Typy elektrochirurgických zákrokov

Rozlišuje sa medzi monopolárnou a bipolárnou elektrochirurgiou. Pri monopolárnej elektrochirurgii je celé telo pacienta vodičom. Elektrický prúd ním prechádza od chirurgovej elektródy k pacientovej elektróde. Predtým sa nazývali aktívne a pasívne (spätné) elektródy. My sa však zaoberáme striedavým prúdom, kde nedochádza k neustálemu pohybu nabitých častíc z jedného pólu na druhý, ale dochádza k ich rýchlym osciláciám. Chirurgova a pacientova elektróda sa líšia veľkosťou, plochou kontaktu s tkanivom a relatívnou vodivosťou. Okrem toho samotný termín „pasívna elektróda“ spôsobuje nedostatočnú pozornosť lekárov venovanú tejto platni, čo sa môže stať zdrojom vážnych komplikácií.

Monopolárna elektrochirurgia je najbežnejším systémom na dodávanie rádiofrekvenčného prúdu pri otvorených aj laparoskopických zákrokoch. Je pomerne jednoduchá a pohodlná. Používanie monopolárnej elektrochirurgie počas 70 rokov preukázalo jej bezpečnosť a účinnosť v chirurgickej praxi. Používa sa na disekciu (rezanie) aj koaguláciu tkaniva.

Pri bipolárnej elektrochirurgii je generátor pripojený k dvom aktívnym elektródam namontovaným v jednom nástroji. Prúd prechádza iba malou časťou tkaniva upnutého medzi čeľusťami bipolárneho nástroja. Bipolárna elektrochirurgia je menej všestranná, vyžaduje zložitejšie elektródy, ale je bezpečnejšia, pretože ovplyvňuje tkanivo lokálne. Funguje iba v koagulačnom režime. Nepoužíva sa pacientska doska. Použitie bipolárnej elektrochirurgie je obmedzené absenciou režimu rezania, povrchovým spaľovaním a hromadením uhlíka na pracovnej časti nástroja.

Elektrický obvod

Predpokladom pre vysokofrekvenčnú elektrochirurgiu je vytvorenie elektrického obvodu, ktorým preteká prúd a spôsobuje rezanie alebo koaguláciu. Komponenty obvodu sa líšia pri použití monopolárnej a bipolárnej elektrochirurgie.

V prvom prípade pozostáva kompletný obvod z EKG, chirurgovej elektródy dodávajúcej napätie, pacientovej elektródy a káblov, ktoré ich spájajú s generátorom. V druhom prípade sú obe elektródy aktívne a sú pripojené k EKG. Keď sa aktívna elektróda dotkne tkaniva, obvod sa uzavrie. V tomto prípade sa označuje ako elektróda pod záťažou.

Prúd vždy sleduje cestu najmenšieho odporu z jednej elektródy na druhú.

Keď je odpor tkaniva rovnaký, prúd si vždy vyberá najkratšiu cestu.

Otvorený, ale živý obvod môže spôsobiť komplikácie.

Pri hysteroskopii sa v súčasnosti používajú iba monopolárne systémy.

Hysteroskopické elektrochirurgické zariadenie pozostáva z generátora vysokofrekvenčného napätia, spojovacích vodičov a elektród. Hysteroskopické elektródy sa zvyčajne umiestňujú do resektoskopu.

Pre použitie elektrochirurgie je nevyhnutné dostatočné roztiahnutie dutiny maternice a dobrá viditeľnosť.

Hlavnou požiadavkou na expandujúce médium v elektrochirurgii je absencia elektrickej vodivosti. Na tento účel sa používajú kvapalné médiá s vysokou a nízkou molekulovou hmotnosťou. Výhody a nevýhody týchto médií sú uvedené vyššie.

Prevažná väčšina chirurgov používa nízkomolekulárne kvapalné médiá: 1,5% glycín, 3 a 5% glukóza, reopolyglucín, polyglucín.

Základné princípy práce s resektoskopom

1. Vysokokvalitný obrázok.
2. Aktivácia elektródy iba vtedy, keď je vo viditeľnej zóne.
3. Aktivácia elektródy iba vtedy, keď sa priblíži k telu resektoskopu (pasívny mechanizmus).
4. Nepretržité monitorovanie objemu podanej a vylúčenej tekutiny.
5. Ukončenie operácie, ak je deficit tekutín 1500 ml alebo viac.

Princípy laserovej chirurgie

Chirurgický laser prvýkrát opísal Fox v roku 1969. V gynekológii CO2 laser prvýkrát _použili Bruchat a kol. v roku 1979 počas laparoskopie. Následne, so zdokonalením laserových technológií, sa ich použitie v chirurgickej gynekológii rozšírilo. V roku 1981 Goldrath a kol. prvýkrát vykonali fotovaporizáciu endometria pomocou Nd-YAG laseru.

Laser je zariadenie, ktoré generuje koherentné svetelné vlny. Tento jav je založený na emisii elektromagnetickej energie vo forme fotónov. K tomu dochádza, keď sa excitované elektróny vracajú z excitovaného stavu (E2) do pokojného stavu (E1).

Každý typ laseru má svoju vlastnú vlnovú dĺžku, amplitúdu a frekvenciu.

Laserové svetlo je monochromatické, má jednu vlnovú dĺžku, t. j. nie je rozdelené na zložky, ako bežné svetlo. Keďže laserové svetlo je veľmi málo rozptýlené, možno ho zaostriť striktne lokálne a plocha osvetlená laserom bude prakticky nezávislá od vzdialenosti medzi povrchom a laserom.

Okrem výkonu laseru existujú aj ďalšie dôležité faktory ovplyvňujúce fotón: tkanivo - stupeň absorpcie, lomu a odrazu laserového svetla tkanivom. Keďže každé tkanivo obsahuje vodu, akékoľvek tkanivo sa pri vystavení laserovému žiareniu varí a odparuje.

Svetlo argónových a neodýmových laserov je úplne absorbované pigmentovaným tkanivom obsahujúcim hemoglobín, ale nie je absorbované vodou a priehľadným tkanivom. Preto pri použití týchto laserov dochádza k menej účinnému odparovaniu tkaniva, ale úspešne sa používajú na koaguláciu krvácajúcich ciev a abláciu pigmentovaných tkanív (endometrium, cievne nádory).

Pri hysteroskopickej chirurgii sa najčastejšie používa Nd-YAG laser (neodýmový laser), ktorý produkuje svetlo s vlnovou dĺžkou 1064 nm (neviditeľná, infračervená časť spektra). Neodýmový laser má nasledujúce vlastnosti:

1. Energia tohto laseru sa ľahko prenáša cez svetlovod z laserového generátora do požadovaného bodu v chirurgickom poli.
2. Energia Nd-YAG laseru sa pri prechode vodou a priehľadnými kvapalinami neabsorbuje a nevytvára smerový pohyb nabitých častíc v elektrolytoch.
3. Nd-YAG laser poskytuje klinický účinok vďaka koagulácii tkanivových bielkovín a preniká do hĺbky 5-6 mm, teda hlbšie ako CO2 _laser alebo argónový laser.

Pri použití Nd-YAG laseru sa energia prenáša cez vyžarujúci koniec svetlovodu. Minimálny výkon prúdu vhodného na liečbu je 60 W, ale keďže na vyžarujúcom konci svetlovodu dochádza k malým stratám energie, je lepšie použiť výkon 80 – 100 W. Svetlovod má zvyčajne priemer 600 μm, ale možno použiť aj svetlovody s väčším priemerom – 800, 1000, 1200 μm. Optické vlákno s väčším priemerom ničí za jednotku času väčšiu plochu tkaniva. Keďže sa však účinok energie musí šíriť aj hlbšie, vlákno sa musí pohybovať pomaly, aby sa dosiahol požadovaný účinok. Preto väčšina chirurgov používajúcich laserovú techniku používa štandardný svetlovod s priemerom 600 μm, ktorý prechádza chirurgickým kanálom hysteroskopu.

Iba určitá časť laserovej energie je absorbovaná tkanivami, 30 – 40 % sa odráža a rozptýli. Rozptyl laserovej energie z tkanív je nebezpečný pre oči chirurga, preto je potrebné použiť špeciálne ochranné šošovky alebo okuliare, ak sa operácia vykonáva bez videomonitoru.

Tekutina použitá na rozšírenie dutiny maternice (fyziologický roztok, Hartmannov roztok) sa privádza do dutiny maternice pod konštantným tlakom a súčasne sa odsáva, aby sa zabezpečila dobrá viditeľnosť. Na to je lepšie použiť endomat, ale možno použiť aj jednoduchú pumpu. Operáciu je vhodné vykonávať pod kontrolou videomonitoru.

Existujú dve metódy laserovej chirurgie - kontaktná a bezkontaktná, podrobne opísané v časti o chirurgických zákrokoch.

Pri laserovej chirurgii je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

1. Laser aktivujte iba vtedy, keď je viditeľný vyžarujúci koniec svetlovodu.
2. Neaktivujte laser na dlhší čas, keď je v neaktívnom stave.
3. Laser aktivujte iba pri pohybe smerom k chirurgovi a nikdy nie pri návrate k fundusu maternice.

Dodržiavanie týchto pravidiel pomáha predchádzať perforácii maternice.