Hemoftalmus

Krvácanie do sklovca sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku zmien v stenách ciev sietnice a cievneho traktu.

Praskajú v dôsledku úrazov a počas vnútroočných operácií, ako aj v dôsledku zápalových alebo degeneratívnych procesov (hypertenzia, ateroskleróza, diabetes mellitus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny hemoftalmus

Medzi príčinami krvácania do sklovca zaujímajú vedúce postavenie traumatické poranenia zrakového orgánu, sprevádzané krvácaním vo viac ako 75 % prípadov.

[ 5 ]

Príznaky hemoftalmus

Prvými príznakmi krvácania do sklovca sú oslabenie alebo absencia fundusového reflexu, zníženie videnia rôzneho stupňa až po jeho úplnú stratu. V týchto prípadoch sa sklovec javí ako červenkastý a za šošovkou je často viditeľná krv.

Difúzne a masívne krvácania v sklovci sa označujú termínom „hemoftalmus“. Na určenie stupňa naplnenia očnej dutiny krvou sa vykonáva diasklerálna transiluminácia pomocou diafanoskopu. Luminiscencia skléry indikuje lokálne krvácania v sklovci. Absencia luminiscencie pri maximálnej intenzite svetelného lúča indikuje masívne krvácanie alebo hemoftalmus.

Výsledok krvácania, ako aj tvorba sklovcových opacít jedného alebo druhého typu, závisí od povahy a závažnosti poranenia, objemu vytečenej krvi, jej lokalizácie, reaktivity tela, trvania patologického procesu a fibrinolytickej aktivity sklovca. Avšak bez ohľadu na faktory ovplyvňujúce výsledok hemoftalmu je tento patologický stav charakterizovaný vzájomne prepojenými procesmi, z ktorých hlavnými sú hemolýza, difúzia krvi, proliferácia fibroblastov a fagocytóza.

Hemolýza a difúzia krvi zodpovedajú termínom od polovice 1. do konca 2. týždňa po krvácaní. Krv sa nachádza vo forme prameňov a pásov pozdĺž vláknitých štruktúr sklovca. Počas hemolýzy sa počet celých erytrocytov znižuje, určujú sa iba ich „tiene“ a fibrín. Do 7. – 14. dňa sa v poranenom oku tvoria acelulárne filmové útvary pozostávajúce z fibrínu a lyzovaných erytrocytov orientovaných pozdĺž vláknitých štruktúr sklovca. Charakteristickým znakom tohto štádia hemoftalmu je akustická neinformatívnosť, pretože dĺžka akustickej vlny je úmerná veľkosti lyzovaných krvných elementov, preto sklovec na sonogramoch vyzerá akusticky homogénne. Neskôr, do 2 – 3 týždňov, sa v dôsledku fibroblastovej proliferácie tvoria hrubšie opacity.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba hemoftalmus

Konzervatívna liečba, ktorá sa zvyčajne vykonáva v počiatočných štádiách, by mala byť zameraná na vyriešenie krvácania a prevenciu jeho opätovného výskytu. Na tento účel je vhodné použiť angioprotektory a vikasol.

1-2 dni po krvácaní je indikovaná komplexná liečba, ktorej hlavnou zložkou je resorpčná terapia. V týchto prípadoch sa používa heparín (0,1-0,2 ml - až 750 U) v kombinácii s dexazónom (0,3 ml) vo forme subkonjunktiválnych injekcií.

Hlavnou patogeneticky orientovanou liečebnou metódou v počiatočných štádiách je fibrinolytická terapia na zvýšenie fibrinolytickej aktivity sklovca a vyriešenie krvácania. Na tento účel sa používa streptodekáza (imobilizovaná streptokináza), ktorá premieňa neaktívny plazminogén na aktívny enzým schopný rozkladať fibrín. Liek má predĺžený účinok, podáva sa retrobulbárne alebo subkonjunktiválne v dávke 0,1 – 0,3 ml (15 000 – 45 000 FU), zvyčajne jedenkrát denne počas 2 – 5 dní. Vzhľadom na to, že streptodekáza je antigénny liek, pred jeho podaním sa subkonjunktiválne podáva 0,3 ml 0,1 % roztoku dexazónu. Subkonjunktiválne podávanie fibrinolytických látok sa odporúča pri prítomnosti hyfémy a krvácania v prednej tretine sklovca.

Ak sú krvácania do sklovca lokalizované v strednej a/alebo zadnej tretine sklovca, je vhodné podať streptodekázu retrobulbárne.

Pri hemoftalme sú procesy lipidovej peroxidácie výrazne aktivované, čo vedie k akumulácii hydroperoxidov a hydroperoxidových radikálov, ktoré majú škodlivý účinok na lipidovú vrstvu bunkových a membránových útvarov. Na zníženie aktivity peroxidačných procesov sa odporúča užívať antioxidanty (emoxipín a taufón).

Krvácanie do sklovca môže byť sprevádzané zvýšením vnútroočného tlaku na 35 – 40 mm Hg v dôsledku dočasného zablokovania odtokových ciest produktmi rozpadu krvi. Zvýšený vnútroočný tlak sa kontroluje hypotenznou liečbou.

Chirurgická liečba traumatického hemoftalmu

Výsledky početných štúdií naznačujú, že základom patologických zmien v sklovci pri traumatickom hemoftalme sú hlboké poruchy cyklu metabolických procesov v sklovci a okolitých tkanivách, ktoré sú sprevádzané porušením acidobázickej rovnováhy, akumuláciou medziproduktov metabolizmu, čo má následne nepriaznivý vplyv na ďalší priebeh metabolických reakcií. Vzniká takzvaný začarovaný kruh, v súvislosti s ktorým odstránenie sklovca - vitrektómia - nadobúda patogenetické zameranie. Počas vitrektómie sa sklovec rozoberie na malé časti, odstráni sa z dutiny očnej buľvy a súčasne sa zmieša s vyváženým soľným roztokom.

Vitrektómia sa môže vykonať otvorením očnej buľvy (otvorená vitrektómia) alebo pomocou špeciálnych nástrojov (vláknové iluminátory, hroty irigačno-aspiračných a rezacích systémov), ktoré sa zavádzajú do oka cez jeden alebo dva vpichy (uzavretá vitrektómia).

Proces vitrektomie spočíva v zachytení malej časti sklovca pomocou vákua (odsatia) aspiračnou ihlou vitreotómu a následnom odrezaní tejto časti. Následne sa odsá a odreže ďalšia časť, čím sa postupne odstraňuje („odštipnutie“) tkanivo patologicky zmeneného sklovca. Rýchlosť jeho excízie a aspirácie závisí od sily vákua, frekvencie pohybov noža vitreotómu a stavu sklovca.

Po odstránení prednej časti sklovca sa vitreotóm nasmeruje k zadnému pólu oka. S odstránením zakaleného sklovca sa ružový reflex z očného pozadia stáva čoraz viditeľnejším. Po odstránení sklovca v optickej zóne a zviditeľnení zadného pólu oka sa odstráni jeho periférna časť. V prípade potreby sa odstráni takmer celý sklovec. Najťažšie sa odstraňuje báza kvôli jej pevnej fixácii v zubatej línii a plochej časti ciliárneho telesa. V týchto prípadoch existuje reálne riziko poškodenia šošovky. Prítomnosť zvyškových opacít na periférii zvyčajne nespôsobuje zhoršenie zraku po operácii.

Medzi komplikáciami, ktoré môžu vzniknúť počas operácie, stojí za zmienku intravitreálne krvácanie, ktoré sa zastavuje umelým zvýšením vnútroočného tlaku so zvýšeným prísunom náhradnej tekutiny.

Aby sa zabránilo opätovnému krvácaniu do sklovcovej dutiny, pacientom sa v predoperačnom období predpisujú antihemoragické lieky (prodektín, dicynón, askorutín, chlorid vápenatý atď.).

Početné klinické pozorovania a analýza funkčných výsledkov ukazujú, že pri použití moderných vitreotómov a vitrektomických techník je to prakticky bezpečné a riziko komplikácií je oveľa nižšie ako pri dlhodobej prítomnosti veľkého množstva krvi v sklovci. Okrem toho, včasné obnovenie priehľadnosti sklovca umožňuje odhaliť zmeny v sietnici už v počiatočných štádiách poškodenia, v prípade potreby koagulovať tieto patologické ložiská laserovou energiou a tým zabrániť vzniku nových častí krvi.