Epidurálna anestézia

Epidurálna anestézia vypína všetky typy funkčnej aktivity nervu: motorickú, senzorickú a vegetatívnu. Na rozdiel od spinálnej anestézie, pri ktorej sa lokálny anestetický roztok zmieša a zriedi s mozgovomiechovým mokom, pri epidurálnej anestézii sa šíri epidurálnym priestorom, časť z neho opúšťa miechový kanál cez medzistavcové otvory, čo robí šírenie epidurálnej anestézie nie vždy predvídateľným.

Lokálny anestetický roztok vstreknutý do epidurálneho priestoru sa pohybuje hore a dole miechovým kanálom a blokuje miechové nervy, ktoré vedú z miechy do zodpovedajúcich medzistavcových otvorov. Anatómia

Epidurálny priestor môže byť lokalizovaný na akejkoľvek úrovni, počnúc medzistavcovými priestormi C3-C4 až po sakrálnu medzeru S4-S5. Keďže miecha končí na úrovni L1-L2, punkcia epidurálneho priestoru sa najčastejšie vykonáva v dolnej bedrovej oblasti. Korene equinae chvosta zostupujú v epidurálnom priestore pod koniec durálneho vaku S1-S2. Lumbálny prístup teda môže zabezpečiť blokádu všetkých sakrálnych segmentov, zatiaľ čo lokálny anestetický roztok môže dosiahnuť aj hrudné segmenty umiestnené vyššie.

Miechové nervy inervujú špecifické dermatómy ľudského tela a pre rôzne chirurgické zákroky sú potrebné rôzne úrovne senzorickej epidurálnej anestézie. Okrem toho má autonómny nervový systém významný vplyv na fyziologické účinky blokády a kvalitu anestetickej podpory. Sympatické pregangliové nervové vlákna vychádzajú zo 14 miechových segmentov počnúc Th1-L2, zatiaľ čo sakrálne parasympatické nervy S2-S4.

Zariadenia na vykonávanie epidurálnej anestézie zahŕňajú:

• súprava na antiseptické ošetrenie pokožky;
• sada sterilných plienok a obrúskov;
• Tuohyho ihly s priemerom 16-18 gauge, veľký priemer na odber roztokov z ampúl, malý priemer na anestéziu pokožky, veľký priemer na prepichnutie pokožky v mieste vpichu ihly pri zákroku, ako je epidurálna anestézia;
• striekačka s dobre brúseným piestom a hladkým zdvihom;
• epidurálny katéter a bakteriálny filter.

Epidurálna anestézia by sa mala vykonať iba vtedy, ak je k dispozícii všetko potrebné vybavenie na celkovú anestéziu a kardiopulmonálnu resuscitáciu. Personál vykonávajúci epidurálnu anestéziu by mal byť pripravený diagnostikovať a liečiť systémové toxické reakcie alebo celkovú anestéziu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Poloha pacienta

Používajú sa dve polohy pacienta:

1. Poloha na boku s addukovanými kolenami a maximálnou flexiou chrbtice.
2. Sediaca poloha, naklonený dopredu.

Pamiatky

Epidurálna anestézia v bedrovej oblasti sa vykonáva v medzistavcových priestoroch L2-L3, L3-L4. Medzi orientačné body patria: Vertebra prominens - vyčnievajúci tŕňový výbežok siedmeho krčného stavca (C7), báza lopatky (Th 3), dolný uhol lopatky (Th 7), čiara spájajúca bedrové hrebene (L 4), zadné horné bedrové tŕne (S 2).

Ako sa vykonáva epidurálna anestézia?

Pomocou tenkej ihly sa do kože a podkožného tkaniva v mieste plánovanej injekcie aplikuje anestézia. Umiestnenie epidurálneho priestoru závisí od oblasti operácie.

Na uľahčenie jej zavedenia sa v koži vytvorí otvor pomocou ostrej ihly s veľkým priemerom. Pevne držiac kožu nad tŕňovými výbežkami medzi ukazovákom a prostredníkom voľnej ruky, sa ihla zavádza presne pozdĺž stredovej čiary v strede medzistavcového priestoru v pravom uhle k povrchu kože. Koža sa nesmie pohnúť, inak sa môže príliš posunúť do strany. Ihla sa zavádza cez supraspinózne a interspinózne väzy, kým sa nepocíti elastický odpor žltého väzu. Potom sa z neho odstráni mandrín. Ak sa použije bedrový prístup, vzdialenosť od povrchu kože k žltému väzu je zvyčajne asi 4 cm (v rozmedzí 3,5 – 6 cm). V tejto oblasti má žltý väz v stredovej čiare hrúbku 5 – 6 mm.

Je potrebné presne kontrolovať posun ihly, aby sa náhodne neprepichla tvrdá plena. Ak sa epidurálna anestézia vykonáva na hrudnej úrovni, kontrola jej pohybu je ešte dôležitejšia, pretože existuje riziko poranenia miechy.

Identifikácia epidurálneho priestoru

Metóda straty odporu je najpoužívanejšou metódou. Je založená na skutočnosti, že keď je ihla vo vnútri väzu, existuje značný odpor voči vstrekovaniu tekutiny. Tento odpor prudko klesá, hneď ako ihla prejde žltým väzom a jej hrot dosiahne epidurálny priestor. Na identifikáciu straty odporu sa na ihlu pripojí 5 ml injekčná striekačka s dobre zabrúseným piestom obsahujúcim 2-3 ml fyziologického roztoku a vzduchovú bublinu (približne 0,2-0,3 ml). Najťažšou časťou techniky takéhoto zákroku, ako je epidurálna anestézia, je ovládanie posunu ihly. Dôležitý je výber pohodlnej polohy ruky. Jedna z možných možností: pavilón ihly sa drží medzi palcom a ukazovákom, zatiaľ čo zadná strana ukazováka je pevne pritlačená k chrbtu pacienta, čím sa vytvorí zarážka, ktorá zabráni náhodnému posunutiu. Pri pomalom posúvaní smerom k epidurálnemu priestoru sa palcom druhej ruky vytvára konštantný mierny tlak, ktorý stláča vzduchovú bublinu. Kým je ihla v hrúbke väzov, pod piestom sa cíti elastický odpor stlačeného plynu. V momente, keď ihla prejde do epidurálneho priestoru, roztok tam začne prúdiť prakticky bez odporu, pod piestom vzniká pocit zlyhania. Prúd kvapaliny odsúva tvrdú plenu mater od hrotu ihly. Ak je odpor pri posune ihly príliš veľký kvôli hustote väzivového aparátu, možno použiť krokovú techniku, keď sa ihla posúva oboma rukami na minimálnu vzdialenosť a po každom milimetri sa hodnotí odpor pri zavádzaní tekutiny.

Metóda zavesenej kvapky je založená na skutočnosti, že tlak v epidurálnom priestore je nižší ako atmosférický. Keď je ihla v hrúbke žltého väzu, z jej vonkajšieho otvoru sa zavesí kvapka fyziologického roztoku. V momente zavedenia ihly do epidurálneho priestoru sa kvapka nasaje do ihly, čo indikuje jej správnu polohu. Prítomnosť podtlaku v ňom sa vysvetľuje tým, že v momente, keď ihla tam vstúpi, jej hrot pohne dura mater od zadného povrchu miechového kanála. To uľahčuje absorpciu kvapky tekutiny zavesenej na vonkajšom konci ihly. Počas vpichu na hrudnej úrovni môže určitú úlohu zohrávať podtlak vo vnútri hrudníka, prenášaný cez venózny plexus. Výhodou tejto metódy je, že ihlu je možné držať oboma rukami. Po dosiahnutí epidurálneho priestoru sa správna poloha ihly potvrdí absenciou odporu pri zavádzaní roztoku alebo vzduchu.

Zavedenie katétra

Bez ohľadu na metódu identifikácie, ak sa plánuje katetrizácia, ihla sa môže zaviesť o 2-3 mm, aby sa uľahčilo zavedenie katétra. Aby sa znížilo riziko zavedenia katétra do lúmenu cievy, pred jeho zavedením sa môže do epidurálneho priestoru zaviesť malé množstvo fyziologického roztoku alebo vzduchu. Katéter sa zavádza cez lúmen ihly. V momente, keď vychádza cez hrot, sa zistí zvýšenie odporu. To zvyčajne zodpovedá vzdialenosti približne 10 cm. Lúmen ihly môže byť orientovaný kraniálne alebo kaudálne, čo určí smer zavedenia katétra. Nemala by sa zavádzať príliš ďaleko. Zvyčajne sa na úľavu od bolesti počas chirurgických zákrokov odporúča zaviesť katéter do priestoru do hĺbky 2-3 cm a ak sa vykonáva dlhodobá epidurálna anestézia a pôrodná anestézia, do hĺbky 4-6 cm, aby sa zabezpečila fixácia katétra počas pohybov pacienta. Ak sa katéter zavedie príliš hlboko, môže sa posunúť do laterálneho alebo predného priestoru, čo povedie k strate účinnosti epidurálnej anestézie. Po zavedení katétra sa ihla opatrne vyberie a katéter sa jemne posúva dopredu. Po odstránení ihly sa katéter pripojí k bakteriálnemu filtru a systému na pripojenie striekačky, pripevnenému na kožu pomocou lepiacej náplasti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidurálna anestézia: Testovacia dávka

Pred podaním vypočítanej dávky lokálneho anestetika na epidurálnu anestéziu sa podá malá testovacia dávka, aby sa zabránilo možnému intratekálnemu alebo intravaskulárnemu umiestneniu ihly alebo katétra. Jej veľkosť by mala byť taká, aby sa zaručila detekcia účinku v prípade nesprávneho podania. Zvyčajne sa použije 4-5 ml roztoku lokálneho anestetika s 0,1 ml roztoku adrenalínu v riedení 1:1000, ktorý sa podáva. Potom sa vykonáva starostlivé pozorovanie počas 5 minút. Pred a po podaní sa monitoruje pulzová frekvencia a krvný tlak. Treba mať na pamäti, že negatívny účinok po podaní testovacej dávky nemôže úplne zaručiť správnu polohu katétra, preto je v každom prípade potrebné dodržiavať všetky preventívne opatrenia pri podávaní hlavnej dávky aj pri všetkých opakovaných podaniach anestetika.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidurálna anestézia: základná dávka

Pridanie niektorých liekov do lokálneho anestetického roztoku sa používa na predĺženie trvania a účinnosti epidurálnej anestézie alebo na urýchlenie jej nástupu. Najčastejšie sa adrenalín používa v riedení 1:200 000. Môže sa použiť na predĺženie trvania epidurálnej anestézie pri použití anestetík s krátkym a stredným trvaním účinku. Fenylefrín sa pri epidurálnej anestézii používa oveľa menej často ako pri spinálnej anestézii, pravdepodobne preto, že významne znižuje maximálnu koncentráciu anestetika v krvnej plazme menej ako adrenalín.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epidurálna anestézia: komplikácie, prevencia a liečebné metódy

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Nesprávne umiestnenie katétra alebo ihly počas epidurálnej anestézie

Objektívnym znakom takejto situácie je absencia blokády 15-20 minút po podaní anestetika. Najpravdepodobnejšia poloha katétra je v hrúbke sakrospinálneho svalu, laterálne od miechového kanála.

Punkcia dura mater počas epidurálnej anestézie

Najčastejšie sa vyskytuje v prípade nekontrolovaného zlyhania ihly po prejdení žltým väzom. Diagnostikuje sa, keď sa po vybratí mandrínu ihly uvoľní mozgovomiechový mok. Mozgovomiechový mok by sa mal odlišovať od roztoku zavedeného počas identifikácie epidurálneho priestoru. Rozlišuje sa teplotou, prítomnosťou glukózy a spravidla objem mozgovomiechového moku uvoľneného cez ihlu s veľkým priemerom nevyvoláva žiadne pochybnosti o jeho povahe. Jedným z dôsledkov vpichu tvrdej pleny mater môžu byť postpunkčné bolesti hlavy.

Zavedenie intravaskulárneho katétra

Intravaskulárna poloha ihly sa dá ľahko rozlíšiť podľa odtoku krvi. V tejto situácii by sa mala ihla odstrániť a pokúsiť sa ju znova zaviesť do rovnakého alebo susedného medzistavcového priestoru. Intravaskulárna poloha katétra sa diagnostikuje oveľa ťažšie. Vždy existuje riziko, že hrot katétra pri pohybe môže preniknúť do lúmenu cievy. V každom prípade je potrebné pred podaním hlavnej dávky lokálneho anestetika uistiť sa, že to tak nie je. Aspiračný test môže do určitej miery pomôcť, ale nie je dostatočne spoľahlivý, pretože pri vytváraní vákua môže byť lúmen katétra pritlačený k stene, čo blokuje pohyb krvi. Možný je aj test s pasívnym odtokom, keď sa katéter spustí pod miesto vpichu. Ak sa objaví krv, mala by sa odstrániť a pokus o katetrizáciu by sa mal zopakovať. Na diagnostikovanie intravaskulárnej polohy katétra sa podáva testovacia dávka s pridaním adrenalínu, ako je opísané vyššie.

Hypotenzia počas epidurálnej anestézie

Epidurálna anestézia spôsobuje zníženie periférneho cievneho odporu v dôsledku vazodilatácie. Keďže sa tiež výrazne zvyšuje venózna kapacita, akákoľvek príčina zníženého venózneho návratu (t. j. zvýšená poloha alebo kompresia dolnej dutej žily) bude mať za následok zníženie srdcového výdaja. Hypotenzia môže byť dôsledkom hypovolémie alebo kompresie dolnej dutej žily. V oboch prípadoch bude na normalizáciu arteriálneho tlaku potrebná určitá úroveň vazopresorickej podpory. Náhly pokles tlaku u pacienta pri vedomí pod epidurálnou anestéziou môže byť dôsledkom vazovagálnych reflexov. Tento stav je sprevádzaný bledosťou, bradykardiou, nevoľnosťou, vracaním a hyperhidrózou, až po stratu vedomia a prechodnú zástavu srdca. Ak príčina hypotenzie môže súvisieť s polohou alebo oklúziou dolnej dutej žily, je potrebné okamžite znížiť hlavu stola (postele) a v prípade kompresie dolnej dutej žily otočiť pacienta na bok. Keďže hypotenzia je najčastejšie spôsobená vazodilatáciou, mali by sa použiť vazopresory. Pôsobia rýchlo a účinne. U tehotných žien sa často obáva negatívneho vplyvu vazopresorov na prietok krvi placentou, ale výsledok hypotenzie môže byť oveľa nebezpečnejší. Pri podozrení na hypovolémiu sa používa zaťaženie tekutinami. V opačnom prípade by sa nemal považovať za terapeutický prostriedok prvej voľby.

Epidurálna anestézia môže byť sprevádzaná výskytom systémovej toxickej reakcie, ktorá je spojená predovšetkým s náhodným intravenóznym podaním lieku. Aby sa predišlo tejto komplikácii, zavedeniu hlavného objemu lokálneho anestetika by mala vždy predchádzať testovacia dávka. Povinnou podmienkou pre vykonanie epidurálnej anestézie je možnosť inhalácie kyslíka a umelej ventilácie pľúc, prítomnosť všetkého potrebného pre núdzovú tracheálnu intubáciu (laryngoskop, trubice, svalové relaxanciá), lieky na navodenie anestézie a antikonvulzíva.

Subarachnoidálne podanie hlavnej dávky lokálneho anestetika môže nastať, ak sa nevenuje dostatočná pozornosť podávaniu a vyhodnoteniu testovanej dávky. Hlavným problémom v takejto situácii je včasné rozpoznanie a liečba obehových a respiračných účinkov. Tak ako pri každej neuraxiálnej blokáde, ktorá dosiahne vysokú úroveň, epidurálna anestézia vyžaduje udržiavanie arteriálneho tlaku a srdcovej frekvencie. Pacient sa umiestni do Trendenburgovej polohy, aby sa maximalizoval venózny návrat. Intravenózny atropín a efedrín sú zvyčajne účinné a v prípade potreby umožňujú čas na infúziu silnejších katecholamínov. Okrem toho je potrebná asistovaná ventilácia a ak sa do mozgovomiechového moku vstreklo približne 20 – 25 ml roztoku lokálneho anestetika, je indikovaná tracheálna intubácia a mechanická ventilácia, pretože obnovenie adekvátneho spontánneho dýchania môže trvať najmenej 2 hodiny.

Po zavedení veľkej dávky lokálneho anestetika do mozgovomiechového moku sa vyvinie pretrvávajúce rozšírenie zreníc, ktoré možno interpretovať ako znak poškodenia centrálneho nervového systému, ale ak na to nebol dôvod, veľkosť zreníc sa po vymiznutí vysokého bloku vráti do normálu.

Epidurálna anestézia nie je charakterizovaná výskytom postpunkčných bolestí hlavy, môžu sa vyskytnúť po náhodnom prepichnutí tvrdej pleny. Vzhľadom na veľkú veľkosť ihly však môže byť táto komplikácia dosť závažná a vyžaduje si špeciálne terapeutické opatrenia.

Niekedy je epidurálna anestézia sprevádzaná infekciou, ktorá môže byť dôsledkom porušenia aseptických pravidiel, ale vo väčšine prípadov je príčinou extrémne zriedkavej bakteriálnej meningitídy alebo abscesov hematogénna cesta infekcie.