím aerosólu obsahujúceho exkrementy hlodavcov: pitnou vodou z infikovaných zdrojov: nedostatočne tepelne upraveným mäsom infikovaných zvierat.

Chorý človek predstavuje veľké nebezpečenstvo pre ostatných. Hlavným faktorom prenosu je krv, ale vírus sa nachádza aj v exkrementoch pacienta. K infekcii dochádza kvapôčkovou cestou vo vzduchu, kontaktom a sexuálne. Vírus môže byť vylučovaný pacientmi až mesiac alebo dlhšie. K infekcii dochádza mikrotraumou, keď sa krv alebo exkrementy pacienta dostanú na pokožku. Existujú registrované prípady ochorenia zdravotníckeho personálu pri používaní nástrojov kontaminovaných patogénom, vykonávaní chirurgických operácií a pitiev.

Náchylnosť je vysoká. Všetky populačné skupiny sú citlivé na patogén bez ohľadu na vek a pohlavie.

Postinfekčná imunita je intenzívna a dlhotrvajúca a opakované prípady ochorenia neboli opísané. V endemických oblastiach sa protilátky zisťujú u 10 – 15 % populácie, čo naznačuje možnosť asymptomatického alebo mierneho priebehu ochorenia.

Zvláštnosťou epidemického procesu je, že prenos patogénu z človeka na človeka vzduchom vzdušnou cestou vedie k vzniku sekundárnych vnútrorodinných ohnísk, ako aj k vzniku nozokomiálnych ohnísk sprevádzaných vysokou úmrtnosťou. Okrem toho je možný import horúčky Lassa do neendemických krajín a vznik ohniska ochorenia tam kontaktným prenosom patogénu. Horúčka Lassa je rozšírená v krajinách západnej a strednej Afriky, južne od Sahary (Nigéria, Sierra Leone, Guinea, Libéria, Mozambik, Senegal, Mali atď.).

Sezónnosť hemoragickej horúčky Lassa nie je výrazná, výskyt je konštantný.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje hemoragickú horúčku Lassa?

Hemoragickú horúčku Lassa spôsobuje vírus Lassa z rodu Arenavirus z čeľade Arenaviridae; patrí do komplexu arenavírusov Starého sveta LChM/Lassa. Má antigénny vzťah s inými arenavírusmi (pôvodcami lymfocytovej choriomeningitídy a hemoragickej horúčky Južnej Ameriky). Vírus má sférickú kapsidu s priemerom častíc 50 – 300 nm, pokrytú lipidovou membránou obsahujúcou glykoproteíny (G1 a G2). Nukleokapsida pozostáva z proteínu (N) a RNA, pričom dva fragmenty (L a S) kódujú syntézu viriónových zložiek v infikovanej bunke; hemaglutiníny nie sú prítomné. Je patogénny pre niektoré druhy opíc, biele myši a morčatá. V bunkovej kultúre Vero je replikácia vírusu sprevádzaná cytopatickým účinkom. Je odolný voči faktorom prostredia. Infekčnosť vírusu v krvnom sére a hlienových sekrétoch sa dlhodobo neznižuje bez špeciálnej liečby. Vírus je možné inaktivovať mastnými rozpúšťadlami (éter, chloroform atď.).

Patogenéza hemoragickej horúčky Lassa

Vstupnými bodmi pre patogén sú sliznice dýchacích a tráviacich orgánov, poškodená koža. V mieste zavedenia vírusu po jeho primárnej replikácii v lymfoidných elementoch sa vyvíja virémia s hematogénnym šírením patogénu, ktorá postihuje mnohé orgány a systémy. Vírus má tropizmus pre rôzne ľudské orgánové systémy a spôsobuje nekrotické zmeny v bunkách pečene, myokardu, obličiek, endotelu malých ciev, čo určuje priebeh ochorenia. V závažných prípadoch, v dôsledku cytopatického účinku vírusu a bunkových imunitných reakcií, poškodenie endotelových buniek v kombinácii so zhoršenou funkciou krvných doštičiek vedie k zvýšenej „krehkosti“ a permeabilite cievnej steny. Vyskytujú sa hlboké poruchy hemostázy s rozvojom syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a konzumnej koagulopatie.

Príznaky hemoragickej horúčky Lassa

Inkubačná doba hemoragickej horúčky Lassa trvá 3-20 dní, častejšie 7-14 dní.

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia. Existujú mierne, stredne ťažké a ťažké formy ochorenia.

Nástup hemoragickej horúčky Lassa je subakútny alebo postupný. Identifikujú sa nasledujúce príznaky hemoragickej horúčky Lassa: celková malátnosť, mierne svalové a bolesti hlavy, nízka horúčka, zápal spojiviek. Počas tohto obdobia sa u väčšiny pacientov (80 %) vyvinie charakteristická lézia hltana vo forme ulceróznej nekrotickej faryngitídy, ako aj zväčšenie krčných lymfatických uzlín. Do konca prvého týždňa ochorenia telesná teplota dosiahne 39 – 40 °C; príznaky hemoragickej horúčky Lassa sa zvyšujú: pridávajú sa nevoľnosť, vracanie, bolesti na hrudníku a bruchu; vyvíja sa hnačka, ktorá vedie k dehydratácii. Od druhého týždňa sa môže objaviť makulopapulárna vyrážka: identifikujú sa hemoragické prejavy (subkutánne krvácania, nosové, pľúcne, maternicové a iné krvácanie). Vyskytuje sa bradykardia, arteriálna hypotenzia; možné sú strata sluchu, záchvaty a ložiskové neurologické klinické prejavy. V nepriaznivých prípadoch sa vyskytuje opuch tváre a krku, v pleurálnej a brušnej dutine sa zisťuje voľná tekutina a zhoršuje sa hemoragický syndróm. V závažných prípadoch nastáva smrť na 7. – 14. deň. U prežívajúcich pacientov sa telesná teplota lyticky znižuje po 2 – 4 týždňoch. Zotavenie je pomalé. Celková slabosť pretrváva niekoľko týždňov, v niektorých prípadoch dochádza k vypadávaniu vlasov a hluchote; možné sú recidívy ochorenia.

Komplikácie hemoragickej horúčky Lassa

Pneumónia, myokarditída, akútne zlyhanie obličiek, šok, akútna psychóza.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Úmrtnosť a príčiny smrti

Úmrtnosť je 30-50% a vyššia (obzvlášť vysoká u tehotných žien v treťom trimestri). Príčiny smrti: infekčno-toxický šok, hypovolemický šok, akútne zlyhanie obličiek, hemoragický syndróm.

Diagnóza hemoragickej horúčky Lassa

Včasná klinická diagnostika horúčky Lassa je náročná, pretože neexistujú žiadne špecifické príznaky hemoragickej horúčky Lassa. Z klinických prejavov má najväčšiu diagnostickú hodnotu: subakútny nástup; kombinácia horúčky, ulceróznej faryngitídy, hemoragického syndrómu a zlyhania obličiek. Veľký význam majú epidemiologické údaje (pobyt v epidemickom ohnisku) v kombinácii s výsledkami virologických a sérologických štúdií.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Špecifická a nešpecifická laboratórna diagnostika hemoragickej horúčky Lassa

Hemoragická horúčka Lassa sa diagnostikuje virologickými a sérologickými metódami v špeciálnych laboratóriách s úrovňou biologickej bezpečnosti IV. Absolútnym diagnostickým znakom ochorenia je izolácia vírusu z krvi pacienta, výterov z hrdla, slín, moču a exsudátov (pleurálnych, perikardiálnych, peritoneálnych); ako aj od zosnulého - zo vzoriek vnútorných orgánov. Účinné diagnostické metódy: ELISA a RNIF. Diagnóza sa potvrdí sérologicky (so zvýšením titrov protilátok proti vírusu Lassa 4-krát alebo viac). Reakcia fixácie komplementu má retrospektívnu hodnotu.

Nešpecifická laboratórna diagnostika hemoragickej horúčky Lassa zahŕňa kompletný krvný obraz (odhaľujúci leukopéniu prechádzajúcu na leukocytózu, posun neutrofilného vzorca doľava, trombocytopéniu, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov); biochemický krvný test (charakterizovaný hypoproteinémiou; zvýšenou aktivitou aminotransferáz, azotémiou); stanovenie koagulogramu (charakterizovaný hypokoaguláciou) a acidobázickej rovnováhy krvi (sú prítomné príznaky dekompenzovanej acidózy); všeobecný rozbor moču (odhaľujúci proteinúriu, hematúriu, cylindrúriu).

Diferenciálna diagnostika hemoragickej horúčky Lassa

Diferenciálna diagnostika hemoragickej horúčky Lassa sa vykonáva s ochoreniami, ktoré sa vyskytujú s dlhotrvajúcou horúčkou (týfus a týfus, sepsa, malária), hnačkou (vírusová hnačka), hemoragickým syndrómom (iné hemoragické horúčky), leptospirózou, herpesangínou, streptokokovou faryngitídou, záškrtom, pneumóniou.

Diferenciálna diagnostika horúčky Lassa

Choroby	Podobnosti	Rozdiely
Malária	Bolesť hlavy, vysoká horúčka, bolesti tela a svalov. Možné sú žltačka a oligúria.	Malária nespôsobuje ulceróznu nekrotickú stomatitídu, zväčšenie periférnych lymfatických uzlín, ale na rozdiel od hemoragickej horúčky sa vyznačuje potením, bledosťou a nepravidelnou horúčkou (pri tropickej malárii). Hemoragický syndróm pri malárii sa vyvíja zriedkavo a prejavuje sa v menšej miere ako pri horúčke Lasa.
HFRS (Hydrochlorid vnútornej systoly)	Svalové a bolesti hlavy, vysoká horúčka, hemoragický syndróm, skleritída, zápal spojiviek, oligúria	Pri HFRS sa nevyskytuje faryngitída, hnačka ani opakované vracanie. Na rozdiel od horúčky Lassa sa oligúria pri HFRS vyvíja od druhého týždňa ochorenia na pozadí normálnej teploty. Okrem toho sa pri HFRS od prvých dní ochorenia vyskytuje silná slabosť, sucho v ústach a smäd.
Leptospiróza	Vysoká horúčka, bolesti hlavy, myalgia, hemoragické prejavy, oligúria, zápal spojiviek, skleritída. Možná žltačka.	Leptospiróza nie je charakterizovaná ulceróznou nekrotickou faryngitídou, bolesťami brucha, vracaním, hnačkou, kašľom, bolesťami na hrudníku, relatívnou bradykardiou, leukopéniou, často sa vyskytuje pri horúčke Lassa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Diferenciálna diagnostika hemoragickej horúčky Lassa s ochoreniami, ktoré majú podobný klinický obraz alebo zhoršujú priebeh hemoragickej horúčky, sa vykonáva súbežne s potrebnými konzultáciami príslušných špecialistov: pneumológa, gastroenterológa, nefrológa, neurológa atď.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci pacienti podliehajú hospitalizácii a prísnej izolácii na špecializovaných infekčných oddeleniach nemocníc.

Liečba hemoragickej horúčky Lassa

Režim a diéta

Pacient vyžaduje prísny pokoj na lôžku a nepretržitý lekársky dohľad.

Výhodná je strava z polotekutej, ľahko stráviteľnej potravy bez obmedzenia množstva bielkovín a kuchynskej soli, čo zodpovedá tabuľke č. 4 podľa Pevznera.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba hemoragickej horúčky Lassa liekmi

Antivírusová liečba hemoragickej horúčky Lassa sa vykonáva intravenóznym podávaním ribavirínu počas 10 dní (počiatočná dávka lieku je 2 g, potom sa 1 g podáva každých 6 hodín počas 4 dní a 0,5 g každých 8 hodín počas nasledujúcich 6 dní). V počiatočných štádiách ochorenia sa v mnohých endemických oblastiach používa rekonvalescentná plazma.

Patogenetická liečba hemoragickej horúčky Lassa je zameraná na boj proti šoku, hemoragickému syndrómu, srdcovému a respiračnému zlyhaniu, ako aj na detoxikačné opatrenia a infúznu rehydratáciu soľnými roztokmi. Pri bakteriálnych komplikáciách sa používajú antibiotiká.

Klinické vyšetrenie

Hemoragická horúčka Lassa nevyžaduje ambulantné pozorovanie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Informačný list pre pacienta

Odporúča sa konzumovať kompletnú stravu s použitím ľahko stráviteľných produktov, bez akýchkoľvek zvláštnych obmedzení; dodržiavanie fyzického režimu.

Približné obdobia práceneschopnosti

V prípade priaznivého výsledku je rekonvalescencia dlhá. Vzhľadom na závažnosť ochorenia sa rekonvalescenti považujú za práceneschopných 4-6 týždňov po prepustení z nemocnice.

[ 29 ]

Ako sa predchádza hemoragickej horúčke Lassa?

Špecifická profylaxia pre hemoragickú horúčku Lassa nebola vyvinutá.

Nešpecifická prevencia hemoragickej horúčky Lassa spočíva v ochrane priestorov pred prenikaním hlodavcov a v deratizačných opatreniach v prírodných ohniskách. Zdravotnícky personál musí byť vyškolený v starostlivosti o infekčných pacientov a musí pracovať v ochrannom odeve, respirátoroch alebo gázových maskách, rukaviciach a okuliaroch. Odporúča sa prísna izolácia pacientov (najlepšie v špeciálnych plastových alebo sklokovových kabínach s autonómnou podporou života) najmenej 30 dní od začiatku ochorenia. Monitorovanie osôb, ktoré boli v kontakte s pacientmi, pokračuje 17 dní. Vykonáva sa záverečná dezinfekcia. Na núdzovú prevenciu horúčky Lassa sa používa ribavirín (perorálne 0,2 g 4-krát denne počas 10 dní). Karanténne opatrenia sa vykonávajú u febrilných pacientov prichádzajúcich zo strednej a západnej Afriky.

Prognóza hemoragickej horúčky Lassa

Hemoragická horúčka Lassa má vážnu prognózu. V závažných prípadoch je úmrtnosť vysoká (až 50 % a vyššia). Pri včasnej komplexnej liečbe klesá. V miernych a stredne závažných prípadoch je prognóza priaznivá. Obdobie zotavenia je zdĺhavé.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]