Chlpatá leukoplakia úst a jazyka

Chlpatá leukoplakia nie je spojená s rastom ochlpenia na povrchových oblastiach kože, ale ide o ochorenie slizníc, pri ktorom sú patologické oblasti pokryté nitkovitými bielymi klkami, viditeľnými iba pri histologickom vyšetrení. Chlpatá leukoplakia ústnej dutiny, prvýkrát opísaná v roku 1984, je ochorenie sliznice spojené s infekciou vírusom Epstein-Barrovej a vyskytuje sa výlučne u ľudí s imunosupresiou. Vizuálne vyzerá ako symetricky umiestnený plak.

Epidemiológia

Toto ochorenie bolo prvýkrát objavené a opísané v roku 1984 v Amerike u pacienta infikovaného AIDS. Vedci vysledovali súvislosť medzi týmito dvoma patológiami. Štvrtina až polovica prípadov vlasatej leukoplakie bola zistená u ľudí infikovaných HIV.

Celková prevalencia orálnej leukoplakie sa v roku 2003 v bežnej populácii pohybovala od 1,7 do 2,7 %.[ 1 ]

Chlpatá leukoplakia sa vyskytuje častejšie u homosexuálnych mužov s HIV infekciou (38 %) ako u heterosexuálnych mužov s HIV infekciou (17 %). [ 2 ] Prierezová štúdia vykonaná v Brazílii uvádzala údaje zozbierané z klinických vyšetrení, rozhovorov a zdravotných záznamov dospelých pacientov liečených na klinike HIV/AIDS v Univerzitnej nemocnici Federálnej univerzity v Rio Grande. Sledovaných bolo tristo jedincov (od apríla 2006 do januára 2007). Z týchto pacientov bolo 51 % mužov a priemerný vek bol 40 rokov. Najčastejšou léziou bola kandidóza (59,1 %), nasledovaná chlpatou leukoplakiou (19,5 %).

Príčiny vlasatá leukoplakia

Táto patológia je jednou z foriem leukoplakie - dystrofických zmien v slizničnom epiteli, prejavujúcich sa jeho keratinizáciou. Vyskytuje sa u 50 % pacientov s neliečenou HIV infekciou, najmä u tých s počtom CD4 buniek nižším ako 0,3 × 109 ^/ l. [ 3 ] Táto patológia má jasnú prognostickú hodnotu pre následný vývoj AIDS a je klasifikovaná ako klinický marker HIV infekcie v kategórii B Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb. [ 4 ] Chlpatá leukoplakia ústnej dutiny sa vyskytuje aj u ľudí s leukémiou a transplantáciou orgánov a kostnej drene, ako aj u pacientov užívajúcich systémové steroidy.

Rizikové faktory

Okrem HIV infekcie, AIDS a iných etiológií imunodeficiencie patria medzi rizikové faktory denné fajčenie veľkého množstva cigariet a promiskuitné homosexuálne vzťahy. Medzi pacientmi boli ľudia s ulceróznou kolitídou, inými gastrointestinálnymi ochoreniami a Behcetovým syndrómom, ktorý postihuje sliznice ústnej dutiny, genitálií a očí. Dôležitá je aj dedičná predispozícia; k patológii prispieva cukrovka a mechanické poranenia (zubné protézy, plomby atď. v ústach).

Patogenézy

Patogenéza orálnej chlpatej leukoplakie je zložitá a zahŕňa interakciu perzistentnej replikácie a virulencie vírusu Epstein-Barrovej, systémovej imunosupresie a potlačenia lokálnej imunity hostiteľa. [ 5 ] Vírus spočiatku infikuje bazálne epitelové bunky v hltane, kde vstupuje do replikačnej fázy, uvoľňuje sa a zostáva v ľudských slinách po celý život. Preniká tiež do B buniek, kde môže zostať latentný po neurčitý čas, kým nenastanú okolnosti priaznivé pre jeho reprodukciu, najčastejšie imunitná dysfunkcia.

Príznaky vlasatá leukoplakia

Chlpatá leukoplakia sa môže dlhodobo vyvíjať asymptomaticky. Prvé príznaky sa prejavujú výskytom bieleho povlaku na bočných plochách jazyka, v jeho hornej a dolnej časti, menej často na vnútornej strane líc, na ďasnách a mäkkom podnebí. Sú prevažne symetrické, môžu na chvíľu zmiznúť a potom sa objaviť. [ 6 ] Niekedy sa na jazyku tvoria praskliny, objavujú sa mierne bolestivé pocity, skresľuje sa citlivosť a mení sa chuť. [ 7 ]

Lézie sa postupne spájajú do belavých pruhov, ktoré sa striedajú so zdravými ružovými. Navonok pripomínajú valchu. Chlpatá leukoplakia úst a jazyka pomaly postupuje, jednotlivé záhyby tvoria na sliznici plaky s veľkosťou až 3 mm, ich okraje sú nejasné a neodstraňujú sa zoškrabaním.

Okrem vyššie opísanej lokalizácie sa patológia vyskytuje oveľa menej často u žien na vulve, klitorise, krčku maternice a u mužov na hlave penisu, čo je uľahčené mechanickými a chemickými faktormi (vyskytuje sa u mužov vo veku 30 rokov a starších).

Chlpatá leukoplakia pri HIV je sprevádzaná úbytkom hmotnosti, nadmerným potením v noci, nevysvetliteľnou hnačkou a záchvatmi horúčky.

Etapy

Chlpatá leukoplakia je dlhodobý chronický dystrofický proces slizníc, ktorý prechádza niekoľkými štádiami:

• proliferácia, množenie buniek;
• keratinizácia dlaždicového epitelu;
• skleróza buniek (patologická regenerácia, nahradenie spojivovým tkanivom).

Formuláre

Existuje niekoľko typov leukoplakie:

• plochý - vyzerá ako mierne drsný film, ktorý sa nedá odstrániť špachtľou, s ostrými obrysmi;
• bradavičnatý - je reprezentovaný vyvýšenými plakmi s priemerom 2-3 mm a belavou farbou;
• erozívna - objavuje sa v ložiskách prvých dvoch leukoplakií vo forme erózií, niekedy prasklín;
• leukoplakia fajčiara alebo Tappeinerova leukoplakia - tvorí sa na oblastiach tvrdého a mäkkého podnebia, kde sa úplne zrohovatejú a získajú sivobielu farbu prekladanú červenkastými bodkami - ústiami vývodov slinných žliaz;
• kandidóza - pripája sa chronická kandidóza;
• Chlpatá leukoplakia je ochorenie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej.

Komplikácie a následky

Medzi nepríjemné následky a komplikácie chlpatej leukoplakie patria zmeny chuti, zápal ústnej sliznice v dôsledku infekcie hubami Candida (kandidálna stomatitída), nepríjemné pocity v ústach: brnenie, pálenie.

Diagnostika vlasatá leukoplakia

Diagnóza ochorenia je založená na klinickom obraze a laboratórnych vyšetreniach. Vykonáva sa histologické vyšetrenie, ktoré odhalí „strapatosť“ postihnutých oblastí v hornej epitelovej vrstve. Stereogram môže preukázať povrchovú infekciu (kandidózu), keratinizáciu sliznice, zhrubnutie a zväčšenie tŕňových a granulárnych vrstiev epitelu a zápal.

Biopsia sliznice odhalí vírus Epstein-Barrovej. Používa sa aj test na HIV a stanoví sa počet T-pomocných lymfocytov (pri leukoplakii je nižší ako normál). EBV možno detegovať niekoľkými metódami, ako je polymerázová reťazová reakcia (PCR), imunohistochémia, elektrónová mikroskopia a in situ hybridizácia (ISH), pričom posledná sa považuje za zlatý štandard diagnostiky. [ 8 ]

Medzi ďalšie metódy patrí inštrumentálne vyšetrenie fotodiagnostickým prístrojom (ultrafialové ožiarenie a pozorovanie žiarenia tkaniva), elektrónová mikroskopia (smerovaním tokov elektrónov sa študuje štruktúra tkanív na subcelulárnej a mikromolekulárnej úrovni) a použitie optickej koherentnej tomografie.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika zahŕňa orálnu kandidózu, lichen planus, orálnu intraepiteliálnu neopláziu spôsobenú ľudským papilomavírusom a spinocelulárny karcinóm ústnej dutiny. Vo väčšine prípadov možno orálnu vlasatú leukoplakiu diagnostikovať klinicky a nevyžaduje si potvrdzujúcu biopsiu.

Liečba vlasatá leukoplakia

Chlpatá leukoplakia zvyčajne nevyžaduje špeciálnu liečbu a často sa upraví pomocou HAART, ak je spojená s HIV infekciou. [ 9 ] Liečba liekmi je primárne zameraná na potlačenie vírusu Epstein-Barrovej. Existujú aj špeciálne diétne požiadavky: z jedálnička sú vylúčené korenené, horúce, slané a kyslé jedlá.

Bude potrebná špeciálna starostlivosť o ústnu sliznicu, a to oplachovanie antiseptikami. Používajú sa lokálne prípravky, ktoré zlepšujú trofizmus tkanív, všeobecné tonizujúce prostriedky, biostimulanty a v prípade potreby aj analgetiká.

Liečba chlpatej leukoplakie je zameraná na obnovenie pohodlia pacienta, obnovenie normálneho vzhľadu jazyka a prevenciu iných ochorení ústnej dutiny. [ 10 ] Navrhované liečebné postupy zahŕňajú chirurgický zákrok, systémovú antivírusovú liečbu a lokálnu liečbu.

Lieky

Enciánová violeť je trifenylmetánové farbivo, ktoré syntetizoval Charles Laut v roku 1861 pod názvom „Violet de Paris“. Churchman v roku 1912 preukázal bakteriostatický účinok kryštálovej violete proti grampozitívnym mikroorganizmom in vitro a na zvieracích modeloch, ako aj antimykotickú aktivitu tohto činidla proti niekoľkým druhom Candida. [ 11 ] Odvtedy sa niekoľko štúdií zaoberalo hodnotením antibakteriálnej a antifungálnej aktivity.

Antivírusové vlastnosti genciánovej violete boli skúmané na základe skutočnosti, že vírusové produkty EBV indukujú tvorbu reaktívnych foriem kyslíka a genciánová violeť je silným inhibítorom reaktívnych foriem kyslíka.[ 12 ] Vzhľadom na to, že kryštálová violeť je dobre tolerovaná, schválená na použitie u ľudí a je lacná, Bhandarkar a kol.[ 13 ] vykonali štúdiu s použitím genciánovej violete (2 %) ako lokálnej liečby chlpatej leukoplakie u jedného HIV-infikovaného muža. Genciánová violeť bola aplikovaná lokálne na léziu trikrát počas jedného mesiaca. Úplná regresia ochorenia bola pozorovaná po jednom mesiaci sledovania a po jednom roku liečby nebol pozorovaný žiadny relaps.

Podofylín je suchý alkoholový extrakt z odnoží a koreňov rastliny Podophyllum peltatum. Je to látka rozpustná v tukoch, ktorá preniká bunkovými membránami a narúša replikáciu buniek; bežne sa používa ako lokálne chemoterapeutické činidlo. [ 14 ] Je lacný, ľahko sa používa a je účinný počas dlhého obdobia.

Výsledky použitia 25 % alkoholového roztoku podofylínu ako lokálnej terapie pre chlpatú leukoplakiu sú významné, najmä v prvom týždni po aplikácii. V sérii prípadov bolo deviatich pacientov liečených 25 % roztokom podofylínu v tinktúre benzoínovej zlúčeniny. Výsledky ukázali úplnú regresiu všetkých lézií: päť pacientov do jedného týždňa a štyria po druhej aplikácii o týždeň neskôr. Títo štyria pacienti mali rozsiahlejšie lézie. V inej štúdii bolo šesť mužských pacientov s chlpatou leukoplakiou liečených 25 % podofylínom jedenkrát denne a hojenie všetkých lézií bolo potvrdené do troch až piatich dní. [ 15 ] Gowdy a kol. vyhodnotili desať HIV-infikovaných pacientov s chlpatou leukoplakiou na jazyku a jednu stranu liečili jednorazovou lokálnou aplikáciou 25 % roztoku podofylínovej živice. Druhá strana slúžila ako kontrola. Pacienti boli vyhodnotení na druhý, siedmy a tridsiaty deň štúdie. Popísali miernu zmenu chuti, pálenie a bolesť krátkodobého trvania. Došlo k regresii lézií, najmä na druhý deň po aplikácii.

Dávka bežne používaná pri lokálnej liečbe vlasatej leukoplakie sa pohybovala od 10 do 20 mg podofylínu.

Antivírusová terapia zahŕňa lieky ako acyklovir, valaciklovir, famciklovir. Po vysadení systémových antivírusových liekov, ako je desciklovir, valaciklovir, acyklovir a ganciklovir, sa často pozorovali relapsy vlasatej leukoplakie. [ 16 ]

Acyklovir je chemoterapeutické antivírusové činidlo, ktoré je vysoko účinné proti vírusu herpes simplex typu I a II, EBV, vírusu Varicella zoster a cytomegalovírusu. Jedinú štúdiu s použitím lokálneho krému s acyklovirom vykonali Ficarra a kol. [ 17 ]. Autori pozorovali vlasatú leukoplakiu u 23 zo 120 HIV-pozitívnych pacientov (19 %) a zistili úplné vymiznutie ochorenia u dvoch pacientov a čiastočnú regresiu u jedného pacienta po lokálnej aplikácii krému s acyklovirom.

Acyklovir - tablety, odporúčaná denná dávka je 800 mg (jedna tableta obsahuje 200 mg), rozdelená do 5 dávok. Nepredpisuje sa deťom mladším ako 2 roky, tehotné a dojčiace ženy by ho mali užívať s opatrnosťou, berúc do úvahy pomer prínosu a rizika. Medzi vedľajšie účinky patrí nevoľnosť, hnačka, únava, svrbenie, vyrážka, bolesť hlavy, závraty. Môže sa vyvinúť anémia, žltačka a hepatitída. Liek je kontraindikovaný v prípade alergie na zložky, pacienti s renálnou a hepatálnou insuficienciou a starší ľudia by mali dávku znížiť.

Ak sa ochorenie vyskytne na pozadí HIV infekcie, používajú sa inhibítory reverznej transkriptázy: zidovudín, didanozín.

Kandidózna infekcia sa lieči antimykotickými liekmi: flukonazolom, ketokonazolom.

Flukonazol - kapsuly, 200-400 mg sa užívajú v prvý deň liečby, potom 100-200 mg počas 1-3 týždňov až do dosiahnutia remisie. Deťom v tejto forme sa liek môže podávať, keď dokážu prehltnúť kapsulu, zvyčajne po 5 rokoch. Počiatočná denná dávka pre nich je 6 mg/kg, udržiavacia - 3 mg/kg.

Možné vedľajšie účinky sú ospalosť, nespavosť, anémia, hnačka, nevoľnosť, bolesť hlavy, sucho v ústach, zvýšené hladiny bilirubínu a transamináz. Existujú kontraindikácie pre kombinovanú liečbu s niektorými liekmi (terfenadín, cisaprid, astemizol atď.).

Pri liečbe chlpatej leukoplakie sa používajú aj lokálne keratolytiká a prípravky kyseliny retínovej.

Vitamíny

Na liečbu leukoplakie je vhodná vitamínová terapia. Olejové roztoky tokoferolacetátu a retinolu sa predpisujú perorálne. Pred prehltnutím sa nejaký čas držia v ústach.

Retinoidy sú dekeratinizačné látky zodpovedné za moduláciu Langerhansových buniek pri vlasatej leukoplakii. Lokálna aplikácia 0,1 % vitamínu A dvakrát denne sa vykonala v dvanástich prípadoch ochorenia a po 10 dňoch sa pozorovala regresia lézií.[ 18 ] Denná aplikácia roztoku tretinoínu (Retin-A) počas 15 – 20 dní sa vykonala u 22 pacientov a 37 pacientov nebolo liečených. Hojenie lézií sa pozorovalo u 69 % liečených pacientov a spontánna regresia u 10,8 % neliečených pacientov.[ 19 ] Retin-A je drahý liek a po dlhodobom používaní spôsobuje pocit pálenia.[ 20 ]

Používajú sa vitamíny C, skupina B vrátane riboflavínu a ďalšie, ktoré posilňujú imunitný systém.

Fyzioterapeutická liečba

Fyzioterapeutické metódy sú zahrnuté v protokole liečby chlpatej leukoplakie. Ide o diatermokoaguláciu a kryodestrukciu - postupy používané na odstránenie oblastí hyperkeratózy.

Ľudové prostriedky

Medzi ľudovými metódami môžete použiť ústnu vodu s odvarmi liečivých bylín, ktoré majú antiseptický účinok: kvety harmančeka, lipový kvet, šalvia.

Chirurgická liečba

Excízia je chirurgická metóda používaná pri chlpatej leukoplakii. Najmodernejšou je laserová ablácia, ktorá pomocou laserového lúča odstraňuje látku z povrchu sliznice, jednoducho sa odparí. Ďalšia metóda, kryoterapia, sa rozsiahlo neuplatnila.

Po chirurgickej excízii vlasatej leukoplakie sa počas troch mesiacov nepozorovala žiadna recidíva. U väčšiny pacientov sa však po troch mesiacoch pozorovania vyvinuli nové lézie.[ 21 ]

Vzhľadom na to a porovnanie chirurgického zákroku so systémovou terapiou by sa pacientom mala odporučiť lokálna liečba, pretože nespôsobuje systémové vedľajšie účinky, je menej invazívna a účinná počas dlhého obdobia. [ 22 ]

Prevencia

Neexistujú žiadne preventívne opatrenia na prevenciu ochorenia.

Predpoveď

V polovici prípadov sa ochorenie po liečbe stabilizuje. Rovnaký podiel podlieha komplikáciám (vznik nových ložísk). Vírus Epstein-Barrovej nezmizne, terapia iba potláča jeho produktívnu replikáciu.

Hoci chlpatá leukoplakia sama o sebe nevedie k smrti, jej prejav na pozadí imunodeficiencie je veľmi alarmujúcim signálom, ktorý naznačuje nepriaznivú prognózu dĺžky života (zvyčajne 1,5-2 roky).