Excimerlaserová korekcia refrakčných anomálií

Pod vplyvom excimerového laserového žiarenia sa z vlastnej látky rohovky vytvorí šošovka s danou optickou mohutnosťou.

S. Trokel a kol. (1983) preukázali možnosť dávkovaného odparovania rohovky s mikrónovou presnosťou pomocou excimerového laseru.

Prioritou pri vykonávaní excimerových laserových operácií za účelom korekcie refrakčných chýb v Rusku je oftalmologická škola akademika Svyatoslava Fedorova (1984) a v zahraničí T. Seiler (Nemecko, 1985) a L'Esperance (USA, 1987).

Laserové žiarenie s vlnovou dĺžkou 193 nm narúša interatomické a intermolekulárne väzby v povrchových vrstvách rohovky s presnosťou až na desatiny mikrónu. Klinicky sa tento jav prejavuje vrstvovým odparovaním rohovky - fotoabláciou.

Operácie sa vykonávajú podľa individuálnych programov vytvorených na základe zložitých matematických výpočtov. Konštrukcia a implementácia programu na zmenu refrakcie rohovky sa vykonáva pomocou počítača. Operácia nemá negatívny vplyv na ostatné štruktúry oka - šošovku, sklovec, sietnicu.

Každý oftalmologický excimerový laserový systém obsahuje excimerový laser (zdroj ultrafialového žiarenia), formovací optický systém, ktorého účelom je transformovať štruktúru laserového lúča a doručiť ho na povrch rohovky; riadiaci počítač, operačný mikroskop, chirurgické kreslo a operačný stôl pre pacienta.

V závislosti od typu formovacieho systému, ktorý určuje možnosti a vlastnosti technológie odparovania rohovky, sa všetky inštalácie delia na homogénne (diafragma a maska), skenovacie, poloskenovacie a priestorové. Pri použití princípu laserovej diafragmy teda žiarenie dopadá na diafragmu alebo systém diafragmy v širokom lúči, ktorý sa s každým novým impulzom postupne otvára alebo zatvára. V tomto prípade sa v strede rohovky odparuje hrubšia vrstva tkaniva ako na jej okrajoch, v dôsledku čoho sa stáva menej konvexnou a lom sa znižuje. V iných inštaláciách žiarenie dopadá na rohovku cez špeciálnu masku s nerovnomernou hrúbkou. Cez tenšiu vrstvu v strede dochádza k odparovaniu rýchlejšie ako na okraji.

V skenovacích systémoch sa povrch rohovky ošetruje laserovým lúčom malého priemeru – technológia „lietajúcej škvrny“ a lúč sa pohybuje po takej trajektórii, že na povrchu rohovky sa vytvorí šošovka danej optickej mohutnosti.

Systém „Profil“ vyvinutý S. N. Fedorovom je priestorový typ laseru. Základná myšlienka priestorového rozloženia laserovej energie v systéme „Profil-500“ spočíva v tom, že žiarenie dopadá na rohovku širokým lúčom s gaussovským, teda parabolickým, profilom rozloženia laserovej energie. V dôsledku toho sa v rovnakej časovej jednotke na miestach, kde bola aplikovaná energia s väčšou hustotou, tkanivo odparuje do väčšej hĺbky a na miestach, kde bola hustota energie nižšia, do menšej hĺbky.

Hlavnými refrakčnými excimerovými laserovými operáciami sú fotorefrakčná keratektómia (PRK) a laserová intrastromálna keratomileuza (LASIK).

Indikácie pre refrakčné excimerové laserové operácie sú predovšetkým intolerancia kontaktnej a okuliarovej korekcie, krátkozrakosť, hyperopia a astigmatizmus rôzneho stupňa závažnosti, ako aj profesionálne a sociálne potreby pacientov starších ako 18 rokov.

Kontraindikácie fotorefrakčnej keratektómie zahŕňajú glaukóm, ochorenia sietnice predchádzajúce odlúčeniu alebo odlúčeniu, chronickú uveitídu, očné nádory, keratokonus, zníženú citlivosť rohovky, syndróm suchého oka, diabetickú retinopatiu, ektopiu zrenice, závažné alergické stavy, autoimunitné patológie a kolagenózy, závažné somatické a duševné ochorenia. Pri katarakte nie je fotorefrakčná keratektómia vhodná, pretože bezprostredne po extrakcii katarakty je možné refrakciu oka korigovať pomocou umelej šošovky.

Fotorefraktívna keratektómia sa vykonáva ambulantne v lokálnej anestézii. Technika vykonania operácie na zahraničných zariadeniach zahŕňa dve fázy: odstránenie epitelu a odparenie rohovkovej strómy. V prvej fáze sa skarifikácia epitelu v centrálnej zóne rohovky vykonáva mechanicky, chemicky alebo laserom. Trvanie tejto fázy operácie závisí od typu laseru a môže sa pohybovať od 20 sekúnd do niekoľkých minút, po ktorých sa vykoná odparenie rohovkovej strómy.

Počas prvého dňa sa môže vyskytnúť syndróm bolesti, slzenie a svetloplachosť. Od prvého dňa po operácii sa pacientovi predpisujú instilácie antibiotického roztoku až do úplnej epitelizácie rohovky (48 – 72 hodín). Potom sa vykonáva kortikosteroidná liečba podľa schémy trvajúcej 1 – 2 mesiace. Na prevenciu steroidnej hypertenzie sa beta-blokátory používajú súčasne 1 – 2-krát denne.

Opísaná technológia umožňuje efektívnu a bezpečnú korekciu krátkozrakosti až do 6,0 D a astigmatizmu až do 2,5-3,0 D. Technológia vykonávania fotorefraktívnej keratektómie transepiteliálnym prístupom (bez predbežnej skarifikácie epitelu) na domácej inštalácii „Profile-500“ umožňuje okamžitú korekciu krátkozrakosti až do 16,0 D v kombinácii s komplexným krátkozrakým astigmatizmom až do 5,0 D bez akýchkoľvek ďalších zásahov.

Pacienti s hypermetropiou a hypermetropickým astigmatizmom podstupujú fotorefrakčnú keratektómiu menej často, čo sa vysvetľuje potrebou deepitelizácie veľkej plochy rohovky a podľa toho jej dlhým hojením (až 7-10 dní). Pri hypermetropii väčšej ako 4,0 D sa zvyčajne vykonáva operácia LASIK.

Zmena refrakcie závisí od hrúbky odparenej rohovky. Zvyšková hrúbka rohovky v zóne stenčenia by nemala byť menšia ako 250-300 μm, aby sa zabránilo pooperačnej deformácii rohovky. Preto je limit možností metódy určený počiatočnou hrúbkou rohovky.

Medzi skoré pooperačné komplikácie fotorefraktívnej keratektómie patrí dlhodobá (viac ako 7 dní) nehojaca sa erózia rohovky; pooperačná keratitída (dystrofická, infekčná); ťažká epiteliopatia sprevádzaná edémom a recidivujúcimi eróziami; hrubé subepiteliálne opacity v celej zóne odparovania rohovky.

Medzi neskoré pooperačné komplikácie patrí subepiteliálna opacita rohovky, hyperkorekcia, myopizácia, nepravidelný astigmatizmus a syndróm suchého oka.

Vznik subepiteliálnych opacít je zvyčajne spojený s veľkým objemom odparovania rohovky s vysokým stupňom korigovateľných refrakčných chýb. Spravidla je vďaka implementácii resorpčnej terapie možné dosiahnuť úplné vymiznutie alebo významnú regresiu opacít. V prípadoch vzniku pretrvávajúcich ireverzibilných opacít rohovky je možné vykonať opakovanú fotorefraktívnu keratektómiu.

Operácia LASIK je kombináciou chirurgického a laserového zákroku. Pozostáva z troch fáz: vytvorenie povrchového rohovkového laloku (chlopne) na stopke pomocou mikrokeratómu; laserové odparenie hlbokých vrstiev rohovky pod lalokom; vrátenie chlopne na pôvodné miesto.

Mierne pocity bolesti („bodka“ v oku) sa zvyčajne zaznamenajú v prvých 3-4 hodinách po operácii. Slzenie zvyčajne ustane po 1,5-2 hodinách. Liečba liekmi je obmedzená na instilácie antibiotík a steroidov počas 14 dní po zákroku.

V prípadoch korekcie krátkozrakosti operáciou „LASIK“ je maximálny refrakčný účinok určený anatomickými vlastnosťami rohovky pacienta. Vzhľadom na to, že hrúbka chlopne je zvyčajne 150 – 160 μm a zvyšková hrúbka rohovky v strede po laserovej ablácii by nemala byť menšia ako 250 – 270 μm, maximálna možná korekcia krátkozrakosti operáciou „LASIK“ nepresahuje v priemere 15,0 – 17,0 dioptrií.

„LASIK“ sa považuje za operáciu s pomerne vysoko predvídateľnými výsledkami v prípadoch miernej až stredne ťažkej krátkozrakosti. Vo viac ako 80 % prípadov sa pooperačný refrakčný výsledok odchyľuje od plánovaného do 0,5 D. Zraková ostrosť 1,0 sa pozoruje v priemere u 50 % pacientov s krátkozrakosťou do 6,0 D a zraková ostrosť 0,5 a vyššia u 90 %. Stabilizácia refrakčného výsledku spravidla nastáva 3 mesiace po operácii „LASIK“. V prípadoch vysokého stupňa krátkozrakosti (viac ako 10,0 D) je v 10 % prípadov potrebné opakované operácie na ďalšiu korekciu reziduálnej krátkozrakosti, ktoré sa zvyčajne vykonávajú do 3 až 6 mesiacov. Pri opakovaných operáciách sa rohovkový lalok zdvihne bez opakovaného rezania mikrokeratómom.

Pri korekcii hypermetropie je možné dosiahnuť refrakčný výsledok v rozmedzí 0,5 D od plánovanej hodnoty iba u 60 % pacientov. Zraková ostrosť 1,0 sa dá dosiahnuť iba u 35 – 37 % pacientov, zraková ostrosť 0,5 a vyššia sa zaznamenáva u 80 %. Dosiahnutý účinok u 75 % pacientov zostáva nezmenený. Výskyt komplikácií počas operácie LASIK sa pohybuje od 1 do 5 %, pričom komplikácie sa najčastejšie vyskytujú v štádiu tvorby rohovkového laloku.

Je celkom zrejmé, že technický pokrok v blízkej budúcnosti povedie k vzniku a širokému klinickému využitiu laserov novej generácie v medicíne, najmä v oftalmológii, ktoré umožnia bezkontaktné a neotvárajúce refrakčné operácie. Laserová energia, zameraná v jednom bode, dokáže zničiť medzimolekulárne väzby a odpariť rohovkové tkanivo v danej hĺbke. Použitie femtosekundových systémov teda už teraz umožňuje korigovať tvar rohovky bez poškodenia jej povrchu. Excimerová laserová refrakčná chirurgia je jednou z najdynamickejšie sa rozvíjajúcich high-tech oblastí v oftalmológii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]