Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - diagnostika

Hlavnými diagnostickými metódami gastroezofageálneho refluxu sú röntgenové vyšetrenie pažeráka, ezofagoskopia, scintigrafia s rádioaktívnym technéciom, manometrické vyšetrenie pažerákových zvieračov a denné monitorovanie intraezofageálneho pH. Dlhodobé monitorovanie intraezofageálneho pH má veľký význam pri atypických formách gastroezofageálneho refluxu (na overenie bolesti na hrudníku nekardiálneho pôvodu, chronického kašľa a podozrenia na pľúcnu aspiráciu žalúdočného obsahu), v prípade refraktérnosti liečby a pri príprave pacienta na antirefluxnú operáciu.

Metódy diagnostiky gastroezofageálnej refluxnej choroby

Výskumné metódy	Možnosti metódy
24-hodinové monitorovanie pH v dolnej tretine pažeráka.	Určuje počet a trvanie epizód pH <4 a >7 v pažeráku, ich vzťah k subjektívnym príznakom, príjmu potravy, polohe tela, fajčeniu a užívaniu liekov. Umožňuje individuálny výber terapie a monitorovanie účinnosti liekov.
Röntgenové vyšetrenie pažeráka.	Zisťuje pažerákovú herniu, erózie, vredy, striktúry pažeráka.
Endoskopické vyšetrenie pažeráka.	Odhaľuje zápalové zmeny v pažeráku, erózie, vredy, striktúry pažeráka, Barrettov pažerák.
Pažeráková scintigrafia s rádioaktívnym technéciom (10 ml vaječného bielka s Tc11, pacient prehltne každých 20 sekúnd a každú sekundu počas 4 minút sa sníma v halokomore).	Umožňuje posúdiť ezofageálny klírens (izotopové oneskorenie dlhšie ako 10 minút naznačuje spomalenie ezofageálneho klírensu).
Manometrické vyšetrenie pažerákových zvieračov.	Umožňuje zistiť zmeny v tonuse pažerákových zvieračov. Norma podľa DeMeestera: Bazálny tlak LES 14,3 – 34,5 mm Hg. Celková dĺžka LES nie je menšia ako 4 cm. Dĺžka brušnej časti dolného pažerákového zvierača nie je menšia ako 2 cm.

Medzi ďalšie metódy patrí bilimetria a omeprazolový test, Bernsteinov test, Stepenkov test, štandardný test refluxu kyseliny, štúdium pažerákového klírensu, test s metylénovou modrou, štúdium proteolytickej intraezofageálnej aktivity pomocou metódy V. N. Gorshkova a vykonávanie testov pľúcnych funkcií po intraezofageálnej perfúzii kyselinou chlorovodíkovou.

Pri röntgenovom vyšetrení na zistenie gastroezofageálneho refluxu musí pacient vypiť kontrastnú suspenziu so síranom bárnatým, po ktorej sa pacient vyšetrí v horizontálnej polohe alebo v Trendelenburgovej polohe. Na zvýšenie vnútrobrušného tlaku sa používa množstvo ďalších metodologických techník (Valsalva a Müller, Weinstein atď.). V prítomnosti gastroezofageálneho refluxu sa bárium opäť dostáva do pažeráka. Počas fluoroskopie sa často zisťujú príznaky ezofagitídy: rozšírenie lúmenu pažeráka, reštrukturalizácia reliéfu sliznice pažeráka, nerovnosti obrysov, oslabenie peristaltiky. Röntgenová metóda je obzvlášť cenná na zistenie hernie pažerákového otvoru bránice.

Diagnóza hernie pažerákového otvoru bránice zahŕňa priame a nepriame príznaky. Priamym príznakom je detekcia herniálneho vaku v mediastine, ktorého hlavnými rádiologickými príznakmi sú: akumulácia kontrastnej látky v pažeráku nad bránicou s horizontálnou hladinou bária, prítomnosť širokej komunikácie medzi supradiafragmatickou časťou pažeráka a žalúdkom, prítomnosť charakteristických záhybov žalúdočnej sliznice v oblasti pažerákovo-žalúdočného prechodu, posunutie časti alebo celej anatomickej kardie nad bránicový otvor. Medzi nepriame príznaky patria: absencia alebo zníženie plynovej bubliny v žalúdku, jej detekcia nad bránicou, vyhladenie Hisovho uhla, vejárovité usporiadanie záhybov žalúdočnej sliznice v pažerákovom otvore bránice (3-4 záhyby), predĺženie alebo skrátenie hrudného pažeráka. V pochybných prípadoch sa odporúča použiť farmakorádiografiu - umelú hypotenziu s atropínom, ktorá umožňuje detekciu aj malej GERD.

Ďalšie diagnostické metódy pre gastroezofageálnu refluxnú chorobu

Prítomnosť gastroezofageálneho refluxu sa dá zistiť pomocou sondovania metylénovou modrou. Pacientovi sa do žalúdka zavedie farbivo cez tenkú gastrickú sondu (3 kvapky 2 % roztoku metylénovej modrej na 300 ml prevarenej vody), potom sa sonda premyje fyziologickým roztokom, mierne sa odtiahne proximálne od kardie a obsah pažeráka sa odsá injekčnou striekačkou. Test sa považuje za pozitívny, ak je obsah pažeráka sfarbený do modra.

Na detekciu gastroezofageálneho refluxu sa používa aj štandardný test refluxu kyseliny. Pacientovi sa do žalúdka vstrekne 300 ml 0,1 M kyseliny chlorovodíkovej a pH sa zaznamená pomocou pH sondy umiestnenej 5 cm nad dolným pažerákovým zvieračom, pričom sa vykonávajú manévre zamerané na zvýšenie vnútrobrušného tlaku: hlboké dýchanie, kašeľ, Müllerov a Valsalvov manéver v štyroch polohách (ľah na chrbte, na pravom a ľavom boku, ľah so sklonenou hlavou o 20°). Test je pozitívny, ak sa zaznamená zníženie pH pažeráka aspoň v troch polohách.

Počas testu perfúzie kyseliny alebo Bernsteinovho a Bakerovho testu je pacient v sede. Sonda sa zavedie nosom do strednej časti pažeráka (30 cm od krídel nosa). Podáva sa 15 ml 0,1 M kyseliny chlorovodíkovej rýchlosťou 100 – 200 kvapiek za 1 minútu. Test sa považuje za pozitívny, ak sa objaví pálenie záhy, bolesť na hrudníku, ktoré ustúpia po podaní fyziologického roztoku. Pre spoľahlivosť sa test opakuje dvakrát. Citlivosť a špecificita tohto testu je približne 80 %.

Fyziologickejší je Stepenkov test, pri ktorom sa pacientovi namiesto kyseliny chlorovodíkovej vstrekne vlastná žalúdočná šťava.

Laboratórny výskum

Neexistujú žiadne patognomonické laboratórne príznaky GERD.

Odporúčané laboratórne vyšetrenia: kompletný krvný obraz, krvná skupina, Rh faktor.

Inštrumentálny výskum

Povinné inštrumentálne štúdie

Jednotlivec:

• ezofagogastroduodenoskopia - umožňuje rozlišovať medzi neerozívnou refluxnou chorobou a refluxnou ezofagitídou, identifikovať prítomnosť komplikácií;
• biopsia sliznice pažeráka v komplikovaných prípadoch GERD: vredy, striktúry, Barrettov pažerák;
• Röntgenové vyšetrenie hrudníka, pažeráka a žalúdka.

Výskum vykonaný v dynamike:

• ezofagogastroduodenoskopia (nemôže sa vykonať v prípade neerozívnej refluxnej choroby);
• biopsia sliznice pažeráka v komplikovaných prípadoch GERD: vredy, striktúry, Barrettov pažerák;

Doplnkové laboratórne a inštrumentálne výskumné metódy

Jednotlivec:

• 24-hodinová intraezofageálna pH-metria: predĺženie celkového času refluxu (pH menej ako 4,0, viac ako 5 % počas dňa) a trvania refluxnej epizódy (viac ako 5 min). Metóda umožňuje vyhodnotiť pH v pažeráku a žalúdku, účinnosť liekov; hodnota metódy je obzvlášť vysoká pri prítomnosti extraezofageálnych prejavov a absencii účinku terapie.
• Intraezofageálna manometria sa vykonáva na posúdenie funkcie dolného gastrointestinálneho zvierača (LES) a motorickej funkcie pažeráka.
• Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov - s nezmenenou GERD, sa vykonáva na identifikáciu sprievodnej patológie brušných orgánov.
• Elektrokardiografické vyšetrenie, bicyklová ergometria - používa sa na diferenciálnu diagnostiku s ischemickou chorobou srdca, pri GERD sa nezistia žiadne zmeny.
• Test s inhibítormi protónovej pumpy - zmiernenie klinických príznakov (pálenie záhy) počas užívania inhibítorov protónovej pumpy.

Diferenciálna diagnostika

Pri typickom klinickom obraze ochorenia nie je diferenciálna diagnostika zvyčajne náročná. Pri prítomnosti extraezofageálnych symptómov by sa mala diferencovať od ischemickej choroby srdca, bronchopulmonálnej patológie (bronchiálna astma atď.). Pre diferenciálnu diagnostiku gastroezofageálnej refluxnej choroby s ezofagitídou inej etiológie sa vykonáva histologické vyšetrenie bioptických vzoriek.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pacient by mal byť odoslaný na konzultáciu k špecialistovi, ak je diagnóza neistá, ak sa vyskytnú atypické alebo extraezofageálne príznaky alebo ak existuje podozrenie na komplikácie (striktúra pažeráka, vred pažeráka, krvácanie, Barrettov pažerák). Môže byť potrebná konzultácia s kardiológom (napríklad ak sa vyskytuje bolesť na hrudníku, ktorá neustupuje ani pri liečbe inhibítormi protónovej pumpy), pneumológom alebo otorinolaryngológom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]