Fact-checked
х

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.

Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.

Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.

Epidurálna anestézia pri pôrode

Lekársky expert článku

Pôrodník-gynekológ, reprodukčný špecialista
, Lekársky editor
Posledná kontrola: 04.07.2025

Technika katetrizácie epidurálneho priestoru je opísaná v mnohých príručkách; najobľúbenejšou epidurálnou anestéziou pri pôrode je technika straty odporu. Možno použiť lidokaín a bupivakaín. Porovnávacie štúdie použitia rôznych MA pri pôrode neodhalili žiadne rozdiely v hodnotení novorodencov podľa Apgarovej stupnice, KOS indikátorov a neuropsychického stavu. Treba poznamenať, že použitie bupivakaínu v koncentrácii 0,25-0,5% môže spôsobiť vysoký stupeň motorickej blokády, ktorý je sprevádzaný zvýšením frekvencie aplikácie pôrodníckych klieští 5-násobne a zadnej okcipitálnej prezentácie 3-násobne. V súčasnosti sa 0,125% bupivakaín považuje za liek voľby pre epidurálnu anestéziu pri pôrode, pretože v tejto koncentrácii nemá negatívny vplyv na dynamiku pôrodného aktu. Použitie MA v nízkych koncentráciách môže viesť k nedostatočnej analgézii (častejšie pri sympatotonikách). Kombinácia MA s centrálnym alfa-agonistom (klonidínom) zlepšuje kvalitu analgézie a pomáha znižovať dávku a frekvenciu vedľajších účinkov.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidurálna anestézia počas pôrodu v prvej fáze

Ak sa epidurálna anestézia vykonáva počas pôrodu v prvej dobe, je potrebné vykonať senzorickú blokádu na úrovni T10-L1. Punkcia a katetrizácia epidurálneho priestoru na úľavu od pôrodnej bolesti sa vykonáva na úrovni L3.

Normálny pôrod trvá 12 – 14 hodín u prvorodičiek a 7 – 8 hodín u žien, ktoré znovu rodia. Kategória patologického pôrodu zahŕňa pôrod trvajúci viac ako 18 hodín. Za rýchly pôrod sa považuje pôrod trvajúci 4 až 6 hodín u prvorodičiek a 2 – 4 hodiny u žien, ktoré znovu rodia. Rýchly pôrod trvá 4 hodiny alebo menej u prvorodičiek a 2 hodiny alebo menej u žien, ktoré znovu rodia.

Prvé obdobie pôrodu (obdobie otvárania) trvá u prvorodičiek 8 – 12 hodín a u viacrodičiek 5 – 8 hodín, začína sa objavením sa pravidelných kontrakcií a končí sa úplným otvorením krčka maternice. Fáza pomalého otvárania krčka maternice sa vyznačuje jeho postupným vyhladzovaním a pomalým otváraním o 2 – 4 cm. Fáza rýchleho otvárania sa vyznačuje častými kontrakciami (každé 3 – 5 minút) a rýchlym otvorením krčka maternice na 10 cm. Druhé obdobie (obdobie vypudenia) trvá od okamihu úplného otvorenia krčka maternice až do narodenia dieťaťa – 1 – 2 hodiny u prvorodičiek – od 5 minút do 1 hodiny u viacrodičiek. Druhé obdobie sa delí na 2 fázy. 1. fáza – od úplného otvorenia krčka maternice až po zavedenie hlavičky; 2. fáza – od zavedenia hlavičky plodu až po jeho narodenie.

Tretie obdobie (popôrodné) začína od okamihu narodenia dieťaťa a končí sa oddelením placenty a blán od stien maternice a ich pôrodom.

Bolesť v prvej dobe pôrodnej je spôsobená kontrakciami a otvorením krčka maternice. Nervové vlákna prenášajúce tieto bolestivé pocity vstupujú do miechy na úrovni Th10-Th12. Viscerálne aferenty, ktoré vedú bolesť, keď pôrod vstúpi do aktívnej fázy, dosahujú plexusy maternice a jej krčka maternice ako súčasť sympatických nervov, po ktorých prechádzajú cez hypogastrický a aortálny plexus do miechy ako súčasť koreňov Th10-L1. Výskyt bolesti v hrádzi naznačuje začiatok vypudenia plodu a nástup druhej doby pôrodnej. Naťahovanie a stláčanie anatomických štruktúr panvy a hrádze zvyšuje bolesť. Senzorickú inerváciu hrádze vykonáva pudendálny nerv (S2-S4), preto bolesť v druhej dobe pokrýva dermatómy Th10-S4.

MA je možné zaviesť do epidurálneho priestoru až po nadviazaní aktívneho pôrodu!

Epidurálna anestézia počas pôrodu sa začína, keď je krčok maternice u prvorodičiek otvorený o 5-6 cm a u viacrodičiek o 4-5 cm po infúznom predzáťaži 500-1000 ml roztokov bez dextrózy a testovacej dávke (1% lidokaín alebo 0,25% bupivakaín 7-3-4 ml) MA, aby sa vylúčilo subarachnoidálne alebo intravaskulárne zavedenie katétra.

Predbežné nabitie: Chlorid sodný, 0,9 % roztok, intravenózne I 500 – 1 000 ml, jednorazovo.

Testovacia dávka: Bupivakaín, 0,25 % roztok, epidurálne 3 – 4 ml, jedenkrát alebo Lidokaín, 1 % roztok, epidurálne 3 – 4 ml, jedenkrát ± Adrenalín epidurálne 15 – 20 mcg, jedenkrát (podľa indikácie).

Intravenózne podávanie liekov môže spôsobiť závraty, kovovú chuť v ústach, tinnitus, brnenie okolo úst. U tehotných žien technika podávania testovacej dávky nie vždy zabráni vstreknutiu anestetika do lúmenu cievy. Ak u rodiacej ženy, ktorá nedostáva beta-blokátory, podávanie MA s adrenalínom (15-20 mcg) počas 30-60 sekúnd spôsobí zvýšenie srdcovej frekvencie o 20-30/min, katéter (ihla) je v lúmene cievy. Diagnostická hodnota tohto testu nie je absolútna, pretože srdcová frekvencia môže počas kontrakcií výrazne kolísať. V literatúre sa opisuje vývoj bradykardie u rodiacej ženy po intravenóznom podaní 15 mcg adrenalínu. Okrem toho sa dokázalo, že táto dávka adrenalínu znižuje prietok krvi maternicou (stupeň zníženia zrejme závisí od úrovne počiatočnej sympatiktonie) a spôsobuje ťažkosti u plodu/novorodenca. V tomto ohľade sa roztoky MA obsahujúce adrenalín často používajú len ako testovacia dávka.

Subarachnoidálne podanie anestetika je sprevádzané návalom tepla, znecitlivením kože a slabosťou svalov dolných končatín.

Monitorovanie vitálnych funkcií sa vykonáva každú minútu počas prvých 5 minút, potom každých 5 minút počas 20 minút a nakoniec každých 15 minút. Prvá dávka anestetika sa podáva pomaly, vo frakciách, 2-3 ml v intervaloch 30-60 sekúnd, kým sa nedosiahne vypočítaná dávka: Bupivakaín, 0,25% roztok, epidurálne 10-12 ml, jednorazovo alebo Lidokaín, 1% roztok, epidurálne 10-12 ml, jednorazovo ± 1 Klonidín epidurálne 50-150 mcg, podľa indikácie (zvyčajne vo frakciách). EA sa pokračuje podľa jednej zo schém: ak sa bolesť objaví pred začiatkom druhej menštruácie, opäť sa podáva MA (10-12 ml); vykonáva sa kontinuálna epidurálna infúzia so zavedením počiatočného objemu anestetika za hodinu, ale v polovičnej koncentrácii (rýchlosť podávania sa upravuje v závislosti od účinnosti epidurálnej anestézie počas pôrodu).

Pri kombinácii MA s klonidínom sa analgetický účinok dostaví do 15 minút a trvá približne 3 – 5 hodín.

Indikácie pre epidurálnu anestéziu:

  • keď sú iné metódy úľavy od bolesti neúčinné;
  • ženy pri pôrode s gestózou a ťažkou hypertenziou;
  • tehotné ženy s extragenitálnou patológiou;
  • ženy pri pôrode s DRD;
  • tehotné ženy s viacpočetným tehotenstvom a polohou plodu panvovým smerom;
  • počas pôrodu aplikáciou pôrodníckych klieští.

Výhody epidurálnej anestézie:

Táto technika je účinná, predvídateľná, zriedkavo spôsobuje komplikácie; a pacientka je schopná spolupracovať so zdravotníckym personálom; o kontinuálna infúzia anestetika cez katéter udržiava pohodlie ženy počas celého pôrodu; a ak je potrebný cisársky rez, poskytuje primeranú úroveň ochrany.

Výhody kontinuálnej infúzie:

  • konštantnejšia úroveň analgézie;
  • nižšia celková dávka lokálneho anestetika;
  • menšie riziko vzniku toxickej reakcie naň.

Nevýhody kontinuálnej infúzie:

  • dodatočné náklady na infúzne pumpy;
  • potreba riedenia MA;
  • riziko neúmyselného odstránenia katétra z epidurálneho priestoru a nevhodnej anestetickej infúzie.

Relatívne kontraindikácie epidurálnej anestézie:

  • odmietnutie pacienta tohto typu anestézie,
  • anatomické a technické ťažkosti pri vykonávaní manipulácie;
  • neurologických ochorení.

Absolútne kontraindikácie epidurálnej anestézie:

  • nedostatok kvalifikovaného anesteziologického personálu a monitorovacieho vybavenia;
  • prítomnosť infekcie v oblasti plánovanej punkcie;
  • liečba antikoagulanciami alebo poruchami krvácania;
  • hypovolémia (TK < 90/60 mmHg), anémia (hemoglobín < 90 g/l), prenatálne krvácanie;
  • nádor v mieste plánovanej punkcie;
  • objemové intrakraniálne procesy;
  • výrazné anomálie chrbtice.

trusted-source[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidurálna anestézia počas pôrodu v druhej fáze

V druhej fáze pôrodu by sa epidurálna anestézia počas pôrodu mala rozšíriť na dermatómy S2-L5. Ak epidurálny katéter nie je zavedený v prvej fáze pôrodu, punkcia a katetrizácia epidurálneho priestoru sa vykonáva v sede. Ak bol katéter zavedený, rodiaca žena sa pred podaním anestetika premiestni do sedu. V prípade potreby sa vykoná infúzna záťaž a podá sa testovacia dávka MA (3-4 ml).

Ak po 5 minútach nie sú žiadne známky vniknutia anestetika do krvi alebo subarachnoidálneho priestoru, podáva sa 10-15 ml lieku rýchlosťou nie vyššou ako 5 ml za 30 sekúnd:

Bupivakaín, 0,25 % roztok, epidurálna anestézia 10 – 15 ml, jednorazová dávka alebo lidokaín, 1 % roztok, epidurálna anestézia 10 – 15 ml, jednorazová dávka.

Rodiaca žena sa uloží do ležiacej polohy s vankúšom pod pravým alebo ľavým zadkom, krvný tlak sa meria každé 2 minúty počas 15 minút, potom každých 5 minút.

Treba mať na pamäti, že epidurálna anestézia počas pôrodu je invazívny zákrok a nie je bez nežiaducich vedľajších účinkov a komplikácií. Dôležitou súčasťou bezpečnosti je povedomie o možných komplikáciách epidurálnej anestézie všetkými členmi tímu (anestéziológ, pôrodník a neonatológ) a ich schopnosť týmto komplikáciám predchádzať alebo ich promptne eliminovať. Rodiaca žena je v centre tohto procesu: je jediná, kto dáva informovaný súhlas s manipuláciou, a preto sú anestéziológ a pôrodník (spoločne) povinní poskytnúť jej objektívne informácie o riziku. Keďže akékoľvek popôrodné problémy možno ľahko zvaliť na epidurálnu anestéziu, je potrebné informovať všetkých zúčastnených (lekárov aj rodiacu ženu) o skutočnom riziku a problémoch, ktoré sa s ním časovo len zhodujú.

Nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej užívané tehotnou ženou nie sú kontraindikáciou pre epidurálnu anestéziu. Profylaktické užívanie heparínu sa preruší 6 hodín pred epidurálnou anestéziou, ale hodnoty protrombínového času a APTT by mali byť normálne. Ak je počet krvných doštičiek vyšší ako 100 x 103/ml, epidurálna anestézia je bezpečná bez koagulačných testov. Ak je počet krvných doštičiek 100 x 103 – 50 x 103/ml, je potrebné monitorovanie hemostázy kvôli DIC syndrómu; v prípade normálnych výsledkov nie je epidurálna anestézia kontraindikovaná. Ak je počet krvných doštičiek 50 x 103/ml, epidurálna anestézia je kontraindikovaná. Okrem toho, epidurálna anestézia nie je indikovaná v prítomnosti jaziev na maternici, závažného zúženia panvy alebo obrovského plodu (viac ako 5000 g). Predčasné pretrhnutie membrán nie je kontraindikáciou pre epidurálnu anestéziu, pokiaľ nie je podozrenie na infekciu.

Vaginálny pôrod po cisárskom reze v dolnej časti maternice v súčasnosti nie je kontraindikáciou reumatoidnej artritídy (RA). Myšlienka, že RA môže maskovať bolesť spôsobenú ruptúrou maternice pozdĺž jazvy, sa považuje za neudržateľnú, pretože takáto ruptúra často prebieha bezbolestne aj bez anestézie. Najspoľahlivejším príznakom ruptúry maternice nie je bolesť, ale zmeny v tóne a povahe kontrakcií maternice.

trusted-source[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problémy s epidurálnou anestéziou pri pôrode

  • ťažkosti (nemožnosť) katetrizácie epidurálneho priestoru sa vyskytujú v 10 % prípadov;
  • K venepunkcii dochádza približne v 3 % prípadov. Náhodná intravaskulárna injekcia LA môže viesť k nebezpečným komplikáciám vrátane záchvatov a zástavy srdca. S možnou výnimkou Dopplerovej echokardiografie všetky metódy identifikácie vaskulárnej punkcie (pozri vyššie) často poskytujú falošne pozitívne alebo falošne negatívne výsledky. Použitie nízkych koncentrácií LA a pomalá rýchlosť podávania zvyšujú pravdepodobnosť detekcie intravaskulárnej injekcie skôr, ako sa vyvinú katastrofické následky;
  • K prepichnutiu tvrdej pleny dochádza približne v 1 % prípadov. Približne 20 % týchto komplikácií nie je v čase manipulácie rozpoznaných, nebezpečenstvo predstavuje totálny spinálny blok; neúmyselné vniknutie ihly alebo katétra do lúmenu cievy alebo subarachnoidálneho priestoru je možné aj v prípadoch, keď sa počas aspiračného testu nezíska krv alebo mozgovomiechový mok;
  • neúplný blok sa vyskytuje v 1 % prípadov a je spôsobený nedostatočnou dávkou anestetika, jeho jednostranným rozložením, subdurálnym zavedením katétra alebo prítomnosťou adhézií v epidurálnom priestore;
  • Opakované manipulácie sa vykonávajú približne v 5 % prípadov. Dôvody - vstup do žily, posunutie katétra, neúplný blok, prepichnutie tvrdej pleny;
  • Toxicita z akútneho alebo kumulatívneho predávkovania LA je pri použití bupivakaínu zriedkavá. Medzi prvé príznaky patria závraty a mravčenie okolo úst. Boli hlásené kŕče a zástava krvného obehu;
  • arteriálna hypotenzia sa vyvíja približne v 5 % prípadov, najpravdepodobnejšou príčinou je autonómna blokáda na pozadí ACC syndrómu;
  • nadmerná motorická blokáda je nežiaducim účinkom epidurálnej anestézie počas pôrodu, jej vývoj závisí od dávky anestetika;
  • Vývoj infekcie je zriedkavý, ak sa dodržiavajú aseptické opatrenia. Ojedinelé hlásenia epidurálnych abscesov však zdôrazňujú potrebu postnatálneho monitorovania:
  • zadržiavanie moču počas pôrodu je možné aj bez použitia epidurálnej anestézie;
  • nevoľnosť a vracanie nie sú spojené s epidurálnou anestéziou;
  • Bolesť chrbta, na rozdiel od všeobecného presvedčenia, nie je komplikáciou epidurálnej anestézie;
  • Novorodenecká tieseň nie je dôsledkom správne podanej epidurálnej anestézie, ktorá zlepšuje prietok krvi placentárnou kosťou;
  • predĺžený pôrod/zvýšené riziko operatívneho pôrodu. Správne vykonaná epidurálna anestézia nezvyšuje riziko operatívneho pôrodu. Bolo dokázané, že skorá epidurálna anestézia (pri 3 cm otvorení krčka maternice) nezvyšuje frekvenciu cisárskych rezov alebo inštrumentálnych pôrodov;
  • Neurologické komplikácie sú častejšie spôsobené pôrodníckymi dôvodmi. Medzi neurologické deficity spojené s epidurálnou anestéziou patrí kompresia miechy hematómom alebo abscesom (môže sa spontánne vyskytnúť u rodiacich žien bez epidurálnej anestézie), poškodenie miechy alebo nervu ihlou alebo vstreknutým vzduchom, neurotoxicita liekov úmyselne alebo náhodne zavedených do epidurálneho priestoru.

Starostlivé posúdenie stavu ženy pred a po epidurálnej anestézii, starostlivé vykonanie manipulácie sú kľúčovými momentmi v prevencii a včasnej správnej diagnostike komplikácií. Absencia alebo nedostatočný informovaný súhlas tehotnej ženy s epidurálnou anestéziou počas pôrodu sú častou príčinou sťažností.


Portál iLive neposkytuje lekársku pomoc, diagnostiku alebo liečbu.
Informácie uverejnené na portáli sú len orientačné a nemali by sa používať bez konzultácie s odborníkom.
Pozorne si prečítajte pravidlá a pravidlá stránky. Môžete tiež kontaktovať nás!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Všetky práva vyhradené.