Krvácavé ochorenie novorodenca

Hemoragická choroba novorodencov je ochorenie detí v novorodeneckom období, ktoré sa prejavuje zvýšenou krvácavosťou v dôsledku nedostatku faktorov zrážanlivosti krvi, ktorých aktivita závisí od obsahu vitamínu K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Výskyt ochorenia v našej krajine je 0,25-1,5%. V zahraničí, v krajinách, kde bolo do klinickej praxe zavedené parenterálne podávanie vitamínu bezprostredne po narodení, sa výskyt hemoragickej choroby prudko znížil a je 0,01% alebo menej.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje hemoragickú chorobu novorodencov?

Biologická úloha vitamínu K spočíva v aktivácii procesu gama-karboxylácie zvyškov kyseliny glutámovej v krvných koagulačných faktoroch: protrombíne (faktor II), prokonvertíne (faktor VII), antihemofilnom globulíne B (faktor IX) a Stuartovom-Prowerovom faktore (faktor X); tiež v plazmatických proteínoch C a S, ktoré sa podieľajú na antikoagulačných mechanizmoch; osteokalcíne a niektorých ďalších proteínoch. Pri nedostatku vitamínu K sa v pečeni tvoria neaktívne akarboxy-faktory II, VII, IX a X (proteín indukovaný absenciou vitamínu K - PIVKA), ktoré nie sú schopné viazať vápnik a plne sa podieľať na zrážaní krvi.

Vitamín K veľmi zle preniká cez placentu. Primárne hemoragické ochorenie je spojené s tým, že obsah vitamínu K v plode je nízky (nepresahuje 50 % hladiny u dospelých). Po narodení sa do tela s materským mliekom dostáva malé množstvo vitamínu K a jeho aktívna produkcia črevnou mikroflórou začína 3. až 5. deň života dieťaťa.

Faktory prispievajúce k primárnej K-hypovitaminóze u novorodencov: predčasný pôrod; podávanie nepriamych antikoagulancií, antikonvulzív, širokospektrálnych antibiotík tehotným ženám; gestóza; hepato- a enteropatie, črevná dysbakterióza.

U predčasne narodených detí je syntéza polypeptidových prekurzorov plazmatických faktorov (PPPF) zrážania krvi v pečeni dieťaťa znížená.

Pri sekundárnej hemoragickej chorobe dochádza k narušeniu syntézy krvného zrážacieho systému PPPF pri ochoreniach pečene (hepatitída, biliárna atrézia atď.). Existuje aj druhý variant vývoja sekundárnej hemoragickej choroby - narušenie syntézy vitamínu K, spôsobené dlhodobou parenterálnou výživou, malabsorpčným syndrómom alebo podávaním antagonistov vitamínu K - kumarínu a neodikumarínu.

V tomto prípade sa identifikujú deti s veľmi nízkou hladinou vitamínu K v krvi a deti so zvýšenou hladinou PIVKA.

Patogenéza

Porušenie syntézy PPPF a/alebo porušenie karboxylácie zvyškov kyseliny glutámovej koagulačného PPPF vedie k narušeniu produkcie faktorov II, VII, IX a X. To sa prejavuje zvýšením protrombínového času (PT) a aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT).

Príznaky hemoragickej choroby novorodencov

Včasná forma hemoragickej choroby novorodenca sa vyznačuje výskytom krvavého zvracania (hemateméza) v prvých dňoch života, pľúcneho krvácania, krvácania do brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru, najmä často do nadobličiek, pečene, sleziny. Hemoragická choroba novorodenca sa môže začať už v maternici a intrakraniálne krvácanie (s neurosonografiou) a kožné krvácanie sa u dieťaťa zisťujú už pri narodení.

Klasická forma hemoragickej choroby je typická pre dieťa na dojčení a prejavuje sa na 3. – 5. deň života krvavým vracaním, melénou (krvácaním z čriev), môžu sa vyskytnúť kožné krvácania (ekchymóza, petechie), krvácanie pri odpadnutí zvyšku pupočnej šnúry, cefalohematómy. U detí s ťažkou hypoxiou, pôrodnými poraneniami sa nedostatok vitamínu K môže prejaviť vo forme intrakraniálnych krvácaní, krvácania pod aponeurózou, ako aj vnútorných hematómov a krvácania.

Deti s melénou môžu mať hyperbilirubinémiu v dôsledku zvýšeného rozpadu červených krviniek v čreve. Melénu spôsobuje tvorba malých vredov na sliznici žalúdka a dvanástnika, v ktorých vzniku zohráva hlavnú úlohu nadbytok glukokortikoidov u novorodenca (v dôsledku pôrodného stresu), ischémia žalúdka a čriev. Určitú úlohu pri vzniku melény a krvavého vracania zohráva gastroezofageálny reflux a peptická ezofagitída.

Klinické príznaky neskorého hemoragického ochorenia novorodencov môžu zahŕňať: intrakraniálne krvácanie (viac ako 50 %), rozsiahlu kožnú ekchymózu, melénu, hematemézu, krvácanie z pupočnej rany, hematúriu, cefalohematóm.

Medzi komplikácie hemoragickej choroby novorodencov patrí hypovolemický šok, ktorý sa prejavuje slabosťou, bledosťou, často poklesom telesnej teploty na subnormálne hodnoty a poklesom krvného tlaku.

Klasifikácia

Existujú primárne a sekundárne formy ochorenia. Primárne hemoragické ochorenie novorodencov je spojené s tým, že obsah vitamínu K v plode je nízky a po narodení je jeho príjem materským mliekom nevýznamný a aktívna produkcia črevnou mikroflórou začína 3. až 5. deň života dieťaťa. Pri sekundárnom hemoragickom ochorení dochádza k porušeniu syntézy krvného zrážanlivosti PPPF v dôsledku ochorenia pečene, predĺženej parenterálnej výživy alebo malabsorpčného syndrómu u novorodencov.

Okrem toho existuje skorá forma ochorenia, ktorá sa vyznačuje objavením sa krvácania v 1. až 2. deň života, klasická forma - krvácanie v 3. až 5. deň života a neskorá, často sekundárna forma, pri ktorej sa krvácanie môže vyvinúť v ktorýkoľvek deň novorodeneckého obdobia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnóza hemoragickej choroby novorodencov

Na diagnostikovanie hemoragickej choroby novorodenca sa najskôr vyšetrí čas zrážania krvi, čas krvácania a počet krvných doštičiek. Neskôr alebo súčasne sa stanoví PT, APTT, trombínový čas (TT) a počet červených krviniek, hemoglobín a hematokrit (na zistenie anémie).

Hemoragická choroba je charakterizovaná predĺžením času zrážanlivosti krvi s normálnym časom krvácania a počtom krvných doštičiek. Diagnóza sa potvrdzuje predĺžením PT a APTT s normálnym TT.

Pri významnej strate krvi sa pozoruje anémia, ktorá sa však plne prejaví 2-3 dni po krvácaní.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciálna diagnostika

Hematemézu a melénu u dojčiat treba odlišovať od „syndrómu požitia materskej krvi“, ktorý sa vyskytuje u každého tretieho dojčaťa, ktoré má v prvý deň života krv vo zvratkoch alebo stolici. Na to sa používa APT test: krvavé zvratky alebo stolica sa zriedia vodou, čím sa získa ružový roztok s hemoglobínom. Po centrifugácii sa 4 ml supernatantu zmiešajú s 1 ml 1 % roztoku hydroxidu sodného. Zmena farby tekutiny (hodnotená po 2 minútach) na hnedú naznačuje prítomnosť hemoglobínu A (materskej krvi) a zachovanie ružovej farby naznačuje fetálny (alkalicky rezistentný) hemoglobín G, teda krv dieťaťa.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva aj s inými koagulopatiami (hereditárnymi), neonatálnou trombocytopenickou purpurou a syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC syndróm). Na tento účel sa vykonáva podrobný koagulogram a v prípade potreby aj tromboelastogram.

Laboratórne údaje o najčastejších hemoragických syndrómoch u novorodencov

Ukazovatele	Norma pre donošené deti	Hemoragická choroba	Hemofília	Trombocytopénia	DIC syndróm
Čas zrážania (podľa Burkera)	Začiatok - 4 min Koniec - 4 min	Rozšírené	Rozšírené	Norma	Rozšírené
Čas krvácania	2 – 4 minúty	Norma	Norma	Rozšírené	Rozšírené
Počet krvných doštičiek	150 – 400 x 109 /l	Norma	Norma	Znížené	Znížené
Súhrnná hodnota	13 – 16 sekúnd	Rozšírené	Norma	Norma	Rozšírené
Televízor	10 – 16 sekúnd	Norma	Norma	Norma	Rozšírené
APTT	45 – 60 sekúnd	Rozšírené	Rozšírené	Norma	Rozšírené
Fibrinogén	1,5 – 3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Znížené
Produkty degradácie fibrinogénu/fibrínu (FDP)	0 – 7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Zvýšené

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liečba hemoragickej choroby novorodencov

Vitamín K3 (Vicasol) sa používa na liečbu hemoragickej choroby novorodencov. Indikované je intramuskulárne podanie 1% roztoku rýchlosťou 0,1-0,15 ml/kg jedenkrát denne počas 2-3 dní.

V prípade silného krvácania, život ohrozujúceho krvácania sa súčasne podáva čerstvá zmrazená plazma 10 – 15 ml/kg alebo koncentrovaný prípravok protrombínového komplexu (PP5B) 15 – 30 U/kg intravenóznym bolusom.

Pri vzniku hypovolemického šoku sa najprv vykoná infúzna terapia (po transfúzii čerstvej zmrazenej plazmy v dávke 20 ml/kg) a v prípade potreby sa transfúziuje aj erytrocytová hmota rýchlosťou 5 – 10 ml/kg.

Ako sa predchádza hemoragickej chorobe novorodencov?

Prevencia sa nevykonáva u všetkých novorodencov, ale iba u tých z rizikovej skupiny. Patria sem predčasne narodené deti, najmä veľmi predčasne narodené deti; deti nedojčené, na parenterálnej výžive, ktoré dostávajú antibiotiká. Okrem toho deti, ktoré utrpeli ťažkú perinatálnu hypoxiu a asfyxiu, pôrodnú traumu, deti po cisárskom reze, deti z tehotenstiev s gestózou na pozadí nízkej syntézy estrogénov, ako aj deti z tehotenstiev s hepatopatiou, enteropatiou, dysbiózou a črevnou dysbakteriózou u matky.

Medzi rizikové faktory patrí aj užívanie matkou viacerých liekov v posledných štádiách tehotenstva (antikonvulzíva, nepriame antikoagulanciá, širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze).

Na profylaktické účely sa 1% roztok Vikasolu predpisuje v dávke 0,1 ml/kg intramuskulárne jedenkrát počas 1-3 dní.

V Spojených štátoch sa na odporúčanie Americkej akadémie pediatrie od roku 1960 všetkým novorodencom podáva intramuskulárne vitamín K (fytomenadión) (1 mg).