Exogénna alergická alveolitída - diagnostika

Laboratórne údaje

Všeobecný krvný test - zmeny závisia od klinickej formy ochorenia, aktivity procesu.

Akútna forma exogénnej alergickej alveolitídy je charakterizovaná leukocytózou, posunom leukocytového zloženia doľava, miernou eozinofíliou (nestály znak) a zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR). Pri exogénnej alergickej alveolitíde spôsobenej aspergilmi sa môže pozorovať významná eozinofília.

Podobné zmeny v hemograme sa pozorujú pri subakútnej forme ochorenia, ale môžu byť menej výrazné.

Pri chronickej forme exogénnej alergickej alveolitídy sa môže vyvinúť symptomatická erytrocytóza a zvýšiť sa hladina hemoglobínu (s progresívnym respiračným zlyhaním), počet leukocytov a ESR sa môžu zvýšiť počas obdobia exacerbácie ochorenia, vo fáze remisie môže počet leukocytov zostať normálny.

Biochemický krvný test - s výraznou aktivitou ochorenia (predovšetkým v akútnych a subakútnych formách) sa pozoruje zvýšenie obsahu gama globulínov, seromukoidu, haptoglobínu a kyseliny sialovej.

Všeobecná analýza moču - bez významných zmien.

Imunologické štúdie - pozoruje sa možný pokles subpopulácie supresorov T-lymfocytov, pozitívne reakcie transformácie lymfocytov blastmi (LBTL) a inhibícia migrácie leukocytov špecifickým antigénom, je možná detekcia cirkulujúcich imunitných komplexov.

Špecifické protilátky IgG sa tiež detegujú pomocou Ouchterlonyho precipitačnej reakcie, pasívnej hemaglutinácie, protiimunoelektroforézy, enzýmového imunotestu a laserovej nefelometrie. Treba však poznamenať, že špecifické protilátky proti antigénu sa v krvi nie vždy detegujú a ich absencia neprotirečí diagnóze exogénnej alergickej alveolitídy v prítomnosti iných charakteristických znakov ochorenia.

Test degranulácie bazofilov a leukolýzy je často pozitívny v prítomnosti alergénu, ktorý ochorenie spôsobuje.

Štúdium tekutiny získanej počas bronchiálnej laváže - počas obdobia exacerbácie ochorenia sa pozoruje zvýšenie počtu neutrofilov a lymfocytov, zníženie počtu T-lymfocytov-supresorov; s ústupom procesu sa počet T-lymfocytov-supresorov zvyšuje. Charakteristický je aj nárast obsahu IgA, G, M.

Inštrumentálny výskum

Röntgen pľúc

Akútna forma exogénnej alergickej alveolitídy sa prejavuje rozsiahlymi intersticiálnymi zmenami v pľúcach vo forme retikulácie, rozmazaných kontúr ciev a možných infiltratívnych zmien s rozmazanými kontúrami lokalizovaných v dolných častiach oboch pľúc a subpleurálne.

Pri subakútnej forme exogénnej alergickej alveolitídy sa zisťujú bilaterálne malé ložiskové stmavnutia s priemerom 0,2-0,3 cm (odraz granulomatózneho procesu v pľúcach). Po ukončení účinku etiologického faktora tieto zmeny v pľúcach postupne miznú v priebehu 1-2 mesiacov. Pri pokračujúcom kontakte s alergénom sa už v subakútnom štádiu objavujú výrazné príznaky intersticiálnej fibrózy.

Pri chronickej forme exogénnej alergickej alveolitídy sa prejavujú charakteristické príznaky ťažkej pľúcnej fibrózy: rozsiahla bunková deformácia pľúcneho vzoru, difúzne retikulárne a lineárne tiene, vzor „voštinových pľúc“, príznaky vrásčitosti pľúc a pľúcna hypertenzia.

Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania

V akútnej fáze exogénnej alergickej alveolitídy sa zistí pokles VC a zaznamená sa mierne zhoršenie priechodnosti priedušiek (v dôsledku rozvoja bronchioloalveolitídy). Podobné zmeny sa zaznamenávajú aj v subakútnej fáze ochorenia. Pri chronickej forme exogénnej alergickej alveolitídy sa vytvára reštriktívny typ respiračného zlyhania, ktorý sa vyznačuje prudkým poklesom VC.

Analýza krvných plynov

Poruchy zloženia krvných plynov sa pozorujú najmä u pacientov s chronickou exogénnou alergickou alveolitídou, keďže intersticiálna fibróza postupuje a vyvíja sa závažné respiračné zlyhanie. V tomto štádiu ochorenia je difúzna kapacita pľúc výrazne znížená a vyvíja sa arteriálna glykozémia.

EKG. Je možné zistiť odchýlky elektrickej osi srdca doprava; s výraznými klinickými prejavmi a dlhým priebehom exogénnej alergickej alveolitídy sa objavujú EKG príznaky hypertrofie myokardu pravej predsiene a pravej komory.

Biopsia pľúcneho tkaniva

Používa sa transbronchiálna a otvorená pľúcna biopsia. Pri rozvoji chronickej formy exogénnej alergickej alveolitídy sa používa otvorená biopsia, pretože perkutánna biopsia je neinformatívna. Hlavné morfologické príznaky exogénnej alergickej alveolitídy v pľúcnej biopsii sú:

• lymfocytová infiltrácia alveol a interalveolárnych sept;
• prítomnosť granulómov (nezistených pri chronických formách ochorenia);
• príznaky alveolárnej obliterácie;
• intersticiálna fibróza s deformáciou bronchiolov;
• oblasti pľúcneho emfyzému, fragmentácia a zníženie počtu elastických vlákien;
• detekcia imunitných komplexov v stenách alveol (pomocou imunofluorescenčnej metódy štúdia biopsie).

Diagnostické kritériá pre exogénnu alergickú alveolitídu

Diagnózu exogénnej alergickej alveolitídy možno stanoviť na základe nasledujúcich ustanovení:

• prítomnosť súvislosti medzi vývojom ochorenia a špecifickým etiologickým faktorom;
• vymiznutie vo väčšine prípadov príznakov ochorenia alebo ich významné zníženie po ukončení kontaktu s alergénom;
• pozitívne výsledky provokačných inhalačných testov v prirodzených (priemyselných) podmienkach. Pacient je vyšetrený pred nástupom do práce, potom v strede a na konci pracovného dňa. Hodnotia sa nasledujúce parametre: frekvencia dýchania, telesná teplota, vitálna kapacita, celková pohoda pacienta. Zvyčajne sú pred nástupom do práce tieto parametre na dolnej hranici normy alebo znížené, stav pacienta je uspokojivý. V strede a najmä na konci pracovného dňa všetky parametre a celkový stav pacienta prechádzajú veľmi
  výraznou negatívnou dynamikou v dôsledku vplyvu priemyselných etiologických faktorov počas dňa. Test je vysoko špecifický a nie je sprevádzaný komplikáciami. Existuje aj jedinečný akútny inhalačný test. Pacient je požiadaný, aby vdýchol aerosól obsahujúci podozrivé antigény a vyhodnotil vyššie uvedené parametre. Ak má pacient exogénnu alergickú alveolitídu, tieto parametre a pohoda pacienta sa prudko zhoršujú. Treba poznamenať, že uvedené diagnostické testy sú najinformatívnejšie pri akútnej a subakútnej exogénnej alergickej alveolitíde a sú oveľa menej informatívne pri chronických formách;
• pozitívne intradermálne testy s alergénom, u ktorého existuje podozrenie na spôsobenie exogénnej alergickej alveolitídy;
• detekcia špecifických precipitačných protilátok v krvi;
• bilaterálna rozšírená krepitácia, výraznejšia nad bazálnymi časťami pľúc;
• Röntgenový snímok pľúcneho šírenia nodulárnej povahy alebo difúznych intersticiálnych zmien a „voštinových“ pľúc;
• reštriktívny typ porúch ventilácie pri funkčnej štúdii pľúc pri absencii alebo menších poruchách priedušnej priechodnosti;
• detekcia špecifickej stimulácie lymfocytov v RBTL (reakcia transformácie lymfocytov blastmi) alebo RTML (reakcia inhibície migrácie leukocytov);
• charakteristické morfologické prejavy v pľúcnych biopsiách.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika exogénnej alergickej alveolitídy by sa mala vykonávať s inými formami fibrotizujúcej alveolitídy, predovšetkým s idiopatickou fibrotizujúcou alveolitídou.

Často je potrebné rozlišovať medzi exogénnou alergickou alveolitídou a bronchiálnou astmou. Na rozdiel od exogénnej alergickej alveolitídy sa bronchiálna astma vyznačuje:

• záchvaty udusenia, počas ktorých sa ozýva veľké množstvo suchých pískajúcich a bzučivých chrochtavých zvukov;
• vymiznutie suchého sipotu počas interiktálneho obdobia;
• obštrukčný typ porúch pľúcnej ventilácie;
• vysoké hladiny IgE v krvi pacientov;
• stanovenie eozinofilov, Charcot-Leydenových kryštálov a Curschmannových špirál v spúte pacientov.

Pri diferenciálnej diagnostike exogénnej alergickej alveolitídy s chronickou obštrukčnou bronchitídou je potrebné vziať do úvahy, že na rozdiel od exogénnej alergickej alveolitídy je chronická obštrukčná bronchitída charakterizovaná:

• dlhodobé fajčenie počas mnohých rokov;
• rozptýlené suché pískanie a bzučanie počas auskultácie pľúc;
• obštrukčný typ dysfunkcie pľúcnej ventilácie;
• dráždivý kašeľ s oddelením mukopurulentného spúta;
• pozitívny účinok liečby bronchodilatanciami-anticholinergikami (ipratropiumbromid), stimulantmi beta2-adrenergných receptorov.

Program prieskumu

1. Všeobecné krvné a močové testy.
2. Biochemický krvný test: stanovenie celkového proteínu a proteínových frakcií, haptoglobínu, seromukoidu, aminotransferáz, bilirubínu, kreatinínu, močoviny.
3. Imunologické štúdie: stanovenie obsahu T- a B-lymfocytov, subpopulácií T-lymfocytov, imunoglobulínov, cirkulujúcich imunitných komplexov, RBTL a RTML s predpokladaným alergénom - etiologickým faktorom ochorenia.
4. Inhalačný provokačný test v priemyselných podmienkach alebo akútny inhalačný test.
5. EKG.
6. Röntgen pľúc.
7. Spirometria.
8. Stanovenie zloženia krvných plynov.
9. Štúdium tekutiny z bronchiálnej laváže: stanovenie bunkového zloženia T- a B-lymfocytov, subpopulácií T-lymfocytov, imunoglobulínov.
10. Otvorená biopsia pľúc.

Príklady formulácie diagnózy

1. Exogénna alergická alveolitída („farmárske pľúca“), akútna forma.
2. Exogénna alergická alveolitída („pľúca chovateľa vtákov“), chronická forma. Chronická neobštrukčná bronchitída. Respiračné zlyhanie II. štádia. Chronická kompenzovaná choroba pľúcneho srdca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]