Faryngomykóza

Faryngomykóza (tonsillomykóza, plesňová infekcia ústnej dutiny, plesňová faryngitída, plesňová tonzilitída, plesňová infekcia hltana, drozd) je faryngitída (zápal mandlí) spôsobená hubami. Faryngitída je zápal sliznice orofaryngu. Tonzilitída je zápal jednej alebo viacerých lymfoidných útvarov hltana hrubého čreva, najčastejšie podnebných mandlí. Vo väčšine prípadov je ochorenie spôsobené kvasinkovými hubami, menej často plesňami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Výskyt faryngomykózy za posledných 10 rokov prudko vzrástol a predstavuje 30 – 45 % infekčných lézií hltana a mandlí. Nárast počtu pacientov s touto patológiou je spôsobený výrazným nárastom počtu rizikových faktorov ich vzniku, medzi ktorými sú na popredných miestach iatrogénne imunodeficiencie, ktoré vznikajú v dôsledku masívnej antibakteriálnej liečby, dlhodobého užívania glukokortikoidov a imunosupresívnych liekov pri onkologických ochoreniach, ochoreniach krvi, HIV infekcii a endokrinopatiách. V takýchto situáciách existujú všetky predpoklady pre rozvoj faryngomykózy, pretože pôvodcami ochorenia sú oportúnne huby, ktoré saprofytizujú na sliznici orofaryngu a v prostredí.

Problém faryngomykózy nadobúda dôležitý spoločenský význam nielen kvôli jej stále sa rozširujúcej prevalencii, ale aj preto, že plesňová infekcia orofaryngu je závažnejšia ako iné zápalové procesy tejto lokalizácie. Plesňová infekcia orofaryngu sa môže stať primárnym ohniskom diseminovanej viscerálnej mykózy alebo príčinou plesňovej sepsy.

V detstve je výskyt faryngomykózy vysoký. Kandidóza ústnej sliznice je obzvlášť častá u novorodencov (afty). Výskyt kandidózy je spojený s neúplným vytvorením imunitnej ochrany u novorodencov pred účinkami mykotickej infekcie. Staršie deti často trpia faryngomykózou. U mnohých z nich je nástup ochorenia spojený s plesňovou infekciou v ranom veku a neúplným odstránením patogénu zo zdroja infekcie.

V dospelej populácii je mykóza hltana diagnostikovaná s rovnakou frekvenciou vo veku 16 až 70 rokov a v niektorých prípadoch aj vo vyššom veku.

Príčiny faryngomykóza

Hlavnými pôvodcami faryngomykózy sú rôzne druhy kvasinkových húb rodu Candida (v 93 % prípadov): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake atď. Za hlavného pôvodcu sa považuje C. albicans (v 50 % prípadov), na druhom mieste z hľadiska frekvencie výskytu je C. stellatoidea. Tento druh je svojimi morfologickými a biochemickými vlastnosťami blízky C. albicans a mnohí autori ho identifikujú.

V 5 % prípadov sú plesňové infekcie orofaryngu spôsobené plesňami rodov Geotrichum, Aspergillus, Penicillium atď.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Vývoj ochorenia je uľahčený dlhodobým užívaním antibiotík, kortikosteroidov, cytostatík, úrazmi a chronickými zápalovými procesmi v hrdle, diabetes mellitus, tuberkulózou, hypo- a avitaminózou.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogenézy

Hlavnými pôvodcami faryngomykózy sú rôzne druhy kvasinkových húb rodu Candida (v 93 % prípadov): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake atď. Za hlavného pôvodcu sa považuje C. albicans (v 50 % prípadov), na druhom mieste z hľadiska frekvencie výskytu je C. stellatoidea. Tento druh je svojimi morfologickými a biochemickými vlastnosťami blízky C. albicans a mnohí autori ho identifikujú.

V 5 % prípadov sú plesňové infekcie orofaryngu spôsobené plesňami rodov Geotrichum, Aspergillus, Penicillium atď.

Príznaky faryngomykóza

Pri faryngomykóze sa pacienti sťažujú na nepríjemné pocity v hrdle, pocit pálenia, suchosť, bolesť a podráždenie, ktoré sú výraznejšie ako pri bakteriálnej infekcii hltana. Bolesť je strednej intenzity a zvyšuje sa pri prehĺtaní a jedení dráždivého jedla. Pacienti zaznamenávajú bolesť vyžarujúcu do submandibulárnej oblasti, predného povrchu krku a ucha. Medzi špecifické príznaky faryngomykózy patrí detekcia plaku, opuch sliznice a výrazná intoxikácia. Faryngomykóza sa tiež vyznačuje častými exacerbáciami (2 – 10-krát ročne) a rozvojom ochorenia v akomkoľvek veku.

Klinický priebeh faryngomykózy môže byť akútny a chronický. Proces je lokalizovaný hlavne na podnebných mandliach, podnebných oblúkoch a zadnej stene hltana. Pacienti pociťujú pocit škrabania, pálenia a nepríjemných pocitov v krku, malátnosť, bolesť hlavy a subfebrilnú telesnú teplotu. Pri faryngomykóze spôsobenej kvasinkovými hubami sa v krku nachádzajú belavé plaky rôznych veľkostí, ktoré sa ľahko odstraňujú a odhaľujú hyperemické oblasti sliznice a menej často krvácajúce vredy. Faryngomykóza spôsobená plesňami sa vyznačuje tým, že plaky majú žltkastú farbu a ťažko sa odstraňujú, čo môže vzbudiť podozrenie na záškrt hltana. Huby sa môžu šíriť do hrtana, pažeráka a tvoriť paratonzilárne abscesy.

[ 11 ], [ 12 ]

Formuláre

V závislosti od lokalizácie mykotickej lézie sa rozlišujú:

• cheilitída;
• glositída;
• stomatitída;
• zápal ďasien;
• zápal mandlí;
• zápal hltana.

Podľa klinického priebehu sa rozlišujú nasledujúce formy faryngomykózy:

• akútny:
• chronický.

V mnohých prípadoch sa akútny proces stáva chronickým kvôli nesprávnej diagnóze a iracionálnej liečbe.

Klinické a morfologické varianty faryngomykózy:

• pseudomembranózny. Vyznačuje sa bielymi, syrovitými usadeninami, ktoré sa odlupujú a odhaľujú jasne červený základ, niekedy s krvácajúcim povrchom:
• erytematózny (katarálny). Charakterizovaný erytémom s hladkým „lakovaným“ povrchom, pričom pacienti zaznamenávajú bolesť, pálenie, suchosť v ústnej dutine;
• hyperplastický. V ústnej dutine sa nachádzajú biele škvrny a plaky, ktoré sa ťažko oddeľujú od podkladového epitelu;
• erozívno-ulcerózny.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika faryngomykóza

Počas vyšetrenia je potrebné zohľadniť nasledujúce údaje: čas nástupu ochorenia, charakteristiky priebehu. Je potrebné zistiť, či pacient v minulosti prekonal paratonzilitídu a paratonzilárne abscesy, frekvenciu, trvanie a povahu exacerbácií tonzilitídy. Zohľadňuje sa predchádzajúca liečba (lokálna alebo celková) a jej účinnosť. Je potrebné zistiť, či bol pacient liečený antibiotikami, glukokortikoidmi, cytostatikami (trvanie a intenzita liečby), charakteristiky pracovných a domácich podmienok, predchádzajúce ochorenia, alergická anamnéza. Treba mať na pamäti, že pacienti s faryngomykózou majú časté exacerbácie, žiadny alebo nevýznamný účinok štandardných liečebných metód.

[ 15 ], [ 16 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Počas vyšetrenia sa zisťujú nasledujúce morfologické zmeny: infiltrácia sliznice, rozšírenie a injekcia ciev a deskvamácia epitelu. Charakteristickým klinickým príznakom chronickej faryngitídy hubovej etiológie sa považuje nerovnomerná hyperémia a infiltrácia sliznice zadnej steny hltana. Na pozadí subatrofie sa pozoruje zväčšenie laterálnych ryh. Často sa na pozadí opísaných patologických zmien zisťujú belavé syrovité, ľahko odstrániteľné plaky, pod ktorými sa nachádzajú oblasti erózie sliznice. Pri ulcerózno-nekrotickej forme hubovej tonzilitídy plaky presahujú podnebné mandle až k podnebným oblúkom a mäkkému, niekedy aj tvrdému podnebiu. Detekcia plakov a jednostranného poškodenia sa považuje za patognomonické diagnostické príznaky faryngomykózy.

V prípade chronickej tonzilitídy sa vyšetrenie vykonáva mimo obdobia exacerbácie. Je potrebné venovať pozornosť farbe sliznice orofaryngu, mandlí, povahe plaku (ich farbe, prevalencii), veľkosti mandlí, stupňu opuchu, konzistencii (hustá alebo riedka), priľnutiu k oblúkom, prítomnosti hnisavého obsahu v medzerách. Je potrebné vyšetriť jazykovú mandľu (venovať pozornosť jej farbe, veľkosti, prítomnosti plaku) a lymfatických uzlín.

[ 17 ]

Laboratórny výskum

Plesňovú infekciu hltana možno podozrievať na základe údajov z endoskopického vyšetrenia, ale pre stanovenie správnej diagnózy sú kľúčové mykologické laboratórne výskumné metódy. Zároveň jednorazové negatívne výsledky neznamenajú absenciu plesňového ochorenia, takže v takejto situácii je potrebné vykonať opakované štúdie patologického výtoku. Zároveň jednorazový rast húb v kultúre nie vždy naznačuje plesňovú infekciu.

Mykologické vyšetrenie zahŕňa mikroskopiu a následný výsev patologického výlučku na živné médiá. Pre presnú diagnózu je dôležité správne odobrať patologický materiál na vyšetrenie. Plaky z povrchu mandlí sa zvyčajne ľahko odstránia. Veľké, husté plaky sa odstránia na podložné sklíčko pomocou ušnej pinzety a bez rozmazania sa prekryjú ďalším podložným sklíčkom. Spodné plaky sa odstránia pomocou Volkmamovej lyžičky opatrne, aby sa neporanilo tkanivo.

Pri kandidóze mandlí sú dôležité mikroskopické vyšetrenia natívnych aj zafarbených vzoriek. Farbenie podľa Romanovského-Giemsy odhaľuje spóry kvasinkových húb rodu Candida. Bunky húb sú okrúhle alebo predĺžené, pučiaci proces je jasne viditeľný, ako aj vlákna pseudomycélia. Mycélium kvasinkových húb rodu Candida pozostáva zo zväzkov predĺžených buniek spojených do reťazcov, ktoré sa podobajú pravému mycéliu. Pravé mycélium je dlhá trubica rozdelená priečnymi prepážkami s jednou membránou. Pseudomycélium nemá spoločnú membránu. Morfologické znaky pseudomycélia huby rodu Candida sa považujú za jeden zo spoľahlivých znakov, ktoré ho odlišujú od iných húb.

V počiatočnom štádiu ochorenia mikroskopické vyšetrenie plaku odhalí zhluky hubových blastospór a pseudomycéliové vlákna sú jednotlivé alebo chýbajú. Na vrchole ochorenia sú v nátere viditeľné zhluky pučiacich hubových buniek a početné pseudomycéliové vlákna. Na základe mikroskopických údajov je teda možné stanoviť presnú diagnózu.

Kultivačné štúdie sa považujú za jednu z dôležitých metód diagnostiky kandidózy. Pomocou týchto metód sa nielen potvrdí diagnóza plesňového ochorenia, ale určí sa aj typ patogénu a posúdi sa účinnosť liečby.

Pri výseve na voliteľné médiá u pacientov s faryngomykózou sa najčastejšie izolujú kvasinkovité huby rodu Candida. Pri výseve na pevné Sabouraudovo médium sa v každom bode výsevu pozoruje rovnomerný rast kvasinkovité huby rodu Candida (aby sa predišlo chybám, výsev sa vykonáva do 2-4 skúmaviek).

Pri chronickej tonzilitíde, ak nie je prítomný plak, sa výsev vykonáva nasledovne. Materiál na výsev sa odoberá z oboch mandlí a zadnej steny hltana sterilným vatovým tampónom. Výtery sa umiestnia do sterilných skúmaviek s tekutým Sabouraudovým médiom a potom sa uložia na 24 hodín do termostatu pri teplote okolia 27 – 28 °C. Potom sa materiál preosieva na pevné Sabouraudovo médium súčasne do 3 skúmaviek. Po preosiatí sa skúmavky opäť umiestnia na 8 – 10 dní do termostatu. Už na 4. – 5. deň huby Candida vykazujú charakteristický rast kolónií, ktoré sú okrúhle, biele alebo belavosivé, ich povrch je konvexný, hladký a lesklý, konzistencia je syrová.

Ak sa pri mikroskopickom vyšetrení v usadeninách mandlí zistia huby, možno ich izolovať aj výsevom do čistej kultúry. Spravidla sa zaznamenáva kontinuálny rast (30 – 45 tisíc kolónií v 1 ml).

Okrem toho sú potrebné klinické krvné testy (vrátane HIV infekcie, markerov hepatitídy, syfilisu), testy moču, stanovenie hladiny glukózy v krvi a indikátory imunogramu.

Diagnóza plesňovej infekcie hltana sa teda stanovuje na základe:

• klinické údaje;
• detekcia húb mikroskopiou náterov zo sliznice;
• pozitívne výsledky pri kultivácii na voliteľných živných médiách.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Skríning

Skríningovou metódou na detekciu faryngomykózy je mikroskopia natívneho a zafarbeného náteru zo sliznice hltana a povrchu mandlí.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s akútnou bakteriálnou faryngitídou a tonzilitídou, šarlachom, záškrtom, tuberkulózou, syfilisom, angínou pectoris, infekčnou mononukleózou, angínou pectoris Simanovského-Plauta-Vincenta a malígnymi novotvarmi.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Na identifikáciu a korekciu stavov imunodeficiencie je potrebná konzultácia s imunológom; endokrinológom - na identifikáciu endokrinnej patológie, korekciu endokrinopatií; onkológom - na vylúčenie novotvarov ústnej dutiny a hltana; špecialistom na infekčné choroby - na vylúčenie záškrtu a mononukleózy.

Liečba faryngomykóza

Liečba je zameraná na odstránenie pôvodcu ochorenia a nápravu stavu imunodeficiencie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Komplikované formy faryngomykózy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liečba faryngomykózy liekmi

Všeobecné princípy farmakoterapie plesňových infekcií orofaryngu:

• Použitie systémových antimykotík musí byť kombinované s lokálnym pôsobením na zdroj infekcie;
• Liečba antimykotickými liekmi by mala byť založená na výsledkoch laboratórnych testov citlivosti huby na použitý liek.

Liečba faryngomykózy spočíva v predpisovaní nasledujúcich liekov: nystatín v tabletách, ktoré sa žujú a výsledná hmota sa aplikuje na povrch hltana pohybmi jazyka a prehĺtaním. Ak je neúčinná - levorin, dekamin. Lézie sa premazávajú 1% roztokom genciánovej violete, 10% roztokom tetraboritanu sodného v glyceríne, Lugolovým roztokom.

Ak je liečba štandardnými dávkami flukonazolu neúčinná, itrakonazol sa predpisuje v dávke 100 mg denne alebo ketokonazol v dávke 200 mg denne počas jedného mesiaca. Itrakonazol pôsobí nielen na kvasinkové huby rodu Candida, ale aj na plesne.

V prípade faryngomykózy rezistentnej na iné antimykotiká sa amfotericín B podáva intravenózne v dávke 0,3 mg/kg denne počas 3 – 7 dní. Liečba faryngomykózy amfotericínom B a ketokonazolom sa vykonáva pod kontrolou biochemických parametrov funkcie pečene a obličiek, pretože tieto lieky, najmä amfotericín B, majú výrazný nefro- a hepatotoxický účinok.

Pri systémovej terapii faryngomykózy sa používajú lieky z nasledujúcich skupín antimykotík:

• polyény: amfotericín B, nystatín, levorin, natamycín:
• azoly: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• alylamíny: terbinafín.

Najúčinnejší pri faryngomykóze je flukonazol, ktorý sa predpisuje raz denne v dávke 50 alebo 100 mg, v závažných prípadoch - 200 mg. Priebeh liečby je 7-14 dní.

Alternatívne liečebné režimy faryngomykózy, ktoré trvajú aj 7-14 dní, sa považujú za nasledovné:

• Suspenzia Levorinu (20 000 U/ml), 10 – 20 ml 3 – 4-krát denne; suspenzia Natamycínu (2,5 %), 1 ml 4 – 6-krát denne;
• Suspenzia nystatínu (100 000 U/ml), 5 – 10 ml 4-krát denne.

Ak je liečba štandardnými dávkami flukonazolu neúčinná, itrakonazol sa predpisuje v dávke 100 mg denne alebo ketokonazol v dávke 200 mg denne počas jedného mesiaca. Itrakonazol pôsobí nielen na kvasinkové huby rodu Candida, ale aj na plesne.

V prípade faryngomykózy rezistentnej na iné antimykotiká sa amfotericín B podáva intravenózne v dávke 0,3 mg/kg denne počas 3 – 7 dní. Liečba amfotericínom B a ketokonazolom sa vykonáva pod kontrolou biochemických parametrov funkcie pečene a obličiek, pretože tieto lieky, najmä amfotericín B, majú výrazný nefro- a hepatotoxický účinok.

Pri plesňových mykózach sa za najúčinnejšie považujú itrakonazol a terbinafín. Liečba itrakonazolom trvá 14 dní pri dávke 100 mg jedenkrát denne, terbinafínom 8-16 dní pri dávke 250 mg jedenkrát denne.

Na lokálnu liečbu sa používajú antiseptiká a antimykotiká (miramistín, oxychinolín, klotrimazol, borax v glyceríne, suspenzia natamycínu) na mazanie, oplachovanie, zavlažovanie a umývanie medzier v mandliach.

Antimykotiká sa používajú na pozadí eliminácie rizikových faktorov, ako je neutropénia, starostlivé ošetrenie zubných protéz atď.

Ďalšie riadenie

V prípade exacerbácie faryngomykózy sa azoly predpisujú perorálne alebo lokálne počas 7-14 dní, berúc do úvahy citlivosť patogénu na liek. Je potrebné eliminovať rizikové faktory. Po dosiahnutí remisie sa vykonáva antirelapsová liečba systémovými antimykotikami alebo antimykotickými liekmi na lokálne použitie.

Prevencia

Hlavné opatrenia na prevenciu faryngomykózy by mali byť zamerané na elimináciu faktorov, ktoré prispievajú k aktivácii hubovej flóry, a to zrušenie antibiotík, glukokortikoidov, korekcia glykemického profilu a všeobecná posilňujúca terapia.

Predpoveď

Pri včasnej liečbe a adekvátnej antifungálnej terapii je prognóza priaznivá. Približná doba práceneschopnosti počas exacerbácie faryngomykózy je 7-14 dní.