Bolesť hlavy

Bolesť hlavy je jednou z najčastejších sťažností, s ktorými sa stretávajú neurológovia a všeobecní lekári. Medzinárodná spoločnosť pre bolesti hlavy (IHS) identifikuje viac ako 160 typov cefalgie.

Bolesť hlavy je jedným z najčastejších dôvodov vyhľadania lekárskej pomoci. Väčšinu opakujúcich sa bolestí hlavy možno klasifikovať ako primárnu bolesť hlavy (t. j. nie je spojená so zjavnými štrukturálnymi abnormalitami). Medzi primárne bolesti hlavy patrí migréna (s aurou alebo bez aury), klastrová bolesť hlavy (epizodická alebo chronická), tenzná bolesť hlavy (epizodická alebo chronická), chronická paroxyzmálna hemikrania a pretrvávajúca hemikrania. Nová, predtým neznáma pretrvávajúca bolesť hlavy môže byť sekundárna k rôznym intrakraniálnym, extrakraniálnym a systémovým poruchám.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dôvody

Bolesť v lebečnej klenbe (od obočia až po zadnú časť hlavy) a vo vnútri lebky sa nazýva cefalgia, kranialgia. Bolesť v tvári - prozopalgia - je spôsobená neuralgiou a neuritídou hlavových nervov (trigeminálny, glosofaryngeálny), autonómnych ganglií (ciliárny, pterygopalatinový, aurikulárny), cervikálnych sympatických ganglií vrátane stelátových, sinusitídy, artrózy-artritídy temporomandibulárnych kĺbov, poškodenia ciev vonkajšej krčnej tepny, ochorení zubov a ďasien (odontogénna prozopalgia).

Bolesť hlavy nie je samostatné ochorenie, ale symptóm, ktorý je niekedy veľmi dôležitým signálom varujúcim pred závažnou patológiou. Niekedy sa bolesť hlavy dá určiť laboratórnymi testami alebo neurozobrazením. Ak sa táto príčina zistí, bolesť hlavy sa často (ale nie vždy) dá odstrániť adekvátnou terapiou základného ochorenia. Ak sa zdroj, ktorý spôsobuje bolesť, nezistí alebo jeho liečba nevedie k regresii, je potrebná symptomatická farmakoterapia a liečba sprievodných porúch. Farmakoterapia má prevažne empirický charakter a zahŕňa použitie rôznych látok. Chronická bolesť hlavy môže vyžadovať nielen terapeutické opatrenia zamerané na zastavenie záchvatu bolesti, ale aj preventívnu terapiu zameranú na zníženie frekvencie a závažnosti záchvatov. Mechanizmus účinku mnohých terapeutických látok nie je dobre objasnený. Bolesť hlavy je mladý stav a s prehlbovaním chápania patogenézy primárnych foriem sa vytvárajú podmienky pre vývoj účinnejších a bezpečnejších liekov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Čo sa deje?

Bolesť hlavy a jej patogenéza neboli dostatočne preskúmané. Môže byť spôsobená podráždením citlivých štruktúr hlavy a krku napätím, tlakom, posunutím, natiahnutím a zápalom. Okrem nervov a ciev vonkajších mäkkých častí hlavy majú citlivosť na bolesť aj niektoré časti tvrdej pleny, žilové dutiny s ich väčšími prítokmi, veľké cievy tvrdej pleny a citlivé hlavové nervy. Samotné mozgové tkanivo, mäkké mozgové blany a malé krvné cievy citlivosť na bolesť nemajú.

Bolesť hlavy môže byť spôsobená kŕčom, rozšírením alebo trakciou ciev; trakciou alebo posunutím dutín; kompresiou, trakciou alebo zápalom vyššie uvedených hlavových nervov; kŕčom, zápalom alebo poranením svalov a šliach hlavy a krku; podráždením mozgových blán; a zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Závažnosť a trvanie záchvatu, ako aj jeho lokalizácia, môžu poskytnúť cenné informácie pre diagnostiku.

Bolesť hlavy môže byť funkčná alebo organická. Organická bolesť hlavy je zvyčajne spojená s neurologickými príznakmi a prejavmi, ako je vracanie, horúčka, paralýza, paréza, záchvaty, zmätenosť, znížené vedomie, zmeny nálady, poruchy videnia.

Bolesť hlavy pozná každý, už od detstva. Výnimkou sú len ľudia s vrodeným nedostatkom senzorických neurónov.

Receptory bolesti senzorických neurónov sa nachádzajú v dura mater, dutinách dura mater, duplikácii membrány v oblasti sagitálneho venózneho sínusu a tentorium cerebelli, cievach. V pia mater a arachnoidei mozgu, ependyme, choroidálnom plexe, väčšine oblastí mozgového parenchýmu sa nenachádzajú žiadne receptory bolesti.

Receptory bolesti sa nachádzajú aj v extrakraniálnych tkanivách: koža, aponeuróza, svaly hlavy, nos, zuby, sliznice a periost čeľustí, nos, jemné štruktúry očí. Niekoľko receptorov bolesti sa nachádza v žilách hlavy, kostiach a diploe. Neuróny s receptormi bolesti v tkanivách hlavy tvoria senzorické vetvy hlavových nervov (V, V, X, X) a prvé tri miechové koreňové nervy.

Bolesť hlavy je najčastejšou sťažnosťou, s ktorou pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc v akomkoľvek odbore, a je vedúcou alebo jedinou sťažnosťou pri viac ako 45 rôznych ochoreniach: organické lézie nervového systému (zápalové, cievne, nádorové, traumatické), arteriálna hypertenzia a hypotenzia rôzneho pôvodu (nefrogénna, endokrinná, psychogénna), neurózy, depresia atď., teda ide o polyetiologický syndróm.

Zároveň podrobné objasnenie charakteristík syndrómu bolesti pomáha pri lokálnej diagnostike aj patogenetickej diagnostike. Pri sťažnostiach na bolesť hlavy je potrebné objasniť jej povahu, intenzitu, lokalizáciu, trvanie a čas výskytu, ako aj provokujúce, zintenzívňujúce alebo zmierňujúce faktory.

Lokalizácia a charakteristika bolesti hlavy

Pacienti často nedokážu samostatne opísať povahu pocitov bolesti. Preto je dôležité, aby lekár správne formuloval konkrétne otázky na objasnenie charakteristík pomocou definícií ako „tlačenie“, „nuda“, „drvenie mozgu“, „hlodanie“, „praskanie“, „stláčanie“, „streľba“, „výbušnosť“, „napätie“, „pulzovanie“ atď. Bolesť hlavy môže spôsobiť minimálne psychické nepohodlie alebo viesť k strate schopnosti pracovať, zhoršeniu kvality života.

Je dôležité objasniť lokalizáciu. Intenzívna bolesť hlavy pozdĺž extrakraniálnych ciev je charakteristická pre arteritídu (napr. temporálnu). Pri postihnutí paranazálnych dutín, zubov, očí a horných krčných stavcov je bolesť menej jasne lokalizovaná a môže sa premietať do čela, hornej čeľuste a očnice. V prípade patológie v zadnej lebečnej jame je bolesť hlavy lokalizovaná v okcipitálnej oblasti a môže byť jednostranná. Supratentoriálna lokalizácia patologického procesu spôsobuje bolesť vo frontotemporálnej oblasti zodpovedajúcej strany.

Lokalizácia sa však nemusí zhodovať s témou patologického procesu. Napríklad bolesť hlavy v čele môže byť spôsobená glaukómom, sinusitídou, trombózou vertebrálnej alebo bazilárnej artérie, kompresiou alebo podráždením cerebelárneho tentoria (Burdenkov-Kramerov syndróm s nádorom, cerebelárny absces: bolesť v očnej buľve, fotofóbia, blefarospazmus, slzenie, konjunktivitída, zvýšený výtok hlienu z nosa). Bolesť v uchu môže naznačovať ochorenie samotného ucha alebo sa prejaviť v prípade poškodenia hltana, krčných svalov, krčných stavcov, štruktúr zadnej lebečnej jamy. Periorbitálna a supraorbitálna bolesť hlavy naznačuje lokálny proces, ale môže sa prejaviť aj v prípade disekčného hematómu vnútornej krčnej tepny na úrovni krku. Bolesť hlavy v parietálnej oblasti alebo v oboch parietálnych oblastiach sa vyskytuje pri sinusitíde sfénoidných a etmoidálnych kostí, ako aj pri trombóze veľkých mozgových žíl.

Existuje súvislosť medzi lokalizáciou a postihnutou cievou. Pri dilatácii strednej meningeálnej artérie sa teda bolesť hlavy premieta za očnú buľvu a do parietálnej oblasti. Pri patológii intrakraniálnej časti vnútornej krčnej tepny, ako aj proximálnych častí prednej a strednej mozgovej tepny, je bolesť hlavy lokalizovaná v oku a orbitotemporálnej oblasti. Lokalizácia algézie zvyčajne závisí od podráždenia určitých senzorických neurónov: bolesť zo supratentoriálnych štruktúr vyžaruje do predných dvoch tretín hlavy, t. j. do inervačného územia prvej a druhej vetvy trojklanného nervu; bolesť z infratentoriálnych štruktúr sa odráža do temena a zadnej časti hlavy a krku cez horné krčné korene; pri podráždení V., X. a X. hlavového nervu bolesť vyžaruje do ucha, nazoorbitálnej zóny a hltana. V prípade ochorenia zubov alebo temporomandibulárneho kĺbu môže bolesť vyžarovať do lebky.

Je potrebné zistiť typ nástupu bolesti, čas zmeny jej intenzity a trvanie. Bolesť hlavy, ktorá sa náhle objaví a je intenzívna, stupňuje sa počas niekoľkých minút, s pocitom šíriaceho sa tepla (horkosti), je charakteristická pre subarachnoidálne krvácanie (pri prasknutí cievy). Bolesť hlavy, ktorá sa náhle objaví a zosilňuje sa počas desiatok minút a hodiny, sa vyskytuje pri migréne. Ak má bolesť hlavy zosilňujúci charakter a trvá hodiny alebo dni, je to príznak meningitídy.

V závislosti od trvania a charakteristík kurzu existujú 4 možnosti:

1. akútna bolesť hlavy (jednorazová, krátkodobá);
2. akútne opakujúce sa (s prítomnosťou svetlých intervalov, charakteristických pre migrénu);
3. chronický progresívny (s tendenciou k zvýšeniu, napríklad s nádorom, meningitídou);
4. chronická neprogresívna bolesť hlavy (vyskytuje sa denne alebo niekoľkokrát týždenne, jej závažnosť sa časom nemení – tzv. tenzná bolesť hlavy).

Najčastejšie sa bolesti hlavy vyskytujú v dôsledku patologických procesov, ktoré vedú k deformácii, posunutiu alebo roztiahnutiu ciev alebo štruktúr dura mater, najmä na spodnej časti mozgu.

Je zaujímavé, že zvýšenie intrakraniálneho tlaku pri podávaní sterilného fyziologického roztoku subarachnoidálne alebo intraventrikulárne nevedie k záchvatu, kým sa neaktivujú iné mechanizmy. Bolesť hlavy je dôsledkom dilatácie intrakraniálnych a extrakraniálnych ciev na pozadí ich možnej senzibilizácie. Toto sa pozoruje pri podávaní histamínu, alkoholu, nitrátov a iných podobných liekov.

Vazodilatácia sa pozoruje pri významnom zvýšení arteriálneho tlaku na pozadí feochromocytómu, malígnej arteriálnej hypertenzie, sexuálnej aktivity. V takýchto prípadoch majú inhibítory monoaminooxidázy terapeutický účinok.

Zníženie prahu bolesti receptorov ciev mozgovej bázy a tvrdej pleny (vaskulárna senzibilizácia) a ich expanzia môže byť spôsobená poruchou výmeny neurotransmiterov, najmä serotonínových receptorov (5HT) v cievach mozgu a trigeminálnych neurónoch, ako aj nerovnováhou v práci opioidných receptorov okolo Sylviovho vodovodu a jadier močoviny, ktoré sú súčasťou antinociceptívneho systému a poskytujú endogénnu kontrolu nad tvorbou pocitov bolesti. Bolesť hlavy spôsobená vazodilatáciou sa vyskytuje pri rôznych bežných infekciách (chrípka, akútne respiračné vírusové infekcie atď.).

V roku 1988 bola prijatá medzinárodná klasifikácia, ktorá pomáha lekárovi správne sa orientovať počas vyšetrenia a liečby pacienta. Podľa tejto klasifikácie sa bolesti hlavy delia do nasledujúcich skupín:

1. migréna (bez aury a s aurou);
2. bolesť hlavy z napätia (epizodická, chronická);
3. klastrová bolesť hlavy;
4. bolesť hlavy, ktorá nie je spojená so štrukturálnymi léziami (z vonkajšieho tlaku, vyvolaná chladom, kašľom, fyzickou námahou atď.);
5. bolesť hlavy spojená s poranením hlavy (akútna a chronická posttraumatická bolesť hlavy);
6. bolesť hlavy spojená s cievnymi poruchami (ischemická choroba mozgových ciev, subarachnoidálne krvácanie, arteritída, trombóza mozgových žíl, arteriálna hypertenzia atď.);
7. bolesť hlavy spôsobená intrakraniálnymi nevaskulárnymi procesmi (s vysokým alebo nízkym tlakom mozgovomiechového moku, infekciou, nádorom atď.);
8. bolesť hlavy spojená s užívaním chemických látok alebo ich vysadením (dusičnany, alkohol, oxid uhoľnatý, ergotamíny, analgetiká atď.);
9. bolesť hlavy spôsobená extracerebrálnymi infekčnými ochoreniami (vírusové, bakteriálne a iné infekcie);
10. bolesť hlavy spojená s metabolickými poruchami (hypoxia, hyperkapnia, dialýza atď.);
11. bolesť hlavy spôsobená patológiou krku, očí, uší, nosa, paranazálnych dutín, zubov a iných tvárových štruktúr.

Čo robiť, ak vás bolí hlava?

Vo väčšine prípadov nám anamnéza a výsledky objektívneho vyšetrenia umožňujú navrhnúť diagnózu a určiť ďalšiu taktiku vyšetrenia pacienta.

Anamnéza

Bolesť hlavy by mala byť charakterizovaná parametrami, ktoré sú dôležité pre diagnózu, vrátane veku, kedy sa bolesť hlavy objavila; frekvencie, trvania, miesta a intenzity; faktorov, ktoré bolesť vyvolávajú, zhoršujú alebo zmierňujú; súvisiacich symptómov a ochorení (napr. horúčka, stuhnutý krk, nevoľnosť, vracanie, zmeny duševného stavu, fotofóbia); a už existujúcich ochorení a udalostí (napr. trauma hlavy, rakovina, imunosupresia).

Epizodická, opakujúca sa, silná bolesť hlavy začínajúca v dospievaní alebo ranej dospelosti je pravdepodobne primárna. Netolerovateľná (blesková) bolesť hlavy môže naznačovať subarachnoidálne krvácanie. Denná subakútna a progresívne sa zhoršujúca bolesť hlavy môže byť príznakom lézie zaberajúcej priestor. Bolesť hlavy začínajúca po 50. roku života a sprevádzaná citlivosťou pri palpácii pokožky hlavy, bolesťou v temporomandibulárnom kĺbe počas žuvania a zníženým zrakom je pravdepodobne spôsobená temporálnou arteritídou.

Zmätenosť, záchvaty, horúčka alebo fokálne neurologické príznaky naznačujú závažnú príčinu, ktorá si vyžaduje ďalšie vyšetrenie.

Prítomnosť základného zdravotného stavu môže vysvetliť príčinu bolestí hlavy: napríklad nedávne poranenie hlavy, hemofília, alkoholizmus alebo liečba antikoagulanciami môže spôsobiť subdurálny hematóm.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinické vyšetrenie

Malo by sa vykonať neurologické vyšetrenie vrátane fundoskopie, posúdenia duševného stavu a testovania meningeálnych znakov. Opakujúce sa epizodické bolesti hlavy u pacientov, ktorí sa zdajú byť zdraví a nemajú žiadne neurologické abnormality, sú zriedkavo spôsobené závažnou príčinou.

Stuhnutosť krku pri flexii (ale nie pri rotácii) naznačuje podráždenie meningeálnych membrán v dôsledku infekcie alebo subarachnoidálneho krvácania; zvýšená telesná teplota naznačuje infekciu, ale mierne zvýšenie teploty môže sprevádzať aj krvácanie. Citlivosť ciev v temporálnej oblasti pri palpácii vo väčšine prípadov (> 50 %) naznačuje temporálnu arteritídu. Papiloma naznačuje zvýšený intrakraniálny tlak, ktorý môže byť spôsobený malígnou hypertenziou, neoplazmou alebo trombózou sagitálneho sínusu. Morfologické zmeny (napr. nádory, mozgové príhody, absces, hematóm) sú zvyčajne sprevádzané fokálnymi neurologickými príznakmi alebo zmenami duševného stavu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Inštrumentálne vyšetrenie

Zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia sú potrebné iba vtedy, ak anamnéza alebo nálezy z vyšetrení vzbudzujú podozrenie na patológiu.

Medzi pacientov, ktorí potrebujú urgentnú CT alebo MRI na zistenie krvácania a iných morfologických zmien spôsobujúcich bolesť hlavy, patria tí s ochoreniami, ako sú:

• náhly nástup bolesti hlavy;
• zmeny duševného stavu vrátane záchvatov;
• fokálne neurologické príznaky;
• edém optického disku;
• ťažká arteriálna hypertenzia.

Keďže konvenčné CT nedokáže úplne vylúčiť stavy ako subarachnoidálne krvácanie, meningitída, encefalitída alebo zápalové procesy, pri podozrení na tieto ochorenia je indikovaná lumbálna punkcia.

Okamžité, ale nie urgentné, CT alebo MRI vyšetrenie je indikované, ak sa bolesť hlavy zmenila zo svojho bežného vzorca, bolesť hlavy sa objavila po 50. roku života, sú prítomné systémové príznaky (napr. úbytok hmotnosti), sekundárne rizikové faktory (napr. rakovina, HIV, trauma hlavy) alebo chronické nevysvetliteľné bolesti hlavy. U týchto pacientov sa uprednostňuje MRI s gadolíniom a magnetická rezonančná angiografia alebo venografia; MRI dokáže zobraziť mnoho dôležitých potenciálnych príčin bolesti hlavy, ktoré nie sú viditeľné na CT (napr. disekcia karotidy, trombóza mozgových žíl, apoplexia hypofýzy, cievne malformácie, mozgová vaskulitída, Arnoldov-Chiariho syndróm).

Silná pretrvávajúca bolesť hlavy je indikáciou pre lumbálnu punkciu na vylúčenie chronickej meningitídy (napr. infekčnej, granulomatóznej, nádorovej).

Ďalšie diagnostické metódy sa používajú podľa ťažkostí a klinického obrazu na potvrdenie alebo vylúčenie špecifických príčin (napr. stanovenie sedimentácie erytrocytov (ESR) na vylúčenie temporálnej arteritídy, meranie vnútroočného tlaku pri podozrení na glaukóm, röntgenové snímky zubov pri podozrení na absces zubnej drene).