Fasciolóza u ľudí: cesty infekcie a vývojový cyklus

Fasciolóza (latinsky: fasciolosis, angl.: fascioliasis) je chronická zoonotická biohelmintiáza spôsobená parazitizmom trematód z čeľade Fasciolidae s prevažným poškodením pečene a žlčových ciest.

Ľudskú fasciolózu prvýkrát opísali Malpighi (1698) a P. S. Pallas (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Hlavným zdrojom invázie pre ľudí sú ovce a dobytok. Ľudia sa nakazia pitím vody kontaminovanej adoleskáriou, konzumáciou zeleniny a bylín (zvyčajne žeruchy). Fasciolióza je bežná takmer vo všetkých regiónoch sveta, ale je rozšírenejšia v Ázii, Afrike a Južnej Amerike. V Európe je najväčší počet prípadov fascioliózy registrovaný v Portugalsku a Francúzsku. V niektorých regiónoch Ruska a v krajinách SNŠ sú registrované sporadické prípady a jednotlivé ohniská sa niekedy vyskytujú v Strednej Ázii a Zakaukazsku.

F. hepatica parazituje v žlčovodoch pečene mnohých bylinožravých zvierat a občas aj u ľudí. Jeden jedinec nakladie v priemere 25 000 vajíčok denne. Hlavným zdrojom infekcie sú napadnuté bylinožravé hospodárske zvieratá, najmä dobytok. Ľudia nehrajú v epidemiologickom procese fasciolózy významnú úlohu, pretože sú len náhodným hostiteľom parazita.

Vajíčka fascioly prežívajú v zime vo vodných plochách a na pastvinách až 2 roky. Larvy parazitov v tele mäkkýšov môžu prezimovať a vyliezť z nich skoro na jar. Adoleskárie pri 100 % relatívnej vlhkosti tolerujú teplotné výkyvy od -18 do +42 °C; pri 25 – 30 % relatívnej vlhkosti uhynú pri 36 °C. Encystované adoleskárie môžu prežiť v suchom sene niekoľko mesiacov a vo vlhkej pôde a vode zostávajú životaschopné až 1 rok.

Človek sa nakazí konzumáciou divo rastúcich rastlín (žerucha, kok-saghyz, divá cibuľa, šťaveľ) rastúcich v stojatých alebo pomaly tečúcich vodných plochách, ako aj na vlhkých pastvinách, kde sa môžu vyskytovať napadnuté mäkkýše. Nakaziť sa možno aj pitím vody z vodných plôch kontaminovaných adoleskáriami alebo plávaním v nich, ako aj konzumáciou bežnej záhradnej zeleniny (hlávkový šalát, cibuľa), ktorá bola polievaná vodou z takýchto zdrojov. Vrchol infekcie nastáva v letných mesiacoch.

Vývojový cyklus fasciolózy

Spolu s výkalmi sa vajíčka dostávajú do vonkajšieho prostredia. Ich ďalší vývoj prebieha vo vode. Pri teplote 20 – 30 °C sa vo vajíčkach po dvoch týždňoch vyvinú miracídie. Pri nižších teplotách sa vývoj vajíčok spomaľuje, pri teplote nad 40 °C miracídie hynú. V tme sa vajíčka vyvíjajú rýchlejšie, ale miracídie sa z nich nevyliahnu. Životnosť miracídií vo vode nie je dlhšia ako 2 – 3 dni. Po preniknutí do vnútorných orgánov ulitníkov Lymnea truncatula a iných druhov Lymnea sa miracídie menia na sporocysty, v ktorých sa vyvíjajú redie. V rediách sa tvoria buď druhá generácia redií, alebo chvostovité cerkárie. Vyliahnu sa z mäkkýša 2 – 3 mesiace po jeho infekcii a v priebehu nasledujúcich 8 hodín sa encystujú, pričom sa prichytia na vodné rastliny alebo na povrchový film vody. Encystovaná larva pečeňovej motolice - adolescaria - sa dostáva do gastrointestinálneho traktu definitívneho hostiteľa pitím vody z nádrží, konzumáciou vegetácie zo záplavových lúk alebo používaním kontaminovanej vody na domáce potreby (umývanie zeleniny a ovocia, zalievanie záhonov atď.). Po vstupe do čriev definitívneho hostiteľa s potravou (polovodné a vodné rastliny) alebo s vodou sa adolescaria vylučujú a larvy prenikajú cez črevnú stenu, migrujú do brušnej dutiny a potom cez kapsulu a parenchým pečene - do žlčovodov. Druhá migračná cesta je hematogénna, cez črevné žily do portálnej žily a potom do žlčovodov pečene. Od okamihu, keď adolescaria vstúpi do tela definitívneho hostiteľa, až do vývoja dospelého štádia uplynú 3-4 mesiace. Životnosť fascioly v ľudskom tele je 5 rokov alebo viac.

Fascioly sa pohybujú cez pečeňové tkanivo a poškodzujú kapiláry, parenchým a žlčovody. Vznikajú priechody, ktoré sa neskôr menia na vláknité šnúry. Niekedy sú fascioly krvným obehom prenášané do iných orgánov, najčastejšie do pľúc, kde sa zapuzdria a odumierajú bez dosiahnutia pohlavnej dospelosti. Okrem toho mladé fascioly prenášajú mikroflóru z čriev do pečene, čo spôsobuje rozklad stagnujúcej žlče, čo spôsobuje intoxikáciu tela, tvorbu mikroabscesov a mikronekrózu.

Fasciolióza spôsobená Fasciola hepatica je bežná vo väčšine krajín sveta. Obzvlášť častá je v oblastiach Európy, Blízkeho východu, Južnej Ameriky a Austrálie, kde je rozvinutý chov hospodárskych zvierat. Vo všeobecnosti sa hlásia sporadické prípady, ale ohniská postihujúce stovky ľudí boli hlásené vo Francúzsku, na Kube, v Iráne a Čile. Ohniská fascioliózy boli opísané v Pobaltí, Uzbekistane a Gruzínsku. Najväčšie známe ohnisko fascioliózy sa vyskytlo v Iráne v roku 1989, keď ochorelo viac ako 10 000 ľudí, vrátane približne 4 000 detí. V minulom storočí v Peru dosiahol výskyt fascioliózy u školákov v niektorých dedinách 34 %.

Najintenzívnejšie ohniská nákazy spojené s F. gigantica boli hlásené vo Vietname a ďalších krajinách juhovýchodnej Ázie, na Havajských ostrovoch a v niektorých krajinách tropickej Afriky.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny fasciolóza

Fascioliázu spôsobujú dva druhy trematód. Fasciola hepatica (motolica pečeňová) má ploché telo v tvare listu s dĺžkou 20 – 30 mm a šírkou 8 – 12 mm. Fasciola gigantea (motolica obrovská) s dĺžkou 33 – 76 mm a šírkou 5 – 12 mm sa vyskytuje vo Vietname, na Havajských ostrovoch a v niektorých afrických krajinách. Fasciola hepatica a Fasciola gigantea patria do typu Plathelminthes, triedy Trematoda, čeľade Fasciolidae.

Vnútorné orgány fascioly majú rozvetvenú štruktúru. Predhltanová dutina a svalový hltan spolu s ústnou prísavkou tvoria silný sací aparát. Z krátkeho pažeráka vychádzajú dva črevné kanály, ktoré siahajú až na zadný koniec tela. Z každého z nich odchádza niekoľko bočných vetiev, ktoré sa ďalej rozvetvujú.

Komplexne rozvetvené semenníky sa nachádzajú v strednej časti tela, jeden za druhým; semenovod pred ventrálnym prísavkom ústi do burzy cirrusu, z ktorej vychádza oblúkovito zakrivený cirrus. Pred semenníkmi sa asymetricky nachádza malý rozvetvený vaječník. Vývody žlčkových žliaz, umiestnené po stranách tela, sa spájajú pozdĺž stredovej čiary a tvoria žĺtkový rezervoár, vedľa ktorého sa nachádza ootyp a Mehlisova žľaza. Semenovod nie je prítomný. Medzi vývodmi žlčkových žliaz a ventrálnym prísavkom sa nachádza malá slučkovitá maternica. Vajíčka sú veľké, s rozmermi 120 – 145 x 70 – 85 µm, oválne, žltohnedej farby, so slabo vyjadreným operkulom.

Majú veľké oválne vajíčka s rozmermi 0,125-0,150 x 0,062-0,081 mm. dobre definovanú škrupinu a viečko. Vajíčka majú žltohnedú farbu, do prostredia sa vypúšťajú nezrelé. Konečnými hostiteľmi sú prežúvavce (malý a veľký dobytok, ošípané, kone atď.), niekedy potkany a aj ľudia. Helminty parazitujú v žlčových cestách 3-5 rokov alebo viac. Vajíčka sa do prostredia vypúšťajú s výkalmi, ich ďalší vývoj je možný iba v sladkej vode. Larvy (miracidie) uvoľnené z vajíčok prenikajú do tela medzihostiteľa - mäkkýša (malý rybníkový slimák), z ktorého po 30-70 dňoch, po dlhých a zložitých premenách, vyjdú chvostovité cerkárie. Zhodia chvosty, cystujú a transformujú sa na guľovité adoleskárie, ktoré sa prichytávajú na stonky podvodných rastlín alebo na povrchový film vody. Larvy sa do tela konečného hostiteľa dostávajú s vodou alebo rastlinami.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenézy

Larvy fasciol migrujú z čriev do pečene dvoma spôsobmi - hematogénne a aktívnym prenikaním cez peritoneálnu dutinu, fibróznu membránu (Glissonovu kapsulu) pečene. Hlavné patologické zmeny sa vyskytujú počas migrácie lariev cez pečeňový parenchým, ktorá trvá 4-6 týždňov alebo viac. Pohlavne dospelé jedince fasciol sa zvyčajne nachádzajú v žlčovodoch. Niekedy môžu larvy migrovať a dozrievať na miestach, ktoré pre ne nie sú typické: v pankrease, podkožnom tkanive a mozgu. V migračnej fáze sa prejavujú toxicko-alergické reakcie v dôsledku senzibilizácie tela larválnymi antigénmi, ako aj poškodenia tkaniva počas ich pohybu. Helminty spôsobujú deštruktívne zmeny v pečeni, mikroabscesy a následne - fibrózne zmeny. Dospelé jedince žijúce v žlčovodoch a žlčníku spôsobujú proliferatívnu cholangitídu s adenomatóznymi zmenami epitelu, periduktálnou fibrózou a fibrózou steny žlčníka. Je možná obštrukcia žlčovodov, čo vytvára podmienky pre sekundárnu infekciu.

Produkty parazitov a rozklad pečeňového tkaniva a žlče, ktoré sa vstrebávajú do krvi, majú všeobecný toxický účinok na celé telo. Funkcie gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho, dýchacieho, centrálneho nervového a retikuloendotelového systému sú narušené; dochádza k prudkému nedostatku vitamínu A a ďalších vitamínov; vyvíja sa alergizácia tela.

Dysfunkciu gastrointestinálneho traktu a iných orgánov uľahčujú aj patologické reflexy, ktoré vznikajú v dôsledku podráždenia nervových zakončení veľkými motolicami parazitujúcimi v žlčovodoch.

Pri dlhotrvajúcej fascioliáze sa lúmen spoločného žlčovodu často rozširuje, jeho steny sa zahusťujú. Dochádza k adenomatóznemu rozšíreniu žlčovodov a rozvíja sa hnisavá cholangitída.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Príznaky fasciolóza

Akútne (migračné) štádium je podobné ako pri opisthorchiáze, ale pri fascioliáze sa u pacientov častejšie vyvíja alergická myokarditída a prejavujú sa výraznejšie príznaky poškodenia pečene (akútna antigénna hepatitída). Pacientov trápia nešpecifické príznaky fascioliázy: slabosť, malátnosť, bolesti hlavy, znížená chuť do jedla. Teplota je subfebrilná alebo vysoká (do 40 °C), horúčka je laxatívna alebo vlnovitá. Objavuje sa žihľavka, kašeľ, bolesť v epigastrickej oblasti, v pravom podrebrí (zvyčajne paroxyzmálna), nevoľnosť, vracanie. U niektorých pacientov sa zväčšuje veľkosť pečene, najmä jej ľavého laloku, čo vedie k nadúvaniu a bolesti v epigastrickej oblasti. Postupne (v priebehu niekoľkých týždňov) sa tieto príznaky fascioliázy výrazne zmierňujú alebo dokonca úplne vymiznú.

Pri vyšetrení krvi v akútnom štádiu ochorenia sa zistí výrazná eozinofilná leukocytóza (obsah leukocytov až 20-60 x 10⁻⁹/l, eozinofily - až 85%).

Tri až šesť mesiacov po infekcii sa objavujú príznaky fasciolózy charakteristické pre chronické štádium ochorenia, ktoré sú spojené s poškodením orgánov pečene a žlčovodov. Veľkosť pečene sa opäť zväčšuje. Pri palpácii sa cíti jej hustý a bolestivý spodný okraj. Niekedy pacientov trápi silná paroxysmálna bolesť v pravom hypochondriu. Obdobia relatívnej pohody sú nahradené obdobiami exacerbácie, počas ktorých sa objavuje žltačka s relatívne nízkymi hladinami ALT a AST a výrazným zvýšením alkalickej fosfatázy. S progresiou dysfunkcie pečene sa vyvíja hypo- a dysproteinémia, zvyšuje sa aktivita transamináz. Pri dlhom priebehu ochorenia sa objavujú poruchy čriev, makrocytárna anémia, hepatitída a poruchy výživy.

V chronickom štádiu sa počet leukocytov znižuje a často normalizuje, eozinofília je zvyčajne 7-10 %.

V prípade sekundárnej infekcie žlčových ciest bakteriálnou flórou sa počet leukocytov prudko zvyšuje, zvyšuje sa ESR. Ukazovateľmi stupňa deštruktívnych-nekrotických a zápalových zmien v pečeni sú zvýšenie alkalickej fosfatázy, transamináz, ako aj hypoproteinémia a hypoalbuminémia.

Pri parazitovaní jednotlivých fasciol môžu byť príznaky akútnej fasciolózy neprítomné. V týchto prípadoch môže ochorenie prebiehať v inaparentnej forme.

Ako kazuistika sa vyskytli prípady prenikania pečeňových motolíc do iných orgánov, sprevádzané dysfunkciou. Pri lokalizácii parazitov v mozgu sú možné silné bolesti hlavy a epileptiformné záchvaty; pri vniknutí do pľúc je možný kašeľ a hemoptýza; pri výskyte v hrtane je možná bolesť hrdla a udusenie; v Eustachových trubiciach je možná bolesť ucha a strata sluchu.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikácie a následky

Fasciolóza môže mať nasledujúce komplikácie: hnisavá angiocholangitída, abscesy pečene, sklerotizujúca cholangitída, obštrukčná žltačka. Prognóza je priaznivá. Veľmi zriedkavo (až v 0,06 % prípadov) sa vyvinie cirhóza pečene.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika fasciolóza

Diagnóza fasciolózy je založená na analýze kombinácie epidemiologických anamnéznych údajov a klinických symptómov:

• prítomnosť prípadov fasciolózy v danej oblasti;
• konzumácia neumytej zeleniny rastúcej na podmáčaných brehoch vodných plôch alebo v močaristých oblastiach, ktoré nie sú chránené pred kontamináciou fekáliami;
• akútny nástup ochorenia, horúčka kombinovaná s alergickými reakciami (Quinckeho edém, žihľavka), bolesť v pravom hypochondriu alebo epigastrickej oblasti, zväčšenie pečene, leukocytóza, eozinofília.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratórna diagnostika fasciolózy

Aj v akútnom štádiu ochorenia je sérologická diagnostika fasciolózy (RIGA, RIF, IFA) informatívna; avšak kvôli nedostatočnej citlivosti a špecifickosti ju nemožno použiť na stanovenie konečnej diagnózy.

Tri až štyri mesiace po infekcii možno diagnózu potvrdiť detekciou vajíčok hlíst v dvanástnikovom obsahu alebo stolici. Parazitologická diagnostika fasciolózy predstavuje určité ťažkosti vzhľadom na to, že parazity dlho nekladú vajíčka (3 až 4 mesiace), a tiež kvôli relatívne malému počtu vylúčených vajíčok. Preto sa pri vyšetrení stolice odporúča použiť obohacovacie metódy.

Po konzumácii pečene hovädzieho dobytka infikovaného fasciolou sa v truse môžu nachádzať tranzitujúce vajíčka. V týchto prípadoch je potrebné vykonať opakované parazitologické vyšetrenia 3-5 dní po vylúčení pečene a vnútorností z pacientovej stravy.

V niektorých prípadoch sa fasciola môže zistiť počas ultrazvukového vyšetrenia pečene, keď sa hlísty nachádzajú v žlčníku a veľkých žlčovodoch.

Diferenciálna diagnostika fasciolózy

Diferenciálna diagnostika fasciolózy sa vykonáva s opisthorchiázou, klonorchiázou, vírusovou hepatitídou, leukémiou a ochoreniami žlčových ciest iných etiológií.

Diferenciálna diagnostika v akútnom štádiu sa vykonáva s trichinelózou, opisthorchiázou, klonorchiázou, vírusovou hepatitídou, eozinofilnou leukémiou; v chronickom štádiu - s cholecystitídou, cholangitídou, pankreatitídou.

Indikácie pre konzultáciu s chirurgom sú podozrenie na rozvoj bakteriálnych komplikácií v hepatobiliárnom systéme.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Liečba fasciolóza

V akútnom štádiu sa predpisuje diéta (tabuľka č. 5) a antihistaminiká. Po ústupe príznakov sa používa antihelmintická liečba fasciolózy. Liekom voľby podľa odporúčaní WHO je triklabendazol, ktorý sa používa v dennej dávke 10 mg/kg v jednej dávke, v závažných prípadoch sa liek používa v dávke 20 mg/(kg x deň) v dvoch dávkach s odstupom 12 hodín. Menej účinný je praziquantel v dennej dávke 75 mg/kg v troch dávkach po jedle počas jedného dňa.

Na uvoľnenie žlčovodov od mŕtvych parazitov sa používajú choleretické lieky.

Antihelmintická liečba fasciolózy sa hodnotí podľa vymiznutia vajíčok fasciol v dvanástnikovom obsahu v štúdiách po 3 a 6 mesiacoch.

Praziquantel sa tiež používa v rovnakých dávkach ako pri opisthorchiáze. Účinnosť praziquantelu proti F. hepatica však nepresahuje 30 – 40 % a proti F. gigantica je porovnateľná s účinnosťou pri liečbe opisthorchiázy.

Účinnosť liečby sa monitoruje 3 a 6 mesiacov po ukončení liečby vyšetrením stolice alebo obsahu dvanástnika.

Prognóza včasnej detekcie a liečby fasciolózy je priaznivá. Pri dlhodobom priebehu invázie je možný rozvoj hnisavej cholangitídy a cirhózy pečene.

Obdobia práceneschopnosti

Určené individuálne.

Klinické vyšetrenie

Nie je regulované.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prevencia

V oblastiach s endemickým výskytom fasciolózy sa odporúča piť iba prevarenú alebo filtrovanú vodu zo stojatých vodných plôch. Rastliny rastúce na vlhkých miestach alebo záhradné zeleň, ktoré boli polievané vodou z vodných plôch kontaminovaných dobytčími výkalmi, by sa mali pred konzumáciou prevariť alebo obariť vriacou vodou.

Treba mať na pamäti, že kuchyňa juhovýchodných a južných krajín s veľkým množstvom čerstvej zelene, najmä vodných rastlín, predstavuje riziko infekcie fasciolózou, ak sa porušujú hygienické pravidlá prípravy.

Fasciolióze možno predchádzať dodržiavaním veterinárnych opatrení zameraných na elimináciu fascioliózy na farmách: preventívne odčervenie hospodárskych zvierat, zmena pastvín, kŕmenie senom z lúk nepriaznivých pre fascioliózu by sa malo vykonávať najskôr 6 mesiacov po zbere úrody, keď už adoleskárie uhynuli. Boj proti mäkkýšom (medzihostiteľom fascioliózy) sa vykonáva melioráciou močaristých oblastí. Používajú sa aj chemické prostriedky na boj proti mäkkýšom (moluskocídy). Povinnou súčasťou komplexu preventívnych opatrení by mala byť hygienická a osvetová práca medzi obyvateľstvom žijúcim v oblastiach endemických pre fascioliózu.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Predpoveď

Fasciolóza má priaznivú prognózu na celý život. Zriedkavé fatálne následky sú spôsobené komplikáciami.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]