Fibrilácia predsiení (fibrilácia predsiení): príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Fibrilácia predsiení (fibrilácia predsiení) je častý, nepravidelný predsieňový rytmus. Príznaky zahŕňajú palpitácie, niekedy slabosť, dyspnoe a presynkopálne stavy. V predsieni sa často vytvárajú krvné zrazeniny, čo vytvára vysoké riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody. Diagnóza sa vykonáva podľa EKG. Liečba zahŕňa farmakologickú kontrolu srdcovej frekvencie, prevenciu tromboembolických komplikácií pomocou antikoagulancií a niekedy obnovenie sínusového rytmu pomocou liekov alebo kardioverzie.

Fibrilácia predsiení (fibrilácia predsiení) sa vyskytujú v dôsledku veľkého počtu malých pulzov s chaotickou opätovného vstupu do átria. V rovnakej dobe, v mnohých prípadoch, je výskyt ektopických ložísk na sútoku žilových kmeňov v átriu (zvyčajne v oblasti pľúcnych žíl), môže vyvolať vývoj a je pravdepodobné, že k udržaniu fibrilácia predsiení (fibrilácia predsiení). Siene nemajú zmluvu na fibriláciu predsiení a atrioventrikulárnej (AV) prevodového systému je stimulovaná veľkým počtom elektrických impulzov, čo vedie k chaotickému zneužívať vedenie impulzov a ventrikulárne rytmus nepravidelný, zvyčajne s vysokou frekvenciou (typ tahikarditichesky).

Fibrilácia predsiení (fibrilácia predsiení) je jednou z najčastejších arytmií, v USA trpí 2,3 miliónmi dospelých. Často sa fibrilácia predsiení vyskytuje u mužov európskeho rasy ako u žien a ľudí v závode Negroid. Frekvencia sa zvyšuje s vekom. Takmer 10% ľudí starších ako 80 rokov trpí fibriláciou predsiení (ciliárna arytmia). Často sa fibrilácia predsiení (atriálna fibrilácia) vyskytuje u ľudí so srdcovým ochorením, ktoré niekedy vedú k zlyhaniu srdca, pretože srdcový výkon je narušený pri absencii predsieňovej kontrakcie. Neprítomnosť predsieňových kontrakcií tiež naznačuje vznik trombov, ročné riziko cerebrovaskulárnych embolických komplikácií je asi 7%. Riziko cievnej mozgovej príhody je vyššie u pacientov s reumatickými chlopňové ochorenia, hypertyreóza, vysoký krvný tlak, diabetes, systolického alebo dysfunkcia ľavej srdcovej komory predchádzajúceho embolizácii komplikácie. Systémová embólia môže tiež viesť k nekróze iných orgánov (napr. Srdca, obličiek, GIT, oka) alebo končatín.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny fibrilácie predsiení (fibrilácia predsiení)

Medzi najčastejšie príčiny fibrilácia predsiení patrí hypertenzia, kardiomyopatia, mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne, hypertyreóza, zneužívanie alkoholu ( "Nedeľné srdce"). Zriedkavo môžu byť príčinou pľúcnej embólie, defektu septa a iných vrodených srdcových chýb, COPD, myokarditídy a perikarditídy. Fibrilácia predsiení bez presnej príčiny u ľudí mladších ako 60 rokov sa nazýva izolovaná fibrilácia predsiení.

• Akútna fibrilácia predsiení - vznikla paroxyzmálna fibrilácia predsiení, trvajúca menej ako 48 hodín.
• Paroxysmatická fibrilácia predsiení je opakujúca sa fibrilácia predsiení, ktorá trvá zvyčajne menej ako 48 hodín a spontánne sa zotavuje do sínusového rytmu.
• Pretrvávajúca fibrilácia predsiení trvá viac ako 1 týždeň a vyžaduje liečbu na obnovenie sínusového rytmu.
• Konštantná predsieňová fibrilácia sa nedá obnoviť na sínusový rytmus. Dlhšia predsieňová fibrilácia existuje, tým menej pravdepodobné je spontánne zotavenie a ťažšie sa stáva kardioverziou spôsobenou predsieňovou remodeláciou.

Symptómy fibrilácie predsiení

Fibrilácia predsiení je často bez príznakov, ale mnoho pacientov vyskytnúť búšenie srdca, bolesti na hrudníku alebo príznaky srdcového zlyhania (napríklad slabosť, závraty, dýchavičnosť), a to najmä v prípade, že komorová frekvencia je veľmi vysoká (často 140 až 160 za minútu). Pacienti môžu mať tiež príznaky akútnej mozgovej príhody alebo poranenia iných orgánov v dôsledku systémovej embólie.

Pulz je nepravidelný, so stratou a-vlny (pri skúmaní pulzu na jugular žily). Nedostatok tep (srdcová frekvencia u špica srdce viac ako zápästia) môžu byť prítomné v dôsledku skutočnosti, že zdvihový objem ľavej komory nie je vždy dostatočná na vytvorenie vlnu v periférnej žilovej časti komorového rytmu.

Diagnóza fibrilácie predsiení

Diagnóza sa uskutočňuje podľa údajov EKG. Variácie zahŕňajú neprítomnosť zubov R, vlna (fibrilácia predsiení) medzi komplexy QRS (nepravidelné čas, iný tvar, kolísanie obrysy s frekvenciou viac ako 300 za minútu, nie je vždy pri všetkých vodičov viditeľné) a nerovnakej intervaloch. Ostatné nepravidelné rytmy môžu napodobňovať fibrilácia predsiení na elektrokardiograme, ale môžu byť jasne odlíšiť prítomnosťou vĺn alebo vlnovej vibrácie, ktoré môžu niekedy byť lepšie vidieť počas vagové vzoriek. Svalové svaly alebo vonkajšie elektrické efekty môžu byť podobné vlnám R, avšak v tomto prípade je rytmus správny. Pri AF je tiež možné fenomén simulujúci ventrikulárny extrasystol a ventrikulárnu tachykardiu (fenomén Ashman). Tento jav sa zvyčajne vyskytuje, keď krátky interval nasleduje po dlhom RR intervale . Dlhší interval zvyšuje refraktérnu periódu vodivého systému pod zväzkom a výsledný komplex QRS je aberantný, zvyčajne sa mení v spôsobe narušenia pravého ramena zväzku.

V úvodnej štúdii je dôležité vykonať echokardiografiu a vyšetriť funkcie štítnej žľazy. Echokardiografia bola vykonaná pre detekciu štrukturálnej choroby srdca (napr. Zvýšená ľavej predsiene rozmery, poruchy hybnosti ľavej komory stena svedčiť prevedená alebo dostupné ischémia zveráky ventily kardiomyopatia) a ďalšími rizikovými faktormi mŕtvice (napríklad krv stázy v sieňach a krvných zrazenín, aterosklerotické lézie aorta). Atriálnej tromby sú častejšie v ušiach siení, ktoré sú ľahšie identifikovať pri použití Esofageálny a transtorakalnú echokardiografia nie je.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Liečba fibrilácie predsiení

Ak máte podozrenie na prítomnosť významných etiologických príčin u pacientov s novo diagnostikovanou fibriláciou predsiení, ktoré majú byť hospitalizovaní, ale u pacientov s opakujúcimi sa epizódami nevyžadujú povinné hospitalizáciu (v neprítomnosti závažných príznakov). Tacka liečby pozostáva z monitorovania frekvencie komorových kontrakcií, kontroly srdcového rytmu a prevencie tromboembolických komplikácií.

Kontrola frekvencie komorových kontrakcií

U pacientov s fibriláciou predsiení trvania niektorého potreba kontrolovať frekvenciu komorových kontrakcií (zvyčajne menej ako 80 tepov za minútu v pokoji), aby sa zabránilo rozvoju príznakov a tachykardia vyvolané kardiomyopatie.

Pri akútnych paroxyzmach s vysokou frekvenciou (napríklad 140-160 za minútu) sa používajú intravenózne blokátory AV uzla.

POZOR! Blokátory, ktoré vedú cez AV uzol, sa nemôžu použiť pri syndróme Wolff-Parkinsonovej-bielej, keď sa na správaní zúčastňuje ďalší lúč (prejavujúci sa predĺžením komplexu QRS); tieto lieky zvyšujú frekvenciu vedenia pozdĺž obtoku, čo môže viesť k ventrikulárnej fibrilácii.

Beta-blokátory (ako je metoprolol, esmolol), je považovaná za výhodnejšie v prípade, že predpokladá, vysoký obsah katecholamínov v krvi (napr., Štítnej žľazy v prípadoch vyvolal nadmernej fyzickej záťaže), blokátory kalciových kanálov negidroperidinovye (verapamil, diltiazem), sú tiež účinné. Digoxín je najmenej účinný, ale môže byť uprednostňovaný pri srdcovom zlyhaní. Tieto lieky sa môžu dlho užívať dovnútra na monitorovanie srdcovej frekvencie. V prípade beta-blokátory, blokátory kalciových kanálov negidroperidinovye a digoxín (ako monoterapia alebo v kombinácii), sú neúčinné, môže určiť amiodarón.

Pacienti, ktorí nereagujú na túto liečbu alebo nemôžu užívať lieky, ktoré riadia srdcovú frekvenciu, môže byť podrobená rádiofrekvenčná ablácia AV uzla spôsobí kompletné AV blok. Potom je nevyhnutná implantácia trvalého kardiostimulátora. Ablácia je len jedna cesta k vykonávaniu spojenie AV (AB-modifikácia) môže znížiť počet predsieňových impulzov dosahujú obe komory a vyhnúť sa potrebe implantácia kardiostimulátora však zásah sa považuje za menej účinné v porovnaní s plným ablácia.

Riadenie rytmu

Pacienti so zlyhávaním srdca alebo inými hemodynamickými poruchami priamo spojenými s fibriláciou predsiení sú potrebné na obnovenie normálneho sínusového rytmu na zvýšenie srdcového výdaja. V niektorých prípadoch prepočte na normálny sínusový rytmus, je optimálna, ale antiarytmiká, ktoré môžu poskytnúť takú konverziu (la, lc, triedy III) majú riziko vedľajších účinkov a môže zvýšiť úmrtnosť. Obnova sínusového rytmu nevylučuje potrebu trvalej antikoagulačnej liečby.

Pre núdzové obnovenie rytmu môžete použiť synchronizovanú kardioverziu alebo drogy. Pred začatím rýchlosť obnovy má dosiahnuť srdcovú frekvenciu <120 za minútu, a v prípade, že fibrilácia predsiení je prítomný viac ako 48 hodín, by mal byť pacient priradený antikoagulanciá (bez ohľadu na spôsob konverzie, to zvyšuje riziko tromboembólie). Antikoagulácie warfarínom vykonáva aspoň počas 3 týždňov (pred výťažnosti), a ak je to možné, ešte dlho, pretože fibrilácia predsiení sa môže opakovať. Alternatívne je možná liečba heparínom sodným. Ukazuje sa aj transesofageálna echokardiografia; ak nie je detegovaný predsieňový trombus, kardioverziu možno okamžite vykonať.

Synchrónna kardioverzia (100 J, následne 200 J a 360 J v prípade potreby) konvertuje ciliárnu arytmiu na normálny sínusový rytmus u 75 až 90% pacientov, aj keď riziko opakovaných záchvatov je veľké. Účinnosť zadržania sínusového rytmu po procedúre sa zvyšuje s vymenovaním liekov la, lc alebo III za 24 až 48 hodín pred kardioverziou. Tento postup je účinnejší u pacientov s krátkym trvaním predsieňovej fibrilácie, izolovanou fibriláciou predsiení alebo fibriláciou predsiení v dôsledku reverzibilných príčin. Kardioverzia je menej účinná s nárastom v ľavej predsieni (viac ako 5 cm), znížením prietoku v ušiach predsiení alebo prítomnosťou výrazných štrukturálnych zmien v srdci.

Liečivá používané na obnovenie sínusového rytmu zahŕňajú la (prokaínamid, chinidín, disopyramid), LC (flekainid, propafenón), a triedy III (amiodarón, dofetilid, ibutilid, sotalol) antiarytmiká. Všetky z nich sú účinné u približne 50-60% pacientov, ale majú rôzne vedľajšie účinky. Tieto lieky by sa nemali používať, kým nie je možné regulovať srdcovú frekvenciu pomocou b-blokátorov a blokátorov kalciových kanálov bez hydroperidínu. Tieto lieky, obnovujúce rytmus, sa tiež používajú na udržanie sínusového rytmu (s predchádzajúcou kardioverziou alebo bez nej). Výber závisí od tolerancie pacienta. V rovnakej dobe, s paroxyzmálna fibrilácia predsiení, ktorý sa vyskytuje iba alebo prevažne v pokoji alebo počas spánku, keď je vysoký predominanciou tón môže byť obzvlášť účinná liečivá s vagolytickú účinkom (napr. Disopyramid) a indukované zaťaženie fibrilácie predsiení môže byť je citlivá na beta-blokátory.

ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II môže znížiť myokardiálnu fibrózu, ktorá vytvára substrát pre fibrilácie predsiení u pacientov so srdcovou nedostatočnosťou, ale úloha týchto liečiv v bežnej liečby fibrilácia predsiení, nie je doteraz známa.

Prevencia tromboembolizmu

Preventívna udržiavanie tromboembolizmu je nevyhnutná pri vykonávaní kardioverzie a počas dlhej liečby u väčšiny pacientov.

Dávkovanie warfarínu postupne zvyšuje, aby sa dosiahlo MHO od 2 až 3. Je potrebné, aby sa aspoň 3 týždne pred kardioverzia elektrickej izolácie v prípade fibrilácie predsiení, ktorý trvá viac ako 48 hodín, a počas 4 týždňov po kardioverziu účinné. Liečba antikoagulanciami by mala pokračovať u pacientov s opakovanou paroxysmálnou, perzistujúcou alebo predsieňovou fibriláciou v prítomnosti rizikových faktorov tromboembólie. Zdraví pacienti s jedinou epizódou fibrilácie predsiení dostávajú antikoagulanciá počas 4 týždňov.

Kyselina acetylsalicylová je menej účinné ako warfarín, ale že je predpísaný pre pacientov s rizikovými faktormi pre tromboembolické príhody, ktoré je kontraindikované warfarín. Ximelagatran (36 mg, 2 x denne), priamy inhibítor trombínu, ktorý nevyžaduje sledovanie MHO, má ekvivalentné warfarín účinok, pokiaľ ide o prevenciu mŕtvice u pacientov s vysokým rizikom, však, až sa odporúča namiesto warfarínu musí ďalej podstúpiť výskum. V prítomnosti absolútnej kontraindikácie warfarínu alebo protidoštičkové lieky môžu chirurgické podviazanie predsieňových ušiek alebo spôsob ich uzatvárania katétra.