Formy infarktu myokardu

Infarkt myokardu je jednou z hlavných príčin úmrtnosti ľudí vo väčšine našej planéty. Obzvlášť vysoká úmrtnosť je často spojená s nesprávnou predbežnou diagnózou a následne s oneskorenou terapeutickou odpoveďou na akútny atak. Faktom je, že formy infarktu myokardu sú rôzne: líšia sa klinickým obrazom a v mnohých prípadoch sú „maskované“ pod inými patológiami, čo výrazne komplikuje diagnostiku.

Takmer každý zdravotnícky pracovník (lekár, záchranár, zdravotná sestra alebo vyškolený záchranár), ktorý má schopnosť zaznamenávať a dešifrovať údaje z elektrokardiogramu, môže mať podozrenie na jednu alebo druhú formu infarktu myokardu. Ak nie je možné výsledky kompetentne interpretovať priamo v blízkosti pacienta, je potrebné poskytnúť urgentnú konzultáciu na diaľku – v čase akútneho záchvatu nie je čas na stratu. Počiatočná diagnóza by sa preto mala zakladať nielen na existujúcich klinických prejavoch, ale aj na zmenách parametrov elektrokardiogramu.

Prečo je dôležité poznať formy infarktu myokardu?

Zástupcovia medzinárodných kardiologických komunít prijali jednotnú klasifikáciu infarktu myokardu založenú na klinických, morfologických a iných znakoch ochorenia. Infarkt teda môže byť rozvíjajúci sa (počiatočné obdobie - od 0 do šiestich hodín), akútny (od šiestich hodín do siedmich dní), zjazvujúci (od 1 do 4 týždňov) a zahojený (viac ako 29 dní). Toto rozdelenie je relatívne, ale je vhodné pre štatistiku a výskumnú prácu.

Predinfarktové štádium sa často vyskytuje náhle, bez jasného prodromálneho obdobia. Až pri podrobnom rozhovore s pacientom je možné zistiť, že „prvé zvončeky“ boli stále prítomné, hoci ich pacient nesprávne interpretoval alebo ich nebral vážne. Niektorí pacienti s počiatočnými príznakmi vôbec nevyhľadajú lekársku pomoc a tí, ktorí ju vyhľadajú, v atypických prípadoch dostanú nesprávnu diagnózu a nesprávnu liečbu. Výskyt nesprávnej diagnózy je, žiaľ, pomerne rozsiahly. Častou chybou je nevykonanie EKG u pacienta v situáciách vyžadujúcich diferenciálnu diagnostiku.

Vývoj akejkoľvek formy infarktu myokardu často predchádza angína pectoris, ktorá náhle a dramaticky zmení svoj priebeh. Záchvaty sa môžu stať častejšími (niekedy sa opakujú s intervalom niekoľkých minút), zvýšiť ich intenzitu, zmeniť alebo rozšíriť oblasť spätného rázu (iradiácie) bolesti, záchvaty sa môžu vyskytnúť aj pri malej alebo žiadnej záťaži. Tenzná angína sa transformuje na pokojovú angínu, dochádza k „nočným“ záchvatom. Za obzvlášť nebezpečné sa v tejto situácii považujú dlhotrvajúce (viac ako 15 minút) bolesti srdca v kombinácii s arytmiou, silnou autonómnou reakciou a zhoršujúcimi sa príznakmi srdcového zlyhania. Táto forma ochorenia sa označuje ako „nestabilná“.

U niektorých pacientov sa prodromálne štádium infarktu myokardu prejavuje nešpecifickými príznakmi, ktoré nie sú charakteristické pre klasický priebeh srdcového zlyhania. Napríklad mnohí pacienti poukazujú na výskyt silnej neprimeranej únavy, slabosti atď. Správna interpretácia takéhoto obrazu je dosť náročná aj pre skúseného odborníka a skutočnú príčinu ochorenia možno podozrievať až po vykonaní diagnostickej elektrokardiografie.

Existuje niekoľko najbežnejších foriem infarktu myokardu, o ktorých by mal vedieť každý človek, dokonca aj tí, ktorí nemajú nič spoločné s medicínou. Koniec koncov, problémy so srdcovou činnosťou si často vyžadujú urgentnú liečbu a oneskorené odvolanie sa k lekárovi môže spôsobiť nepriaznivý vývoj udalostí až po smrť pacienta.

Typická forma infarktu myokardu

Napriek tomu, že všetky formy infarktu myokardu sú dobre študované a kardiológovia majú vo svojom arzenáli rozpracované všetky možné možnosti vývoja udalostí a liečebných schém, ťažkosti sa môžu objaviť na pozadí rýchleho rozvoja nezvratného poškodenia myokardu. Na poskytnutie prvej pomoci môže mať lekár len niekoľko minút. A počas tohto času sa musí špecialista správne zorientovať v situácii a okamžite mať podozrenie na jednu alebo druhú formu infarktu.

Pri infarkte myokardu dochádza k extrémne ťažkej srdcovej ischémii a ohrozenie života pacienta sa zvyšuje doslova „pred očami“. Dochádza k zlyhaniu krvného obehu v srdcovom svale, vytvára sa zóna nekrózy buniek. K zhoršeniu prietoku krvi prispieva kŕč alebo upchatie cievneho lúmenu. Keďže myokard je hlavnou funkčnou časťou srdca, hlavná záťaž padá naň. Prečo sa patológia vyvíja?

Žiadna z foriem infarktu myokardu sa nevyskytuje „z ničoho nič“. Ak je človek úplne zdravý, srdcový sval netrpí. Rozvoj ochorenia je podporovaný:

• Cievna ateroskleróza vyvolávajúca ischémiu myokardu v dôsledku oklúzie cievy, ktorá privádza krv;
• Tvorba krvnej zrazeniny v koronárnej cieve s úplným alebo čiastočným zablokovaním lúmenu;
• Iné kardiovaskulárne patológie vrátane srdcových chýb.

U niektorých pacientov je možné, že môže byť ovplyvnených viacero faktorov súčasne – napríklad problém nastáva, keď dôjde k spazmu cievy postihnutej aterosklerotickými plakmi.

Všeobecne akceptovaná klasifikácia ochorenia zahŕňa nielen jeho rozdelenie podľa foriem (typický a atypický infarkt myokardu). Patológia môže byť:

• Malé ohnisko, s tvorbou niekoľkých nekrotických oblastí v myokarde;
• Veľkofokálna (oblasť tkanivovej nekrózy je jediná, ale pomerne veľká).

Rozdiely sú aj v hĺbke ložiska debridementu (trans a intramurálny, subendo a subepikardiálny infarkt myokardu).

Infarkt, ktorý sa vyskytol ako prvý, sa nazýva primárny, ten, ktorý nasleduje po ňom, sa nazýva recidivujúci. Tretí a nasledujúce infarktové ataky sú recidivujúce patológie.

Rôzne formy infarktu myokardu sa líšia okrem iného klinickou symptomatológiou.

Klasický začiatok infarktového stavu sa prejavuje záchvatom bolesti vhodnej lokalizácie (v oblasti srdca, za hrudnou kosťou). Charakter bolesti je podobný angíne pectoris, ale vo väčšine prípadov sa líši intenzitou a trvaním. Typickým príznakom infarktu je, že syndróm bolesti sa nedá úplne odstrániť nitroglycerínom alebo analgetikami (vrátane omamných látok).

U niektorých pacientov je bolesť bolestivá, nie silná, ale u väčšiny pacientov je stále intenzívna a dokonca neznesiteľná.

Povaha bolesti: stláčanie, pálenie, stláčanie. Mnoho pacientov uvádza pocit „ťažkého kameňa“ za hrudnou kosťou. Môže sa vyskytnúť „spätný ráz“ (ožiarenie) do ľavej hornej končatiny, ľavého ramenného kĺbu, krku alebo chrbta (ľavá lopatka) atď. Ak sa bolesť nezistila v oblasti srdca, ale iba v zóne ožiarenia, najčastejšie ide o atypickú formu infarktu myokardu.

Bolestivý syndróm môže byť bolestivý, ale častejšie je zvlnený. Trvanie - od 20-25 minút do niekoľkých hodín.

Ďalšie možné pocity: strach, nepokoj, panika, úzkosť, príznaky autonómneho nervového systému (zvýšené potenie).

Za relatívne zriedkavé príznaky sa považujú:

• Izolované ťažkosti s dýchaním;
• Epizódy dusenia;
• Vracanie (s nevoľnosťou alebo bez nej);
• Bolesť v iných častiach tela;
• Náhla slabosť;
• Zhoršené vedomie, mdloby;
• Pocit vlastného tlkotu srdca.

Ak vezmeme do úvahy prejavy typickej formy ochorenia podľa štádií, bude to vyzerať takto:

• Prodromálne štádium. V polovici prípadov sa záchvat objaví náhle, bez prodromálneho štádia. Ak je stále prítomný, prejavuje sa zvýšenou frekvenciou a zintenzívnením bolesti srdca, zhoršením celkovej pohody, pocitom úzkosti a strachu.
• Štádium exacerbácie. Je charakterizované intenzívnym záchvatom bolesti s lokalizáciou za hrudnou kosťou, s možným „spätným rázom“ do ľavej hornej končatiny, ramenného kĺbu alebo kľúčnej kosti, alebo ľavej lopatky. Záchvat je ostrý, bodavý, konštantný alebo vlnitý.
• Akútne štádium. Bolestivé stláčanie slabne, hodnoty krvného tlaku mierne klesajú (približne o 20%), zaznamenáva sa zlyhanie rytmu.
• Subakútne štádium. Stav sa postupne normalizuje, rytmus srdcovej činnosti sa obnovuje, dýchanie sa uľahčuje.
• Postinfarktové štádium. Pri jednom malom ložisku lézie príznaky srdcového zlyhania miznú. Pri výraznej lézii myokardu srdcový deficit progreduje a zhoršuje sa.

Nie je jednoduché vymenovať absolútne všetky prejavy infarktu myokardu, pretože sa môžu líšiť v závislosti od obdobia vývoja poruchy aj od individuálnych charakteristík pacienta. Mnohí pacienti sa vyznačujú vlastným „súborom“ klinických symptomatológií, ktoré najčastejšie naznačujú atypickú formu problému.

Atypické formy infarktu myokardu

Atypický alebo nezvyčajný priebeh patológie si vyžaduje osobitnú pozornosť zo strany lekárov, pretože v takejto situácii je oveľa ťažšie rozpoznať infarkt myokardu medzi príznakmi, ktoré nie sú charakteristické pre klasický záchvat.

Najbežnejšie sú také atypické formy patologického procesu:

• Astmatická forma je charakteristickejšia pre opakovaný infarkt myokardu. Problém sa vyskytuje častejšie u starších pacientov a starších ľudí, ktorí už mali chronické srdcové zlyhanie. Je pozoruhodné, že pri astmatickom variante môže byť syndróm bolesti mierny alebo chýbajúci a jediným klinickým prejavom infarktu môže byť srdcový astmatický záchvat alebo pľúcny edém.
• Abdominálna forma sa pozoruje prevažne u pacientov s bránicovým infarktom myokardu. Pre tento variant sú typické bolesti brucha a dyspepsia (nevoľnosť, nadúvanie, iné tráviace poruchy). Pri vyšetrení brucha je dokonca možné zistiť napätie v brušných svaloch. Symptomatológia môže špecialistu falošne nasmerovať k myšlienkam na akútnu patológiu gastrointestinálneho traktu, čo vedie k chybám pri výbere terapeutickej taktiky. Kardiológovia trvajú na tom, že v takejto situácii je pred stanovením predbežnej diagnózy potrebné pacientovi vykonať elektrokardiografiu.
• Arytmická forma sa diagnostikuje, ak symptomatológia zahŕňa poruchy srdcového rytmu a poruchy vedenia vzruchov – môžeme hovoriť najmä o úplnej atrioventrikulárnej blokáde alebo paroxyzmoch supraventrikulárnej alebo ventrikulárnej tachykardie. Pri arytmickom priebehu nie je bolesť vždy prítomná a často je mierna. Ak sa závažné arytmie objavia súčasne s typickým záchvatom bolesti, potom tu o atypickosti nejde: lekár si všimne komplikovaný priebeh infarktu myokardu. Je dôležité poznamenať, že niekedy môžu poruchy srdcového rytmu komplikovať hlavnú diagnózu.
• Cerebrovaskulárna forma je inherentná starším pacientom, ktorí mali pôvodne stenózu intrakraniálnych alebo extrakraniálnych artérií, poruchy mozgového obehu. Patológia sa prejavuje poruchami vedomia, závratmi, sprievodnou nevoľnosťou (niekedy až vracaním), symptomatológiou cievnej mozgovej príhody (vyvíjajúcou sa paralelne). Mozgová ischémia sa môže vyskytnúť v dôsledku zníženia minútového objemu srdca, ktoré je spôsobené léziou ľavej komory alebo porušením rytmu a vedenia srdcového vzruchu. Niekedy je problém vyvolaný tromboembolizmom mozgových ciev v dôsledku trombofragmentácie v ľavej komore, ktorá je zase dôsledkom rozsiahleho infarktu. V takejto situácii je vhodnejšie hovoriť nie o primárnom ataku, ale o jeho komplikácii.
• Bezbolestná forma je pomerne častým javom, preto sa pri pitve u pacientov, ktorí zomreli z iných dôvodov, často nachádzajú stopy poškodenia srdcového svalu. Takáto „skrytá“ forma je vlastná ľuďom trpiacim cukrovkou, ako aj pacientkam, starším pacientom, ktorí utrpeli poruchu krvného obehu v mozgu.

Existujú aj iné atypické formy patológie, ktoré sú obzvlášť zriedkavé. Stávajú sa hlavným faktorom diagnostických chýb a bránia včasnému začatiu správnej liečby akútneho ochorenia. Stupeň úmrtnosti u pacientov s atypickými formami je oveľa vyšší ako u ľudí s typickým priebehom infarktu. Preto lekári trvajú na dôležitosti a nevyhnutnosti prioritnej elektrokardiografie - a to platí najmä pre pacientov, ako sú starší a seniori, osoby s kardiovaskulárnymi ochoreniami a diabetes mellitus.

Pri akomkoľvek podozrení na poškodenie myokardu je potrebné objasniť prítomnosť ischemickej choroby srdca (predchádzajúce infarkty, angina pectoris), určiť rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení (ateroskleróza, arteriálna hypertenzia, zlé návyky, diabetes mellitus, obezita atď.). Taktiež je potrebné zistiť, či pred infarktom došlo k nadmernému fyzickému alebo emocionálnemu stresu, infekčným a zápalovým ochoreniam, úrazom atď.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva aj s pľúcnou embóliou, aneuryzmou aorty, akútnou perikarditídou alebo myokarditídou, pleuropneumóniou, interkostálnou neuralgiou, tráviacimi ochoreniami, hepatálnou kolikou, mezenterickou trombózou a stresom vyvolanou kardiomyopatiou.

Ďalej sa podrobnejšie pozrieme na niektoré atypické formy patológie srdcového svalu.

Abdominálna forma infarktu myokardu

Abdominálny typ patológie sa pozoruje v približne 1-2% prípadov a častejšie sa prejavuje gastralgiou, menej často dyspepsiou. Symptomatológia tejto formy ochorenia sa často vyskytuje u starších ľudí a žien. Pacienti spravidla neskoro vyhľadávajú lekársku pomoc, čo môže byť opäť spojené s atypickým klinickým obrazom. To sa stáva príčinou nepriaznivejšej prognózy. Stupeň úmrtnosti v nemocniciach v typickej forme je teda približne 13% a v abdominálnej forme dosahuje 50%.

Príznaky abdominálneho variantu sa prejavujú bolesťami brucha a/alebo dyspeptickými poruchami. V dôsledku toho je pacient podozrivý z akejkoľvek akútnej patológie brušných orgánov, uplatňujú sa nesprávne terapeutické taktiky, hospitalizácia na nešpecializovanom oddelení a niekedy sa dokonca vykonáva neodôvodnený chirurgický zákrok. Ešte nepredvídateľnejšia situácia nastáva, ak sa infarkt myokardu vyvinie na pozadí akútneho ochorenia brušnej dutiny. V takom prípade sa riziko úmrtia pacienta výrazne zvyšuje, a to ako v dôsledku rozsiahleho poškodenia myokardu, tak aj v dôsledku základnej príčiny abdominálnych prejavov: masívne vnútorné krvácanie, disekujúca aneuryzma atď.

Preto musia lekárski špecialisti vykonávať nielen urgentnú diagnostiku, ale aj urgentnú diferenciálnu diagnostiku akútneho infarktu myokardu a akútnych chirurgických patológií.

Abdominálna forma ochorenia môže zavádzať lekára aj pacienta. Ak človek trpí chronickou gastritídou alebo cholecystopankreatitídou, nebude schopný identifikovať príznaky infarktu brušnej dutiny. Takýto pacient bude naďalej užívať svoje bežné lieky, hoci nepovedú k úľave.

Vývoj brušného variantu je spojený s lokalizáciou zóny infarktovej nekrózy v tesnej blízkosti bránice. To vedie k tomu, že bolesť začína vyžarovať do brucha. Je pravda, že po určitom čase sa pocity bolesti stále presúvajú do oblasti hrudnej kosti a krvný tlak klesá. V tomto čase však už môže byť drahocenný čas stratený.

Keď je pacient prijatý na chirurgické alebo infekčné oddelenie, aj s jasnými príznakmi dyspepsie a bolesti brucha, mala by sa nariadiť elektrokardiografia, aby sa vylúčila nebezpečná brušná forma infarktu. Tento postup je povinný, štandardizovaný a nekomplikovaný.

Kardiografické kritériá pre infarkt môžu zahŕňať:

• Prerušenie alebo oblúkovitá elevácia segmentu ST, ktorá sa môže spojiť s pozitívnym T alebo dokonca zmeniť na negatívne T;
• Vznik patologicky narušeného Q so zníženou amplitúdou R a v niektorých prípadoch - úplná strata R s tvorbou QS;
• Tvorba negatívneho T plaku, často so symetrickou lokalizáciou.

Nepriamym prejavom rozvoja akútneho obehového zlyhania v myokarde môže byť akútny blok Hissovho ramienka. Okrem toho sa zisťujú markery poškodenia srdcového svalu. Hladina troponínu v krvi je významne zvýšená (počiatočných 5 hodín od okamihu infarktu a ďalej až do 12 dní). Medzi diagnostické postupy pomocného rádu patrí echokardiografia.

Gastralgická forma infarktu myokardu

Jeden z variantov abdominálnej formy patológie - gastralgický infarkt - sa prejavuje prevažne pri zadnom (bránicovom) poškodení myokardu. Problém sa prejavuje silnou bolesťou v epigastrickej zóne, menej často - v pravej subkostálnej oblasti. Bolestivý syndróm môže byť sprevádzaný nevoľnosťou (s vracaním alebo bez vracania), častou tekutou stolicou. U niektorých pacientov sa vyskytuje gastrointestinálne krvácanie spojené s tvorbou stresového (akútneho) mukózneho vredu. Palpácia brucha odhaľuje bolesť v epigastriu, lokálne prejavy podráždenia pobrušnice.

Všetci pacienti s akútnou abdominálnou patológiou by mali podstúpiť elektrokardiografické vyšetrenie! Ak je k dispozícii, lekári porovnajú elektrokardiogram zhotovený v čase záchvatu s kardiogramom zhotoveným skôr. Je dôležité pochopiť, že konečná diagnóza infarktu sa stanoví sériou EKG, pretože v mnohých prípadoch sa príznaky infarktu prejavia len niekoľko dní po začiatku patologického procesu.

Medzi ďalšie diagnostické metódy možno použiť nasledujúce postupy:

• Echokardiografia je dvojrozmerné vyšetrenie, ktoré zaznamenáva lokálne poruchy kontraktility srdcového svalu a umožňuje posúdiť stupeň rozšírenia patologického procesu, kvalitu kontraktilnej funkcie. Okrem toho je možné detegovať tromby v stenách srdcových dutín, oblasti cievnej disekcie, ruptúr alebo perikarditídy, ako aj odlíšiť infarkt od tromboembólie, disekujúcej aneuryzmy, hypertrofickej kardiomyopatie.
• Rádioizotopová scintigrafia myokardu pomáha určiť prítomnosť akútneho infarktu, keď hmotnosť nekrotizovaného tkaniva nie je menšia ako 3 g. Účinnosť metódy je spôsobená schopnosťou akumulovať látku iba životaschopným srdcovým svalom a absenciou takejto akumulácie v ohnisku nekrózy.
• Štúdia pozitrónovou emisnou tomografiou - zahŕňa použitie krátkodobých izotopov a pomáha určiť perfúziu myokardu na rôznych miestach, objasniť životaschopnosť a nájsť nekrotizované a ischemické ložiská.
• Denné monitorovanie EKG - predpísané na sledovanie porúch rytmu a vedenia.

Ak má pacient bolesť v epigastriu, lekár musí nevyhnutne vykonať diferenciálnu diagnózu s gastralgickou formou infarktu myokardu a s ochoreniami pažeráka a tráviaceho traktu všeobecne, s pneumóniou a bránicovou pleuritídou. Ak sa bolesť rozširuje do pravej podbrejovej oblasti, je potrebné vylúčiť aj ochorenia pečene a žlčníka, pleuropneumóniu, subbránicový absces.

Anginoidná forma infarktu myokardu

Jedným zo základných príznakov infarktu myokardu je syndróm bolesti s lokalizáciou na hrudníku, za hrudnou kosťou, v oblasti srdca. Najčastejšie hovoríme o intenzívnej (niekedy - veľmi silnej), tlačiacej, kŕčovitej, pálivej bolesti. Najčastejšia zóna bolesti: hrudná kosť alebo naľavo od nej (môže byť aj vpravo, ale oveľa menej často). Možné je vyžarovanie do dolnej čeľuste, krku a hrdla, chrbta (ľavá lopatka a interscapulárna oblasť), hornej časti brucha. Charakter syndrómu bolesti je rozsiahly, difúzny, neobmedzený a nie bodový. Typickejší je vlnovitý priebeh s periodickým zosilnením a zmiernením, obnovením a vymiznutím. Trvanie anginózneho obdobia - od 15-20 minút do niekoľkých hodín.

Angínová forma infarktu myokardu sa prejavuje týmto hlavným príznakom - bolesťou. Možné sú aj ďalšie pozadné príznaky - silná slabosť, zvýšené potenie (studený, lepkavý pot), tras a zimnica, pocit dýchavičnosti, kašeľ (spojený s dýchavičnosťou), závraty a poruchy vedomia. Medzi týmito mnohými príznakmi však bolesť zaujíma osobitné miesto: pacienti ju hlásia ako prvú.

V dôsledku intenzívnych pocitov bolesti môže byť pacient emocionálne rozrušený, jeho správanie sa mení. Môže sa vyvinúť psychóza.

Uvedené patologické prejavy sa môžu navzájom kombinovať alebo úplne chýbať. Bolesť na hrudníku pri anginoidnej forme patológie je však hlavným, dominantným príznakom, ktorý sa objavuje v dôsledku akútneho nedostatku kyslíka v myokarde alebo jeho obmedzenej oblasti, čo je najčastejšie dôsledkom stenózy alebo upchatia tepny trombom alebo aterosklerotickým plakom.

Bolesť pri angíne pectoris nie je len bolestivý pocit. Vyznačuje sa intenzitou a pocitom pálenia. Existuje pocit, že srdce je stlačené a stláčané a na hrudníku je veľký ťažký kameň: takto mnohí pacienti opisujú svoj stav. Súčasne s takouto bolesťou sa vyskytuje dýchavičnosť a zvláštny vnútorný strach - človek cíti možnosť smrti.

Typické gesto pacienta s anginóznou formou záchvatu - dlaň ruky je pritlačená na oblasť srdca. Takýto stav pri infarkte myokardu môže trvať najmenej 20-30 minút. V tomto čase je potrebné správne sa orientovať a okamžite previezť pacienta do zdravotníckeho zariadenia, alebo mu inak poskytnúť pomoc od kardiológa, terapeuta, záchranára.

Pacient je urgentne odoslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti o srdce, kde sa prijímajú opatrenia na obnovenie dostatočného krvného obehu, obmedzenie šírenia nekrotických zmien v tkanivách a prevenciu vzniku komplikácií. Povinný je pokoj na lôžku, nepretržité monitorovanie srdcovej činnosti, medikamentózna podpora s použitím trombolytík, antikoagulancií, antiagregačných liekov, beta-adrenoblokátorov (predpísaných individuálne). Po stabilizácii stavu pacienta je prevezený na kardiologické oddelenie nemocnice, kde zostane 2-3 týždne. Toto obdobie môže byť rôzne a závisí od prítomnosti a neprítomnosti komplikácií, veľkosti a umiestnenia patologického nekrotického ložiska, celkového stavu a veku pacienta.

Podľa štatistík je anginózna forma diagnostikovaná najčastejšie, čo je spôsobené intenzívnou a typickou symptomatológiou záchvatu. Je dôležité včas venovať pozornosť prudkému zhoršeniu pohody pacienta a poskytnúť okamžitý lekársky zásah. Rýchlosť starostlivosti je kľúčom k priaznivému výsledku pre zdravie aj život.

„Záchranku“ by ste mali určite zavolať, ak:

• Záchvat angíny bol prvýkrát
• Bolesť sa zvyšuje a trvá viac ako 5-10 minút, sprevádzaná dýchacími ťažkosťami, nevoľnosťou, zvýšeným potením, silnou slabosťou;
• Bolesť po prehltnutí tablety nitroglycerínu neprestáva, alebo sa dokonca zosilňuje (počas 5 minút).

Ak užívanie nitroglycerínu viedlo k vymiznutiu bolesti srdca, pacient by mal tiež vykonať elektrokardiografiu, aby zistil príčinu problému (možný koronárny kŕč atď.).

Reakcia na útok by mala byť rýchla, bezodkladná.

Astmatická forma infarktu myokardu

Spomedzi mnohých atypických foriem infarktu myokardu sa za jednu z najnebezpečnejších a najnepredvídateľnejších považuje astmatický variant. Pri infarkte srdcový sval už nie je zásobovaný kyslíkom v objemoch potrebných pre adekvátne životné funkcie. Z tohto dôvodu sa v myokarde tvoria ložiská, v ktorých tkanivo odumiera. V mnohých prípadoch je tento patologický proces sprevádzaný typickými prejavmi, ale v niektorých prípadoch je infarkt „maskovaný“, „skrýva sa“ a predstiera iné patológie, čo „mätie“ pacienta aj lekára. U starších ľudí, ako aj u osôb, ktoré sú často vystavené stresu, sa často vyskytuje nebezpečná astmatická forma akútneho infarktu. Čím je nebezpečná? Nielen vznikom rozsiahleho infarktu. Problém môže prerásť do rozvoja srdcovej astmy a pľúcneho edému: v dôsledku toho - smrteľný výsledok. Takáto forma sa prejavuje atypickými príznakmi: dusivým záchvatom, kašľom s tvorbou hustého penivého ružovkastého spúta.

Bolesť na hrudníku charakteristická pre infarkt sa nezaznamenáva. Symptomatológia plne pripomína záchvat bronchiálnej astmy: silné ťažkosti s dýchaním, hlboký kašeľ so spútom. Zhoršenie stavu je zvyčajne spojené so znížením krvného tlaku, poruchou srdcového rytmu. Niekedy sa pozoruje rytmus „cvalu“. Najčastejšie sa astmatická forma diagnostikuje u pacientov, ktorí predtým prekonali infarkt myokardu. Zvyčajne ide o starších a starších pacientov, najmä často - osoby s predchádzajúcim chronickým srdcovým zlyhaním, opakovanými infarktmi. Bolesť srdca môže úplne chýbať alebo môže mať nízku intenzitu. Zároveň sa epizóda srdcovej astmy alebo pľúcneho edému stáva počiatočným a niekedy jediným klinickým príznakom fokálnej nekrózy myokardu.

U pacientov s klasickou formou patológie je syndróm bolesti v oblasti srdca zvyčajne taký výrazný, že problém je nemožné nevšimnúť si a je relatívne ľahko identifikovateľný. Pri astmatickej forme bolesť ustupuje do úzadia alebo ju človek vôbec nepostrehne, čo nie je prípad symptomatológie astmatického záchvatu. Tento „zahalený“ variant často vedie k diagnostickým chybám a stáva sa dôvodom oneskoreného začiatku správnej liečby. Úmrtnosť v tejto skupine pacientov je určite vyššia ako u pacientov s typickou klinikou infarktu. Aby sa predišlo chybám v diagnostike, je veľmi dôležité kvalitatívne a včas vyšetriť ľudí prichádzajúcich s takýmito príznakmi. V prvom rade je potrebné vykonať elektrokardiografiu a včas vykonať diferenciálnu diagnostiku so všetkými podobnými ochoreniami.

Klinický obraz astmatickej formy infarktu myokardu je spôsobený pľúcnou stázou krvi. Patológia je nebezpečná a môže viesť k náhlej smrti, preto je dôležité pri prvých patologických príznakoch kontaktovať lekára špecialistu. Hlavné prejavy, ktorým treba venovať pozornosť:

• Predĺžené vydychovanie a ťažkosti s vdýchnutím vzduchu, čo má za následok zjavné nepohodlie a silnú dýchavičnosť (človek sa doslova dusí);
• Dýchavičnosť sprevádza pretrvávajúci, mučivý kašeľ;
• Koža je bledá;
• Vyčnievajúce žily na krku;
• Objavuje sa nadmerné potenie (pot je lepkavý, studený);
• Zaznamenaná lividita nasolabiálneho trojuholníka, prstov horných končatín.

Ak sa infarkt vyvinie v noci, pacient sa náhle zobudí kvôli zhoršujúcim sa problémom s dýchaním. To môže byť príčinou záchvatu paniky. Človek sa často ponáhľa k oknu a snaží sa „nadýchnuť“ vzduchu, hoci takéto konanie jeho stav nezmierňuje.

Nástupu záchvatu často predchádza:

• Psychoemocionálny stres;
• Celková únava;
• Prejedanie sa pred spaním;
• Zvýšený krvný tlak.

Čo treba urobiť, keď sa vyvinie astmatická forma infarktu:

• Zavolať na pohotovosť;
• Otvorte okno v miestnosti a rozopnite pacientovi oblečenie, aby ste uľahčili prístup vzduchu;
• Pomôžte osobe zaujať pohodlnú polohu (pod chrbát si vložte vankúše alebo zrolovanú deku, nohy spustite pod úroveň tela);
• Odstráňte nahromadenú penu (ak nejaká existuje) z úst;
• Vložte pacientovi pod jazyk tabletu nitroglycerínu.

Astmatická forma je nebezpečným variantom patológie, preto by sa pri rozpoznaní problému mala venovať osobitná pozornosť a starostlivo sledovať všetky dostupné príznaky.

Bezbolestná forma infarktu myokardu

Nízko symptomatická, asymptomatická alebo bezbolestná forma sa veľmi ťažko diagnostikuje. Tieto varianty infarktu myokardu s Q-zubom možno často pozorovať u pacientov s diabetes mellitus, u starších ľudí a starších ľudí, u osôb, ktoré nedávno podstúpili chirurgický zákrok, ako aj u pacientov s duševnými chorobami alebo kognitívnymi poruchami.

V niektorých situáciách môže byť vývoj bezbolestnej formy spôsobený relatívne malým stupňom poškodenia myokardu (tzv. malofokálny infarkt). Diagnostická detekcia tohto variantu patológie je zvyčajne náročná, charakteristické zmeny na elektrokardiograme môžu chýbať a diagnóza sa stanovuje iba na základe informácií získaných počas troponínového testu.

Pri absencii syndrómu bolesti by mal lekár zhromaždiť čo najkompletnejší anamnestický obraz a vykonať vyšetrenie na identifikáciu ďalších objektívnych príznakov patologického procesu v myokarde. Pozornosť by sa mala venovať takýmto príznakom:

• Poruchy vedomia;
• Lividita prstov, pier a nasolabiálneho trojuholníka;
• Ťažkosti s dýchaním;
• Nadmerné potenie;
• Horúčka, zimnica;
• Nízky krvný tlak alebo nízky pulzný krvný tlak;
• Zväčšenie žilových ciev v oblasti krku;
• Spomalenie alebo zrýchlenie srdcového tepu;
• Výskyt nových srdcových šelestov;
• Abnormálny srdcový tón III, IV;
• Nízka hladina kyslíka v krvi;
• Opuch v jednej dolnej končatine;
• Rozdiel v údajoch krvného tlaku na ľavej a pravej ruke;
• Perikardiálne alebo pleurálne trecie šelesty;
• Slabosť alebo nedostatok dýchania na jednej strane pľúc;
• Začiatok pľúcneho sipotu;
• Fokálne neurologické príznaky;
• Bolesť pri ohmatání brucha.

Aj keď sa zistí aspoň jeden z vyššie uvedených prejavov, osoba by mala byť hospitalizovaná ako pacient.

Bežná situácia infarktu je nasledovná:

• Bolesť chýba, ale náhle klesá krvný tlak, zaznamenávajú sa závraty;
• Jeho oči stmavnú, vyrazí mu studený pot.

V takejto situácii by ste mali okamžite zavolať „záchrannú službu“, uložiť postihnutého na posteľ so zvýšeným čelom, otvoriť okno a uvoľniť mu oblečenie, vylúčiť akúkoľvek fyzickú aktivitu, kategoricky vylúčiť fajčenie, jedlo a alkohol. Nitroglycerín sa môže podať pod jazyk alebo injekčne podať Isoket.

Bohužiaľ, nie vždy je možné odhaliť bezbolestnú formu infarktu. Podľa štatistík sa v štvrtine všetkých prípadov poškodenia myokardu infarkt stáva náhodným nálezom počas pitvy zosnulého. Niektoré z týchto prípadov sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytujú v podmienkach, keď nie je možné vykonať úplnú a kvalitnú diagnostiku, alebo pacient jednoducho nevyhľadá lekársku pomoc, pretože si neuvedomuje závažnosť a nebezpečenstvo svojho stavu.

Arytmická forma infarktu myokardu

Arytmia je charakteristickým znakom akejkoľvek formy infarktu myokardu. V niektorých prípadoch sa však tento príznak dostáva do popredia a úplne vytláča iné prejavy vrátane bolesti. Medzi mnohými rôznymi poruchami rytmu u pacientov s akútnym infarktom sa môžu vyskytnúť:

• Arytmie spôsobené nedostatočnou elektrickou stabilitou poškodenej oblasti myokardu (ventrikulárna extrasystola, ventrikulárna tachykardia, zrýchlený rytmus - ventrikulárne a AV prepojenie).
• Arytmie spojené s akútnym srdcovým zlyhaním a vysokým tonusom sympatického nervového systému, ktoré sú zase priamo vysvetlené akútnym infarktom (fibrilácia predsiení, sínusová tachykardia, paroxyzmálna predsieňová tachykardia, predsieňový extrasystol).
• Bradysystolické arytmie (sínusová bradykardia, intraventrikulárne a atrioventrikulárne blokády, substitučné rytmy z atrioventrikulárneho prepojenia).

Vo väčšine prípadov sa závažné typy arytmií vyskytujú v akútnom a akútnom období infarktu. Problém sa často objavuje ešte pred momentom hospitalizácie pacienta, preto je dôležité, aby v štádiu prednemocničnej starostlivosti mal lekársky špecialista všetko potrebné na poskytnutie primeranej starostlivosti osobe s arytmickou formou záchvatu.

Stav centrálnej hemodynamiky zohráva hlavnú úlohu v dominancii porúch rytmu a vedenia vzruchov. Zlyhanie systolo-diastolického mechanizmu ľavej komory sa vyznačuje znížením srdcového výdaja, rozvojom sínusovej tachykardie, ktorá udržiava minútový objem prietoku krvi. Súčasne sa zvyšuje hemodynamické zaťaženie srdca, čo vysvetľuje vznik arytmie.

Arytmická forma infarktu myokardu je odumretie zóny svalového tkaniva srdca (najčastejšie spôsobené odlúčením aterosklerotického plaku alebo trombu od steny koronárnej cievy s následnou oklúziou jej lúmenu), ktoré sa prejavuje najmä poruchou srdcového rytmu. Fibrilácia predsiení sa najčastejšie vyskytuje u pacientov s infarktom. Ďalšie príznaky:

• Pocit vlastného srdcového tepu;
• Dýchavičnosť;
• Pocity úzkosti a strachu.

Ak sa záchvat nelieči v žiadnej fáze, môže dôjsť k zástave srdca, preto je dôležité čo najskôr poskytnúť pacientovi kvalifikovanú lekársku pomoc.

Mozgová forma infarktu myokardu

Cerebrálna alebo cerebrovaskulárna forma patológie sa diagnostikuje najmä u starších ľudí so stenózou intrakraniálnych a/alebo extrakraniálnych arteriálnych ciev. Mnohí z nich už v minulosti prekonali epizódy porúch krvného obehu v mozgu.

Mozgová forma sa častejšie prejavuje poruchami vedomia, mdlobami, závratmi, záchvatmi nevoľnosti (možno s vracaním). Niektorí pacienti majú príznaky prechodnej poruchy mozgového obehu, až po závažné prejavy a vývoj mozgovej príhody na pozadí.

Hlavné príznaky mozgového infarktu myokardu:

• Bolesť hlavy (náhla, tupá);
• Závraty;
• Poruchy vedomia (omráčenie, presynkopa, až po mdloby);
• Tinnitus;
• Zvýšená únava a celková silná slabosť;
• Necitlivosť končatín, tváre, hlavy a iných častí tela;
• Záchvaty;
• Bolestivé pocity v krku, hrudníku, rebrách, chrbte;
• Trasenie prstov, paréza;
• Zhoršená reč (ťažkosti s výslovnosťou, nezrozumiteľnosť reči - akoby „nerozpoznateľný jazyk“);
• Hypertrofované pocity úzkosti, niekedy plačlivosť, istota zlého výsledku;
• Náhla apatia, ľahostajnosť.

Často sa cerebrovaskulárne prejavy kombinujú s bolesťou srdca, poruchami trávenia (bolesť brucha, nevoľnosť, „nervózna“ hnačka), ťažkosťami s dýchaním, stratou hlasu.

Situácia si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu pacienta na kardiologickom alebo neurologickom oddelení, kde podstúpi kvalitnú diagnostiku a poskytne mu neodkladnú lekársku starostlivosť.

Ischemické procesy v mozgu sa vyskytujú v dôsledku zníženia minútového objemu srdca vyvolaného poškodením ľavej komory alebo poruchami rytmu a vedenia vzruchov. V niektorých prípadoch hovoríme o Morgagni-Adams-Stokesových atakoch, ktoré sú sprevádzané stratou vedomia, respiračnou dysfunkciou, kŕčmi. Výskyt tohto syndrómu sa vysvetľuje akútnym nedostatkom kyslíka v mozgu, ktorý je spojený s prudkým poklesom srdcového výdaja.

U niektorých pacientov dochádza k mozgovej ischémii v dôsledku mozgovej tromboembólie v dôsledku tvorby krvných zrazenín v ľavej komore (počas rozvoja rozsiahleho infarktu myokardu). V tejto situácii sa častejšie nehovorí o mozgovej forme infarktu myokardu, ale o jeho komplikovanom priebehu.

Hemoragické cievne mozgové príhody, ku ktorým dochádza na pozadí infarktu myokardu, zaujímajú osobitné miesto. Takéto udalosti sa vyskytujú u približne 1 % pacientov a sú dôsledkom intenzívnej a nedostatočne kontrolovanej antitrombotickej liečby.

Kolaptoidná forma infarktu myokardu

Kolaptoidný variant sa prejavuje prudkým rozvojom kolapsu - najnebezpečnejšieho stavu, pri ktorom dochádza k náhlej arteriálnej hypotenzii, závratom, studenému potu, stmavnutiu očí. Klinický obraz je úplne podobný javom kardiogénneho šoku.

Takýto vývoj udalostí sa vyskytuje u 6 % pacientov a končí nepriaznivo takmer v polovici prípadov. U pacientov dochádza k akútnemu narušeniu cievnej perfúzie, rýchlej poruche periférnej a mikroorgánovej hemodynamiky. Dochádza k zlyhaniu krvného obehu, narušuje sa metabolizmus a vodno-elektrolytická rovnováha, zvyšuje sa tkanivová hypoxia a rozvíja sa multiorgánové zlyhanie.

Kolaptoidná forma je typická pre pacientov s rozsiahlym poškodením srdcového svalu, pacientov s arteriálnou hypertenziou a diabetes mellitus, jedincov s anamnézou srdcového zlyhania, blokádou ľavého ramienka a zhoršenou ejekčnou frakciou ľavej komory.

Patofyziologický mechanizmus kolaptoidnej formy infarktu myokardu je pomerne zložitý, do procesu sú zapojené rôzne orgány a systémy s rôznym stupňom adaptácie. Poškodenie a nekróza myokardiálneho tkaniva vyvoláva systolickú dysfunkciu, znižuje sa vaskulárna kontraktilita, klesá arteriálny tlak, dochádza k deficitu periférnej perfúzie. Zvyšujúca sa hypotenzia prispieva k zhoršeniu ischemických procesov, čo je sprevádzané výraznými zmenami na elektrokardiograme a ultrazvukovom monitorovaní.

Ischémia vyvoláva retenciu tekutín a sodíka v snahe udržať perfúziu zvýšením intravaskulárneho objemu. Táto kompenzačná reakcia vedie k zvýšenému pľúcnemu edému, zhoršenej srdcovej funkcii a hypoxii.

Extrémne závažný kritický stav bez včasnej neodkladnej lekárskej starostlivosti končí smrťou pacienta.

Je dôležité si uvedomiť, že v mnohých prípadoch nie je intenzívny záchvat bolesti srdca hlavným príznakom infarktu myokardu. Existuje mnoho foriem atypického klinického priebehu patologického procesu. Preto sa pri stanovovaní diagnózy nemožno riadiť iba symptomatológiou. Ďalší význam majú takéto príznaky:

• Akútne ischemické zmeny na elektrokardiograme;
• Výskyt abnormálnych zubov Q na elektrokardiograme;
• Vizualizácia myokardiálnych zón so stratou životaschopnosti alebo zhoršenou lokálnou kontraktilitou vo forme znakov charakteristických pre ischémiu;
• Detekcia intrakoronárnych trombov počas koronárnej angiografie.

Okrem toho dôležitým kritériom pre detekciu nekrózy myokardu je zvýšenie hladiny relevantných markerov v krvi. Uprednostňuje sa srdcový troponín, ktorý by sa mal stanoviť čo najskôr.

Srdce je orgán, ktorý je obzvlášť citlivý na ischemické zmeny. Nedostatok adekvátneho kolaterálneho obehu v prípade oklúzie hlavnej koronárnej cievy po pol hodine vedie k odumieraniu buniek srdcového svalu. Takáto dynamika nekrózy myokardu vysvetľuje potrebu čo najskorších opatrení na diagnostiku a liečbu infarktu myokardu. Predbežná diagnóza by mala byť stanovená už pri prvom kontakte lekára špecialistu s pacientom. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti by mal byť následne schopný vykonať a interpretovať elektrokardiogram. Ak špecialista nie je schopný interpretovať, mala by sa urgentne vykonať konzultácia na diaľku.

Bez ohľadu na formu infarktu myokardu je elektrokardiografia povinná: diagnóza založená len na klinických príznakoch nie je možná.

Literatúra

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: Infarkt myokardu. Manažment. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadeev: Infarkt myokardu. Svet a vzdelávanie, 2017.
3. E. B. Bereslavská: Infarkt myokardu. Moderný pohľad na liečbu a prevenciu. Vydavateľstvo Vesya, 2008.
4. Pavel Fadeev: Infarkt myokardu. Dostupné a spoľahlivé. Svet a vzdelávanie, 2007.
5. Shlyakhto, EV kardiológia: národný sprievodca / editoval EV Shlyakhto. - 2. vydanie, revízia a dodatok - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardiológia podľa Hursta. Zväzky 1, 2, 3. 2023.