
Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Závislosť na hazardných hrách alebo závislosť od hier
Lekársky expert článku
Posledná kontrola: 04.07.2025
Prvá publikovaná vedecká štúdia na tému patologického hráčstva naznačila, že závislosť od hazardných hier je multifaktoriálna. Jej autorom bol Gerolamo Cardano (1501 – 1576). Cardano bol prvý, kto nastolil otázku, či je závislosť od hazardných hier nevyliečiteľnou chorobou. Taktiež naznačil, že závislosť od hazardných hier zohráva aktívnu psychologickú úlohu, „pretože psychologicky hazardné hry pomáhajú pri smútku, melanchólii, úzkosti a napätí“.
Cardanove diela priamo naznačujú, že z prvej ruky vedel, že počas hry človek zažíva veľmi špecifické stavy mysle, ako je strata kontroly nad sebou samým, túžba zvyšovať stávky, naháňanie sa za iným, fixácia na problémy hry. Okrem toho poznamenal, že vášeň pre hazardné hry vedie k sociálnym a právnym problémom a všetko spolu predstavuje diagnózu „závislosti od hazardných hier“.
Kód MKCH-10
- F63 Poruchy návykov a pudov.
- F63.0 Patologická príťažlivosť k hazardným hrám.
Stručná historická esej o závislosti od hazardných hier
Hazardné hry sú známe už od staroveku. Slovo „gambling“ pochádza z arabského slova „alzar“ – „kocky“. Prvé dokumentárne zdroje o hazardných hrách sa našli medzi ruinami starovekého Babylonu (3000 pred Kr.). Klasická literatúra mnohých kultúr spomína príťažlivosť k hazardu (Starý a Nový zákon, epická báseň „Mahábhárata“ v sanskrite atď.). Kocky boli najbežnejšou hrou v stredoveku. Kartové hry sa v Európe objavili počas križiackych výprav v 13. storočí.
História vývoja právnych vzťahov v spoločnosti a vznik negatívnych dôsledkov hazardných hier naznačujú, že od staroveku bola priamou povinnosťou štátu ako inštitúcie politickej moci, riadenia a ochrany záujmov všetkých vrstiev spoločnosti nasledovná: hazardné hry by sa nemali konať na verejnosti, priťahovať široký okruh ľudí ani ovplyvňovať materiálnu pohodu širokej verejnosti.
Treba poznamenať, že oficiálny zákaz hazardných hier a rôzne éry vývoja spoločnosti ich nezničili, ale iba dočasne znížili počet hazardných zariadení a ich umiestnenie. Zákaz hazardných hier nikdy nezaručil ich skutočný zánik.
V Rusku počas sovietskej éry a existencie Sovietskeho zväzu neexistovali žiadne kasína ani herne s hracími kartami alebo hracími automatmi. Rozpad Sovietskeho zväzu a zmena politického systému Ruska veľmi rýchlo viedli k vzniku hazardného biznisu a hazardných združení. Moskva a Petrohrad sa rýchlo zmenili na akúsi paródiu na Las Vegas.
Vzhľadom na negatívne sociálne dôsledky spojené s herným priemyslom prijala ruská vláda na jar roku 2007 uznesenie o odstránení herných zariadení mimo hraníc mesta.
Podľa A. K. Egorova (2007) a mnohých ďalších výskumníkov je relevantnosť problému hernej závislosti spôsobená týmito tromi dôvodmi:
- vážne sociálne a finančné problémy;
- rozšírenosť kriminálnej činnosti medzi nimi (až 60 % hráčov závislých od hazardných hier pácha trestné činy);
- vysoké samovražedné riziko (13 – 40 % sa pokúša o samovraždu, 42 – 70 % pacientov hlási samovražedné myšlienky).
K tomuto zoznamu treba pridať vysoký podiel komorbidných porúch (alkoholizmus, drogová závislosť, endogénna patológia) a výraznú morálnu a etickú degradáciu so všetkými sociálnymi dôsledkami charakteristickými pre túto skupinu ľudí medzi hráčmi závislými od hazardných hier.
V súčasnosti existujú štyri hlavné kategórie hazardných hier.
- Bežné legálne hry - lotérie, videolotérie, stávky na dostihy, športové stávky, bingo, kasíno, hracie automaty.
- Hry v nelegálnych hazardných zariadeniach a stávky u nelegálnych stávkových kancelárií.
- Rôzne stávky a vklady o peniaze medzi známymi, priateľmi a kolegami z práce. Môžu to byť absolútne akékoľvek stávky a vklady, ktoré zaujímajú významné miesto v kultúrnom živote obyvateľstva.
- Hranie na burze nie je profesionálnou povinnosťou, ale nadobúda charakter hazardu.
Americkí psychológovia boli medzi prvými, ktorí systematicky študovali závislosť od hazardných hier na začiatku 20. storočia. Verili, že dedia sa nielen anatomické, ale aj behaviorálne alebo „mentálne“ osobnostné charakteristiky. Na základe týchto presvedčení dospeli k záveru, že opakovaný (zámerný) prístup k život ohrozujúcim situáciám, ktorý vyvoláva nedobrovoľnú reakciu prežitia (sebazáchovy), so sebou nesie biologickú potrebu takýchto zážitkov. Táto hypotetická potreba, ktorá sa tiež považuje za nevyhnutnú pre proces prežitia, je podporená prítomnosťou behaviorálnych stratégií, ktoré vedú k vyhľadávaniu rizikových situácií a prenáša sa na ďalšie generácie.
E. Moran (1975) na základe Jellinekovej klasifikácie alkoholizmu do piatich typov identifikoval päť skupín patologického hráčstva: subkultúrne, neurotické, impulzívne, psychopatické a symptomatické. Patologické hráčstvo vnímal ako komplexný systém vzťahov medzi individuálnou konštitúciou, rodinnými a sociálnymi aspektmi a tlakmi, dostupnosťou hazardných priestorov, finančnými stratami a finančnými ťažkosťami, ktoré so sebou prinášajú, sociálnou izoláciou a rodinnými ťažkosťami. V každom type, ako aj v každom prípade každého typu, môžu mať iné faktory väčší vplyv ako iné.
Caster (Caster R., 1985) sa domnieval, že vývoj závislosti od hazardných hier trvá 10 – 15 rokov. Identifikoval päť hlavných štádií vývoja závislosti od hazardných hier. Caster poznamenal, že „vírus“ závislosti od hazardných hier nepostihuje každého, kto s ním príde do kontaktu. Jeho pozorovania mu umožnili identifikovať určité vlastnosti, ktorých prítomnosť u potenciálneho hráča ho robí náchylnejším na vírus liečby. Medzi takéto vlastnosti patrí nízke sebavedomie, intolerancia voči odmietnutiu a nesúhlasu, impulzívnosť, vysoká úzkosť alebo hlboká depresia, nízka tolerancia voči sklamaniu a potreba okamžitého uspokojenia, pocit všemohúcnosti a sklon k magickému mysleniu, aktivite, smäd po aktivite, vzrušení, stimulácii a riziku.
V posledných rokoch sa značná pozornosť venuje hernému cyklu, ktorý zahŕňa postupnú zmenu určitých stavov („fáz“) charakteristických pre patologického hráča. Pochopenie dynamiky cyklu je dôležité pre formovanie a riešenie psychoterapeutických a farmakoterapeutických úloh pri práci s problémovými hráčmi. V. V. Zajcev a A. F. Šajdulina (200“) ponúkli svoju víziu vývoja fáz a správania pacientov, ktoré tvoria tzv. herný cyklus: fáza abstinencie, fáza „automatických fantázií“, fáza zvyšujúceho sa emocionálneho napätia, fáza rozhodovania sa o hre, fáza potlačenia prijatého rozhodnutia, fáza realizácie prijatého rozhodnutia.
Iní výskumníci (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) stanovili určitý vzorec vo formovaní hazardného cyklu:
- obdobie tiesne bezprostredne po hre;
- obdobie miernych úzkostno-depresívnych porúch;
- obdobie subdepresívnych porúch s prevahou asténie alebo apatie;
- obdobie úzkostných a dysforických porúch v kombinácii so subdepresiou;
- obdobie zúženého vedomia (herný tranz) bezprostredne predchádzajúce zrúteniu.
Charakteristické vlastnosti patologických hráčov sú určené prevalenciou hypertymických, excitabilných a demonštračných charakterových čŕt, ktoré dosahujú úroveň akcentácie iba u 14,3 %. Analýza psychologických obranných mechanizmov odráža prevalenciu obranných mechanizmov ako popieranie, represia, projekcia a regresia.
Pri štúdiu psychologických charakteristík problémových hráčov väčšina výskumníkov poukazuje na stratu kontroly hráča nad vlastným správaním a to platí pre všetky druhy hazardných hier (od stávok až po hracie automaty). Austrálski výskumníci identifikujú tri podskupiny problémových hráčov:
- s poruchou správania;
- emocionálne nestabilný;
- asociálny, náchylný k impulzívnemu správaniu.
[ 1 ]
Epidemiológia hazardných hier
Hazardné hry sú rozšírené po celom svete a mnoho krajín je zapojených do hazardného biznisu, ktorý prináša superzisky. Prevalencia patologickej závislosti od hazardných hier vo svetovej populácii sa pohybuje od 1,4 do 5 %.
Približne 5 % pravidelných návštevníkov kasín trpí patologickým hráčstvom. V priemere 60 % populácie v rozvinutých krajinách hrá hazardné hry a 1 – 1,5 % z nich môže byť závislých od hazardných hier.
Klasifikácia trestných činov registrovaných v hazardných zariadeniach je podľa jedného z členov Výboru pre bezpečnosť Ruskej asociácie pre rozvoj hazardných hier (RARIB) nasledovná: trestné činy súvisiace s pokusom o predaj falzifikátov bankoviek v nominálnych hodnotách 100, 500 a 1 000 rubľov; krádež a sprenevera finančných prostriedkov; chuligánstvo. Z rôznych mediálnych zdrojov je tiež známe, že návštevníci hazardných zariadení páchajú závažnejšie trestné činy (podpaľačstvo, ničenie hracích automatov, prestrelky s členmi bezpečnostnej služby a vraždy).
V krajinách s rozvinutým hazardným biznisom sa komplexné riešenie problémov patologického hráčstva dostalo na úroveň štátnej regulácie:
- štát prijíma zákony, ktoré určujú činnosti herného priemyslu, a monitoruje ich implementáciu;
- štát sa zaväzuje študovať epidemiológiu, vykonávať komplexné opatrenia na prevenciu závislosti od hazardných hier a liečiť a rehabilitovať osoby trpiacich závislosťou od hazardných hier;
- štát financuje preventívne, terapeutické a rehabilitačné programy proti hazardu a optimalizuje činnosť komerčných štruktúr herného priemyslu a verejných organizácií v tejto oblasti;
- závislosť od hazardných hier sa musí posudzovať ako vážny problém, ktorý ohrozuje duševné zdravie občanov a vedie k osobnej a sociálnej neprispôsobivosti;
Herný priemysel sa zase zaväzuje financovať programy sociálnej ochrany obyvateľstva pred negatívnymi dôsledkami svojich aktivít vrátane prevencie, liečby a rehabilitácie závislých od hazardných hier.
Sociálny portrét ľudí so závislosťou od hazardných hier
Väčšina autorov poznamenáva, že ide prevažne o mužských jedincov, priemerný vek je 21 – 40 rokov, vzdelanie – stredné, neukončené vyššie, vyššie (rozloženie je približne v rovnakom pomere s určitou prevahou stredoškolského vzdelania), väčšina v čase prieskumu bola zamestnaná (42 – 68 %), boli ženatí/vydatí (37,3 – 73,0 %). Rodinné vzťahy sú prevažne konfliktné (v priemere 69,7 %), komorbidita s alkoholizmom je 42,4 %. Treba tiež poznamenať, že väčšina výskumníkov zaznamenáva vysoký podiel dedičnosti alkoholu u pacientov so závislosťou od hazardných hier, ktorý je v priemere 41 – 52 %. Okrem toho samovražedné tendencie medzi pacientmi tvoria 52 %. Protiprávne konanie – >50 %. Sociálny portrét hráčov je doplnený výsledkami psychologického vyšetrenia, ktoré naznačujú ich emocionálnu nestabilitu, zníženú schopnosť sebakontroly a reflexie, antisociálne postoje, sklon k nadhodnocovaným myšlienkam a zvýšenú aktivitu, ktorá bola kombinovaná s prevahou narcistických a hraničných osobnostných čŕt.
Mnohí zahraniční autori uvádzajú do značnej miery identickú sociálnu charakteristiku typického hráča (okrem veku) (Caster a kol., 1985).
Príčiny závislosti na hazardných hrách
Napriek značnej rozmanitosti názorov venovaných predpokladom, ktoré prispievajú k rozvoju závislosti od hazardných hier, sa vo väčšine prípadov uprednostňujú biologické, psychologické, environmentálne a sociálne faktory.
Zo všetkých zložiek, ktoré prispievajú k rozvoju závislosti od hazardných hier, je vplyv prostredia relatívne dominantný – 36 %. Veľký je aj vplyv sociálnych faktorov – 22 %. Je zrejmé, že rovnako dôležitú úlohu pri rozvoji patologickej závislosti od hazardných hier zohrávajú aj ďalšie predisponujúce faktory, ktoré sa navzájom potenciujú.
V kontexte uvedeného treba poznamenať, že pacienti často hľadajú dôvod a opodstatnenie svojho „života v hre“ a jeho ťažkých dôsledkov vo vonkajších „globálnych“, najmä v sociálnych a environmentálnych faktoroch, a nie v sebe samých. V skutočnosti v drvivej väčšine prípadov chceli byť úspešnými a ekonomicky zabezpečenými ľuďmi.
[ 6 ]
Klinické príznaky závislosti od hazardných hier
Syndróm závislosti pri hazardných hrách je reprezentovaný patologickou (často neodolateľnou) príťažlivosťou k hazardným hrám, kombinovanou s rôznym stupňom prejavu kognitívnych, behaviorálnych, emocionálnych a somatických porúch. Môže zahŕňať niektoré príznaky pozorované pri návykových poruchách, ktoré vznikajú v dôsledku zneužívania návykových látok (patologická príťažlivosť, strata kontroly nad hazardom, AS, zvýšená tolerancia voči hazardným hrám, dlhodobá účasť na hazardných hrách napriek zjavným príznakom škodlivých následkov atď.).
Syndróm patologického hráčstva (herná túžba, motivačný koncept)
Prejavuje sa nekompromisnou túžbou zapojiť sa do hry bez ohľadu na akékoľvek prekážky, či už ide o rodinu, prácu, spoločenské povinnosti, ekonomické problémy, politickú, profesionálnu alebo kriminálnu činnosť, somatické ochorenia, ktoré si vyžadujú pozornosť a liečbu. V štruktúre patologickej príťažlivosti k hre mimo abstinenčného syndrómu u patologických hráčov dominujú ideačné poruchy, vrátane obsedantných predstáv (fantazií) o vlastnostiach hry, možností „povinnej“ výhry, kombinácií digitálnej, kartovej alebo symbolickej série, ktoré prinášajú „bezpodmienečné“ víťazstvo a osobný triumf. Vzniká pocit dôvery vo výhru a viera vo vlastné špeciálne vlastnosti, stav očakávania potešenia z nadchádzajúcej hry, ilúzie kontroly nad hernou situáciou. Fantázovanie o hazardných hrách je často sprevádzané infantilnými predstavami o povinnom materiálnom úspechu, o rešpekte získanom v prípade výhry od ľudí okolo seba a najmä od iných významných osôb, keď „všetci a predovšetkým príbuzní pochopia“, že „nehral som nadarmo a veril v úspech“. Niekedy na pozadí takýchto fantázií pacienti počujú zvuky typické pre hazardné zariadenia - hluk hracích automatov, rulety, hudby atď. Dochádza k nevedomému ponoreniu sa do tohto stavu, čo umožňuje človeku zabudnúť, rozptýliť sa od skutočných každodenných starostí a mnohých negatívnych problémov, ktoré vytvára závislosť od hazardných hier (hlavne) aj samotný život. Okrem primárnej patologickej príťažlivosti k hazardným hrám, ktorá vzniká na pozadí abstinencie od hazardných hier a považuje sa za „spúšťací mechanizmus“ pre zrútenia a recidívy závislosti, má zásadný význam sekundárna príťažlivosť k hazardným hrám. Vyskytuje sa počas procesu účasti na hre a naznačuje výrazné zníženie schopnosti pacienta prestať hrať, opustiť herný tranz a následne kontrolovať svoje správanie, napriek jasným známkam škodlivých dôsledkov účasti na hre.
Prítomnosť abstinenčného syndrómu alebo abstinenčného syndrómu pri hazardných hrách sa javí ako kontroverzná kvôli nedostatočnému ukončeniu užívania drog. Hoci tento typ závislosti zahŕňa aj abstinenčné príznaky/depriváciu hry. Zároveň abstinenčný syndróm zahŕňa skupinu príznakov rôznej závažnosti a kombinácií: emocionálne, behaviorálne, nespavosť, mierne vegetatívne, somatické poruchy a narastajúcu patologickú príťažlivosť k hre. U pacientov, ktorí deň predtým prehrali v akejkoľvek hre (prevažná väčšina), dominuje abstinenčnému syndrómu vnútorná prázdnota, ľútosť nad prehrou, sebaodsudzovanie, niekedy samovražedné myšlienky, prvky samovražedného správania a agresie. V štruktúre afektívnych porúch prevládajú úzkosť, subdepresia a depresia, dysfória, zvýšená podráždenosť, emocionálna inkontinencia. Spravidla sa vyskytujú poruchy spánku vo forme nespavosti, nepríjemných snov, scén z herného vedenia, samotnej hry atď. Medzi vegetatívnymi poruchami sa zvyčajne zaznamenáva zvýšené potenie, tachypnoe, návaly horúčavy na tvári, ako aj tachykardia, hypertenzia, kardialgia, angína pectoris. Asténia, strata chuti do jedla, srdcové a bolesti hlavy, znížený výkon a záujem o prácu, odcudzenie od rodinných príslušníkov nie sú nezvyčajné. Na tomto pozadí, ako afektívne, somatické a vegetatívne poruchy ustupujú, sa periodicky objavuje rastúca obsedantná túžba „pomstiť sa“, „získať späť“, „dokázať“, ktorú postupne nahrádza neodolateľná túžba po hre. V akútnom období abstinenčného syndrómu sa patologická príťažlivosť k hazardným hrám prejavuje najmä behaviorálnou zložkou (premýšľanie o systéme na prekonávanie prekážok, ktoré bránia uspokojeniu túžby, vyhýbanie sa ľuďom, ktorí sa hre stavajú proti, získavanie peňazí pomocou širokej škály metód podvodu, krádeže, vydierania atď.). Trvanie tohto syndrómu je od 12 hodín do 2 dní. V prípadoch výhry je stav pacientov úplne iný. Dobre spia, majú príjemné sny. Nálada je povznesená, prežívajú pocit víťazstva, nadradenosti, dobromyseľnosti, majú sklon míňať peniaze, dávať darčeky, robiť si nerealistické plány, najmä o čiastočnom splatení dlhov. Prežívajú príťažlivosť k hazardným hrám, dúfajú, že úspech zopakujú, hojne fantazírujú o nadchádzajúcej hre a o tom, čo urobia s veľmi veľkými sumami peňazí, ktoré určite vyhrajú, nastavujú sa na miernu a opatrnú hru, veria v opakované šťastie pri hazardných hrách. Zintenzívňuje sa iluzórna predstava o schopnosti ovládať hernú situáciu a schopnosti obrátiť šťastie vo svoj prospech.
Syndróm herného tranzu
Pohltenie hrou, vášeň, neschopnosť prestať hrať, aj napriek výrazným výhram alebo prehrám. Najčastejšie hra trvá od 4 do 14 hodín, v skutočnosti pokiaľ sú k dispozícii finančné prostriedky (peniaze) na účasť v hre. Hlavným cieľom hráča je vyhrať, dobyť. Ten zostáva rovnaký aj počas dlhého herného tranzu, ale stráca svoj pôvodný jas a kontrast. Počas hry sa motivačný dôraz presúva z výhry na samotnú hru a postupne začína prevládať hazardná vášeň a preťaženie, čo vedie k výrazným astenickým a cievnym poruchám. Objavuje sa hypertenzia, tachykardia, kardialgia, oslabuje sa koncentrácia a pamäť, znižuje sa herný výkon a profesionalita. Hráči úplne zabúdajú na racionálne a behaviorálne postoje. Vedomie sa zužuje a stráca sa adekvátna reakcia na situáciu, mizne schopnosť kontrolovať priebeh hry a plne využívať herné zručnosti. Mizne schopnosť včas zastaviť hru, vstať a opustiť herňu. Pacient je ponorený do zvláštneho stavu „zavesenia“ v hre, v ktorom nie je možné hru samostatne prerušiť a priatelia alebo príbuzní nie sú schopní hráča násilne vytiahnuť z herne kvôli jeho zúrivému odporu. Vzhľadom na túto vlastnosť sa mnohí hráči obávajú dlhého herného cyklu a pripisujú mu veľký význam. Na krátku vzdialenosť (2-3 hodiny), ako sa domnievajú, sa zachováva schopnosť kontrolovať priebeh hry a svoje konanie, a preto je vždy vysoká pravdepodobnosť výhry. Na dlhú vzdialenosť (viac ako 3 až 14 hodín) sa podľa ich názoru stráca mnoho herných alebo „bojových“ vlastností, čo vedie k nevyhnutnej prehre. Často na dlhú hernú vzdialenosť nastáva určitý kritický stav, v ktorom hlavný motív hry - výhra - prakticky mizne, dominuje túžba, aby hra rýchlo skončila s akýmkoľvek výsledkom, dokonca aj prehrou, a potom „môžete pokojne odísť“ a oddýchnuť si (syndróm herného vyčerpania). Treba poznamenať, že v stave herného tranzu pacienti zabúdajú na všetky osobné a sociálne problémy, ktoré im spôsobila bolestivá závislosť. Tvrdia, že „odpočívajú“, relaxujú a zotavujú sa z tvrdej práce a že vraj „na to majú právo“. V skutočnosti je to jeden z mýtov hráčov, ktorý je mimochodom najdôležitejším cieľom psychoterapeutov.
Syndróm víťazstva
Zvýšená, niekedy euforická nálada, nával energie, pocit nadradenosti, radosť z dosiahnutia cieľa. Tento stav je veľkým potešením („stojí za to žiť a hrať pre to“, ako veria pacienti). Výhra vytvára sebavedomie, sebavedomie a umožňuje človeku fantazírovať o najatraktívnejších smeroch života vrátane ďalšieho úspechu v hre a získaného bohatstva. Tiež sa fixuje v pamäti, čo prispieva k poruchám a relapsom choroby.
V prvej fáze formovania syndrómu závislosti trvá výherný syndróm od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Zároveň sú pacienti v eufórii, prejavujú extravaganciu a dobrosrdečnosť. V štádiu výraznej patológie hazardných hier trvanie výherného syndrómu spravidla nepresahuje 4-10 hodín a, čo je veľmi charakteristické, má výrazne menej výraznú pozitívnu afektívnu zložku.
Syndróm straty
Vyskytuje sa počas hry, bezprostredne po jej skončení alebo sa môže odložiť o jeden, menej často o dva dni. Pacienti, ktorí prehrávajú počas hry a uvedomujú si, že je čoraz menej šancí na výhru späť, pociťujú rastúcu úzkosť, zvýšenú podráždenosť, pocit hnevu, niekedy ľutujú, že začali hrať. Často chcú hru prestať, ale zastaví ich vzrušenie, neustála nádej na výhru, spomienky na výhry a významné úspechy zafixované v pamäti. Objavuje sa agresia, periodická túžba pomstiť sa, nájsť a potrestať vinníkov. V takomto stave pacienti v niektorých prípadoch prosia božské alebo diabolské sily o pomoc, ľutujú ich, v iných prisahajú a preklínajú všetko. Často sa prežehnajú, čítajú modlitby, vyslovujú kúzla, hladkajú hrací automat alebo ho naopak poškodzujú a ničia.
Po skončení hry, keď pacient opustí herňu, sa syndróm prehry prejavuje depresívnou náladou, nedostatkom zdržanlivosti, zvýšenou podráždenosťou, hrubosťou, niekedy agresivitou a deštruktívnym konaním, frustráciou, samovražednými myšlienkami. Spánok je narušený, úzkostné sny, chýba chuť do jedla, časté sú bolesti hlavy a srdca. Bolestivý stav sprevádza sebaodsudzovanie, samovražedné myšlienky a sklony, dočasná sebakritika, sľuby „už nikdy nebudem hrať“ (podobne ako sľuby v stave abstinenčného syndrómu pri alkoholizme - „už nikdy nebudem piť“). Môže trvať od 12 hodín do 2 dní, postupne slabne a nahrádza ho stále rastúca chuť hrať.
Tolerancia k hre a jej dynamike
V procese vzniku závislosti od hazardných hier sa u pacientov výrazne zvyšuje tolerancia k dlhodobej účasti na hre. Ak teda v počiatočnom štádiu závislosti pacienti strávia v herni 1,5 – 3,5 hodiny, neskôr, keď sa objavia známky dekompenzácie, sú schopní stráviť hraním 10 – 24 hodín. V skutočnosti, pokiaľ sú peniaze a herňa je otvorená. Zároveň v kategórii pacientov nad 50 rokov sa tolerancia k hazardným hrám znižuje a pacienti nie sú fyzicky schopní zúčastniť sa hry dlhšie ako 4 – 5 hodín kvôli rýchlemu vyčerpaniu.
Syndróm zmeny osobnosti
Veľmi rýchlo (6-12 mesiacov) počas formovania závislosti od hazardných hier sa na pozadí rôzneho stupňa závažnosti syndrómu závislosti od hazardných hier objavujú príznaky negatívnych porúch osobnosti, správania, emocionálnych a intelektuálno-mnestických porúch. Sú to klamstvá, nezodpovednosť, konflikty, porušovanie pracovnej disciplíny, dočasná alebo pretrvávajúca ľahostajnosť k práci (časté zmeny zamestnania) v rodine, znížený výkon, kriminalita (krádeže, podvody, falšovanie atď.), osamelosť. Okrem emocionálneho zhrubnutia sa zaznamenáva výrazné zníženie náročnosti na vzhľad, osobnú hygienu, neupratanosť atď. Afektívne poruchy sa prejavujú neustálou úzkosťou, subdepresiou, depresiou, dysfóriou. Charakteristické sú samovražedné myšlienky a sklony. Zužuje sa okruh záujmov, strácajú sa dlhodobé vzťahy s priateľmi. Postupne sa zhoršuje pamäť, výkonnosť, ako aj schopnosť tvorivej činnosti.
Ľudia trpiaci závislosťou od hazardných hier sa stávajú citlivými, temperamentnými, hrubými, „nudnými“, sexuálne slabými, sebeckými, kladú neprimerané požiadavky, nechcú kupovať veci a jedlo potrebné pre rodinu, šetria na všetkom, aby si ušetrili peniaze na hru.
Osobná degradácia a sociálna neprispôsobivosť nielenže bránili pacientom v účasti na hazardných hrách, ale tiež prispievali k progresii a stabilizácii ochorenia.
Závislosť od hazardných hier a súvisiaca patológia
Závislí od hazardných hier majú 3-krát vyššiu pravdepodobnosť výskytu príznakov depresie, schizofrénie a alkoholizmu. 6-krát vyššiu pravdepodobnosť výskytu príznakov antisociálnej poruchy osobnosti je u nich ako u nehráčov väčšia. V ICD-10 je antisociálna porucha osobnosti klasifikovaná ako antisociálna porucha osobnosti. Pri oboch diagnózach sa antisociálna porucha osobnosti vyskytuje skôr, v priemere o 11,4 roka. Alkoholizmus vo väčšine prípadov predchádza nástupu závislosti od hazardných hier v priemere o 2 roky, drogová závislosť o 1 – 1,5 roka. Štúdia 4 499 párov dvojčiat tiež preukázala priamu súvislosť medzi rôznymi poruchami v detstve, následným nástupom antisociálnej poruchy osobnosti a nástupom závislosti od hazardných hier. Zistilo sa, že genetická predispozícia, aspoň čiastočne, určuje opísanú komorbiditu. Dedičná záťaž alkoholizmu sa zistila u 41,4 % pacientov so závislosťou od hazardných hier, u 2,7 % s drogovou závislosťou a u 37,4 % s duševnými chorobami. Podľa výskumných údajov malo 36 % vyšetrených pacientov so závislosťou od hazardných hier problémy s alkoholom, boli liečení na alkoholizmus, viac ako polovica pacientov (53,6 %) mala dedičnú záťaž alkoholizmu.
U pacientov so schizofréniou sú klinické prejavy syndrómu patologickej príťažlivosti výrazne modifikované. Podľa O.Ž. Buzika (2007) sa u pacientov so schizofréniou kombinovanou s patologickým hráčstvom syndróm patologickej príťažlivosti k hazardným hrám prejavuje s menšou intenzitou ako u pacientov so závislosťou od hazardných hier samotnou a u pacientov so závislosťou od hazardných hier kombinovanou so závislosťou od alkoholu alebo drog. Ideové, afektívne a behaviorálne zložky syndrómu patologickej príťažlivosti boli tiež „menej živé a výrazné“.
Patologickí hráči môžu trpieť prejedaním sa a sú náchylní na užívanie rôznych látok a drog vo veľkých dávkach, 30 % má kompulzívne sexuálne poruchy, 25 % má závislosť od nakupovania. Obsedantno-kompulzívne poruchy sa zisťujú u najmenej 50 % hráčov, depresia je diagnostikovaná u 43 %, bipolárna afektívna porucha u 7 % a schizofrénia u 5 %. Tieto štatistiky naznačujú, že obsedantno-kompulzívne a emocionálne poruchy (depresia, afektívna patológia) zohrávajú hlavnú úlohu pri formovaní patologického hráčstva.
Fázy závislosti od hazardných hier
Vývoj klinických prejavov závislosti od hazardných hier prechádza tromi vzájomne prepojenými štádiami: kompenzácia, subkompenzácia, dekompenzácia. Líšia sa od seba závažnosťou kvalitatívnych prejavov syndrómových porúch, ako aj závažnosťou ich prejavov. Prirodzene, závažné poruchy sú jasne viditeľné v druhom a treťom štádiu ochorenia, keď dochádza k „hernej“ degradácii vrátane osobnej a sociálnej zložky.
Fáza kompenzácie
V štádiu kompenzácie sa formuje syndróm patologickej príťažlivosti k hazardným hrám, v štruktúre ktorého spočiatku prevláda ideová zložka, kryštalizujú sa „šialené a vášnivé myšlienky“ a „tuchy“ nevyhnutnej výhry. Ako napísal F. Dostojevskij, dochádza k „sebaotrave vlastnou fantáziou“, ktorá sa pri mnohonásobnom opakovaní spoľahlivo fixuje vo vedomí, mení sa na svetonázorový koncept, niekedy na „sladkú“ tvorivú činnosť a v dôsledku toho vyvoláva stále rastúci „smäd po riziku“. Hazardné hry a prehry sú len akousi platbou za ponorenie sa do sveta tvorivých fantázií a imaginárnych výhier, za ilúziu holistického „ja“, chránený pocit osamelosti, viny, hanby, strachu, dočasného alebo niekedy úplného zlyhania, za východisko zo stavu deprivácie a skľúčenosti počas hry a herného tranzu. Za toto všetko sú závislí pacienti pripravení zaplatiť „veľké peniaze“ a zaplatiť peniazmi, drahým majetkom, autami, chatami, bytmi, sociálnou stabilitou a rodinnou pohodou, vlastným životom.
V tomto štádiu závislosti od hazardných hier dochádza k zvýšeniu hernej tolerancie, zaznamenáva sa radostný pocit zo samotnej hry, herné atribúty sa fetišizujú, vytvára sa herná mýtus, objavujú sa prvé známky osobných odchýlok morálneho a etického spektra. V štádiu kompenzácie si pacienti zachovávajú prácu, rodiny, veria, že „všetko sa nejako vyrieši“, napriek objaveným dlhom a problémom. Schopnosť spontánnych remisií je zachovaná. Sociálne straty začínajú vytvárať vážne problémy a spôsobujú úzkosť. Rýchly vstup do štádia formovania ochorenia je spôsobený biologickou a psychickou predispozíciou k hernej závislosti. Jej priemerné trvanie je od 6 mesiacov do 2 rokov.
[ 9 ]
Fáza subkompenzácie
V štádiu subkompenzácie (stabilizácia ochorenia) sa formujú syndrómy ako abstinenčné príznaky, hazardný tranz, výhra, prehra, osobná degradácia a sociálna maladaptácia. Zložky abstinenčného hazardného syndrómu - duševné, vegetatívne a somatické poruchy - sa prejavujú charakteristickými a ľahko rozpoznateľnými príznakmi. Tolerancia k hazardným hrám je vysoká a stabilná. Pacienti dokážu hrať 5-20 hodín denne. Sekundárna príťažlivosť k hazardným hrám je silne vyjadrená. Spontánne remisie, počas ktorých pacienti vedú usporiadaný životný štýl a pracujú, sa pozorujú zriedkavo. Tieto „svetlé intervaly“ ľahko nahrádzajú dlhé epizódy hazardných hier. Výhra prináša pocit sebavedomia, sily a všemohúcnosti. Pacienti preceňujú kognitívne schopnosti a intuitívne vlastnosti, schopnosť „predvídať“ výsledok. Postoj k neustálym zlyhaniam je frivolný a nekritický. Zúfalo sa snažia získať späť stratené peniaze a často uzatvárajú veľké stávky. Systematické zlyhania v hre vedú k výraznej zmene správania, ktorú sprevádzajú čoraz častejšie prípady klamstva zo strany príbuzných, priateľov a zamestnávateľov. V hazardnom tranze pacienti nachádzajú záchranu pred sklamaniami a zlou náladou. Spánok je narušený, väčšina snov sa stáva znepokojujúcou a nepríjemnou. Rodinné vzťahy sú na pokraji kolapsu alebo už boli narušené. Pacienti hľadajú východisko vo veľkých výhrach a veľkom šťastí. Nakoniec príde deň, keď sú všetky možné legálne finančné zdroje vyčerpané a dôjde k „zlyhaniu systému“. Práve v tejto fáze sa prvýkrát objavujú myšlienky na samovraždu a túžba skryť sa pred všetkými (pred rodinou, priateľmi, veriteľmi). Niektorí hráči vstupujú do fázy vzdávania sa boja o veľkú výhru, znižuje sa tolerancia voči hazardným hrám a nastupuje sklamanie. Práve v tomto stave pod tlakom blízkych príbuzných hráči súhlasia s liečbou. Trvanie tejto fázy je 3 – 6 rokov.
Štádium dekompenzácie
Toto štádium zodpovedá druhému a tretiemu štádiu syndrómu závislosti od hazardných hier. Ideová zložka syndrómu príťažlivosti a pocit „dôvery“ vo vlastnú výhru oslabujú. Kritika zjavných znakov nebezpečných dôsledkov závislosti od hazardných hier výrazne klesá. V úvahách pacientov sa nachádza malý zoznam skutočne závažných motívov abstinencie, ktoré ich spravidla nezastavujú v účasti na hazardných hrách. Pacienti zaznamenávajú výrazný morálny a etický pokles a emocionálne zhrubnutie. Často sa prejavujú samovražedné tendencie. Prejavujú sa afektívne poruchy s prevahou depresie. Znižuje sa sexuálny záujem a sexuálna túžba. Rozpadajú sa rodiny, vznikajú problémy s prácou (najčastejšie strata práce) a orgánmi činnými v trestnom konaní. Somatický stav sa vyznačuje exacerbáciou kardiovaskulárnych ochorení (arteriálna hypertenzia, angína pectoris atď.), ochorení tráviaceho systému atď.
Trvanie formovania tejto fázy je od 7 do 15 rokov.
Diagnostika patologickej závislosti od hazardných hier
Patologické hráčstvo je rozobraté v kapitole o poruchách osobnosti a správania dospelých pod nadpisom F6O–F69 Poruchy návykov a impulzov podľa MKCH-10. Patologické hráčstvo (F63.0) pozostáva z častých, opakovaných epizód hazardných hier, ktoré dominujú životu subjektu a vedú k poklesu sociálnych, profesionálnych, materiálnych a rodinných hodnôt. Pacienti môžu riskovať svoju prácu, požičiavať si veľké sumy a porušovať zákon, aby získali peniaze alebo sa vyhli splácaniu dlhov. Opisujú silnú nutkanie hazardovať, ktorú je ťažké kontrolovať, ako aj obsedantné myšlienky a predstavy o hazardnom hraní a okolnostiach, ktoré ho sprevádzajú. Tieto obsedantné predstavy a predstavy sa zvyčajne zintenzívnia v čase, keď sú v ich živote stresové situácie. Táto porucha sa tiež nazýva kompulzívne hráčstvo, ale tento termín je kontroverzný, pretože správanie nie je kompulzívnej povahy alebo kvôli súvislosti týchto porúch s obsedantno-kompulzívnou neurózou.
Diagnostické pokyny
Hlavným príznakom je neustále sa opakujúce hranie hazardných hier, ktoré pokračuje a často sa prehlbuje napriek sociálnym dôsledkom, ako je ochudobnenie, narušenie rodinných vzťahov a zničenie osobného života.
[ 12 ]
Diferenciálna diagnostika
Patologické hráčstvo by sa malo odlišovať od:
- sklony k hazardným hrám a stávkovaniu (Z72.6):
- časté hazardné hry pre potešenie alebo peniaze; takíto ľudia zvyčajne obmedzujú svoju túžbu, keď čelia veľkým stratám alebo iným nepriaznivým dôsledkom hazardu;
- nadmerné hazardné hranie u manických pacientov (F30); hazardné hranie u sociopatických osobností (F60.2*); títo ľudia vykazujú rozsiahlejšiu a pretrvávajúcu poruchu sociálneho správania, ktorá sa prejavuje agresívnym správaním, prostredníctvom ktorého prejavujú svoju ľahostajnosť k blahu a pocitom iných.
Patologické hráčstvo zahŕňa aj:
- obsedantná príťažlivosť k hazardným hrám;
- Kompulzívne hráčstvo. Štádiá závislosti od hazardných hier a rehabilitačný potenciál pri patologickom hráčstve.
Základom závislosti od hazardných hier (patologického hazardu, ludománie) je patologická príťažlivosť k hazardu, ktorá patrí do oblasti duševnej patológie. Preto, podobne ako iné duševné choroby, aj závislosť od hazardných hier sa vyznačuje postupnosťou výskytu klinických syndrómov ochorenia, ich dynamikou, štádiami, ktoré spoločne odrážajú evolučný vývoj patológie. Závažnosť porážky závislosti od hazardných hier je určená silou a dynamikou príťažlivosti k hre, stratou kontroly, toleranciou, závažnosťou abstinenčného syndrómu, stupňom osobnej a sociálnej degradácie. Práve rozdiely v závažnosti a stabilite syndrómov závislosti od hazardných hier tvoria podstatu jednotlivých štádií ochorenia, ktoré zase do značnej miery určujú úroveň rehabilitačného potenciálu pacientov so závislosťou od hazardných hier.
Komu sa chcete obrátiť?
Rehabilitačný potenciál pre patologické hráčstvo
V posledných rokoch sa značná pozornosť venuje osobnému potenciálu pacientov so závislosťou a najmä rehabilitačnému potenciálu, ktorý určuje charakteristiky vzniku závislosti a zotavenia sa z nej. Diagnostika rehabilitačného potenciálu je založená na pomere objektívnych údajov o dedičnosti, predispozícii, zdravotnom stave, type, závažnosti a následkoch ochorenia, charakteristikách osobného (duchovného) vývoja a sociálnom postavení pacientov. Boli stanovené úrovne rehabilitačného potenciálu pacientov so závislosťou od hazardných hier (koncept T. N. Dudka). Pacienti so strednou a nízkou úrovňou rehabilitačného potenciálu vyhľadávajú prevažne lekársku pomoc, podiel pacientov s vysokou úrovňou rehabilitačného potenciálu nepresahuje 10 %. Hlavné zložky úrovní rehabilitačného potenciálu pacientov so závislosťou od hazardných hier majú prirodzene svoju určitú relativitu. Zaznamenávajú sa významné výkyvy v diagnostických znakoch, ktoré sú vlastné každému zo štyroch blokov charakterizujúcich vysokú, strednú alebo nízku úroveň rehabilitačného potenciálu.
V prípade monogamie (pri absencii komorbidity) má každá úroveň rehabilitačného potenciálu najčastejšie nasledujúce znaky:
Vysoký rehabilitačný potenciál
Predispozícia. Nízky podiel dedičnej záťaže duševných a drogovo podmienených chorôb (do 10 – 15 %). Duševný a fyzický vývoj je prevažne v normálnych medziach, výchovné prostredie je priaznivé.
Klinický obraz. Štádium kompenzácie a objavenie sa prvých príznakov subkompenzácie; počiatočné (prvé) štádium syndrómu závislosti od hazardných hier, vysoká tolerancia voči hazardným hrám a dokonca aj jeho rast; nízka intenzita abstinenčného syndrómu z hazardných hier. Medzery medzi epizódami hazardných hier, najmä po ďalšej prehre, môžu dosiahnuť niekoľko mesiacov. Vysoká úroveň rehabilitačného potenciálu sa vyznačuje povinnou prítomnosťou spontánnych remisií, vrátane dlhodobých remisií po prehre a dokonca aj po výhre. Kryštalizuje sa fetišizácia hazardných atribútov, ilúzia kontroly nad hazardnou situáciou. Zvyšuje sa sekundárna príťažlivosť k hazardným hrám. Postupne sa zapája do štúdia „teórie hazardných hier“. Prevláda abstinencia od zneužívania alkoholu. Trvanie syndrómu závislosti je 1 – 3 roky.
Zmeny osobnosti. Morálne a etické odchýlky vo forme „malicherných“ klamstiev, porušovania povinností, zodpovednosti, epizód požičiavania peňazí na hazardné hry, vrátenia peňazí, ale nie vždy včas. Prvé epizódy krádeží v rodine. Mierny pokles kritiky, frivolný postoj k faktom o dôsledkoch závislosti, úzkostné myšlienky o zmenenom správaní. Po práci nie je túžba vrátiť sa domov kvôli „nudnej atmosfére rodinnej existencie“. Príznaky afektívnych porúch neurotického radu sa prejavujú vo forme inkontinencie, konfliktnosti, mierne vyjadrených úzkostno-depresívnych porúch.
Sociálne dôsledky. Výskyt prvých príznakov sociálnej neprispôsobivosti vrátane zhoršenia rodinných vzťahov, menších konfliktov v práci alebo v škole v dôsledku zníženej zodpovednosti; určité zúženie rozsahu záujmov; skrátenie času na bežné voľnočasové aktivity (rodina, šport, telesná výchova, umenie, turistika).
U pacientov s vysokou úrovňou rehabilitačného potenciálu sa zaznamenávajú všetky charakteristické znaky závislosti od hazardných hier, vrátane nielen výskytu klinicky načrtnutých symptómov porúch chute, ale aj miernych morálnych a etických zmien, afektívnych porúch a zníženia kritiky negatívnych prejavov závislosti od hazardných hier.
Priemerná úroveň rehabilitačného potenciálu
Predispozícia. Priemerný podiel dedičnej záťaže duševných a drogovo závislých chorôb (20-25%); výchova v neúplnej rodine, často s nerovnomernými alebo konfliktnými vzťahmi medzi členmi rodiny. Často deviantné správanie a s ním spojený nerovnomerný akademický prospech v škole, nekonzistentnosť záľub. Zvýšená sugestibilita.
Klinický obraz. Štádium subkompenzácie. Stredné (druhé) štádium syndrómu závislosti od hazardných hier; trvalo vysoká tolerancia voči hazardným hrám; závažnosť hráčskej AS a post-abstinenčných porúch. Sekundárna príťažlivosť po začatí hry je vyjadrená, pacient nie je schopný hru prerušiť po začatí. Stabilita sformovanej ideológie účasti na hazardných hrách, „silný systém“ ochrany vlastných presvedčení. Ilúzia kontroly nad hrou. Ľahkovážny postoj k zneužívaniu alkoholu a iných psychoaktívnych látok. Trvanie syndrómu závislosti je najmenej tri roky.
Zmeny osobnosti. Neustále konfliktné vzťahy s rodičmi a rodinou; pokles morálnych a etických kvalít: krádež peňazí nielen z rodiny, ale aj z práce, podvody, chuligánstvo, rastúce dlhy. Znížená sexuálna túžba a potencia, vyhýbanie sa stretnutiam s manželom/manželkou.
Prudký pokles kritiky faktov osobného a sociálneho kolapsu. Periodicky sa zvyšujúca túžba pracovať intenzívne a veľa, najmä pod hrozbou prepustenia. Vyjadrené afektívne poruchy vo forme psychogénnej depresie, porúch spánku, samovražedných tendencií (najmä myšlienok a demonštračných vyhrážok spáchaním samovraždy).
Sociálne dôsledky. Rodinná a sociálna neprispôsobivosť. Negatívna dynamika rodinných vzťahov; opustenie rodiny, hrozba rozvodu alebo rozvod. Konflikty v práci alebo v škole. Právne stíhanie. Časté prepúšťanie z práce. Zúženie okruhu záujmov.
Nízka úroveň rehabilitačného potenciálu
Predispozícia. Vysoký podiel dedičnej záťaže duševných a drogovo podmienených chorôb (viac ako 30 %). Vyrastanie v neúplnej rodine, deštruktívne vzťahy medzi členmi rodiny, zneužívanie alkoholu jedným alebo dvoma členmi rodiny, neurotický vývoj, osobnostné odchýlky, nerovnomerný akademický prospech v škole, nekonzistentnosť záľub, vášeň pre hazardné hry.
Príznaky. Štádium dekompenzácie. Druhé alebo tretie štádium syndrómu závislosti od hazardných hier; stabilná alebo mierne znížená tolerancia voči hazardným hrám; závažnosť abstinenčného syndrómu z hazardných hier a post-abstinenčných porúch. Spontánne remisie sa takmer nikdy nepozorujú, často sú spôsobené vonkajšími motivátormi - chorobou, nedostatkom peňazí, väzením. Účasť alebo neúčasť na hre závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti peňazí. Zaznamenáva sa určité sklamanie z fetišizácie herných atribútov a kontroly hernej situácie. Intenzita euforickej zložky herného tranzu a syndrómu výhry sa znižuje, syndróm prehry do značnej miery stráca svoju inherentnú jasnú negatívne zafarbenú emocionalitu a bolestivú ľútosť. Prehra sa vníma ako niečo bežné, existuje len slabá nádej - "možno budem mať nabudúce šťastie". Ideológia účasti na hazardných hrách a "pretrvávajúci systém" ochrany vlastných presvedčení pretrvávajú, ale keď sa objavia, možno vysledovať neistotu a pesimizmus. Pacienti veľmi často zneužívajú alkohol a iné psychoaktívne látky. Trvanie syndrómu závislosti nie je kratšie ako 5 rokov. Zmeny osobnosti. Konfliktné vzťahy s rodičmi a rodinou. Výrazný pokles morálnych a etických kvalít: krádeže, podvody, chuligánstvo, rastúce dlhy a absencia akejkoľvek túžby ich vrátiť. Znížená sexuálna túžba a sexuálna potencia. Výrazný pokles kritiky choroby, odcudzenie faktov osobného a sociálneho kolapsu. Ľahostajnosť k rodine. Pretrvávajúce afektívne poruchy vo forme dysfórie, depresie, porúch spánku, samovražedných sklonov. Vyjadrovanie samovražedných myšlienok a pokusy o samovraždu.
Sociálne dôsledky. Výrazná rodinná a sociálna neprispôsobivosť. Neustále zhoršovanie rodinných vzťahov, opustenie rodiny, hrozba rozvodu alebo rozvodu. Konflikty v práci alebo v škole. Právne stíhanie. Systematická nezamestnanosť alebo práca s nižšou kvalifikačnou úrovňou. Pacient je k práci ľahostajný, sleduje hlavne cieľ „nejako si zarobiť peniaze“. Úzky okruh sociálnych záujmov.
Diferenciácia pacientov podľa úrovne rehabilitačného potenciálu nám umožňuje predpovedať vyhliadky liečby, vytvárať a implementovať najoptimálnejšie programy liečby a rehabilitačného procesu pre pacientov a psychokorekčné programy pre ich príbuzných.
Liečba závislosti od hazardných hier a rehabilitácia pacientov so závislosťou od hazardných hier
Pozorovania ukázali, že súhlas a následne vonkajšia a vnútorná motivácia hráčov závislých od hazardných hier k liečbe a rehabilitácii sú určené nasledujúcimi hlavnými faktormi:
- výrazné zhoršenie rodinného (rodinné konflikty, hrozba rozvodu alebo rozvodu) a sociálneho postavenia (problémy v práci, hrozba prepustenia alebo prepustenia, dlhy), sprevádzané pocitmi viny, pocitmi osobného a sociálneho kolapsu;
- psychologický tlak zo strany rodinných príslušníkov, bezprostredného okolia alebo spoločnosti v dôsledku neriešiteľnosti dlhodobých psychotraumatických problémov a rastúcich dôsledkov maladaptácie;
- vznik subjektívne vnímateľných bolestivých príznakov zhoršujúceho sa duševného zdravia - neurotických a depresívnych porúch, ako aj samovražedných sklonov spôsobených závislosťou od hazardných hier.
Liečba a rehabilitácia patologických hráčov začína už pri prvom kontakte medzi pacientom a lekárom, kedy sa položí základ pre následné vytváranie a upevňovanie vzťahov vo forme dohody a spoločného plánu prekonania závislosti a zotavenia.
Väčšina odborníkov sa domnieva, že pri poskytovaní liečebnej a rehabilitačnej starostlivosti pacientom so závislosťou od hazardných hier by sa mal používať systémový prístup, založený na princípoch komplexnosti, multidisciplinárnosti, kontinuity období a štádií a dlhodobého charakteru. Princíp komplexnosti predpokladá jednotu medicínskych, psychologických, psychoterapeutických a sociálnych metód rehabilitácie pacientov vrátane vyšetrenia, diagnostiky, farmakoterapie, psychoterapie a socioterapie. Princíp multidisciplinárnosti je založený na použití tímového prístupu k práci, ktorý spája úsilie a skúsenosti psychiatra-narkológa, klinického psychológa, psychoterapeuta, sociálneho pracovníka a ďalších špecialistov v oblasti diagnostiky a rehabilitácie. Princíp kontinuity je založený na troch obdobiach: predrehabilitačné, samotná rehabilitácia a preventívne. Prvé zahŕňa využitie diagnostických technológií, liečbu akútnych a subakútnych stavov spôsobených závislosťou od hazardných hier (liečba hráčskej AS, postranných porúch, potlačenie patologickej túžby po hazardných hrách, motivácia k účasti na rehabilitačných programoch). Jeho trvanie je zvyčajne 2 – 4 týždne. Samotné rehabilitačné obdobie zahŕňa celý rad lekárskych, psychoterapeutických a sociálnych opatrení zameraných na obnovenie duševného zdravia, potlačenie chute na hazardné hry, normalizáciu rodinných vzťahov a sociálneho postavenia. Riešenie problémov zvyčajne trvá 9 až 12 mesiacov. Preventívne obdobie je zamerané na prevenciu recidív ochorenia, zahŕňa liekovú a psychoterapeutickú podporu a optimalizáciu sociálnych postojov pacienta. Jeho trvanie nie je kratšie ako jeden rok.
Podmienky pre vykonávanie liečebnej a rehabilitačnej starostlivosti: ambulantná, polonemocničná (denný stacionár) a nemocničná. Výber konkrétnych podmienok je určený úrovňou rehabilitačného potenciálu, závažnosťou patologického hráčstva, jeho komorbiditou s inými duševnými ochoreniami a sociálnym postavením pacientov. Častejšie sa liečba a rehabilitácia vykonávajú ambulantne, v niektorých prípadoch v nemocniciach.
Hlavné indikácie pre liečbu pacientov so závislosťou od hazardných hier v nemocničnom prostredí zahŕňajú:
- závažné prejavy abstinenčného syndrómu z hazardných hier vrátane nekontrolovateľnej, nezvládnuteľnej nutkania hrať hazardné hry a objektívne potvrdených denných alebo veľmi častých návštev hazardných zariadení, sprevádzané zneužívaním alkoholu;
- výrazná afektívna patológia vrátane depresie a dysfórie;
- kombinácia so závislosťou od psychoaktívnych látok a psychopatiou v štádiu dekompenzácie;
- kombinácia s endogénnymi duševnými ochoreniami v akútnom štádiu;
- výrazné samovražedné riziko vrátane samovražedných vyhlásení a tendencií k ich vykonaniu;
- zložité rodinné vzťahy, prejavujúce sa narastajúcou nevraživosťou a hrozbou rozpadu rodiny.
Celková dĺžka liečby a rehabilitačnej starostlivosti, berúc do úvahy progradenú povahu ochorenia, je určená stabilizáciou terapeutických remisií a sociálnou adaptáciou pacientov, ale mala by byť najmenej 2 roky.
Treba poznamenať, že v súčasnosti neexistuje špecifická psychofarmakologická a psychoterapeutická liečba závislosti od hazardných hier a súvisiacich porúch. Neexistujú žiadne štandardy pre liečbu drogovej závislosti. Liečba drogovou závislosťou by sa mala kombinovať s rôznymi typmi psychoterapie. Lieky sa vyberajú na základe spoločných znakov alebo podobnosti niektorých duševných porúch pri patologickom hráčstve a známych psychopatologických stavoch.
Psychoterapia
Sprievodca liečbou problémového hráčstva z roku 2004 vydaný Ministerstvom verejného zdravotníctva štátu Massachusetts identifikuje štyri možnosti psychoterapeutickej a terapeutickej intervencie:
- minimalizácia škodlivých dôsledkov hry pre hráča a jeho mikrospoločnosť (rodina, priatelia, kolegovia);
- zníženie rizika v situáciách priamo súvisiacich s peniazmi;
- schopnosť zvládať úzkosť, depresiu, osamelosť, stres prostredníctvom zvládnutia nových foriem správania;
- uspokojovanie potreby zábavy a komunikácie prostredníctvom menej deštruktívnej a vyváženejšej formy trávenia voľného času.
Výskumníci z Lavalskej univerzity v Quebecu (Hnjod a kol. 1994; Sylvain a kol. 1997) vytvorili liečebný model, tiež založený na kognitívno-behaviorálnej terapii, ktorý zahŕňa štyri zložky:
- korekcia logických skreslení súvisiacich s hazardnými hrami (kognitívna reštrukturalizácia);
- výber riešenia (presná definícia problému, zhromaždenie potrebných informácií, návrhy rôznych možností so štúdiou dôsledkov, zoznam výhod a nevýhod každej možnosti, implementácia a vyhodnotenie prijatého rozhodnutia);
- výučba sociálnych zručností (komunikácia, kvantitatívne myslenie), ako aj zvládanie emócií a učenie sa odmietania; relaxácia spolu s fyzickou aktivitou a meditáciou; prvky symbolickej drámy);
- tréning v zručnostiach prevencie relapsu - behaviorálna terapia vrátane techník hyposenzibilizácie a averzie.
Pre ľudí s miernym stupňom závislosti od hazardných hier sa ako „rýchla“ možnosť liečby používa psychodynamická psychoterapia. Predpokladá sa, že hazardné hry sú náhradou za neuspokojenú potrebu, ktorú by bolo potrebné identifikovať a realizovať.
Medzi ďalšie psychoterapeutické techniky patrí desenzibilizácia pohybmi očí (Henry, 1996), akupunktúra, hypnóza, meditácia, biofeedback, cvičenie vo voľnom čase a 12-krokový program Anonymných hráčov.
12-krokový program
Podľa viacerých výskumníkov (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003) je jedným zo spôsobov sebazdokonaľovania, zmeny postojov k hazardným hrám a rozvoja osobnej zodpovednosti za aktívny odpor voči patologickej závislosti ideológia skupiny anonymných hráčov s dobre štruktúrovaným a starostlivo vyvinutým „12-krokovým“ programom. Základným koncepčným princípom programu anonymných hráčov je overená viera, že ľudia s podobnými problémami si môžu navzájom pomáhať a byť si navzájom príkladom. Jedinou požiadavkou na členstvo je túžba prestať hrať hazardné hry a navštevovať skupiny anonymných hráčov. Prvé spoločnosti anonymných hráčov boli založené v USA v roku 1957. V súčasnosti fungujú v mnohých krajinách vrátane Ruska (Moskva, Petrohrad atď.).
Predpokladá sa, že približne 70 – 90 % členov skupiny Anonymných hráčov ukončí liečbu na začiatku liečby a iba 10 % sa stane aktívnymi členmi. Z nich iba 10 % zažije remisiu trvajúcu jeden rok alebo dlhšie (Brown, 1985).
Rodinná psychoterapia. Rodinná psychoterapia je povinnou súčasťou komplexného prístupu k liečbe a rehabilitácii pacientov so závislosťou od hazardných hier. AF Shaidulina (2007) opisuje štyri stereotypy rodinných reakcií („popieranie“, „aktívne konanie“, „izolácia“, „adekvátna reakcia“), s ktorými sa stretávame v procese práce s pacientmi a ich rodinami. Zmenou správania členov rodiny bolo možné postupne meniť správanie hráča. Pacienti získali nové behaviorálne zručnosti, zvýšili sa ich motívy pre účasť v procese liečby a rehabilitácie a zmenu vlastného života.
Vedecké a výskumné centrum narkológie (Rehabilitačný ústav) vypracovalo koncepciu rehabilitačného potenciálu, na základe ktorej sa určuje stratégia a taktika liečebnej a rehabilitačnej práce (Dudko TN). V závislosti od úrovne rehabilitačného potenciálu sa využívajú rôzne možnosti komplexných prístupov a zvažuje sa aj otázka trvania liečebného a rehabilitačného procesu. Vo všetkých prípadoch je stratégia a taktika liečebnej a rehabilitačnej starostlivosti založená na systémovom prístupe vrátane využitia princípov a technológií pre zotavenie pacientov so závislostnými poruchami.
Liečba závislosti od hazardných hier pomocou liekov
Používajú sa neuroleptiká, trankvilizéry, antikonvulzíva, antidepresíva, neurometabolické látky a blokátory opiátových receptorov.
V predrehabilitačnom období (hlavne terapeutickom) sa pri abstinenčných poruchách u patologických hráčov používa najmä psychofarmakoterapia. Odporúča sa kombinácia jedného zo stimulačných antidepresív (Prozac v dávke do 60 mg denne, Paroxetín (Paxil) v dávke do 40 mg denne, Wellbutrin v dávke 225 – 450 mg denne, Amineptín (Survector) v dávke 100 – 500 mg denne) so sedatívami (Amitriptylín v stredných dávkach), ako aj s neuroleptikami (Stelazín, Klozapín, Chlorprotixén). Úspešne sa používa kombinácia klomipramínu s pomerne vysokými dávkami neuroleptík: Perfenazín (Etaperazín) v dávke do 60 mg, Stelazín v dávke do 30 mg, Klozapín (Leponex) v dávke do 75 mg. Výber liekov je určený povahou depresívneho afektu. Pri prevalencii melanchólie je teda najvýhodnejšou kombináciou klomipramín (anafranil). Pri úzkosti je vhodné kombinovať amitriptylín s klozapínom (leponex) a fenazepamom. Zo serotonergných antidepresív sa pozitívny účinok dosahuje predpisovaním fluvoxamínu (fevarín). Okrem toho sa pri sklone k úzkostlivo-fóbnym reakciám používali benzodiazepínové trankvilizéry. Vzhľadom na údaje o negatívnom vplyve trankvilizérov na kognitívne funkcie sú výhodnejšie lieky s minimálnymi myorelaxačnými a sedatívnymi účinkami: tranxén do 30 mg, alprazolam (xanax) v dávke do 1,5 mg, lexomil v dávke do 12 mg denne.
Naltrexón zohráva významnú úlohu v liečbe závislosti od hazardných hier. V. V. Khaikov (2007) sa domnieva, že popredné miesto v sebahodnotení hráčov závislých od hazardných hier, ktorí užívali naltrexón, obsadili:
- zníženie jasu zážitkov z herného tranzu, až po takmer úplné vyrovnanie emocionálnej zložky hry;
- výrazné oslabenie fixácie na hru so schopnosťou pozorovať okolie, hodnotiť situáciu, reagovať na volania atď.;
- možnosť zastavenia hry pred katastrofálnou prehrou;
- výskyt „únavy z hry“, „straty záujmu“, ktorá buď predtým nebola typická, alebo sa vyskytla oveľa neskôr (2 alebo viackrát).
Liečba naltrexónom sa môže začať od obdobia abstinencie a po abstinencii, dávka je 50 – 100 mg denne, trvanie liečby je 2 – 16 týždňov. U pacientov užívajúcich naltrexón sa chuť na hazardné hry a úzkosť pomerne rýchlo znižujú a nálada sa zlepšuje. Pri neoprávnenom znížení dávky alebo vysadení naltrexónu sa chuť zvyšuje.
Liečba a rehabilitácia pacientov s vysokou úrovňou rehabilitačného potenciálu sa zvyčajne vykonáva ambulantne. Z psychoterapeutických metód sa uprednostňuje racionálna psychoterapia, autogénny tréning, neurolingvistické programovanie, terapia orientovaná na telo, vedenie denníkov a robenie domácich úloh. Dôležité miesto zaujíma metóda transakčnej analýzy, ktorá sa vykonáva nielen s pacientom, ale aj s rodinnými príslušníkmi. Pacienti s vysokou úrovňou rehabilitačného potenciálu často odmietajú skupinové sedenia vrátane návštevy skupín anonymných hráčov, ale ochotne súhlasia s individuálnou prácou a užívaním liekov. Liečba drogami je symptomatická, neintenzívna a krátkodobá. Liečba naltrexónom trvá najmenej tri mesiace.
Pacienti s priemernou úrovňou rehabilitačného potenciálu vyžadujú dodatočnú a dlhodobú liečbu. Väčšinou ide o ľudí s komorbidnými formami závislosti. Ale aj keď ide o pacientov s monozávislosťou, potom je v prvom rade potrebné použiť metódu racionálnej psychoterapie. Okrem motivácie k liečbe zahŕňa dôkladné štúdium hymitómov a syndrómov ochorenia, zdravotných a sociálnych dôsledkov závislosti od hazardných hier. Liečba drogovou závislosťou sa predpisuje dlhodobo. K vyššie uvedeným metódam psychoterapie možno pridať hypnotické sedenia (po určení stupňa hypnotizovateľnosti a nastavení pacienta na tento typ psychoterapie). Pacientom sa odporúča účasť v anonymných skupinách pre hazardných hráčov. Rodinná terapia je vo všetkých prípadoch nevyhnutná. Naltrexón sa predpisuje v kúrach trvajúcich dva až tri mesiace s prestávkami až dva týždne, počas ktorých je potrebné študovať dynamiku duševného stavu a postoja k hre. Pri stabilnej remisii sa v liečbe naltrexónom pokračuje 6-9 mesiacov. V preventívnom rehabilitačnom období sa v prípadoch exacerbácie chute odporúčajú malé dávky antikonvulzív (karbamazepín v dávke 50 – 150 mg denne), v prípade afektívnych porúch – antidepresíva [citalopram v dávke 35 mg denne, fluvoxamín v dávke 200 – 300 mg denne, cipramil (v dávke 20 mg ráno), mirtazapín (remeron) v dávke 15 – 30 mg večer], malé dávky trankvilizérov (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).
Účinnosť liečby závislosti od hazardných hier
Závislosť od hazardných hier je progresívne ochorenie. Stabilné spontánne alebo terapeutické remisie sa pozorujú najmä u pacientov s vysokou úrovňou rehabilitačného potenciálu. Vedecké publikácie o účinnosti liečby a rehabilitácie pacientov so závislosťou od hazardných hier obsahujú množstvo protichodných názorov, čo je do značnej miery spôsobené zložitosťou organizácie liečebného a rehabilitačného procesu a ťažkosťami s dodržiavaním jeho základných princípov. Často sa posudzuje účinnosť iba jednotlivých metód alebo technológií: behaviorálna terapia, psychodynamické prístupy, práca skupín anonymných hráčov, liečba drogovej závislosti atď. Podľa Bujolda (1985) sa pri použití psychoterapeutickej metódy komunít anonymných hráčov dosiahne remisia u 10 % pacientov. Iba vďaka použitiu kombinovanej terapie, vrátane individuálnej, kolektívnej terapie a povinnej účasti v skupinách anonymných hráčov, je možné dosiahnuť vyššiu účinnosť (55 %).
Vykonané následné vyšetrenie hráčov závislých od hazardných hier s priemernou úrovňou rehabilitačného potenciálu nám umožnilo identifikovať šesťmesačné remisie u 43,7 % pacientov a remisie trvajúce viac ako jeden rok u 25 %. Trvanie remisií je priamo úmerné dĺžke liečby, teda obdobiu systematickej lekárskej a psychoterapeutickej práce s pacientmi a ich príbuznými.
Liečba a rehabilitácia v nemocničnom prostredí trvajúca najmenej 28 dní umožnila dosiahnuť stabilnú remisiu počas jedného roka u 54 % pacientov. RL Caster pomocou individuálnej a skupinovej psychoterapie, ako aj účasti hráčov závislých od hazardných hier v skupinách anonymných hráčov, dosiahol stabilné zlepšenie v 50 % prípadov. VV Zaitsev, AF Shaidulina (2003) poznamenávajú, že nimi vyvinutý psychoterapeutický cyklus 15 – 20 sedení umožnil dosiahnuť terapeutický účinok u 55 – 65 % pacientov. Vo všetkých prípadoch by na dosiahnutie vysokej a stabilnej účinnosti mala byť liečba komplexná, dôsledná a dlhodobá.
Aká je prognóza závislosti od hazardných hier?
Prognózu závislosti od hazardných hier určuje mnoho faktorov.
Znaky dobrej prognózy, keď sú pacienti zapojení do liečebného a rehabilitačného programu:
- vysoký stupeň rehabilitačného potenciálu vrátane priaznivej dedičnosti, konštruktívnej rodiny, pozitívnej dynamiky fyzického a osobného vývoja, dobrej premorbidnej, sociálnej a profesionálnej anamnézy;
- neskorý rozvoj patologickej závislosti, prítomnosť spontánnych remisií, mierny alebo stredne závažný stupeň ochorenia (štádium kompenzácie alebo subkompenzácie);
- silné manželské vzťahy, túžba zachovať rodinu, pripútanosť k rodine;
- dostupnosť práce a systému sociálnej a psychologickej podpory zo strany rodiny a blízkych osôb;
- absencia dlhov alebo skutočná schopnosť a túžba splácať dlhy (duševné nepohodlie pri prítomnosti peňažných dlhov);
- stabilná motivácia k liečbe, schopnosť byť vo vytvorenom motivačnom poli a využiť skúsenosti s latentnými pozitívnymi motívmi na odmietnutie účasti na hazardných hrách;
- dlhodobá účasť na liečebných a rehabilitačných programoch, účasť na skupinách anonymných hráčov.