Žlčníkové ochorenie - chirurgická liečba

Pri asymptomatickej cholelitiáze, ako aj pri jednorazovej epizóde žlčovej koliky a zriedkavých bolestivých epizódach je najopodstatnenejší vyčkávací prístup. Ak je to indikované, v týchto prípadoch sa môže vykonať orálna litotripsia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu cholecystolitiázy:

• prítomnosť veľkých a malých kameňov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako 1/3 jeho objemu;
• priebeh ochorenia s častými záchvatmi žlčovej koliky, bez ohľadu na veľkosť kameňov;
• postihnutý žlčník;
• cholelitiáza komplikovaná cholecystitídou a/alebo cholangitídou;
• kombinácia s choledocholitiázou;
• cholelitiáza komplikovaná rozvojom Mirizziho syndrómu;
• cholelitiáza komplikovaná vodnateľnosťou, empyém žlčníka;
• cholelitiáza komplikovaná perforáciou, penetráciou, fistulami;
• cholelitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou;
• cholelitiáza sprevádzaná obštrukciou spoločného žlčníka
• žlčovod.

Chirurgické metódy liečby: laparoskopická alebo otvorená cholecystektómia, endoskopická papilosfinkterotómia (indikovaná pri choledocholitiáze), extrakorporálna rázová vlnová litotripsia.

Cholecystektómia. Nie je indikovaná u asymptomatických nosičov kameňov, pretože riziko operácie prevyšuje riziko vzniku symptómov alebo komplikácií. V niektorých prípadoch sa však laparoskopická cholecystektómia považuje za opodstatnenú aj pri absencii klinických prejavov.

Pri prítomnosti príznakov žlčových kameňov, najmä častých, je indikovaná cholecystektómia. V čo najväčšom počte prípadov by sa mala uprednostniť laparoskopická možnosť (menej závažný syndróm bolesti, kratšia hospitalizácia, menšia trauma, kratšie pooperačné obdobie, lepší kozmetický výsledok).

Otázka načasovania cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde zostáva dodnes kontroverzná. Za tradičnú sa považuje oneskorená (6-8 týždňov) chirurgická liečba po konzervatívnej liečbe s povinnými antibiotikami na zmiernenie akútneho zápalu. Získali sa však údaje, ktoré naznačujú, že skorá (do niekoľkých dní od nástupu ochorenia) laparoskopická cholecystektómia je sprevádzaná rovnakou frekvenciou komplikácií, ale umožňuje výrazne skrátiť čas liečby.

Operácia odstraňuje žlčové kamene a faktory, ktoré prispievajú k ich tvorbe. V Spojených štátoch sa ročne vykoná približne 500 000 cholecystektómií, čo zodpovedá obchodu v hodnote niekoľkých miliónov dolárov.

Väčšina pacientov podstupuje endoskopickú cholecystektómiu, ktorá bola zavedená koncom 80. rokov 20. storočia a nahradila „otvorenú“ chirurgiu. Tradičná cholecystektómia sa používa, keď endoskopická operácia nie je možná, takže chirurg musí mať tradičné zručnosti v oblasti cholecystektómie.

Pri plánovanej tradičnej cholecystektómii je úmrtnosť u pacientov mladších ako 65 rokov 0,03 %, u pacientov nad 65 rokov - 0,5 %. Tradičná cholecystektómia je spoľahlivou a účinnou metódou liečby cholelitiázy. Revízia spoločného žlčovodu, pokročilý vek (nad 75 rokov), urgentná chirurgia, často vykonávaná pri perforácii žlčníka a biliárnej peritonitíde, zvyšujú riziko intervencie. Na zníženie rizika sa navrhuje taktika včasnej plánovanej chirurgie pri klinických prejavoch cholelitiázy, najmä u starších pacientov.

Úspešná cholecystektómia vyžaduje skúsených asistentov, pohodlný prístup, dobré osvetlenie a schopnosť vykonať intraoperačnú cholangiografiu. Tá sa vykonáva iba vtedy, ak sú prítomné klinické, rádiografické a anatomické príznaky kameňov v spoločnom žlčovom vývode (choledocholitiáza). Po otvorení spoločného žlčovodu sa odporúča vykonať choledochoskopiu, ktorá znižuje pravdepodobnosť zanechania kameňov.

Porovnávacia charakteristika rôznych zákrokov na žlčníku pri cholelitiáze.

Metóda	Popis	Výhody	Nedostatky
Cholecystektómia	Odstránenie žlčníka a kameňov	Vedie k úplnému vyliečeniu choroby, zabraňuje relapsom, možnosti vzniku rakoviny žlčníka. Metóda je optimálna na liečbu akútnej cholecystitídy.
Endoskopická papilosfinkterotómia	Prístup k žlčovodom cez endoskop zavedený cez ústa; pomocou špeciálnych nástrojov sa vykoná sfinkterotómia a kameň sa odstráni zo spoločného žlčovodu.	Diagnostický štandard pre choledocholitiázu; skrátená doba hospitalizácie; kratšia doba rekonvalescencie; možno použiť aj pri akútnej cholangitíde
Litotripsia rázovou vlnou	Lokálna aplikácia vysokoenergetických vĺn vedie k drveniu kameňov	Neinvazívna metóda liečby	Komplikácie: žlčová kolika, akútna cholecystitída, pankreatitída, choledocholitiáza s rozvojom mechanickej žltačky, mikro- a makrohematúria, hematómy pečene, žlčníka

Absolútne kontraindikácie laparoskopických manipulácií prakticky neexistujú. Medzi relatívne kontraindikácie patrí akútna cholecystitída s trvaním viac ako 48 hodín, peritonitída, akútna cholangitída, obštrukčná žltačka, vnútorné a vonkajšie žlčové fistuly, cirhóza pečene, koagulopatia, nevyriešená akútna pankreatitída, tehotenstvo, patologická obezita, závažné pľúcne srdcové zlyhanie.

Laparoskopická cholecystektómia

V celkovej anestézii sa po napumpovaní oxidu uhličitého do brušnej dutiny zavedie laparoskop a inštrumentálne trokary.

Cystický vývod a cievy žlčníka sa starostlivo izolujú a klipujú. Na hemostázu sa používa elektrokoagulácia alebo laser. Žlčník sa izoluje od svojho lôžka a úplne sa odstráni. Ak sú prítomné veľké kamene, ktoré sťažujú extrakciu preparátu cez prednú brušnú stenu, rozdrvia sa vo vnútri žlčníka.

Efektívnosť

Laparoskopická cholecystektómia je účinná u 95 % pacientov. V ostatných prípadoch sa operácia vykonáva tradičným spôsobom. Táto metóda sa najčastejšie používa pri akútnej cholecystitíde (34 %), najmä ak je komplikovaná empyémom žlčníka (83 %). U takýchto pacientov sa odporúča najprv vykonať laparoskopiu a potom, ak je to potrebné, okamžite pristúpiť k laparotómii. Pri akútnej cholecystitíde je potrebný vysoko kvalifikovaný endoskopista.

Výsledky

Väčšina štúdií porovnávajúcich laparoskopickú a „mini“ cholecystektómiu preukázala významné skrátenie dĺžky hospitalizácie, času rekonvalescencie a času potrebného na návrat k normálnej aktivite po laparoskopickej cholecystektómii. Prvé dva ukazovatele pre laparoskopickú cholecystektómiu boli 2 – 3 dni a 2 týždne, zatiaľ čo pre tradičnú operáciu to bolo 7 – 14 dní a až 2 mesiace. V iných štúdiách však boli tieto ukazovatele pre laparoskopickú a „mini“ cholecystektómiu približne rovnaké. Náklady na laparoskopickú techniku sú vyššie, ale vďaka uvedeným výhodám sa stáva metódou voľby. Klinické výsledky pre obe techniky sú rovnaké.

Komplikácie

Komplikácie sa vyskytujú v 1,6 – 8 % prípadov laparoskopickej cholecystektómie a zahŕňajú infekciu rany, poranenie žlčovodov (0,1 – 0,9 %, v priemere 0,5 %) a retenciu kameňov. Výskyt poranenia žlčovodov klesá so zvyšujúcou sa zručnosťou chirurga, hoci táto komplikácia sa môže vyskytnúť aj u skúsených chirurgov. Mortalita pri laparoskopickej cholecystektómii je nižšia ako 0,1 %, čo je priaznivé v porovnaní s tradičnou technikou.

Litotripsia rázovou vlnou sa používa veľmi obmedzene, pretože má pomerne úzky rozsah indikácií, množstvo kontraindikácií a komplikácií.

Žlčové kamene je možné fragmentovať pomocou elektrohydraulických, elektromagnetických alebo piezoelektrických mimotelových generátorov rázových vĺn podobných tým, ktoré sa používajú v urológii. Rázové vlny sa rôznymi spôsobmi zameriavajú do jedného bodu. Optimálna poloha pacienta a zariadenia tak, aby na kameň dopadla maximálna energia, sa volí pomocou ultrazvuku. Vlny prechádzajú mäkkými tkanivami s minimálnou stratou energie, ale kameň vďaka svojej hustote energiu absorbuje a rozpadá sa. Vďaka zlepšeniam v konštrukcii litotryptorov nie je pre úspešný zákrok potrebná celková anestézia. Malé fragmenty sú schopné prejsť cez cystický a spoločný žlčovod do čreva, zvyšok sa môže rozpustiť perorálnymi žlčovými kyselinami. Rázové vlny spôsobujú krvácanie a edém steny žlčníka, ktoré časom podliehajú regresii.

Výsledky

V súčasnosti existuje veľa pozorovaní litotripsie žlčových rázových vĺn, ktorých výsledky sa líšia v závislosti od modelu litotriptéra, kliniky a organizácie štúdie. Podľa správ iba 20 – 25 % pacientov spĺňalo výberové kritériá, medzi ktoré patrí prítomnosť maximálne troch rádiolucentných žlčových kameňov s celkovým priemerom do 30 mm, funkčný žlčník (podľa cholecystografie), charakteristické príznaky a absencia sprievodných ochorení. Litotriptér sa zameriava na kamene pomocou ultrazvukového skenera. Pľúcne tkanivo a kostné štruktúry by nemali byť v dráhe rázových vĺn.

Vo väčšine prípadov sú rázové vlny úspešné pri rozbíjaní kameňov, hoci niektoré zariadenia, najmä piezoelektrické, môžu vyžadovať viacero sedení. Litotripsia s použitím piezoelektrického zariadenia je však pacientmi lepšie tolerovaná a možno ju používať ambulantne. Pri dodatočnom perorálnom podávaní žlčových kyselín (kyselina ursodeoxycholová v dávke 10 – 12 mg/kg denne) sa účinnosť liečby po 6 mesiacoch zvýšila z 9 na 21 %. V iných štúdiách sa adjuvantná liečba kyselinou ursodeoxycholovou alebo kombináciou týchto dvoch kyselín začala niekoľko týždňov pred zákrokom a skončila sa 3 mesiace po evakuácii všetkých fragmentov.

Po 6 a 12 mesiacoch po zákroku sa dosiahla deštrukcia a úplná evakuácia kameňov v 40 – 60, respektíve 70 – 90 % prípadov. Toto číslo bolo ešte vyššie pri jednotlivých kameňoch s priemerom do 20 mm, vysokoenergetickej litotripsii a dodatočnej farmakoterapii. Normálna kontrakcia žlčníka po jedle (ejekčná frakcia nad 60 %) bola tiež sprevádzaná lepšími výsledkami liečby. Podobne ako cholecystektómia, ani litotripsia rázovou vlnou žlčových ciest neodstraňuje dyspeptické poruchy (nadúvanie, nevoľnosť). Do 5 rokov po ukončení liečby žlčovými kyselinami sa kamene znovu objavili v 30 % prípadov a v 70 % prípadov boli relapsy klinicky zjavné. Recidíva cholelitiázy je spojená s neúplným vyprázdnením žlčníka a neúmerne vysokým podielom kyseliny deoxycholovej v zásobe žlčových kyselín.

V niektorých klinikách sa okraj kalcifikácie na röntgenových snímkach nepovažuje za kontraindikáciu litotripsie, ale účinnosť postupu je v takýchto prípadoch nižšia.

Komplikácie

Medzi komplikácie litotrypsie žlčových rázových vĺn patrí hepatálna kolika (30 – 60 %), kožné petechie, hematúria a pankreatitída (2 %) spojená s obštrukciou spoločného žlčovodu úlomkami kameňov.

Extrakorporálna litotripsia rázovou vlnou sa používa v nasledujúcich prípadoch:

• Prítomnosť maximálne troch kameňov v žlčníku s celkovým priemerom menším ako 30 mm.
• Prítomnosť kameňov, ktoré „vznášajú“ počas orálnej cholecystografie (charakteristický znak cholesterolových kameňov).
• Funkčný žlčník preukázaný orálnou cholecystografiou.
• Zníženie žlčníka o 50 % podľa scintigrafie.

Treba vziať do úvahy, že bez dodatočnej liečby kyselinou ursodeoxycholovou dosahuje frekvencia recidívy tvorby kameňov 50 %. Okrem toho metóda nezabraňuje možnosti vzniku rakoviny žlčníka v budúcnosti.

Perkutánna cholecystolitotómia

Metóda bola vyvinutá analogicky s perkutánnou nefrolitotomiou. Orálna cholecystografia sa vykonáva bezprostredne pred manipuláciou. V celkovej anestézii a pod kontrolou fluoroskopie a ultrazvuku sa žlčník katetrizuje transperitoneálne, po rozšírení žlčníka sa zavedie rigidný chirurgický cystoskop a kamene sa odstránia, v prípade potreby sa zničia kontaktnou elektrohydraulickou alebo laserovou litotripsiou. Metóda umožňuje odstránenie kameňov z nefunkčného žlčníka po jeho katetrizácii pod kontrolou ultrazvuku. Po odstránení kameňov sa v žlčníku ponechá katéter s balónikom, ktorý sa nafúkne. Tým sa zabezpečí drenáž s minimálnym rizikom úniku žlče do brušnej dutiny. Katéter sa odstráni po 10 dňoch.

Výsledky

Metóda bola účinná u 90 % zo 113 pacientov. Komplikácie sa vyskytli u 13 %, nedošlo k žiadnym fatálnym následkom. Pri priemernej dobe pozorovania 26 mesiacov sa kamene recidivovali u 31 % pacientov.

Endoskopická papilosfinkterotómia je indikovaná predovšetkým pri choledocholitiáze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]