Nádory zo zárodočných buniek

Nádory zárodočných buniek sú neoplazmy, ktoré sa vyvíjajú z primárnych zárodočných buniek ľudského embrya, z ktorých sa normálne tvoria spermie a vajíčka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiológia

Nádory germinálnych buniek sa považujú za zriedkavé: tvoria 3 % všetkých registrovaných zhubných nádorov v detstve. Zároveň v prvom roku života tvoria teratómy a teratoblastómy 20 % všetkých registrovaných neoplaziem. Ich frekvencia je 1 prípad na 26 000 – 34 000 narodených detí. Druhý vrchol výskytu sa pozoruje u dospievajúcich vo veku 15 – 19 rokov.

V dôsledku migrácie zárodočných buniek sa nádory zárodočných buniek vyvíjajú nielen v pohlavných žľazách, ale aj v iných orgánoch a tkanivách plodu a dieťaťa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Frekvencia nádorov zárodočných buniek rôznych lokalizácií

• Sakrokokcygeálna oblasť - 42
• Mediastinum - 7
• Retroperitoneálny priestor - 4
• Semenník - 9
• Vaječník - 24
• Oblasť epifýzy - 6
• Ostatné oblasti - 6

Tento článok pojednáva iba o extrakraniálnych nádoroch zárodočných buniek.

Histogenéza nádorov zárodočných buniek

Nádory germinálnych buniek sa vyvíjajú z pluripotentných germinálnych buniek. Vznikajú v endoderme žĺtkového vaku a odtiaľ normálne migrujú pozdĺž zadného čreva smerom k urogenitálnemu hrebenu na zadnej brušnej stene, kde sa stávajú súčasťou vyvíjajúcich sa pohlavných žliaz. V závislosti od toho, kde sa na migračnej dráhe zastavia, môžu embryonálne germinálne bunky viesť k rastu nádoru v jednej alebo druhej oblasti pozdĺž stredovej čiary tela. Preto sa germinálne nádory nachádzajú v rôznych častiach tela; môžu mať gonádovú a extragonádovú lokalizáciu.

Vzhľadom na to, že počas embryogenézy pretrvávajú zárodočné bunky v kaudálnej časti urogenitálneho hrebeňa dlhšie v porovnaní s hlavou, teratómy a teratoblastómy sa častejšie nachádzajú v panvovej oblasti, sakrokokcygeálnej oblasti, retroperitoneálnom priestore ako v mediastine, v oblasti krku a intrakraniálnej oblasti.

Nádory germinálnych buniek pochádzajú z plurilotentnej germinálnej bunky, a preto môžu pozostávať z derivátov všetkých troch zárodočných vrstiev. V dôsledku toho môžu obsahovať tkanivá, ktoré nie sú typické pre anatomické miesto, v ktorom nádor vzniká.

Typ nádoru, ktorý sa vyvinie, závisí od migračnej cesty a stupňa zrelosti ektopických buniek.

Histologická klasifikácia

Histologicky sa nádory zárodočných buniek delia na germinómy a nádory nezárodočných buniek. Medzi ne patria teratómy, nádory žĺtkového vaku, embryonálny karcinóm, choriokarcinóm a zmiešané nádory zárodočných buniek.

• Germinómy sú nádory germinálnych buniek, ktoré vznikajú v extragonadálnych oblastiach (šišinka mozgová, predné mediastinum, retroperitoneálny priestor). Novotvar, ktorý je histologicky identický s germinómom, ale vyvíja sa v semenníku, sa nazýva seminóm a vo vaječníkoch dysgerminóm.

Nádory germinálnych buniek sa delia na tie, ktoré vylučujú (alfa-fetoproteín, beta-choriový gonadotropín) a tie, ktoré ho nevylučujú.

• Teratómy sú embryonálne nádory obsahujúce tkanivá všetkých troch zárodočných vrstiev: ektodermu, endodermu a mezodermu. Vznikajú v sakrokokcygeálnej oblasti, mediastíne, vaječníkoch a delia sa na zrelé teratómy (benígny variant), nezrelé teratómy (intermediálny variant) a malígne nádory - teratoblastómy. Podľa ich štruktúry sa teratómy delia na cystické a solídne.
• Nádory žĺtkového vaku (endodermálny sínus) sú extragonadálne nádory germinálnych buniek, ktoré sa vyskytujú u malých detí v sakrokokcygeálnej oblasti a u starších detí vo vaječníkoch. Pre lokalizáciu v semenníkoch sú typické dva typy súvisiace s vekom - u mladších detí a u dospievajúcich. Pri teratoblastómoch je možné mať ložiská nádoru žĺtkového vaku. Nádory žĺtkového vaku sú klasifikované ako vysoko malígne.
• Embryonálna rakovina (embryonálny karcinóm) sa môže vyskytovať v čistej forme aj ako súčasť teratoblastómu. Je lokalizovaná v semenníkoch a vaječníkoch. Vyskytuje sa častejšie v dospievaní.

Ako sa prejavujú nádory zárodočných buniek?

Nádory zárodočných buniek sa prejavujú rôznymi spôsobmi. Ich príznaky závisia od lokalizácie novotvaru.

• Lumbálno-sakrálna oblasť - Deformácia a zväčšenie tejto oblasti v dôsledku novotvaru.
• Mediastinum - Dýchacie ťažkosti, keď nádor dosiahne veľké rozmery.
• Retroperitoneálny priestor - Symptómy charakteristické pre túto lokalizáciu.
• Semenník - Zväčšenie semenníka v dôsledku hustého, hľuznatého útvaru.
• Vaječník - hmatateľný nádor brušnej dutiny a panvy; ak je stopka nádoru skrútená - bolesť brucha.
• Oblasť epifýzy - Lokálne a celkové mozgové príznaky.

Sakrokokcygeálne teratómy sa zvyčajne zisťujú pri narodení a diagnostikujú sa bez väčších ťažkostí. Prejav germinálnych nádorov semenníkov má dva vrcholy výskytu: do 4 rokov (väčšina prípadov) a v období nad 14-15 rokov. Zároveň je biológia v ranom detstve a dospievaní odlišná: v mladšej vekovej skupine sa vyskytujú neoplazmy žĺtkového vaku a zrelé teratómy, zatiaľ čo u dospievajúcich - teratoblastóm a seminóm. Na rozdiel od dobre vizualizovanej lokalizácie v semenníku sa iné extrakraniálne germinálne nádory (mediastinum, brušná dutina, malá panva) u detí zvyčajne objavujú v štádiu III-IV procesu. Prejav dysgerminómu vaječníkov sa vyskytuje v prepubertálnom a pubertálnom období (8-12 rokov). Germinálne nádory mediastina sa zisťujú v ranom detstve a u dospievajúcich. Zároveň vo veku od 6 mesiacov do 4 rokov sú reprezentované teratoblastómami, nádormi žĺtkového vaku a embryonálnym karcinómom. V adolescencii prevláda medzi germinálnymi nádormi mediastina typ nádoru germinálnych buniek.

Príznaky metastatických lézií závisia od lokalizácie a stupňa vývoja metastatického procesu a nemajú žiadne špecifické znaky v porovnaní s inými malígnymi novotvarmi. V prípade masívnych rozpadajúcich sa novotvarov sa môže s teratoblastómom vyvinúť komplex symptómov nádoru.

Klasifikácia (klinický staging)

Študijná skupina POG/CCSG používa samostatné pooperačné stagingové systémy pre testikulárne, ovariálne a extragonadálne germinálne bunkové neoplazmy.

I. Nádory semenníkov z germinálnych buniek.

• Štádium I - nádor je obmedzený na semenník, úplne odstránený vysokou inguinálnou alebo transskrotálnou orchofunikulektómiou. Nie sú žiadne klinické, rádiologické ani histologické príznaky šírenia nádoru mimo orgánu. Obsah nádorových markerov, skúmaný s ohľadom na polčas rozpadu (alfa-fetoproteín - 5 dní, beta-hCG - 16 hodín), nie je zvýšený. U pacientov s normálnymi alebo neznámymi počiatočnými hodnotami nádorových markerov nie sú retroperitoneálne lymfatické uzliny postihnuté.
• Štádium II - vykonáva sa transskrotálna orchiektómia. Mikroskopicky sa zistí prítomnosť novotvaru v miešku alebo vysoko v semennej šnúre (menej ako 5 cm od jej proximálneho konca). Nádorom sú postihnuté retroperitoneálne lymfatické uzliny (veľkosť menšia ako 2 cm) a/alebo je zvýšený obsah nádorových markerov (berúc do úvahy polčas rozpadu).
• Štádium III - nádor postihuje retroperitoneálne lymfatické uzliny (veľkosť viac ako 2 cm), ale nedochádza k poškodeniu brušných orgánov nádorom a k šíreniu nádoru mimo brušnej dutiny.
• Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

II. Nádory germinálnych buniek vaječníkov.

• Štádium I – nádor je obmedzený na vaječník (vaječníky), lavážna tekutina z peritonea neobsahuje malígne bunky. Nie sú žiadne klinické, rádiologické ani histologické príznaky rozšírenia nádoru za hranice vaječníkov (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za základ pre zmenu štádia I na vyššie). Obsah nádorových markerov nie je zvýšený vzhľadom na ich polčas rozpadu.
• Štádium II - mikroskopicky detegujú nádorové lézie lymfatických uzlín (veľkosť menšia ako 2 cm), výplachové tekutiny z peritonea neobsahujú malígne bunky (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za základ pre zmenu štádia II na vyššie). Obsah nádorových markerov nie je zvýšený vzhľadom na ich polčas rozpadu.
• Štádium III - lymfatické uzliny sú postihnuté nádorom (veľkosť väčšia ako 2 cm). Po operácii zostáva masívny nádor alebo sa vykoná iba biopsia. Nádorové poškodenie susedných orgánov (napr. omentum, črevo, močový mechúr), výplachová tekutina z pobrušnice obsahuje malígne bunky. Obsah nádorových markerov môže byť normálny alebo zvýšený.
• Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

III. Extragonadálne nádory germinálnych buniek.

• I. štádium - úplné odstránenie novotvaru na ktoromkoľvek mieste; ak je lokalizovaný v sakrokokcygeálnej oblasti, kostrč sa odstráni, histologicky sa resekcia vykonáva v zdravých tkanivách. Obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený (ale klesá s ohľadom na ich polčas rozpadu). Regionálne lymfatické uzliny nie sú postihnuté.
• Štádium II - malígne bunky sú mikroskopicky identifikované pozdĺž resekčnej línie, lymfatické uzliny nie sú postihnuté, obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený.
• Štádium III – po operácii zostáva masívny nádor alebo sa vykoná iba biopsia. Retroperitoneálne lymfatické uzliny môžu, ale nemusia byť nádorom postihnuté. Hladiny nádorových markerov sú normálne alebo zvýšené.
• Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

[ 17 ], [ 18 ]

Ako sa rozpoznávajú nádory zárodočných buniek?

Diagnostika primárnej lézie pri germinálnych nádoroch zahŕňa ultrazvuk, rádiografiu, CT a/alebo MRI, ultrazvukové Dopplerovské angioskenovanie. Diagnostika možných metastáz zahŕňa rádiografiu hrudníka, ultrazvuk brušnej dutiny a regionálnych zón, myelogram. Na vylúčenie neoplázie neurogénnej povahy v prípade lokalizácie neoplázie v mediastíne, retroperitoneálnom priestore, presakrálnej oblasti je potrebné vyšetriť vylučovanie katecholamínov a ich metabolitov.

Nádory germinálnych buniek v sakrokokcygeálnej oblasti vyžadujú identifikáciu (ak existuje) presakrálnej zložky neoplazmu. To si vyžaduje rektálne vyšetrenie a starostlivé vyhodnotenie ultrazvukových a CT alebo MRI údajov.

Nádory germinálnych buniek sa vyznačujú tým, že je možné posúdiť stupeň malignity pred získaním histologického záveru pomocou Abelevovej-Tatarinovovej reakcie - štúdie koncentrácie alfa-fetoproteínu v krvnom sére. Tento proteín je normálne syntetizovaný bunkami žĺtkového vaku, pečene a (v malých množstvách) gastrointestinálneho traktu plodu. Biologická úloha alfa-fetoproteínu spočíva v tom, že prenikaním cez placentu do krvi tehotnej ženy inhibuje imunologickú reakciu odmietnutia plodu telom matky. Proteín alfa-fetoproteín sa začína syntetizovať v raných štádiách vnútromaternicového vývoja. Jeho obsah dosahuje maximum v tehotenstve 12-14 mesiacov a klesá na úroveň dospelého človeka vo veku 6-12 mesiacov po narodení. Malígne nádory germinálnych buniek sú schopné syntetizovať alfa-fetoproteín, preto štúdium Abelevovej-Tatarinovovej reakcie umožňuje posúdiť stupeň malignity novotvaru. U dieťaťa mladšieho ako 3 roky s ťažkým ochorením, ktoré robí akýkoľvek chirurgický zákrok nežiaducim, dokonca aj v objeme biopsie, môže vysoký titer alfa-fetoproteínu slúžiť ako základ pre začatie protinádorovej liečby bez morfologického overenia diagnózy. Pri určovaní dynamiky obsahu alfa-fetoproteínu v krvnom sére by sa mal zohľadniť polčas rozpadu tohto proteínu a závislosť tohto ukazovateľa od veku.

V diagnostike teratoblastómu a iných nádorov zárodočných buniek zohrávajú dôležitú úlohu aj ďalšie nádorové markery - rakovinový embryonálny antigén (CEA), beta-ľudský choriový gonadotropín (beta-hCG) a placentárny alkalický fosfát. Zvýšenie tohto ukazovateľa je spojené s prítomnosťou syncytiotrofoblastov v tkanive novotvaru. Polčas rozpadu beta-hCG je 16 hodín (u detí do jedného roka - 24-36 hodín).

V menšej časti prípadov môže teratoblastóm progredovať bez zvýšenia alfa-fetoproteínu a iných nádorových markerov. Na druhej strane, zvýšenie alfa-fetoproteínu nemusí nevyhnutne znamenať prítomnosť nádoru zo zárodočných buniek. Tento ukazovateľ sa zvyšuje aj pri malígnych nádoroch pečene.

Povinné a dodatočné vyšetrenia u pacientov s podozrením na nádory germinálnych buniek

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzikálne vyšetrenie s posúdením lokálneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemické vyšetrenie krvi (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforu a vápnika)
• Koagulogram
• Ultrazvuk postihnutej oblasti
• Ultrazvuk brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru
• CT (MRI) postihnutej oblasti
• Röntgen hrudných orgánov v piatich projekciách (priama, dve bočné, dve šikmé)
• Výskum nádorových markerov
• Štúdia vylučovania katecholamínov
• Punkcia kostnej drene z dvoch bodov
• EKG
• EchoCG
• Audiogram
• U detí starších ako 3 roky s normálnymi a spornými hodnotami alfa-fetoproteínu alebo beta-hCG
• Poslednou fázou je biopsia novotvaru (alebo jeho úplné odstránenie) na overenie cytologickej diagnózy. Na cytologické vyšetrenie je vhodné urobiť odtlačky z biopsie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ďalšie diagnostické testy

• Pri podozrení na metastázy v pľúcach - CT hrudných orgánov
• Pri podozrení na metastázy v mozgu - EchoEG a CT mozgu
• Ultrazvukové farebné duplexné angioskenovanie postihnutej oblasti

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ako sa liečia nádory zárodočných buniek?

Liečba benígnych germinálnych nádorov je chirurgická, zatiaľ čo malígne nádory sa liečia kombinovaným a komplexným spôsobom. Používa sa rádioterapia a chemoterapia s použitím platiny, ifosfamidu a etopozidu. V prípade dysgerminómov sa chemorádioterapia predpisuje spočiatku pri neresekovateľných nádoroch a po operácii - v pooperačných štádiách II-IV. V prípade iných histologických variantov malígnych germinálnych nádorov (napr. nádor žĺtkového vaku, choriokarcinóm, embryonálny karcinóm) pozostáva liečba vo všetkých štádiách z chirurgického zákroku a pooperačnej chemoterapie.

Ak sa zistí resektabilný nádor, prvou fázou liečby je radikálna operácia. V prípade neresektabilného primárneho nádoru by mala stačiť biopsia. Radikálna operácia sa vykonáva po neoadjuvantnej chemoterapii a ak nádor na jej pozadí získa známky resektability. V prípadoch detekcie nádoru u detí mladších ako 3 roky a nežiaducich operácií aj v objeme biopsie vzhľadom na závažnosť stavu pacienta slúži vysoký titer alfa-fetoproteínu alebo B-hCG ako základ pre odmietnutie diagnostickej operácie a začatie chemoterapie bez morfologického potvrdenia diagnózy.

Vrodený teratoidný nádor sakrokokcygeálnej oblasti by sa mal odstrániť čo najskôr. Treba mať na pamäti, že tento novotvar môže mať dve zložky: sakrokokcygeálnu, odstránenú perineálnym prístupom, a presakrálnu, odstránenú laparotomickým prístupom. V takýchto prípadoch je preto nevyhnutná operácia kombinovaným abdominoperineálnym prístupom. Nedetekovaná a neodstránená presakrálna zložka sa stáva zdrojom recidivujúceho rastu, zatiaľ čo v prípade pôvodne benígneho variantu novotvaru je možná jeho malignita s rozvojom malígneho relapsu. Pred operáciou sa doň zavedie trubica na kontrolu jeho polohy, aby sa predišlo poraneniu konečníka. Je nevyhnutné resekovať kostrč a v prípade rozsiahlych lézií aj krížovú kosť. Počas operácie je potrebné zohľadniť typ nádoru (cystický, solídny). V prvom prípade je potrebné vyhnúť sa otvoreniu cystických dutín.

Ak sa po odstránení sakrokokcygeálneho nádoru získajú morfologické údaje o benígnej povahe procesu, nádor sa hodnotí ako zrelý teratóm a liečba sa ukončí. Obraz malignity v histologických preparátoch sa stáva základom pre diagnózu teratoblastómu, ktorý si vyžaduje chemoradiačnú terapiu. V prípade nezrelých teratómov sú pacienti po operácii ponechaní pod dohľadom, chemoterapia sa vykonáva iba v prípade diagnostikovania relapsu nádoru.

Ovariálne germinálne nádory, rovnako ako iné neoplazmy retroperitoneálneho priestoru, sa odstraňujú laparotomickým prístupom. Vykonáva sa salpingo-ooforektómia s nádorom. V prípade jednostranného poškodenia vaječníkov by sa spolu s jeho odstránením mala vykonať biopsia opačného vaječníka. Pri odstraňovaní nádoru vaječníkov je tiež potrebné resekovať veľký omentum (ten môže byť v dôsledku mechanizmu kontaktných metastáz postihnutý metastázami) a vykonať biopsiu retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Prítomnosť ascitickej tekutiny je indikáciou pre jej cytologické vyšetrenie. Bilaterálne poškodenie nádoru je indikáciou pre odstránenie oboch vaječníkov.

Charakteristickým znakom ovariálnych teratómov je možnosť osievania peritonea nádorovými bunkami (tzv. peritoneálna gliomatóza). Peritoneálna gliomatóza môže byť mikroskopická alebo makroskopická lézia. V prípadoch peritoneálnej gliomatózy sa odporúča predpísať pooperačnú chemoterapiu.

Nádory germinálnych buniek mediastina

Ak je nádor lokalizovaný v mediastine, vykoná sa torakotómia. V niektorých prípadoch je v závislosti od lokalizácie možná sternotómia.

Nádory zárodočných buniek semenníka

V prípade nádorového poškodenia semenníka sa orchofunikulektómia vykonáva z inguinálneho prístupu s vysokou ligáciou semenného povrazca. Odstránenie alebo biopsia retroperitoneálnych lymfatických uzlín sa vykonáva (z laparotomického prístupu) ako druhá operácia, po programovej chemoterapii podľa indikácie.

Ak pľúcne metastázy prítomné pred začiatkom liečby pretrvávajú na röntgenových snímkach a CT vyšetreniach a považujú sa za resekovateľné, je potrebné ich chirurgické odstránenie.

Aká je prognóza nádorov zárodočných buniek?

Malígne extrakraniálne germinálne bunkové nádory mali pred účinnou chemoterapiou extrémne nepriaznivú prognózu. Pri použití chemoterapie sa dosiahla 5-ročná miera prežitia 60 – 90 %. Prognóza závisí od histologického variantu, veku, lokalizácie a prevalencie novotvaru, ako aj od počiatočnej hladiny nádorových markerov. V prípade teratómov sakrokokcygeálnej oblasti je prognóza lepšia u pacientov do 2 mesiacov. V prípade teratómov mediastina je prognóza lepšia u pacientov do 15 rokov. Priaznivé histologické germinálne bunkové nádory (terminómy, teratómy bez ložísk nádorového tkaniva nepriaznivých histologických variantov) majú lepšiu prognózu v porovnaní s nepriaznivými (embryonálny karcinóm, nádor žĺtkového vaku, choriokarcinóm). Prognóza je horšia pri vyššej hladine nádorových markerov pred začiatkom liečby v porovnaní s pacientmi s nižšou hladinou.

Negerminocytové nádory pohlavných žliaz

Negerminogénne nádory gonád sú v detstve zriedkavé, ale u detí sa vyskytujú. Tento typ patológie si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s takýmito neoplazmami, ako sú germinogénne nádory, ako aj vhodnú liečbu.

Sertolióm (sustenocytóm, androblastóm) je zvyčajne benígny. Zisti sa v akomkoľvek veku, ale častejšie sa vyskytuje u dojčiat chlapcov. Klinicky sa sertolióm prejavuje nádorovým útvarom semenníka. Novotvar pozostáva zo sustenocytov, ktoré tvoria tubulárne štruktúry.

Leydigóm (intersticiálny bunkový nádor) pochádza z glandulocytov. Zvyčajne je benígny. Vyskytuje sa u chlapcov vo veku 4 až 9 rokov. V dôsledku hypersekrécie testosterónu a niektorých ďalších hormónov začína u postihnutých chlapcov predčasný pohlavný vývoj. Histologicky je novotvar nerozoznateľný od ektopického tkaniva kôry nadobličiek. V oboch prípadoch sa vykonáva inguinálna orchofunulektómia (ako možnosť - orchiektómia zo skrotálneho prístupu).

Benígne cysty vaječníkov tvoria 50 % všetkých nádorov vaječníkov. Cysty možno zistiť náhodným ultrazvukom, ako aj laparotómiou vykonanou pri „akútnom bruchu“ s torziou alebo krútením cysty. Takéto pacientky musia podstúpiť testovanie nádorových markerov pred a po operácii.

Iné nádory vaječníkov sú extrémne zriedkavé. Nádory z granulóznych buniek (tekómy) sú benígne neoplazmy stromálneho pôvodu. Nádor sa prejavuje ako predčasný pohlavný vývoj. Cystadenokarcinóm je odlíšiteľný od iných nádorov iba histologicky. V ojedinelých prípadoch bol opísaný primárny prejav non-Hodgkinovho malígneho ovariálneho lymfómu.

Gonadoblastómy sa zisťujú u pacientok s gonádnou dysgenézou (pravý hermafroditizmus). Ženský fenotyp so známkami virilizácie je prítomný u 80 % pacientok. Zvyšných 25 % pacientok má mužský fenotyp so známkami kryptorchizmu, hypospádie a/alebo prítomnosťou vnútorných ženských pohlavných orgánov (maternica, vajcovody alebo ich zárodky). Histologické vyšetrenie odhalí kombináciu zárodočných buniek a prvkov nezrelých granulóznych, Sertoliho alebo Leydigových buniek. Tieto neoplazmy by sa mali chirurgicky odstrániť spolu s gonádami kvôli vysokému riziku ich malignity. Cytogenetické vyšetrenie karyotypu sa vykonáva na stanovenie skutočného pohlavia pacientky.