Dislokácia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Vykĺbenie (luxatio) je pretrvávajúce posunutie kĺbových koncov kĺbových kostí za hranicu ich fyziologickej pohyblivosti s narušením funkcie kĺbu.

Názov vykĺbenia je daný poškodeným kĺbom alebo sa za vykĺbený považuje podkladový segment (okrem kľúčnej kosti a stavcov). Príklad: vykĺbenie lakťového kĺbu alebo vykĺbenie predlaktia, ale nie vykĺbenie lakťového kĺbu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Traumatické vykĺbenia sú najbežnejším typom a predstavujú 2 – 4 % všetkých poranení kostry a 80 – 90 % všetkých ostatných vykĺbení. Vyskytujú sa vo všetkých vekových skupinách, ale najmä u mužov vo veku 20 – 50 rokov: predstavujú 60 – 75 % poranení.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Čo spôsobuje dislokáciu?

Najčastejšou príčinou vykĺbení sú poranenia nepriamym mechanizmom - násilné pohyby, ktoré presahujú funkčné možnosti kĺbov. V tomto prípade sa spravidla roztrhne kĺbové puzdro, čiastočne väzivový aparát a porania sa okolité mäkké tkanivá.

Príznaky dislokácie

Spomedzi kĺbov končatín je ramenný kĺb najnáchylnejší na vykĺbenie. Poškodenie tepien a nervov pri vykĺbení je menej časté, ale riziko ich výskytu existuje (napríklad pri vykĺbení v kolennom, lakťovom kĺbe alebo vykĺbení bedrového kĺbu), najmä pri oneskorenej repozícii vykĺbenia.

Traumatické vykĺbenie je sprevádzané rozsiahlym pretrhnutím kĺbového puzdra, pretrhnutím alebo natrhnutím šliach, menej často pretrhnutím alebo stlačením ciev a nervov. Klinické prejavy poranenia sú typické: bolesť; opuch, podliatiny, dysfunkcia končatiny. Charakteristické znaky tohto typu poranenia sú: zmena tvaru kĺbu, jeho kontúry sú vyhladené; v mieste jedného z kĺbových koncov sa palpuje priehlbina; pokus o pasívne pohyby v kĺbe spôsobuje prudké zvýšenie bolesti, cíti sa pružný odpor.

V klinickej praxi sú najčastejšie vykĺbenia bedrového kĺbu, ktoré sú vrodené, vykĺbenia ramena, prevažne habituálne, a subluxácia hlavice radiálnej kosti u detí, keď dieťaťu dospelý, ktorý ho vedie, náhle potiahne ruku (Chassaignacovo vykĺbenie).

Medzi príznaky vykĺbenia patrí bolesť, opuch, deformácia kĺbu a neschopnosť pohybu. Diagnóza sa potvrdí röntgenovým vyšetrením. Liečba zvyčajne spočíva v čo najskoršej uzavretej redukcii; to si vyžaduje sedáciu a analgéziu a niekedy celkovú anestéziu. Stav ciev a nervov sa posudzuje pred a po redukcii. Ak je uzavretá redukcia neúspešná, je indikovaná otvorená operácia.

Klasifikácia

Dislokácia sa klasifikuje takto:

1. Podľa pôvodu sa vykĺbenie delí na: akútne traumatické (prvé 3 vykĺbenia v tom istom kĺbe, zdokumentované röntgenovými snímkami); habituálne traumatické vykĺbenie po troch akútnych traumatických; vrodené, ako dôsledok pôrodnej traumy; patologické vykĺbenie pri ochoreniach a onkologických procesoch v oblasti kĺbu.
2. Podľa objemu sa dislokácia delí na: úplnú, keď sa vytvorí úplný rozdiel v polohe kĺbových plôch; čiastočnú (subluxáciu), keď je kontakt obmedzený, ale zostáva.
3. Podľa lokalizácie: indikuje sa dolný segment končatiny (napríklad pri vykĺbení v ramennom kĺbe - vykĺbenie ramena, v lakťovom kĺbe - vykĺbenie predlaktia, v bedrovom kĺbe - vykĺbenie bedrového kĺbu atď. Podľa nadložného stavca sa označuje iba vykĺbenie stavcov (napríklad pri vykĺbení v oblasti prvého krčného stavca sa diagnóza definuje ako vykĺbenie hlavy; pri vykĺbení medzi 12. hrudným a 1. bedrovým stavcom - vykĺbenie 12. hrudného stavca).
4. V závislosti od trvania od okamihu zranenia sa dislokácie delia na: čerstvé (do 3 dní); staré (do 3-4 týždňov); staré (viac ako mesiac).
5. Na základe poškodenia kože sa dislokácie delia na uzavreté a otvorené.

Obzvlášť sa rozlišujú takzvané zlomeniny-dislokácie, kedy dôjde k zlomenine kosti v oblasti intraartikulárneho puzdra a k dislokácii (alebo subluxácii) hlavice kosti. Najčastejšie sa táto dislokácia pozoruje v ramennom, členkovom, lakťovom a zápästnom kĺbe. Zlomenina-dislokácia v bedrovom kĺbe môže byť dvoch typov: jednoduchá, kedy dôjde k zlomenine krčka stehennej kosti a jeho dislokácii; a centrálna zlomenina-dislokácia, kedy dôjde k zlomenine acetabula, cez ktorú je hlavica stehennej kosti (môže alebo nemusí dôjsť k zlomenine stehennej kosti) zakliesnená do panvovej dutiny.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Určité typy dislokácií

Vykĺbenie ramenného kĺbu

Vykĺbenie ramena je u 95 % pacientov predné. Typickým mechanizmom je abdukcia a vonkajšia rotácia ramena. Poškodenie axilárneho nervu alebo avulzia veľkého tuberkulu nie je nezvyčajné, najmä u pacientov nad 45 rokov. Pri vykĺbení ramena vyčnieva akromiálny výbežok, hlavica humeru je posunutá dopredu a dole a nie je hmatná na svojom obvyklom mieste. Kontroluje sa citlivosť axilárneho nervu, ktorý prechádza pozdĺž laterálneho okraja deltového svalu. Liečba zvyčajne spočíva v uzavretej repozícii so sedáciou, ale so zachovaním vedomia. Najčastejšie sa používa metóda uzavretej repozície podľa Mukhina-Motta. Po repozícii sa kĺb okamžite znehybní obväzom alebo závesom.

Zriedkavo sa pozoruje zadná dislokácia - zvyčajne nediagnostikované poranenie alebo dolná (luxatio erecta). Tá je často sprevádzaná poškodením brachiálneho plexu a brachiálnej tepny.

Pri vykĺbení ramena sa môže vyskytnúť Pagenstecherov syndróm - subluxácia hlavy humeru smerom nahor a dovnútra so súčasným pretrhnutím šľachy bicepsu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vykĺbenie lakťa

Bežným mechanizmom je pád na natiahnutú a abdukovanú ruku. Vykĺbenie lakťa je bežné, pričom typickejší je zadný typ. Medzi súvisiace poranenia môžu patriť zlomeniny, neuritída ulnárneho a mediálneho nervu a možné poranenie brachiálnej tepny. Končatina je zvyčajne ohnutá v kĺbe pod uhlom približne 45°, výbežok olekranónu silne vyčnieva a je hmatný za humerálnym kondylom a nad čiarou spájajúcou humerálne epikondyly; určenie vzťahu týchto anatomických štruktúr je však niekedy ťažké kvôli silnému edému. Vykĺbenie sa zvyčajne zmierni dlhodobou jemnou trakciou po sedácii a analgézii.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluxácia hlavy radiálnej kosti

U dospelých je hlava vretennej kosti širšia ako jej krčok, čo bráni hlave vretennej kosti preniknúť do vlákien prstencového väzu, ktoré pevne obopínajú krk. Avšak u batoliat (približne 2-3 roky) nie je hlava vretennej kosti širšia ako jej krčok a môže ľahko preniknúť do vlákien väzu, čo spôsobí subluxáciu. Toto sa môže stať, keď dieťa spadne dopredu s prudkým ťahom za natiahnutú ruku, ale väčšina rodičov to neberie do úvahy. Medzi príznaky môže patriť bolesť a citlivosť pri palpácii; vo väčšine prípadov však deti nedokážu jasne vyjadriť svoje sťažnosti a jednoducho si chránia ruku pred pohybom lakťového kĺbu (pseudoparalýza). Obyčajné röntgenové snímky sú normálne; niektorí odborníci sa domnievajú, že by sa nemali vykonávať, pokiaľ nie je podozrenie na inú diagnózu. Repozícia môže byť buď diagnostická, alebo terapeutická. Lakeť je úplne extenzovaný a supinovaný, potom flexovaný, zvyčajne bez sedácie alebo analgézie. U detí sa pohyblivosť kĺbu obnoví približne za 20 minút. Imobilizácia nie je potrebná.

Vykĺbenia proximálneho interfalangeálneho kĺbu

Typická dislokácia. Dorzálna dislokácia strednej falangy sa vyskytuje častejšie ako ventrálna, zvyčajne s hyperextenziou, niekedy s dislokáciou intraartikulárnych štruktúr. Palmárne dislokácie môžu byť sprevádzané ruptúrou centrálnej časti extenzorovej šľachy s tvorbou deformity typu boutonniére. Takáto deformácia je bežná pri dislokácii proximálneho interfalangeálneho kĺbu. V prípade viditeľného oddelenia poraneného prsta od ostatných by sa mal urobiť laterálny röntgenový snímok.

Vo väčšine prípadov sa uzavretá repozícia vykonáva vo vodivej anestézii. Pri dorzálnej dislokácii sa používa axiálna trakcia a palmárna sila, pri palmárnej dislokácii dorzálna sila. Pri dorzálnej dislokácii sa vykonáva dlahovanie s flexiou 15° počas 3 týždňov. Po palmárnych dislokáciách sa dlahovanie vykonáva v extenznej polohe počas 1-2 týždňov. V niektorých prípadoch môže byť pri dorzálnych dislokáciách potrebná otvorená repozícia.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vykĺbenie bedrového kĺbu

Vo väčšine prípadov ide o zadné vykĺbenia, ku ktorým dochádza pri výraznej zadne sile na koleno, zatiaľ čo sú bedrové a kolenné kĺby v flexii (napr. pri náraze do palubnej dosky auta). Medzi komplikácie môže patriť poranenie tepien (najmä pri predných vykĺbeniach), po ktorom nasleduje avaskulárna nekróza hlavice stehennej kosti a poranenie sedacieho nervu. Liečba spočíva v rýchlej redukcii, po ktorej nasleduje pokoj na lôžku a imobilizácia kĺbu.

Vrodená dislokácia bedrového kĺbu sa vyznačuje špecifickými príznakmi: Allisov príznak - keď dieťa leží na chrbte s nohami ohnutými v kolenách, zistí sa rozdiel v dĺžke končatiny; Malgenyov príznak - v polohe na zdravej strane by sa mal pacient ohnúť a priblížiť dislokovaný bedrový kĺb k telu, potom s ním vykonávať rotačné pohyby, pričom dislokovaná hlava stehennej kosti sa dá ľahko nahmatať; Marxov príznak („skĺznutie“) - pri pokuse o únos ohnutej nohy dieťaťa ležiaceho na chrbte sa v jednom z okamihov abdukcie hlava s charakteristickým cvaknutím vráti do jamky, pri spojení nohy sa opäť dislokuje; Trendelenburgov príznak - pri opieraní sa o chorú nohu panva na zdravej strane klesá, sedací záhyb sa posúva nahor. U pacienta ležiaceho na chrbte alebo na röntgenových snímkach je možné určiť Briantov trojuholník - od prednej hornej bedrovej chrbtice k chrbtu sa vedie čiara, od väčšieho trochanteru smerom nahor sa vedie čiara kolmá na ňu (Briantova čiara), hypotenza trojuholníka je čiara od hornej chrbtice k väčšiemu trochanteru - pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu alebo inej patológii hlavy a krku stehennej kosti sa trojuholník nestáva rovnoramenným, ale so skrátenou Briantovou čiarou.

[ 33 ], [ 34 ]

Vykĺbenie kolenného kĺbu (femorotibiálne)

Väčšina predných vykĺbení je výsledkom hyperextenzie; väčšina zadných vykĺbení je výsledkom priameho pôsobenia zadnej sily na proximálnu metafýzu mierne ohnutej holennej kosti. Mnohé vykĺbenia sa spontánne redukujú predtým, ako pacient vyhľadá lekársku pomoc, čo môže neskôr spôsobiť významnú nestabilitu. Poranenie popliteálnej artérie je bežné a malo by sa zvážiť aj bez ischémie končatiny. Angiografia je indikovaná u všetkých pacientov s ťažko nestabilnými vykĺbeniami kolena. Liečba spočíva v okamžitej redukcii a chirurgickej oprave.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Laterálna dislokácia pately

Bežným mechanizmom je kontrakcia štvorhlavého stehenného svalu s flexiou a vonkajšou rotáciou holennej kosti. Väčšina pacientov má v anamnéze patelofemorálnu patológiu. Mnohé vykĺbenia sa spontánne redukujú pred vyhľadaním lekárskej pomoci. Liečba spočíva v redukcii; stehenná kosť sa mierne ohne, jabĺčko sa jemne posunie do strany s extenziou kolenného kĺbu. Po redukcii sa na holennú kosť aplikuje valcový sadrový obväz a v prípade potreby sa vykoná chirurgická liečba.

Diagnostika

Diagnóza vykĺbenia sa špecifikuje a dokumentuje röntgenovým vyšetrením, najlepšie v dvoch projekciách, ale pri absencii podmienok stačí jedna. Röntgenové snímky sa odovzdávajú obeti alebo sa uchovávajú v nemocničnom archíve bez práva na ich zničenie, musia byť vydané na prvú žiadosť. Toto je potrebné na dokumentárne potvrdenie diagnózy habituálneho vykĺbenia (viac ako trikrát v jednom kĺbe), pri ktorom existujú indikácie na chirurgickú liečbu a dôvody na oslobodenie od vojenskej služby, a niekedy aj na určenie invalidity. Patologické vykĺbenia vznikajú pri degeneratívnych ochoreniach kĺbov: tuberkulóza, artropatie rôzneho pôvodu, artróza, artritída, najmä pri zmene kĺbového puzdra.

[ 38 ], [ 39 ]

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Kĺb je deformovaný. Palpácia odhaľuje zmeny vonkajších orientačných bodov kĺbu a bolesť. V kĺbe nie sú žiadne aktívne pohyby. Pokus o pasívne pohyby spôsobuje ostrú bolesť. Stanovuje sa príznak pružného odporu. Ten spočíva v tom, že lekár vykonávajúci pasívne pohyby pociťuje elastický odpor voči pohybu a po ukončení námahy sa segment končatiny vráti do predchádzajúcej polohy.

Ak existuje podozrenie na dislokáciu, je potrebné skontrolovať pulzáciu tepien, citlivosť kože a motorickú funkciu distálnej časti končatiny, pretože je možné poškodenie neurovaskulárneho zväzku.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Pri diagnostikovaní dislokácií je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie, bez ktorého nie je možné zistiť prítomnosť sprievodných zlomenín bez posunutia a prasklín kostí. V opačnom prípade môže pri pokuse o redukciu segmentu dôjsť k zlomenine a posunutiu fragmentov.

Liečba dislokácie

Prvá pomoc

Liečba čerstvých vykĺbení je núdzové opatrenie, malo by sa začať ihneď po stanovení diagnózy. Pomoc začína podávaním omamných látok proti bolesti.

[ 45 ]

Konzervatívna liečba

Po anestézii sa vykĺbený segment končatiny premiestni.

Najčastejším je vykĺbenie ramena. Počas vyšetrenia sa okrem vyššie uvedených príznakov zistí aj priehlbina mäkkých tkanív v hornej tretine ramena pod akromiom. Pacient sa snaží držať poranenú ruku zdravou a nakláňa telo smerom k poraneniu.

Prvá pomoc spočíva v aplikácii závesu alebo Desaultovho obväzu a podaní analgetík. Zranení musia byť urgentne prevezení do nemocnice, kde lekár v závislosti od povahy poranenia a stavu pacienta zvolí konkrétnu metódu redukcie.

Zvyčajne pri redukcii vykĺbenia lekár potrebuje 1-2 asistentov. Najčastejšie sa vykĺbenie ramena eliminuje pomocou metód Kocher, Mota-Mukhina a Hippocrates. Pri redukcii vykĺbenia ramena pomocou metódy Kocher sa rozlišujú štyri po sebe nasledujúce štádiá. Štádium 1: chirurg uchopí jednou rukou oblasť lakťového kĺbu zozadu a druhou rukou predlaktie v oblasti zápästia. Ohne ruku v lakťovom kĺbe pod uhlom 90°, vykoná trakciu pozdĺž osi ramena poranenej končatiny a priblíži rameno k telu. Asistent lekára musí fixovať telo postihnutého a vykonať kontratrakciu. Štádium II: bez zastavenia trakcie pozdĺž osi lekár otočí rameno smerom von tak, aby sa vnútorný povrch predlaktia zhodoval s predným povrchom tela. Štádium III: Bez uvoľnenia trakcie chirurg pomaly priblíži lakeť k stredovej čiare tela a súčasne otáča ruku smerom von, čím často koriguje vykĺbenie.

Ak k redukcii nedôjde, pokračujte do fázy IV: bez oslabenia trakcie sa predlaktie a rameno rýchlo otočia dovnútra a prudko sa odhodia späť na zdravú stranu tak, aby ruka skončila na zdravom ramennom kĺbe.

Repozícia dislokácie je sprevádzaná kliknutím a pohyby v ramennom kĺbe sú možné. Keď je pacient v ľahu, pred prechodom z anestézie lekár a asistenti aplikujú mäkký Desaultov obväz s malým valčekom v axilárnej oblasti.

Pri redukcii vykĺbenia ramena pomocou Mota-Mukhinovej metódy sa poranené rameno prikryje uterákom alebo zloženou plachtou tak, aby konce smerovali k zdravej strane. Jeden asistent ťahá konce uteráka smerom k zdravému ramenu a druhý ohýba ruku v lakti v pravom uhle a drží predlaktie oboma rukami.

Trakcia v opačných smeroch sa vykonáva postupne, pričom sa vyhýba trhnutiu. Lekár palpuje posunutú hlavu ramennej kosti v podpazuší a fixuje ju prstami. Na pokyn lekára asistent vykonáva rotačné pohyby ramenom bez zastavenia trakcie. Potom lekár stlačí prstami alebo päsťou hlavu ramennej kosti v horno-vnútornom smere - spravidla sa tým dislokácia zmenší.

Hippokratova metóda sa používa na redukciu dislokácií u starších pacientov a v prípadoch, keď je dislokácia kombinovaná so zlomeninou krčka humeru.

Lekár drží predlaktie oboma rukami a plynulo naťahuje končatinu. Pätou chodidla tlačí na posunutú hlavicu ramennej kosti. Súčasne plynulo zvyšuje natiahnutie ramena a zaťaženie hlavy. Repozícia vykĺbenia si vyžaduje úplné uvoľnenie svalov, čo sa dosahuje v celkovej anestézii.

Pri korekcii traumatickej dislokácie je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá.

• Manipulácia sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii, pretože iba v tomto prípade je možné dosiahnuť úplnú svalovú relaxáciu.
• Vykĺbený segment sa premiestni čo najšetrnejším spôsobom, bez trhania alebo silného použitia.
• Po korekcii vykĺbenia sa končatina znehybní sadrovým obväzom.
• Po odstránení fixačného obväzu sa vykonáva rehabilitačná liečba (terapeutické cvičenia, fyzioterapia, hydroterapia, mechanoterapia, zamerané na zmiernenie bolesti, normalizáciu krvného obehu, zvýšenie elasticity mäkkých tkanív).

Liečba starých a (najmä) chronických vykĺbení sa určuje individuálne, pretože prognóza nie je vždy priaznivá.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Chirurgická liečba

Pacienti s habitutálnymi vykĺbeniami by mali byť odoslaní do nemocnice na chirurgické ošetrenie vykĺbenia.