Žlčníkové ochorenie - Liečba liekmi

Perorálna litolytická terapia je jedinou účinnou konzervatívnou metódou liečby cholelitiázy.

U pacientov s cholelitiázou sa pozoruje pokles zásoby žlčových kyselín. Táto skutočnosť slúžila ako podnet na štúdium možnosti rozpúšťania žlčových kameňov perorálnym podávaním žlčových kyselín, ktorého výsledky boli úspešné. Mechanizmus litolytického účinku nespočíva vo zvýšení obsahu žlčových kyselín, ale v znížení hladiny cholesterolu v žlči. Kyselina chenodeoxycholová inhibuje črevnú absorpciu cholesterolu a jeho syntézu v pečeni. Kyselina ursodeoxycholová tiež znižuje absorpciu cholesterolu a inhibuje normálnu kompenzačnú aktiváciu biosyntézy cholesterolu. Pri liečbe týmito liekmi sa sekrécia žlčových kyselín významne nemení, ale zníženie sekrécie cholesterolu vedie k desaturácii žlče. Okrem toho kyselina ursodeoxycholová predlžuje čas zrážania cholesterolu.

Indikácie

Perorálna liečba žlčovou kyselinou sa zvyčajne predpisuje, keď pacienti nie sú kandidátmi na operáciu alebo s ňou nesúhlasia. Pacient musí spĺňať kritériá oprávnenosti a byť ochotný podstúpiť dlhodobú (najmenej 2 roky) liečbu. Medzi kritériá oprávnenosti patria mierne až stredne závažné príznaky (pri „tichých“ kameňoch sa liečba nepredpisuje), rádioluminiscenčné kamene, najmä „plávajúce“ a malé, s priemerom do 15 mm, najlepšie menej ako 5 mm, a otvorený cystický vývod.

Bohužiaľ, neexistujú žiadne zobrazovacie metódy, ktoré by dokázali presne určiť zloženie kameňov. V tomto ohľade je CT indikatívnejšia ako ultrazvuk, takže vzhľadom na vysoké náklady na liečbu žlčovými kyselinami je jeho použitie opodstatnené. Kamene s koeficientom útlmu pod 100 Hounsfieldových jednotiek (nízky obsah vápnika) sa s väčšou pravdepodobnosťou rozpustia.

Kontraindikácie pre použitie konzervatívnej liečby cholelitiázy:

1. Komplikovaná cholelitiáza vrátane akútnej a chronickej cholecystitídy, pretože pacient vyžaduje rýchlu sanitáciu žlčovodov a cholecystektómiu.
2. Odpojený žlčník.
3. Časté epizódy biliárnej koliky.
4. Tehotenstvo.
5. Ťažká obezita.
6. Otvorený vred žalúdka alebo dvanástnika.
7. Súbežné ochorenia pečene - akútna a chronická hepatitída, cirhóza pečene.
8. Chronická hnačka.
9. Karcinóm žlčníka.
10. Prítomnosť pigmentovaných a kalcifikovaných cholesterolových kameňov v žlčníku.
11. Kamene s priemerom väčším ako 15 mm.
12. Viaceré kamene zaberajú viac ako 50 % lúmenu žlčníka.

Kyselina chenodeoxycholová

U ľudí, ktorí netrpia obezitou, sa kyselina chenodeoxycholová používa v dávke 12 – 15 mg/kg denne. Pri ťažkej obezite sa pozoruje zvýšenie obsahu cholesterolu v žlči, preto sa dávka zvyšuje na 18 – 20 mg/kg denne. Najúčinnejšie je večerné podávanie lieku. Keďže vedľajším účinkom liečby je hnačka, dávka sa zvyšuje postupne, počnúc dávkou 500 mg/deň. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí od dávky závislé zvýšenie aktivity AST, ktoré sa následne zvyčajne znižuje. Monitorovanie aktivity AST je potrebné jej mesačným stanovením počas prvých 3 mesiacov a potom 6, 12, 18 a 24 mesiacov po začatí liečby.

Kyselina ursodeoxycholová

Bol izolovaný zo žlče japonského medveďa hnedého. Je to 7-p-epimér kyseliny chenodeoxycholovej a používa sa v dávke 8 – 10 mg/kg denne, pričom sa dávka zvyšuje v prípadoch ťažkej obezity. Liek úplne a rýchlejšie ako kyselina chenodeoxycholová rozpúšťa približne 20 – 30 % rádioluminiscenčných kameňov. Nemá žiadne vedľajšie účinky.

Počas liečby môže dôjsť k kalcifikácii povrchu kameňov, ale zdá sa, že to neovplyvňuje jej účinnosť.

Kombinovaná terapia

Kombinácia kyseliny chenodeoxycholovej a ursodeoxycholovej, predpisovaná v dávke 6 – 8 mg/kg denne, je účinnejšia ako monoterapia kyselinou ursodeoxycholovou a vyhýba sa vedľajším účinkom spojeným s monoterapiou kyselinou chenodeoxycholovou vo vyšších dávkach.

Výsledky

Perorálna terapia žlčovými kyselinami je účinná v 40 % prípadov a pri starostlivom výbere pacientov – v 60 %. „Plávajúce“ kamene s priemerom do 5 mm sa rozpúšťajú rýchlejšie (úplné vymiznutie v 80 – 90 % prípadov do 12 mesiacov), väčšie ťažké („potápajúce sa“) kamene vyžadujú dlhšie kúry alebo sa vôbec nerozpustia. CT dokáže určiť stupeň kalcifikácie a vyhnúť sa neindikovanej terapii žlčovými kyselinami.

Rozpúšťanie žlčových kameňov možno potvrdiť ultrazvukom alebo orálnou cholecystografiou. Ultrazvuk je citlivejšia metóda, ktorá umožňuje vizualizáciu zvyškových malých fragmentov, ktoré nie sú viditeľné počas cholecystografie. Tieto fragmenty môžu slúžiť ako jadro pre tvorbu nových kameňov.

Trvanie a závažnosť účinku perorálnej liečby žlčovými kyselinami sa líšia. Recidívy sa vyskytujú u 25 – 50 % pacientov (10 % ročne) s najväčšou pravdepodobnosťou v prvých dvoch rokoch a najnižšou pravdepodobnosťou v štvrtom roku po ukončení liečebnej kúry vo vzdialenejších obdobiach.

Pri profylaktickom podávaní nízkych dávok kyseliny ursodeoxycholovej (200 – 300 mg/deň) sa hlásilo zníženie miery recidívy kameňov. Recidíva je častejšia u pacientov s viacerými kameňmi pred liečbou.

Najpriaznivejšie podmienky pre výsledok orálnej litotrypsie sú:

• v počiatočných štádiách ochorenia;
• v nekomplikovaných prípadoch cholelitiázy, zriedkavých epizód biliárnej koliky, syndrómu miernej bolesti;
• v prítomnosti čistých cholesterolových kameňov („vyplávajú“ počas orálnej cholecystografie);
• v prítomnosti nekalcifikovaných kameňov v močovom mechúre (koeficient útlmu CT menší ako 70 Hounsfieldových jednotiek);
• pri kameňoch nie väčších ako 15 mm (v kombinácii s litotripsiou rázovou vlnou - do 30 mm) sa najlepšie výsledky pozorujú pri kameňoch s priemerom do 5 mm; pri jednotlivých kameňoch, ktoré zaberajú maximálne 1/3 žlčníka; so zachovanou kontraktilnou funkciou žlčníka.

Prísne kritériá výberu pacientov umožňujú túto metódu dostupnú veľmi malej skupine pacientov s nekomplikovaným priebehom ochorenia – približne 15 % s ochorením žlčových kameňov. Vysoké náklady tiež obmedzujú použitie tejto metódy.

Trvanie liečby sa pohybuje od 6 do 24 mesiacov s kontinuálnym podávaním liekov. Bez ohľadu na účinnosť litolytickej terapie znižuje závažnosť bolesti a znižuje pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy. Liečba sa vykonáva pod kontrolou stavu kameňov podľa ultrazvukových údajov každé 3-6 mesiacov. Po rozpustení kameňov sa ultrazvuk opakuje po 1-3 mesiacoch.

Po rozpustení kameňov sa odporúča užívať kyselinu ursodeoxycholovú počas 3 mesiacov v dávke 250 mg/deň.

Absencia pozitívnej dynamiky podľa ultrazvukových údajov po 6 mesiacoch užívania liekov naznačuje neúčinnosť neperorálnej litolytickej terapie a naznačuje potrebu jej ukončenia.

Antibakteriálna liečba. Indikovaná pri akútnej cholecystitíde a cholangitíde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]