Hypokalciémia

Hypokalcémia je celková plazmatická koncentrácia vápnika nižšia ako 8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l) pri normálnych koncentráciách plazmatických bielkovín alebo koncentrácia ionizovaného vápnika nižšia ako 4,7 mg/dl (<1,17 mmol/l). Medzi možné príčiny patrí hypoparatyreóza, nedostatok vitamínu D a ochorenie obličiek.

Medzi prejavy patrí parestézia, tetánia a v závažných prípadoch epileptické záchvaty, encefalopatia, srdcové zlyhanie. Diagnóza je založená na stanovení hladiny vápnika v plazme. Liečba hypokalcémie zahŕňa podávanie vápnika, niekedy v kombinácii s vitamínom D.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny hypokalciémia

Hypokalcémia má niekoľko príčin, z ktorých niektoré sú uvedené nižšie.

Hypoparatyreóza

Hypoparatyreóza sa vyznačuje hypokalciémiou a hyperfosfatémiou, ktoré často spôsobujú chronickú tetániu. Hypoparatyreóza vzniká pri nedostatku parathormónu (PTH), často v dôsledku odstránenia alebo poranenia prištítnych teliesok počas tyreoidektómie. Prechodná hypoparatyreóza sa vyskytuje po subtotálnej tyreoidektómii. Trvalá hypoparatyreóza sa vyskytuje u menej ako 3 % tyreoidektómií vykonaných skúsenými chirurgmi. Príznaky hypokalciémie sa zvyčajne objavia do 24 až 48 hodín po operácii, ale nemusia sa prejaviť mesiace alebo roky. Nedostatok PTH je častejší po radikálnej tyreoidektómii pre rakovinu alebo v dôsledku operácie samotných prištítnych teliesok (subtotálna alebo totálna paratyreoidektómia). Medzi rizikové faktory závažnej hypokalciémie po subtotálnej paratyreoidektómii patrí závažná predoperačná hyperkalcémia, odstránenie veľkého adenómu a zvýšená alkalická fosfatáza.

Idiopatická hypoparatyreóza je zriedkavé sporadické alebo dedičné ochorenie, pri ktorom chýbajú alebo atrofujú prištítne telieska. Vyskytuje sa v detstve. Prištítne telieska niekedy chýbajú pri aplázii týmusu a pri abnormalitách artérií vychádzajúcich z bronchiálnych vetiev ( DiGeorgeov syndróm ). Medzi ďalšie dedičné formy patrí X-viazaný genetický hypoparatyreoidizmus, Addisonova choroba a mukokutánna kandidóza.

[ 3 ]

Pseudohypoparatyreóza

Pseudohypoparatyreóza zahŕňa skupinu porúch, ktoré nie sú charakterizované hormonálnym deficitom, ale rezistenciou cieľových orgánov voči PTH. Pozoruje sa komplexný genetický prenos týchto porúch.

Pacienti s pseudohypoparatyreózou typu Ia (Albrightova hereditárna osteodystrofia) majú mutáciu v Gsa1-stimulačnom proteíne adenylátcyklázového komplexu. To vedie k zlyhaniu normálnej renálnej fosfatúrnej odpovede alebo k zvýšeniu cAMP na PTH v moči. U pacientov sa zvyčajne vyvinie hypokalciémia v dôsledku hyperfosfatémie. Môže sa vyvinúť sekundárna hyperparatyreóza a ochorenie kostí. Medzi súvisiace abnormality patrí nízky vzrast, okrúhla tvár, mentálna retardácia s kalcifikáciou bazálnych ganglií, skrátené metatarzálne a metakarpálne kosti, mierna hypotyreóza a iné menšie endokrinné abnormality. Pretože v obličkách sa exprimuje iba materská alela mutovaného génu, u pacientov s abnormálnym otcovským génom sa nevyvinie hypokalciémia, hyperfosfatémia ani sekundárna hyperparatyreóza napriek somatickým znakom ochorenia; tento stav sa niekedy opisuje ako pseudohypoparatyreóza.

O pseudohypoparatyreóze typu lb je k dispozícii menej informácií. Títo pacienti majú hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a sekundárnu hyperparatyreózu, ale žiadne iné súvisiace abnormality.

Pseudohypoparatyreóza typu II je ešte menej častá ako typ I. U týchto pacientov exogénny PTH zvyšuje cAMP v moči, ale nemá vplyv na zvýšenie plazmatického vápnika alebo fosfátu v moči. Predpokladá sa intracelulárna rezistencia na cAMP.

Nedostatok vitamínu D

Nedostatok vitamínu D sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatočného príjmu potravy alebo zníženej absorpcie v dôsledku porúch hepatobiliárnej činnosti alebo črevnej malabsorpcie. Môže sa tiež vyvinúť v dôsledku zmeneného metabolizmu vitamínu D, ktorý sa pozoruje pri užívaní určitých liekov (napr. fenytoín, fenobarbital, rifampicín) alebo v dôsledku nedostatočného slnenia. To je častou príčinou získaného nedostatku vitamínu D u starších ľudí v ústavoch a u ľudí žijúcich v severnom podnebí, ktorí nosia ochranný odev (napr. moslimské ženy v Anglicku). Pri krivici závislej od vitamínu D typu I (krivica s nedostatkom pseudovitamínu D), čo je autozomálne recesívne ochorenie, dochádza k mutácii v géne kódujúcom enzým 1-hydroxylázu. Normálne sa tento enzým v obličkách podieľa na premene neaktívnej formy 25-hydroxycholekalciferolu na aktívnu formu 1,25-dihydroxycholekalciferol (kalcitriol). Pri krivici závislej od vitamínu D typu II sú cieľové orgány rezistentné na aktívnu formu enzýmu. Pozoruje sa nedostatok vitamínu D, hypokalciémia a závažná hypofosfatémia. Vyvíja sa svalová slabosť, bolesť a typické deformácie kostí.

Ochorenia obličiek

Ochorenia renálnych tubulov vrátane proximálnej tubulárnej acidózy spôsobenej nefrotoxínmi (napr. ťažkými kovmi) a distálnej tubulárnej acidózy môžu spôsobiť závažnú hypokalciémiu v dôsledku abnormálnej straty vápnika obličkami a zníženej tvorby kalcitriolu v obličkách. Kadmium spôsobuje hypokalciémiu najmä poškodením buniek proximálnych tubulov a zhoršením premeny vitamínu D.

Zlyhanie obličiek môže viesť k hypokalciémii znížením tvorby kalcitriolu v dôsledku priameho poškodenia obličkových buniek a potlačením 1-hydroxylázy pri hyperfosfatémii.

Iné príčiny hypokalcémie

Znížené hladiny horčíka, ku ktorým dochádza pri črevnej malabsorpcii alebo nedostatočnom príjme potravy, môžu spôsobiť hypokalciémiu. Existuje relatívny nedostatok PTH a rezistencia koncových orgánov na účinok PTH, čo má za následok plazmatické koncentrácie horčíka nižšie ako 1,0 mg/dl (< 0,5 mmol/l); nahradenie nedostatku zlepšuje hladiny PTH a renálnu retenciu vápnika.

Akútna pankreatitída spôsobuje hypokalciémiu, pretože lipolytické látky uvoľňované zapálenou pankreasou viažu vápnik.

Hypoproteinémia môže znížiť frakciu plazmatického vápnika viazanú na bielkoviny. Hypokalciémia spôsobená zníženou väzbou na bielkoviny je asymptomatická. Keďže hladina ionizovaného vápnika zostáva nezmenená, tento stav sa nazýva umelá hypokalciémia.

U pacientov s generalizovanou fibróznou osteodystrofiou sa po chirurgickej korekcii hyperparatyreózy pozoruje zvýšená tvorba kostí so zhoršeným vychytávaním vápnika. Tento stav sa nazýva syndróm hladných kostí.

Septický šok môže spôsobiť hypokalciémiu potlačením uvoľňovania PTH a znížením premeny neaktívnej formy vitamínu na kalcitriol.

Hyperfosfatémia spôsobuje hypokalciémiu mechanizmami, ktoré nie sú úplne objasnené. Pacienti s renálnym zlyhaním a následnou retenciou fosfátov sú zvyčajne v polohe na chrbte.

Medzi lieky, ktoré spôsobujú hypokalciémiu, patria najmä tie, ktoré sa používajú na liečbu hyperkalcémie: antikonvulzíva (fenytoín, fenobarbital) a rifampicín; transfúzia viac ako 10 jednotiek citrátovej krvi; rádiokontrastné látky obsahujúce dvojmocné chelatačné činidlo etyléndiamíntetraacetát.

Hoci nadmerná sekrécia kalcitonínu by teoreticky mala spôsobiť hypokalciémiu, pacienti s veľkým množstvom kalcitonínu cirkulujúceho v krvi v dôsledku medulárneho karcinómu štítnej žľazy majú zriedkavo nízke hladiny vápnika v plazme.

Príznaky hypokalciémia

Hypokalcémia je často asymptomatická. Hypoparatyreóza sa často predpokladá na základe klinických prejavov (napr. katarakta, kalcifikácie bazálnych ganglií, chronická kandidóza pri idiopatickej hypoparatyreóze).

Príznaky hypokalcémie sú spôsobené poruchou membránového potenciálu, čo vedie k neuromuskulárnej dráždivosti. Najčastejšie sa pozorujú svalové kŕče chrbta a nôh. Postupne sa rozvíjajúca hypokalcémia môže spôsobiť miernu difúznu encefalopatiu, treba ju mať na pamäti u pacientov s nevysvetliteľnou demenciou, depresiou alebo psychózou. Niekedy sa vyskytuje opuch zrakového nervu, pri dlhotrvajúcej hypokalcémii sa môže vyvinúť katarakta. Závažná hypokalcémia s hladinou vápnika v plazme nižšou ako 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) môže spôsobiť tetániu, laryngospazmus, generalizované záchvaty.

Tetánia sa vyvíja pri ťažkej hypokalciémii, ale môže sa vyvinúť v dôsledku zníženia ionizovanej frakcie plazmatického vápnika bez významnej hypokalcémie, ktorá sa pozoruje pri ťažkej alkalóze. Tetánia sa vyznačuje senzorickými príznakmi vrátane parestézie pier, jazyka, prstov, chodidiel; karpopedálnym kŕčom, ktorý môže byť dlhotrvajúci a bolestivý; generalizovanou svalovou bolesťou, kŕčom tvárových svalov. Tetánia môže byť zjavná so spontánnymi príznakmi alebo latentná, čo si vyžaduje provokačné testy na jej zistenie. Latentná tetánia sa častejšie pozoruje pri hladinách plazmatického vápnika 7 – 8 mg/dl (1,75 – 2,20 mmol/l).

Chvostekov a Trousseauov znak sa dajú ľahko vykonať pri lôžku na zistenie latentnej tetánie. Chvostekov znak je mimovoľná kontrakcia tvárových svalov v reakcii na jemné poklepanie kladivkom v oblasti tvárového nervu pred vonkajším zvukovodom. Je pozitívny u < 10 % zdravých jedincov a u väčšiny pacientov s akútnou hypokalciémiou, ale pri chronickej hypokalciémii je často negatívny. Trousseauov znak je nález karpopedálneho spazmu, keď sa prietok krvi do paže zníži škrtidlom alebo manžetou sfygmomanometra umiestnenou na predlaktie na 3 minúty s nafúknutým vzduchom na 20 mmHg nad krvný tlak. Trousseauov znak sa pozoruje aj pri alkalóze, hypomagneziémii, hypokaliémii, hyperkaliémii a u približne 6 % ľudí bez elektrolytovej nerovnováhy.

Pacienti s ťažkou hypokalciémiou niekedy pociťujú arytmie alebo srdcové blokády. Pri hypokalciémii EKG zvyčajne ukazuje predĺženie intervalov QT a ST. Vyskytujú sa aj zmeny repolarizácie vo forme vrcholovej vlny T.

Chronická hypokalcémia môže spôsobiť mnoho ďalších problémov, ako je suchá, šupinatá pokožka, lámavé nechty a hrubé vlasy. Kandidóza sa niekedy vyskytuje pri hypokalcémii, ale častejšie u pacientov s idiopatickou hypoparatyreózou. Dlhodobá hypokalcémia vedie k rozvoju katarakty.

[ 4 ]

Diagnostika hypokalciémia

Hypokalcémia – diagnóza je založená na zistení celkovej hladiny vápnika v plazme < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). Avšak vzhľadom na to, že nízke hladiny plazmatických bielkovín môžu znižovať celkový, ale nie ionizovaný vápnik, ionizovaný vápnik by sa mal odhadnúť pomocou albumínu (rámček 1561). Ak existuje podozrenie na nízku hladinu ionizovaného vápnika, mal by sa merať priamo napriek normálnej celkovej hladine vápnika v plazme. U pacientov s hypokalcémiou by sa mala vyšetriť funkcia obličiek (napr. močovinový dusík v krvi, kreatinín), sérový fosfát, horčík a alkalická fosfatáza.

Ak príčina hypokalcémie nie je zrejmá (napr. alkalóza, zlyhanie obličiek, masívna transfúzia), je potrebné ďalšie vyšetrenie. Keďže hypokalcémia je hlavným stimulom pre sekréciu PTH, hladiny PTH by mali byť pri hypokalcémii zvýšené. Nízke alebo normálne hladiny PTH naznačujú hypoparatyreózu. Hypoparatyreóza sa vyznačuje nízkou hladinou vápnika v plazme, vysokou hladinou fosfátu v plazme a normálnou alkalickou fosfatázou. Hypokalcémia s vysokou hladinou fosfátu v plazme naznačuje zlyhanie obličiek.

Pseudohypoparatyreoidizmus typu I možno rozlíšiť prítomnosťou hypokalciémie napriek normálnym alebo zvýšeným hladinám PTH v krvnom obehu. Napriek vysokým hladinám PTH v krvnom obehu chýba v moči cAMP a fosfát. Provokačné testy s injekciami extraktov z prištítnych teliesok alebo rekombinantného ľudského PTH nespôsobujú zvýšenie cAMP v plazme ani v moči. Pacienti s pseudohypoparatyreoidizmom typu Ia majú tiež často skeletálne abnormality vrátane nízkeho vzrastu a skrátenia prvého, štvrtého a piateho metakarpálneho svalu. Pacienti s typom Ib majú renálne prejavy bez skeletálnych abnormalít.

Pri pseudohypoparatyreóze typu II exogénny PTH zvyšuje hladiny cAMP v moči, ale nespôsobuje fosfatúriu ani nezvyšuje plazmatické koncentrácie vápnika. Pred diagnostikovaním pseudohypoparatyreózy typu II je potrebné vylúčiť nedostatok vitamínu D.

Pri osteomalácii alebo krivici sa na röntgenových snímkach pozorujú typické zmeny kostry. Hladiny fosfátov v plazme sú často mierne znížené a hladiny alkalickej fosfatázy sú zvýšené, čo odráža zvýšenú mobilizáciu vápnika z kostí. Plazmatické hladiny aktívneho a neaktívneho vitamínu D môžu pomôcť rozlíšiť nedostatok vitamínu D od stavov závislých od vitamínu D. Familiárna hypofosfatemická krivica sa rozpoznáva podľa súvisiacej renálnej straty fosfátov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba hypokalciémia

Tetánia sa lieči intravenóznym podaním 10 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého. Odpoveď môže byť úplná, ale trvá len niekoľko hodín. Počas nasledujúcich 12 – 24 hodín môžu byť potrebné opakované infúzie 20 – 30 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého v 1 litri 5 % roztoku dextrózy alebo pridanie kontinuálnej infúzie. Infúzie vápnika sú u pacientov užívajúcich digoxín nebezpečné a mali by sa podávať pomaly za neustáleho monitorovania EKG. Ak je tetánia spojená s hypomagneziémiou, môže sa vyskytnúť prechodná reakcia na vápnik alebo draslík, ale úplné zotavenie je možné len po nahradení deficitu horčíka.

Pri prechodnej hypoparatyreóze po tyreoidektómii a parciálnej paratyreoidektómii môže postačovať perorálne podávanie vápnika. Hypokalciémia však môže byť obzvlášť závažná a dlhotrvajúca po subtotálnej paratyreoidektómii u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek alebo s terminálnym štádiom ochorenia obličiek. Po operácii môže byť potrebné dlhodobé parenterálne podávanie vápnika; 1 g vápnika denne môže byť potrebný počas 5 až 10 dní. Zvýšenie plazmatickej alkalickej fosfatázy za týchto okolností môže naznačovať rýchle vstrebávanie vápnika do kostí. Potreba veľkého množstva parenterálneho vápnika zvyčajne pretrváva, kým sa hladina alkalickej fosfatázy nezníži.

Pri chronickej hypokalciémii zvyčajne postačuje perorálny vápnik a niekedy aj vitamín D. Vápnik sa môže podávať ako glukonát vápenatý (90 g elementárneho vápnika/1 g) alebo uhličitan vápenatý (400 mg elementárneho vápnika/1 g), aby sa zabezpečil jeden až dva gramy elementárneho vápnika denne. Hoci sa môže použiť akákoľvek forma vitamínu D, najúčinnejšie sú analógy aktívnej formy vitamínu: 1-hydroxylované zlúčeniny, ako aj syntetický kalcitriol [1,25(OH)2D] a pseudohydroxylované analógy (dihydrotachysterol). Tieto prípravky sú aktívnejšie a z tela sa rýchlejšie vylučujú. Kalcitriol je obzvlášť užitočný pri zlyhaní obličiek, pretože nevyžaduje metabolické zmeny. Pacienti s hypoparatyreózou zvyčajne reagujú na dávky 0,5 – 2 mcg/deň perorálne. Pri pseudohypoparatyreóze sa niekedy môže použiť samotný perorálny vápnik. Účinok kalcitriolu sa dosiahne užívaním 1 – 3 mcg/deň.

Suplementácia vitamínom D je neúčinná bez dostatočného príjmu vápnika (1 – 2 g elementárneho vápnika/deň) a fosfátu. Toxicita vitamínu D s ťažkou symptomatickou hyperkalcémiou môže byť závažnou komplikáciou liečby analógmi vitamínu D. Po stabilizácii hladín vápnika by sa mali hladiny vápnika v plazme monitorovať denne počas prvého mesiaca a potom v 1 – 3 mesačných intervaloch. Udržiavacia dávka kalcitriolu alebo dihydrotachysterolu sa zvyčajne postupne znižuje.

Krivica spôsobená nedostatkom vitamínu D sa zvyčajne lieči dávkou 400 IU vitamínu D (ako vitamín D2 alebo D3) denne; ak je prítomná osteomalácia, podáva sa 5000 IU vitamínu D denne počas 6 až 12 týždňov a potom sa dávka zníži na 400 IU denne. V počiatočných štádiách liečby sa odporúčajú ďalšie 2 g vápnika denne. U pacientov s krivicou alebo osteomaláciou v dôsledku nedostatočného slnečného žiarenia môže postačovať vystavenie sa slnku alebo používanie ultrafialových lámp.

Pri krivici závislej od vitamínu D typu I je účinná dávka 0,25 – 1,0 mcg kalcitriolu denne. U pacientov s krivicou závislou od vitamínu D typu II nie je vitamín D účinný pri liečbe [zrozumiteľnejším termínom je dedičná rezistencia na 1,25(OH)2D].

Hypokalcémia sa lieči v závislosti od závažnosti poškodenia kostí. V závažných prípadoch je potrebná dávka kalcitriolu až 6 mcg/kg telesnej hmotnosti alebo 30 – 60 mcg/deň s pridaním elementárneho vápnika až do 3 g denne. Pri liečbe vitamínom D je potrebné sledovať hladiny vápnika v plazme; hyperkalcémia, ktorá sa niekedy vyvinie, zvyčajne rýchlo reaguje na zmeny dávky vitamínu D.