dystónia

Dystónia je porucha posturálneho pohybu charakterizovaná patologickými (dystonickými) držaniami tela a prudkými, často rotačnými pohybmi v jednej alebo druhej časti tela.

Rozlišujú sa primárne a sekundárne formy dystónie a ich klinické prejavy závisia od etiológie. Dystónia je syndróm prejavujúci sa deformujúcimi pohybmi a držaním tela, ktoré vznikajú v dôsledku súčasnej mimovoľnej kontrakcie agonistických a antagonistických svalov.

[ 1 ]

Príčiny dystónie

1. Primárna dystónia.
2. "Dystónia plus"
3. Sekundárna dystónia
4. Neurodegeneratívne ochorenia.
5. Pseudodystónia.

Primárna dystónia zahŕňa ochorenia, pri ktorých je dystónia jediným neurologickým prejavom. Ďalej sa delia na sporadické a dedičné. Väčšina foriem primárnej dystónie je sporadická, s nástupom v dospelosti; väčšina z nich je fokálna alebo segmentálna (blefarospazmus, oromandibulárna dystónia, spastická torticollis, spastická dysfónia, spisovateľský kŕč, dystónia chodidla). Patrí sem však aj dedičná generalizovaná torzná dystónia.

Pri primárnych formách dystónie sa v mozgu pacientov nenachádzajú žiadne patomorfologické zmeny a jej patogenéza je spojená s neurochemickými a neurofyziologickými poruchami, najmä na úrovni mozgového kmeňa a subkortikálnych formácií.

„Dystónia plus“ spája skupinu ochorení, ktoré sa líšia od primárnej dystónie aj od heredodegeneratívnych foriem dystónie. Podobne ako primárna dystónia, aj dystónia plus je založená na neurochemických poruchách a nie je sprevádzaná štrukturálnymi zmenami v mozgu. Ak sa však primárna dystónia prejavuje „čistou“ dystóniou, potom dystónia plus okrem dystonického syndrómu zahŕňa aj ďalšie neurologické syndrómy. Hovoríme o dvoch variantoch dystónie plus: dystónia s parkinsonizmom a dystónia s myoklonom. Dystónia s parkinsonizmom zahŕňa niekoľko dedičných ochorení, medzi ktorými je hlavnou formou tzv. dopa-senzitívna dystónia, ktorá zahŕňa niekoľko jednotlivých genetických variantov (DYT5; deficit tyrozínhydroxylázy; deficit biopterínu; dystónia citlivá na agonisty dopamínu). Druhý variant dystónie-plus sa nazýva myoklonická dystónia alebo dedičná dystónia s bleskovo rýchlymi zášklbmi (trýzňami), citlivá na alkohol. Navrhovaný bol aj názov „dystónia-myoklonus“. Jeho gén nebol zmapovaný. Ochorenie prvýkrát opísal S. N. Davidenkov v roku 1926.

Sekundárna dystónia je definovaná ako dystónia, ktorá sa vyvíja primárne v dôsledku environmentálnych faktorov, ktoré spôsobujú poškodenie mozgového tkaniva. V posledných rokoch sa ukázalo, že poškodenie miechy a periférnych nervov (často subklinické) môže prispieť k rozvoju dystónie. Sekundárna dystónia zahŕňa širokú škálu ochorení: perinatálne lézie CNS, encefalitídu, kraniocerebrálnu traumu, talamotomiu, pontínnu myelinolýzu, antifosfolipidový syndróm, iné cerebrovaskulárne ochorenia, mozgové nádory, sklerózu multiplex, vedľajšie účinky niektorých liekov (najčastejšie levodopy) a intoxikáciu. Mnohé prípady sekundárnej dystónie sa klinicky neprejavujú ako čistá dystónia, ale ako zmes dystónie s inými neurologickými syndrómami.

Neurodegeneratívne ochorenia. Keďže mnohé z týchto neurodegenerácií sú spôsobené genetickými poruchami, termín heredegenerácie sa vzťahuje na túto kategóriu. Niektoré ochorenia zahrnuté v tejto skupine však majú neznámu etiológiu a úloha genetických faktorov v ich vzniku zostáva nejasná. Pri týchto ochoreniach môže byť dystónia hlavným prejavom, ale zvyčajne sa kombinuje s inými neurologickými syndrómami, najmä s parkinsonizmom. Táto skupina zahŕňa pomerne veľa rôznych, ale pomerne zriedkavých ochorení: X-viazaná dystónia-parkinsonizmus (Lubag); dystónia-parkinsonizmus s rýchlym nástupom; juvenilný parkinsonizmus (v prítomnosti dystónie); Huntingtonova chorea; Machado-Josephova choroba (variant spinocerebelárnej degenerácie); Wilsonova-Konovalovova choroba; Hallervordenova-Spatzova choroba; progresívna supranukleárna obrna; kortikobazálna degenerácia; niektoré leukodystrofie, metabolické poruchy a iné ochorenia.

Diagnóza mnohých z uvedených ochorení si vyžaduje genetické testovanie; množstvo ochorení vyžaduje použitie biochemických štúdií, cytologickej a biochemickej analýzy tkanivovej biopsie a iných paraklinických diagnostických metód. Podrobný popis tejto širokej škály ochorení možno nájsť v príslušných neurologických referenčných knihách a manuáloch (najmä tých, ktoré sa venujú detskej neurológii). Samotný dystonický syndróm sa diagnostikuje výlučne klinicky.

Na rozdiel od diagnostiky iných hyperkinéz, rozpoznanie dystónie si vyžaduje zohľadnenie nielen motorického vzorca hyperkinézy, ale aj dôkladnú analýzu jej dynamiky. Faktom je, že motorický vzorec dystónie v jednotlivých oblastiach tela môže byť tak odlišný, polymorfný alebo atypický, že analýza jej dynamiky (t. j. schopnosti transformovať, zosilňovať, zoslabovať alebo zastavovať hyperkinézu pod vplyvom rôznych exogénnych alebo endogénnych vplyvov) často nadobúda rozhodujúci význam pri diagnostike dystónie. Hovoríme o fenoméne dennej fluktuácie, brzdiacom účinku alkoholu, emotiogénnych zmenách klinických prejavov, korekčných gestách, paradoxných kinézach, postupných metamorfózach niektorých dystonických syndrómov a ďalších dynamických znakoch, ktoré tu nie je možné podrobne opísať a sú dobre spracované v najnovších domácich publikáciách.

Treba tiež zdôrazniť, že pacient spravidla aktívne nehovorí o vyššie uvedených prejavoch dynamiky a je potrebný zodpovedajúci prieskum lekárom, čo zvyšuje šance na adekvátnu klinickú diagnózu dystónie. Všetky ostatné neurologické syndrómy, ktoré sú navonok podobné alebo pripomínajú dystóniu (napríklad nedystonický blefarospazmus, vertebrogénna alebo myogénna torticollis, mnohé psychogénne syndrómy atď.), takúto dynamiku nemajú. Preto môže mať klinické rozpoznanie dystónie zásadný význam v procese diagnostikovania dystónie.

Pseudodystónia zahŕňa celý rad ochorení, ktoré sa môžu podobať dystónii (najčastejšie kvôli prítomnosti patologických polôh), ale nepatria k skutočnej dystónii: Sandiferov syndróm (spôsobený gastroezofageálnym refluxom), niekedy Isaacov syndróm (syndróm pásovca), niektoré ortopedické a vertebrogénne ochorenia, zriedkavo - epileptické záchvaty. Niektoré ochorenia sprevádzané patologickou polohou hlavy môžu niekedy slúžiť ako dôvod na vylúčenie dystónie. Môže sa sem zaradiť aj psychogénna dystónia.

Diagnóza primárnej dystónie sa stanovuje iba klinicky.

[ 2 ]

Formy dystónie

Dystónia chodidla sa môže prejaviť extenziou a inverziou chodidla, ako aj výrazným ohýbaním prstov, dystónia ruky - jej ohýbaním s hyperextenziou prstov, dystónia krku a trupu - ich rotačnými pohybmi. Dystónia v oblasti tváre sa prejavuje rôznymi pohybmi vrátane núteného zatvárania alebo otvárania úst, žmúrenia, naťahovania pier, vyplazovania jazyka. Dystonické držanie tela má často bizarný charakter a pacientov znevýhodňuje. Vždy miznú počas spánku a niekedy aj počas relaxácie.

Dystónia môže postihnúť ktorúkoľvek časť tela. Podľa prevalencie existuje fokálna dystónia (označená postihnutou časťou tela - napríklad lebečná, krčná, axiálna), segmentálna dystónia, postihujúca dve susedné časti tela, a generalizovaná dystónia. Pacienti môžu oslabiť mimovoľné pohyby pomocou korekčných gest, napríklad dotykom brady, niektorí pacienti znižujú závažnosť torticollis.

Sekundárne formy dystónie sa vyskytujú z rôznych príčin - dedičné metabolické ochorenia (napríklad aminoacidúria alebo lipidóza), otrava oxidom uhoľnatým, trauma, mozgová príhoda alebo subdurálny hematóm. Vek nástupu a klinické prejavy sekundárnej dystónie sú variabilné a závisia od etiológie ochorenia.

Primárna dystónia je skupina dedičných porúch. V niektorých z nich bola v súčasnosti identifikovaná genetická porucha. Tieto poruchy sa môžu prenášať autozomálne dominantne, autozomálne recesívne alebo na X viazaným typom a môžu byť spojené s inými extrapyramídovými syndrómami, ako je myoklonus, tremor alebo parkinsonizmus. V mnohých rodinách sa pozoruje variabilná penetrancia, pričom niektorí jedinci túto poruchu vyvinú v detstve a iní v dospelosti.

Hoci každý typ dedičnej dystónie má svoje vlastné charakteristiky, existujú spoločné vzorce. Dystónia s nástupom v detstve zvyčajne najprv postihuje dolné končatiny, potom trup, krk a horné končatiny. Zvyčajne má tendenciu generalizovať sa a spôsobuje významné fyzické poškodenie, ale kognitívne funkcie zostávajú nedotknuté. Naproti tomu dystónia s nástupom v dospelosti sa zriedka generalizuje a zvyčajne zostáva fokálna alebo segmentálna, postihuje trup, krk, horné končatiny alebo lebečné svalstvo (svaly očí alebo úst). Cervikálna alebo axiálna dystónia sa zvyčajne objavuje medzi 20. a 50. rokom života, zatiaľ čo lebečná dystónia sa zvyčajne objavuje medzi 50. a 70. rokom života.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikácia dystónie

Etiologická klasifikácia dystónie sa v súčasnosti zdokonaľuje a zrejme ešte nenadobudla konečnú podobu. Zahŕňa 4 sekcie (primárna dystónia, „dystónia plus“, sekundárna dystónia, dedične-degeneratívne formy dystónie). Niektorí ľudia rozlišujú aj inú formu - tzv. pseudodystóniu. Diagnóza takmer všetkých foriem dystónie je výlučne klinická.

• Primárna dystónia.
• "Dystónia plus"
  • Dystónia s parkinsonizmom (dystónia reagujúca na levodopu, dystónia reagujúca na agonisty dopamínu).
  • Dystónia s myoklonickými zášklbmi, citlivá na alkohol.
• Sekundárna dystónia.
  • Detská mozgová obrna s dystonickými (atetoidnými) prejavmi.
  • Oneskorená dystónia na pozadí detskej mozgovej obrny.
  • Encefalitída (vrátane HIV infekcie).
  • Traumatickú traumu mozgu.
  • Po talamotómii.
  • Lézie mozgového kmeňa (vrátane pontínnej myelinolýzy).
  • Primárny antifosfolipidový syndróm.
  • Poruchy mozgového obehu.
  • Arteriovenózna malformácia.
  • Hypoxická encefalopatia.
  • Mozgový nádor.
  • Skleróza multiplex.
  • Intoxikácia (oxid uhoľnatý, kyanidy, metanol, disulfiram atď.).
  • Metabolické poruchy (hypoparatyreóza).
  • Iatrogénne (levodopa, neuroleptiká, ergotové prípravky, antikonvulzíva).
• Dedičné neurodegeneratívne ochorenia.
  • X-viazané recesívne ochorenia (dystónia-parkinsonizmus, X-viazaná choroba, Merzbacher-Pelizaeusova choroba).
  • Autozomálne dominantné ochorenia (dystónia-parkinsonizmus s rýchlym nástupom, juvenilný parkinsonizmus, Huntingtonova choroba, Machado-Josephova choroba, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofia, iné spinocerebelárne degenerácie).
  • Autozomálne recesívne ochorenia (Wilsonova-Konovalovova choroba, Niemannova-Pickova choroba, gangliosidóza GM ₁ a CM ₂, metachromatická leukodystrofia, Leschova-Nyhanova choroba, homocystinúria, glutárová acidémia, Hartnupova choroba, ataxia-teleangiektázia, Hallervordenova-Spatzova choroba, juvenilná ceroidná lipofuscinóza, neuroakancytóza atď.).
  • Pravdepodobne autozomálne recesívne ochorenia (familiárna kalcifikácia bazálnych ganglií, Rettova choroba).
  • Mitochondriálne ochorenia (Leeova choroba, Leberova choroba, iné mitochondriálne encefalopatie).
  • Ochorenia spojené s parkinsonovým syndrómom (Parkinsonova choroba, progresívna supranukleárna paralýza, mnohopočetná systémová atrofia, kortikobazálna degenerácia).
• Pseudodystónia.

Klasifikácia dystónie podľa charakteristík jej distribúcie poskytuje päť možných možností:

1. ohnisková,
2. segmentálny,
3. multifokálny.
4. zovšeobecnené a
5. hemidystónia.

Fokálna dystónia je dystónia pozorovaná v jednej oblasti tela: tvár (blefarospazmus), krčné svaly (spastická torticollis), ruka (kŕč písania), noha (dystónia chodidla) atď. Segmentálna dystónia je syndróm pozorovaný v dvoch susediacich (súvislých) oblastiach tela (blefarospazmus a oromandibulárna dystónia; torticollis a torzný spazmus ramenných svalov; tortipelvis a krurálna dystónia atď.).

Multifokálna dystónia odráža takéto rozloženie dystonických syndrómov, keď sa pozorujú v dvoch alebo viacerých oblastiach tela, ktoré spolu nesúsedia (napríklad blefarospazmus a dystónia chodidla, oromandibulárna dystónia a spisovateľský kŕč atď.). Hemidystónia je syndróm pozostávajúci z brachiálnej a krurálnej dystónie na jednej polovici tela (rovnaká polovica tváre je postihnutá zriedkavo). Hemidystónia je z praktického hľadiska dôležitým znakom, pretože vždy naznačuje symptomatickú (sekundárnu) povahu dystónie a naznačuje primárnu organickú léziu kontralaterálnej hemisféry, ktorej povahu je potrebné objasniť. Generalizovaná dystónia je termín používaný na označenie dystónie vo svaloch trupu, končatín a tváre. Iba na túto syndrómovú formu dystónie možno aplikovať termíny „torzná“ a „deformujúca svalová dystónia“. Fokálne formy, ktoré sú v populácii významne prevládajúce, sa označujú termínom „dystónia“.

Medzi fokálnymi a generalizovanými formami dystónie existujú veľmi špecifické vzťahy. Existuje šesť relatívne nezávislých foriem fokálnej dystónie: blefarospazmus, oromandibulárna dystónia (kraniálna dystónia), spastická torticollis (cervikálna dystónia), spisovateľský kŕč (brachiálna dystónia), spastická dysfónia (laryngeálna dystónia) a dystónia chodidiel (krurálna dystónia). Zriedkavou formou je syndróm nazývaný „brušný tanec“. Relatívna nezávislosť týchto foriem by sa mala chápať ako schopnosť týchto syndrómov pôsobiť buď ako jeden izolovaný dystonický syndróm, ktorý sa nikdy nezovšeobecní, alebo ako prvé štádium ochorenia, po ktorom nasleduje štádium dystónie šíriace sa do iných častí tela až po úplnú generalizáciu. Fokálna dystónia teda môže byť buď nezávislým syndrómom, keď sa k nej v žiadnom štádiu ochorenia nepripoja žiadne iné dystonické syndrómy, alebo prvým prejavom generalizovanej dystónie. Súvislosť medzi fokálnymi a generalizovanými formami dystónie je sprostredkovaná vekom: čím starší je vek, v ktorom sa dystónia objaví, tým je menej pravdepodobná jej následná generalizácia. Napríklad výskyt spastických torticollis u dieťaťa nevyhnutne predznamenáva vznik generalizovaných torzných dystónií. Spastické torticollis v dospelosti sa spravidla nevyvíja do generalizovaných foriem.

Etiologická klasifikácia dystónie sa v súčasnosti zdokonaľuje a zrejme ešte nenadobudla konečnú podobu. Zahŕňa štyri časti: primárna dystónia, „dystónia plus“, sekundárna dystónia a heredodegeneratívne formy dystónie. Domnievame sa, že by mala byť doplnená o ďalšiu formu – tzv. pseudodystóniu. Diagnóza takmer všetkých foriem dystónie sa vykonáva výlučne klinicky.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza dystónie

Diagnostické štúdie môžu vyžadovať širokú škálu štúdií, ktorých výber sa v každom prípade vykonáva podľa indikácií (pozri vyššie uvedený zoznam veľkého počtu získaných a dedičných ochorení, ktoré môžu byť sprevádzané dystóniou).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurochemické zmeny

Neurochemické zmeny v rôznych formách dystónie zostávajú nedostatočne objasnené. Žiadna z foriem primárnej dystónie neodhaľuje fokálne degeneratívne zmeny v mozgu. Štúdie monoaminergných systémov zvyčajne neodhaľujú zmeny. Štúdie jednotlivých rodín s dystóniou sú však zriedkavé. Pacienti zvyčajne zomierajú nie na dystóniu, ale na sprievodné ochorenia, takže chýba dostatočný patomorfologický materiál.

Najdôležitejšou výnimkou je Segawova choroba, autozomálne recesívne ochorenie, pri ktorom dystónia denne kolíše (znižuje sa ráno a zvyšuje sa popoludní a večer) a výrazne sa zlepšuje nízkymi dávkami levodopy. Bol identifikovaný gén Segawovej choroby, ktorý kóduje GTP-cyklohydrolázu I, enzým zapojený do syntézy biopterínu, obligátneho kofaktora tyrozínhydroxylázy. Pacienti so Segawovou chorobou majú zníženú aktivitu tyrozínhydroxylázy a synaptické hladiny dopamínu. Predpokladá sa, že synaptické hladiny dopamínu sa počas spánku čiastočne obnovia, ale po prebudení rýchlo klesajú, čo je sprevádzané zvýšením dystónie popoludní.

Lubegova choroba je X-viazané ochorenie pozorované u Filipíncov, ktoré zahŕňa dystóniu a parkinsonizmus. PET vyšetrenia ukazujú znížené vychytávanie 11C-fluorodopy, čo naznačuje abnormálny metabolizmus dopamínu v mozgu.

Strata kodónu GAG v géne DYT-1 je základom väčšiny prípadov detskej dystónie, ktorá sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Táto mutácia je obzvlášť častá medzi aškenázskymi Židmi a prvýkrát sa objavila u jedného z ich predkov, ktorý žil asi pred 300 rokmi v Litve. Tento gén kóduje proteín torsin A, ktorý sa nachádza v dopaminergných neurónoch substantia nigra, granulárnych bunkách mozočka, bunkách dentátového jadra a pyramídových bunkách hyoskampu. Funkcia tohto proteínu zostáva neznáma, rovnako ako jeho vplyv na fungovanie dopaminergného systému. Neúčinnosť liekov s levodopou pri tomto ochorení však naznačuje, že aktivita dopaminergného systému nie je ovplyvnená.

Liečba dystónie

Pri začatí liečby dystónie je najprv potrebné zistiť, či reaguje na levodopu alebo agonistu dopamínu. Ak nie, mali by sa vyskúšať antagonisty muskarínových cholinergných receptorov (anticholinergiká), baklofén, karbamazepín a dlhodobo pôsobiace benzodiazepíny. Skúšobná liečba rôznymi liekmi by sa mala vykonávať systematicky, aby sa jasne určilo, či má konkrétny liek terapeutický účinok alebo nie. U mnohých pacientov má lieková terapia len veľmi mierny účinok. Pri dystónii, ktorá začína v detstve, sa niekedy pozoruje významné zlepšenie pri dlhodobej liečbe vysokými dávkami antagonistov muskarínových cholinergných receptorov. U týchto pacientov by sa mala skúšobná liečba pokračovať najmenej 6 mesiacov, pretože terapeutický účinok nemusí byť zjavný okamžite.

Dystónia sa môže liečiť aj chirurgicky, najmä stereotaktickou talamotómiou alebo pallidotómiou. Napriek významnému riziku závažnej dyzartrie a iných komplikácií, ktoré sa môžu vyskytnúť pri bilaterálnej operácii, ktorá je nevyhnutná pri generalizovanej dystónii alebo spastickom torticollis, moderné neurozobrazovacie a neurofyziologické techniky urobili zo stereotaktickej chirurgie nevyhnutnú metódu v najťažších prípadoch. V posledných rokoch sa čoraz viac používajú nielen deštruktívne, ale aj stimulačné metódy intervencie do hlbokých mozgových štruktúr. Jednou z možností je kombinácia mikrostimulácie globus pallidus alebo talamu na jednej strane a pallidotómie alebo talamotómie na druhej strane. Lokálne injekcie botulotoxínu každé 2-4 mesiace sú účinnou liečbou fokálnej dystónie. Injekcie sa podávajú do svalov zapojených do hyperkinézy a spôsobujú ich čiastočné oslabenie, čo však postačuje na zníženie závažnosti dystonických kontrakcií. Injekcie sa musia pravidelne opakovať. Vedľajšie účinky sú minimálne. U niektorých pacientov sa krátko po injekcii vyvinie nadmerná svalová slabosť, ktorá ustúpi do 1-2 týždňov. Aby sa predišlo opakovaniu tejto komplikácie, dávka sa pri nasledujúcich injekciách znižuje. U niektorých pacientov nadmerne časté injekcie botulotoxínu vedú k tvorbe protilátok proti toxínu, čo znižuje jeho dlhodobú účinnosť.