Trhliny krížových väzov kolenného kĺbu: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Kód MKCH-10

S83.5. Vyvrtnutie a natrhnutie (zadného/predného) skríženého väzu kolenného kĺbu.

Čo spôsobuje natrhnutie skríženého väzu v kolene?

Predné a zadné skrížené väzy zabraňujú posunu holene dopredu a dozadu. Pri silnom tlaku na holennú kosť s úderom smerujúcim zozadu a dopredu sa predný skrížený väz pretrhne a pri pôsobení sily v opačnom smere sa pretrhne zadný skrížený väz. Predný skrížený väz trpí mnohonásobne častejšie ako zadný, pretože môže byť poškodený nielen opísaným mechanizmom, ale aj nadmernou rotáciou holene dovnútra.

Príznaky natrhnutého skríženého väzu v kolennom kĺbe

Postihnutý sa sťažuje na bolesť a nestabilitu v kolennom kĺbe, ktorá sa objavila po úraze.

Diagnostika ruptúry skrížených väzov kolenného kĺbu

Anamnéza

Anamnéza naznačuje zodpovedajúce poranenie.

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Kĺb je zväčšený v dôsledku hemartrózy a reaktívnej (traumatickej) synovitídy. Pohyby v kolennom kĺbe sú obmedzené kvôli bolesti. Čím viac voľnej tekutiny stláča nervové zakončenia synoviálnej membrány, tým intenzívnejší je syndróm bolesti.

Spoľahlivými príznakmi pretrhnutia skrížených väzov sú príznaky „prednej a zadnej zásuvky“, ktoré sú charakteristické pre pretrhnutie väzov rovnakého mena.

Príznaky sa kontrolujú nasledovne. Pacient leží na gauči na chrbte, poranená končatina je ohnutá v kolennom kĺbe, až kým plantárna plocha chodidla nie je v rovine gauča. Lekár sedí tvárou k obeti tak, aby pacientova noha spočívala na jeho stehne. Po uchopení hornej tretiny holene obete oboma rukami sa vyšetrujúci snaží striedavo pohybovať dopredu a dozadu.

Ak je holenná kosť nadmerne posunutá dopredu, nazýva sa to pozitívny príznak „prednej zásuvky“, ak je posunutá dozadu, nazýva sa to „zadná zásuvka“. Pohyblivosť holennej kosti by sa mala skontrolovať na oboch nohách, pretože baletní tanečníci a gymnasti majú niekedy mobilný väzivový aparát, ktorý simuluje pretrhnutie väzu.

Príznak „prednej zásuvky“ je možné testovať aj iným spôsobom – metódou navrhnutou G. P. Kotelnikovom (1985). Pacient leží na gauči. Zdravá končatina je ohnutá v kolennom kĺbe pod ostrým uhlom. Boľavá noha je na ňu položená oblasťou popliteálnej jamky.

Pacient je požiadaný, aby uvoľnil svaly a jemne zatlačil na distálnu časť nohy. Pri pretrhnutí väzu sa proximálna časť nohy ľahko posunie dopredu. Túto jednoduchú metódu možno použiť aj počas rádiografie ako dokumentárny dôkaz prítomnosti posunutia nohy dopredu. Opísaná technika je jednoduchá. To má veľký význam pri vykonávaní rutinných vyšetrení veľkých skupín populácie.

V chronických prípadoch pozostáva klinický obraz ruptúry skríženého väzu zo znakov nestability kolenného kĺbu (vykĺbenie holene pri chôdzi, neschopnosť drepnúť na jednej nohe), pozitívnych príznakov „zásuvky“, rýchlej únavy končatiny, statickej bolesti v bedrovom kĺbe, dolnej časti chrbta a zdravej končatiny. Objektívnym príznakom je svalová atrofia poranenej nohy.

Tesné obviazanie kolenného kĺbu alebo nosenie kolennej ortézy dočasne uľahčuje chôdzu, dodáva pacientovi sebavedomie a znižuje krívanie. Dlhodobé používanie týchto pomôcok však vedie k svalovej atrofii, ktorá znižuje výsledok chirurgickej liečby.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Röntgenové vyšetrenie môže odhaliť ruptúru interkondylárnej eminencie.

[ 1 ], [ 2 ]

Liečba ruptúry skrížených väzov kolenného kĺbu

Konzervatívna liečba ruptúry skrížených väzov kolenného kĺbu

Konzervatívna liečba ruptúr skrížených väzov kolenného kĺbu sa používa iba pri neúplných ruptúrach alebo v prípadoch, keď z nejakého dôvodu nie je možné vykonať chirurgický zákrok.

Kĺb sa prepichne, hemartróza sa odstráni, do dutiny sa zavedie 0,5-1% roztok prokaínu v množstve 25-30 ml. Potom sa od trieslového záhybu až po konce prstov aplikuje kruhová sadrová obväz na dobu 6-8 týždňov. UHF sa predpisuje od 3. do 5. dňa. Indikuje sa statická gymnastika. Chôdza o barlách je povolená od 10. do 14. dňa. Po odstránení sadrovej obväzu sa predpisuje elektroforéza prokaínu a chloridu vápenatého na kolenný kĺb, ozokerit, rytmická galvanizácia stehenných svalov, teplé kúpele a cvičebná terapia.

Charakteristiky diagnostiky a konzervatívnej liečby poranení väzov kolenného kĺbu.

• Príznaky naznačujúce zlyhanie laterálnych alebo skrížených väzov nie je možné určiť ihneď po poranení kvôli bolesti. Štúdia sa vykonáva po odstránení hemartrózy a znecitlivení kĺbu.
• Je nevyhnutné vykonať röntgenové vyšetrenie na identifikáciu avulzných zlomenín a vylúčenie poškodenia kondylov stehennej kosti a holennej kosti.
• Ak sa po ústupe opuchu sadra uvoľní, je potrebné ju premiestniť (vymeniť).

Chirurgická liečba ruptúry skrížených väzov kolenného kĺbu

Chirurgická liečba ruptúr skrížených väzov kolenného kĺbu zahŕňa zošitie natrhnutých väzov, ale toto sa robí zriedkavo kvôli technickým ťažkostiam pri vykonávaní operácie a nízkej účinnosti. V chronických prípadoch sa používajú rôzne druhy plastov. Typ imobilizácie a časový rámec sú rovnaké ako pri konzervatívnej liečbe. Plné zaťaženie nohy je povolené najskôr 3 mesiace po plastickej operácii.

Chirurgická liečba poranení skrížených väzov kolenného kĺbu. II Grekov (1913) bol prvým, kto vykonal plastickú operáciu predného skríženého väzu pomocou techniky, ktorú vyvinul. Pozostávala z nasledujúceho. Voľný štep zo širokej fascie stehna, odobratý z poranenej končatiny, sa prevedie kanálom vyvŕtaným vo vonkajšom kondyle stehennej kosti a prišije sa k natrhnutému väzu. Tento princíp operácie neskôr využili M. I. Sitenko, A. M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell a ďalší, ktorí do techniky chirurgického zákroku zaviedli zásadne nové prvky.

Najpoužívanejšou metódou je Gay Groves-Smith.

Kolenný kĺb sa otvorí a vyšetrí. Natrhnutý meniskus sa odstráni. Rez pozdĺž vonkajšieho povrchu stehna je dlhý 20 cm. Z širokej fascie stehna sa vystrihne pás dlhý 25 cm a široký 3 cm, zošije sa do trubice a hore sa odreže, pričom dole zostane výživný pedikul. Do vonkajšieho kondylu stehennej kosti a vnútorného kondylu holennej kosti sa vyvŕtajú kanáliky, cez ktoré sa prevlečie vytvorený štep. Koniec štepu sa pevne stiahne a prišije k špeciálne pripravenému kostnému lôžku vnútorného kondylu stehennej kosti, čím sa súčasne vytvorí predný skrížený väz a vnútorný kolaterálny väz. Končatina sa fixuje sadrovou obväzom s kolenným kĺbom ohnutým pod uhlom 20° počas 4 týždňov. Potom sa imobilizácia odstráni a začne sa s rehabilitačnou liečbou bez zaťaženia končatiny, ktorá je povolená až 3 mesiace po operácii.

V posledných rokoch sa na obnovu väzov používajú nielen autotransplantáty, ale aj konzervované fascie, šľachy odobraté od ľudí a zvierat, ako aj syntetické materiály: lavsan, nylon atď.

Na obnovu skrížených väzov s rôznym stupňom nestability kolenného kĺbu klinika vyvinula nové a vylepšené chirurgické metódy, ktoré možno rozdeliť do troch skupín:

• otvorené - keď sa kolenný kĺb otvorí počas operácie;
  • uzavreté - cez malé rezy nástroj preniká do kĺbovej dutiny, ale artrotómia sa nevykonáva;
  • extraartikulárne - nástroj nevstupuje do kĺbovej dutiny.

Otvorené metódy prevádzky

Plastická operácia predného skríženého väzu kolenného kĺbu s vnútorným meniskom.

V literatúre sú známe metódy operácií s použitím menisku. Zatiaľ však nenašli široké uplatnenie.

V roku 1983 vyvinul G. P. Kotelnikov novú metódu plastickej operácie menisku predného skríženého väzu, ktorá bola uznaná za vynález. Kolenný kĺb sa otvára Payreho vnútorným parapatelárnym rezom. Vykonáva sa jeho revízia. Ak sa zistí poškodenie menisku v oblasti zadného rohu alebo pozdĺžna ruptúra, subtotálne sa mobilizuje k miestu úponu predného rohu. Odrezaný koniec sa zošíva chrómovými katgutovými niťami.

Tenké šidlo s priemerom 3-4 mm sa používa na vytvorenie kanála v stehennej kosti smerujúceho od miesta pripojenia predného skríženého väzu na stehennej kosti k laterálnemu kondylu. Tu sa v mäkkom tkanive urobí 3 cm dlhý rez. Výstup do kanála zo strany kĺbu sa rozšíri do hĺbky 4-5 cm ďalším šidlom s priemerom rovnakým ako je veľkosť menisku. Nite sa vyvedú vodiacim šidlom cez kanál na laterálnom epikondyle. S ich pomocou sa do kanála zavedie zadný roh menisku, aplikuje sa optimálne napätie a nite sa fixujú k mäkkému tkanivu a periostu stehennej kosti. Končatina sa ohne pod uhlom 100-110°.

V poslednej dobe sa hypertrofované tukové tkanivo prišíva k menisku, aby sa zlepšila výživa, keďže je dobre prekrvený. Dlhodobé pozorovania pacientov umožnili A. F. Krasnovovi vytvoriť analógiu medzi tukovým tkanivom kolenného kĺbu a omentom brušnej dutiny. Práve táto vlastnosť tukového tkaniva sa dnes pri takýchto operáciách využíva. Ďalší priebeh operácie je nasledovný. Pacientovi sa noha opatrne natiahne v kolennom kĺbe do uhla 5-0°. Rana sa zošije vrstvou po vrstve katgutom. Od končekov prstov až po hornú tretinu stehna sa aplikuje kruhový sadrový obväz.

Metóda autoplastiky predného skríženého väzu so šľachou semitendinosus svalu. Táto metóda sa úspešne používa v klinickej praxi. Takúto operáciu je možné vykonať, keď nie je možné použiť meniskus na autoplastiku.

Rez sa vykoná v mieste úponu „husej nohy“ na holennej kosti (dlhý 3 – 4 cm) alebo sa zväčší Payrov rez. Druhý rez sa vykoná v dolnej tretine vnútorného povrchu stehna, dlhý 4 cm. Tu sa izoluje šľacha semitendinosus svalu a uchopí sa na držiak.

Na subkutánnu mobilizáciu šľachy k miestu úponu „husej nohy“ sa používa špeciálny extraktor šľachy. Bruško semitendinosus sa prišije k brušku susedného musculus gracilis. Šľachová časť semitendinosus sa odreže a šľacha sa vyvedie cez rez na holennej kosti. Od tuberku holennej kosti sa urobí 1,5-2 cm dlhý krok smerom dovnútra a vytvorí sa kanál v holennej a stehennej kosti. Uhol v kolennom kĺbe je 60°. V mieste výstupu šidla na stehne sa urobí tretí 3-4 cm dlhý rez mäkkého tkaniva. Pomocou chrómových nití, ktoré sa predtým použili na zošitie konca šľachy, sa tento vyvedie cez rez na stehne cez kanály vytvorené v kostných epifýzach. Kĺb sa natiahne do uhla 15-20°. Šľacha sa natiahne a v tejto polohe fixuje periostom a mäkkými tkanivami stehna. Rezy sa zošijú katgutom. Kruhový sadrový obväz sa aplikuje od končekov prstov až po hornú tretinu stehna na 5 týždňov.

Uzavreté metódy chirurgických zákrokov

Celá história vývoja chirurgie je túžbou lekárov ponúknuť najefektívnejšie chirurgické metódy liečby, ktoré spôsobujú minimálnu traumu. Chirurgický zákrok pri patológii kolenného kĺbu by mal zohľadňovať aj kozmetický efekt.

Takzvané uzavreté metódy obnovy väzivového aparátu používali niektorí domáci aj zahraniční chirurgovia. Mnohí však od týchto metód následne upustili, pričom ako argument uviedli neúplnosť diagnostiky poranení kolenného kĺbu a ťažkosti s dodržiavaním presných topografických smerov pri vytváraní kanálikov. V posledných rokoch sa v literatúre opäť objavili ojedinelé práce o použití uzavretej plastickej chirurgie väzov. Samotný termín „uzavretá plastická chirurgia“ však celkom nezodpovedá realite, pretože počas operácie sa robia malé rezy na vkladanie šidiel. Cez kanáliky v kostiach prebieha komunikácia medzi kĺbovou dutinou a vonkajším prostredím. Preto by sa „uzavretý“ chirurgický zákrok mal chápať ako zákrok vykonaný bez artrotómie.

V súčasnosti sa nahromadili určité skúsenosti, boli navrhnuté nové metódy plastickej chirurgie uzavretých väzov a boli vyvinuté indikácie pre takéto chirurgické zákroky. Plastickú chirurgiu uzavretých väzov spravidla vykonávame u pacientov so subkompenzovanými a dekompenzovanými formami posttraumatickej nestability kolenného kĺbu.

Plastika predného skríženého väzu. Pred operáciou sa pripraví štep: konzervovaná šľacha alebo (ak nie je k dispozícii) cievna lavsanová protéza. Na koniec štepu sa pomocou lavsanových alebo chrómovaných katgutových nite upevní špeciálny fixátor v tvare trojzubca. Je vyrobený z tantalu alebo nehrdzavejúcej ocele. Operácia prebieha nasledovne. Pacientovi sa noha ohne pod uhlom 120°, ustúpi od tibiálneho hrbolčeka dovnútra o 1,5-2 cm a vytvorí sa kanálik smerom k interkondylárnej jamke stehennej kosti, ktorý slepo končí v epifýze.

Šidlo sa odstráni a transplantát sa zavedie cez trubicu, ktorá zostala v kanálikoch holennej a stehennej kosti, pomocou špeciálneho vodiča, trojzubcom napred. Tubus sa vyberie z kĺbu a transplantát sa vytiahne. Zuby trojzubca sa otvoria a upevnia k hubovitej kosti stien kanálika. Pacientova noha sa natiahne do uhla 15-20°, transplantát sa fixuje k periostu holennej kosti chrómovým katgutom alebo lavsanovými niťami. Rana sa zašije. Vykoná sa kontrolný röntgen. Na 5-6 týždňov sa aplikuje kruhový sadrový obväz od končekov prstov až po hornú tretinu stehna.

Plastika predného skríženého väzu s autotendonom. Okrem opísanej metódy sa na obnovenie predného skríženého väzu používa plastika väzu s autotendonom semitendinosus, pričom sa zachová miesto jeho úponu v oblasti „husej nohy“ na holennej kosti. Chirurgická technika je rovnaká ako pri skríženom väze podľa G. P. Kotelnikova. s otvorenou metódou plastiky predného skríženého väzu. Artrotómia sa samozrejme nevykonáva. Doba imobilizácie je 5 týždňov.

Extraartikulárne chirurgické metódy

Variantou uzavretých metód obnovy väzov kolenného kĺbu je extraartikulárna plastická chirurgia. Pri jej vykonávaní chirurgický nástroj vôbec nepreniká do kĺbovej dutiny. Indikácie pre takéto operácie sú nasledovné.

• Predchádzajúce chirurgické zákroky na kolennom kĺbe, kedy sú opakované artrotómie veľmi nežiaduce, pretože urýchľujú rozvoj artrózy.
• Nestabilita kĺbu na pozadí deformujúcej sa gonartrózy štádia II-III. V takýchto prípadoch artrotómia zhoršuje deštruktívny dystrofický proces.
• Ruptúry väzov kolenného kĺbu bez poškodenia iných intraartikulárnych štruktúr. Na objasnenie diagnózy sa najskôr vykoná komplexné vyšetrenie kĺbu pomocou artroskopie.

Plastická chirurgia predného skríženého a kolaterálnych väzov. Kostné kanáliky sa tvoria z malých rezov (2-4 cm) pod mediálnym a laterálnym epikondylom a nad tuberkulózou holennej kosti. Cez ne sa subfasciálne na kŕmiacom pedikule pretiahne autotransplantát zo širokej fascie stehna. Po napnutí štepu s holennou kosťou ohnutou o 90° sa fixuje pri vstupe a výstupe do periostu. Na 5 týždňov sa aplikuje kruhový sadrový obväz s kolenom ohnutým v uhle 140°.

Metóda dynamickej plastickej chirurgie predného skríženého väzu. V prípade ruptúr predného skríženého väzu má dobrý účinok operácia, ktorej účelom je vytvoriť aktívne pôsobiaci extraartikulárny väz, ktorý zabezpečuje dynamickú kongruenciu v kĺbe. Operácia sa predpisuje pacientom so subkompenzovanými a dekompenzovanými formami nestability kolenného kĺbu.

Cez dva 1 cm dlhé rezy sa v holennej kosti vytvorí priečny kanál s priemerom 4-5 mm, 1 cm nad jej tuberozitou. Cezňom sa prevlečie transplantát (pás širokej fascie stehna alebo zachovanej šľachy), ktorý sa v mieste vstupu a výstupu fixuje chrómovým katgutom.

Na stehne sa urobia ďalšie dva 4 cm rezy v projekcii šľachy semitendinosus zvnútra a šľachy bicepsu zvonka. Konce štepu sa prevlečú cez tunely vytvorené na oboch stranách, subkutánne extrakapsulárne do rezov. Pacientovi sa noha ohne v kolennom kĺbe pod uhlom 90°, štep sa natiahne a fixuje k svalu semitendinosus a bicepsu chrómovým katgutom. Rany sa zošijú. Od končekov prstov do hornej tretiny stehna sa aplikuje kruhový sadrový obväz (pacientovi sa noha v kolennom kĺbe ohne pod uhlom 140°).

Táto metóda dynamickej plastickej chirurgie umožňuje využiť silu ohýbacích svalov dolnej končatiny na aktívne udržanie jej proximálnej časti pred posunom dopredu počas chôdze. Vo fáze ohýbania dolnej končatiny, keď sú ohýbacie svaly napäté, sa transplantát v tvare U natiahne, pretože jedna z jeho častí je fixovaná intímne, intraoseálne (fascio- alebo tenodéza) a ďalšie dva konce sú spojené s ohýbacími svalmi zvonku aj zvnútra. Tieto fixačné body sa posúvajú primerane práci svalov. Predná dislokácia dolnej končatiny (predná instabilita) sa najčastejšie vyskytuje vo fáze ohýbania kĺbu, ale aktívne pôsobiaci väz ju drží a v každej fáze pohybu dostáva väz optimálne napätie a zabezpečuje dynamickú kongruenciu kĺbových plôch. Novovytvorený väz pôsobí fyziologicky bez narušenia biomechaniky pohybov v kĺbe.

Približná doba práceneschopnosti

Pri konzervatívnej liečbe sa pracovná kapacita obnoví po 2,5-3 mesiacoch. Po chirurgickom zákroku je možné pokračovať v práci po 3,5-4 mesiacoch.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]