Difúzny astrocytóm mozgu

Podľa klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie patrí difúzny astrocytóm mozgu do II. stupňa malignity nádorových procesov - primárnych mozgových neoplaziem. Predpona „difúzny“ označuje absenciu rozlíšiteľnej hranice medzi patologicky zmeneným a zdravým mozgovým tkanivom. Predtým sa difúzny astrocytóm nazýval fibrilárny.

Stupeň malignity patológie je nízky. Liečba je prevažne chirurgická. [ 1 ]

Epidemiológia

Difúzny cerebrálny astrocytóm s nízkou malignitou sa častejšie vyskytuje u pacientov vo veku 20 až 45 rokov. Priemerný vek pacientov je 35 rokov.

Odborníci hovoria o dvoch vrcholoch výskytu ochorenia počas života. Prvý vrchol je v detstve – od šiestich do dvanástich rokov a druhý vrchol je približne od 26 do 46 rokov.

Pediatrické difúzne astrocytómy častejšie postihujú mozgový kmeň. Ochorenie je diagnostikované vo väčšej miere u mužov a u žien je diagnostikované menej často.

A ešte nejaké štatistiky:

• Približne 10 % pacientov zomrie pred diagnostikovaním astrocytómu mozgu;
• V 15 % prípadov pacienti netolerujú komplexnú terapiu;
• Približne 9 % odmieta liečbu;
• 12 – 14 % prípadov sa lieči iba chirurgicky alebo rádioterapiou.

Príčiny difúzny mozgový astrocytóm.

Vedci nemôžu uviesť jasnú príčinu difúzneho astrocytómu mozgu. Pravdepodobne má nádor multifaktoriálny pôvod - to znamená, že sa vyvíja v dôsledku postupného alebo súčasného vystavenia viacerým nepriaznivým faktorom.

Pozorovatelia poukazujú na zvýšený sklon k ochoreniu u ľudí žijúcich vo veľkých mestách s rozvinutou priemyselnou a dopravnou infraštruktúrou. Podľa niektorých správ je negatívny vplyv spôsobený:

• Vdýchnutie výfukových plynov;
• Ultrafialové ožiarenie;
• Kontakt s domácimi chemikáliami;
• Celkové alebo lokalizované vystavenie žiareniu.

Výskyt difúzneho astrocytómu je tiež podporovaný nesprávnou výživou väčšiny ľudí. Karcinogény, chemické zložky (zvýrazňovače chuti, arómy, farbivá atď.), trans-tuky majú svoj negatívny účinok: často ide o nekvalitné potraviny, ktoré vyvolávajú primárne patologické intracelulárne zmeny.

Všetky vyššie uvedené dôvody sú však len možnými článkami v reťazci vývoja patológie. Je takmer nemožné poznať presný pôvod difúzneho astrocytómu: na tento účel je potrebné podrobne analyzovať anamnézu života a ochorenia, sledovať najmenšie zmeny v zdravotnom stave pacienta od okamihu narodenia, určiť špecifiká výživy atď. [ 2 ]

Rizikové faktory

Príčiny ani možné rizikové faktory difúzneho astrocytómu neboli doteraz úplne objasnené. Štúdie však preukázali, že u niektorých ľudí sa toto ochorenie vyskytuje častejšie. Napríklad:

• Muži trpia astrocytómom častejšie ako ženy;
• Difúzne astrocytómy sú s väčšou pravdepodobnosťou diagnostikované u belochov;
• V niektorých prípadoch je relevantná aj dedičná anamnéza.

Nádory v mozgu môžu byť tiež spojené s faktormi, ako sú:

• Vystavenie žiareniu (podľa štúdií sú riziká patológie vyššie u pracovníkov v jadrovom priemysle).
• Expozícia formalínu (formaldehyd, otrava z povolania).
• Účinky vinylchloridu (používaného pri výrobe plastov, otravy z povolania).
• Účinky akrylonitritu (používaného pri výrobe plastov a textilu, intoxikácia z povolania).

Podľa odborníkov sa poranenia hlavy a používanie mobilných telefónov nestávajú príčinami vzniku difúzneho astrocytómu mozgu.

Patogenézy

Difúzny astrocytóm sa vzťahuje na gliové neoplazmy, ktoré sa vyvíjajú z astrocytových buniek, ktoré sú podpornými bunkami pre neuróny. S pomocou astrocytov sa vytvárajú nové asociatívne komplexy, ale za určitých negatívnych podmienok sa takéto bunky masívne hromadia, v dôsledku čoho sa objavuje nádor.

Difúzny astrocytóm je najčastejší neuroektodermálny nádor charakterizovaný prevažne pomalým rastom. Hoci v niektorých prípadoch patologické ložisko stále dosahuje veľkú veľkosť a začína stláčať blízke mozgové štruktúry. Jasné konfigurácie novotvaru sú nerozoznateľné.

Presné patogenetické mechanizmy vývoja patológie neboli skúmané. Je známe, že difúzny astrocytóm sa tvorí v bielej hmote mozgu, zvyčajne má strednú veľkosť a rozmazané okraje. Je vhodný na chirurgickú liečbu, doplnenú chemoterapiou a rádioterapiou. V niektorých prípadoch rastie do obrovských rozmerov a prerastá do okolitých tkanív. Je pravdepodobná transformácia nízko malígneho astrocytómu na vysoko malígny.

Príznaky difúzny mozgový astrocytóm.

Difúzny astrocytóm mozgu sa nie vždy prejavuje rovnakým spôsobom. Môže existovať kombinácia lokálnych, všeobecných príznakov. Rast nádoru sa často stáva príčinou zvýšeného intrakraniálneho tlaku, kompresie intracerebrálnych štruktúr, výraznej intoxikácie.

Najčastejšie prvé príznaky patológie:

• Silná bolesť hlavy, dlhotrvajúca alebo neustála;
• Dvojité videnie;
• Strata chuti do jedla;
• Nevoľnosť až po zvracanie;
• Všeobecná a silná slabosť;
• Kognitívny pokles;
• Strata pamäti, nepozornosť.

Celková intenzita symptómov závisí vo veľkej miere od umiestnenia a veľkosti difúzneho astrocytómu, ako je vidieť v nasledujúcej tabuľke.

Astrocytóm mozočka	Prvým príznakom je zhoršená motorická koordinácia. Možné sú duševné poruchy, neurózy, poruchy spánku, agresívne správanie. Keďže sú mozgové štruktúry stláčané, dochádza k metabolickým zmenám, pozorujú sa ložiskové príznaky - najmä svalová slabosť, parestézia.
Astrocytóm temporálneho laloku	Dochádza k citeľnému zhoršeniu reči, zníženej schopnosti reprodukcie informácií, oslabeniu pamäte. Možné sú chuťové a sluchové halucinácie.
Astrocytóm medzi okcipitálnym a temporálnym lalokom	Vyskytujú sa poruchy videnia, dvojité obrazy, výskyt hmlistého závoja pred očami. Môže dôjsť k zhoršeniu jemných motorických zručností.

V niektorých prípadoch sa symptomatológia objavuje postupne, takže je ťažké rozlíšiť prejavy. Pri agresívnom priebehu sa klinický obraz okamžite prejaví a rýchlo sa rozvíja.

Formuláre

Astrocytómy sa klasifikujú podľa ich mikroskopických charakteristík. Čím výraznejšie sú zmeny v bunkových štruktúrach, tým vyšší je stupeň malignity.

Difúzny astrocytóm 1. stupňa sa považuje za najmenej malígny a jeho nádorové bunky majú podobnosti s normálnymi štruktúrami. Nádor sa vyvíja veľmi pomaly a častejšie sa vyskytuje v detstve a dospievaní.

Difúzny astrocytóm 2. stupňa sa tiež vzťahuje na nízke malígne nádory, ktoré sa vyznačujú pomalým rastom. Nádor sa častejšie vyskytuje u pacientov vo veku 30 až 40 rokov.

Difúzny astrocytóm 3. stupňa a vyššieho je vždy malígnejší ako počiatočné stupne patológie. Vyznačuje sa agresivitou a rýchlejším tempom vývoja s pravdepodobným rozšírením do všetkých mozgových štruktúr.

Tretí a štvrtý stupeň difúzneho astrocytómu sa spravidla vyskytujú u pacientov vo veku 40-60 rokov. Prognóza takýchto patológií je sklamaním.

Difúzny cerebrálny astrocytóm je termín, ktorý nie je súhrnne zaradený do kategórie neinfiltratívnych astrocytómov. Pleomorfné, piloidné a subependymálne obrovskobunkové astrocytómy sú teda odlišné patológie s vlastnými charakteristikami a liečebnými taktikami.

Difúzny astrocytóm sa priamo delí na dve molekulárne línie, ktoré zodpovedajú stavu IDH:

1. Séria mutantov IDH.
2. Divoký riadok IDH.

Ak je stav novotvaru neistý, hovorí sa o difúznom astrocytóme NOS (nešpecifikované inak).

Je potrebné si uvedomiť, že marker IDH musí obsahovať mutácie a definovať stav 1p19q bez kodelinácie. Nové neoplazmy s kodelináciou 1p19q sa v súčasnosti označujú ako oligodendrogliómy. [ 3 ]

Komplikácie a následky

Pravdepodobnosť nežiaducich účinkov pri difúznom astrocytóme je pomerne vysoká. Rastúci nádorový proces je náchylný na recidívu, a to aj v prvých rokoch po chirurgickom odstránení novotvaru. Včas zistené a úspešne operované astrocytómy majú menšiu pravdepodobnosť recidívy.

Nevčas rozpoznaná patológia môže viesť k postupnému zvyšovaniu intrakraniálneho tlaku, čo následne spôsobí záchvaty nevoľnosti a vracania, bolesti hlavy. Postupom času majú pacienti zhoršené videnie (až do úplnej straty zrakovej funkcie), reč, sluch a zhoršenie pamäti.

Spočiatku nízko malígne ochorenie sa môže transformovať na vysoko malígne ochorenie. Liečba takejto patológie bude oveľa ťažšia a prognóza bude horšia.

U niektorých pacientov nemožno vylúčiť možnosť čiastočnej alebo úplnej paralýzy. Aby sa predišlo komplikáciám, je veľmi dôležité odhaliť nádor skôr, ako sa stane život ohrozujúcim. [ 4 ]

Diagnostika difúzny mozgový astrocytóm.

Všeobecné vyšetrenie, zhromažďovanie informácií o príznakoch, celkovom zdravotnom stave pacienta a prekonaných ochoreniach umožňuje podozrenie na prítomnosť difúzneho astrocytómu mozgu. V rámci neurologickej diagnostiky lekár hodnotí také aspekty mozgových funkcií, ako je pamäť, sluch a zrak, svalové schopnosti, vestibulárna, koordinačná a reflexná aktivita.

Počas oftalmologického vyšetrenia lekár hodnotí kvalitu zrakovej funkcie, meria vnútroočný tlak.

Inštrumentálna diagnostika sa používa priamo na detekciu difúzneho astrocytómu, určenie jeho veľkosti a stupňa lézie:

• MRI - magnetická rezonancia je základná zobrazovacia metóda, ktorá poskytuje kompletné informácie o type nádorového procesu a jeho rozsahu. Okrem toho sa MRI vykonáva po chirurgickom zákroku na posúdenie jeho kvality.
• CT – CT vyšetrenie pomáha získať prierezový pohľad na mozgové štruktúry. Procedúra zahŕňa použitie röntgenového žiarenia. Metóda umožňuje identifikovať aj malé nádory.

Medzi ďalšími diagnostickými štúdiami sú najdôležitejšie elektroencefalografia, angiografia, oftalmoskopia a histologické vyšetrenie nádoru. [ 5 ]

Krvné testy sú reprezentované nasledujúcimi vyšetreniami:

• Všeobecný krvný test so stanovením počtu erytrocytov, krvných doštičiek, leukocytov.
• Biochémia krvi.
• Onkomarkery.

Pri difúznom astrocytóme je výrazne postihnutý obehový systém, hladina hemoglobínu klesá. Intoxikácia negatívne ovplyvňuje membrány erytrocytov, anémia sa zhoršuje. [ 6 ]

Analýza moču je zvyčajne nevýrazná.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s takýmito patológiami:

• Ischemická mozgová príhoda;
• Akútna diseminovaná encefalomyelitída, herpetická encefalitída (encefalitída, cerebritída);
• Anaplastický astrocytóm;
• Kortikálne neoplazmy, angiocentrický glióm, oligodendroglióm.

Difúzny astrocytóm miechy sa zisťuje počas CT alebo MRI: špecifikuje sa lokalizácia a veľkosť ložiska nádoru, posudzuje sa stav okolitých tkanív a štruktúr. Stupeň malignity sa určuje histologickou analýzou. Patologicky zmenené tkanivá sa odstránia počas stereotaktickej biopsie, po ktorej sa starostlivo vyšetria v laboratóriu a vydá sa lekárska správa.

Liečba difúzny mozgový astrocytóm.

Liečba pacientov s difúznym cerebrálnym astrocytómom je vždy urgentná a komplexná. Kľúčové terapeutické modality sú zvyčajne nasledovné:

• Chirurgický zákrok;
• Rádioterapia;
• Chemoterapia;
• Cielená terapia a ich kombinácia.

Chemoterapia zahŕňa vnútorné užívanie liekov alebo ich injekčné podávanie intravenóznou injekciou. Cieľom tejto liečby je úplné zničenie malígnych buniek. Zložka lieku sa dostáva do obehového systému a je transportovaná do všetkých orgánov a tkanív. Účinky liekov sa, žiaľ, odrážajú aj na zdravých bunkách, čo je sprevádzané intenzívnymi vedľajšími príznakmi.

Cielená (alebo molekulárne cielená) terapia je liečba špecifickými liekmi, ktoré dokážu blokovať rast a šírenie malígnych buniek ovplyvnením jednotlivých molekulárnych väzieb zapojených do vývoja nádoru. Na rozdiel od chemoterapie cielené látky ovplyvňujú iba patologicky zmenené štruktúry, takže sú bezpečnejšie pre zdravé orgány.

Radiačná liečba sa predpisuje pred a po operácii. V prvom prípade sa používa na zmenšenie veľkosti astrocytómu a v druhom prípade na prevenciu možnosti recidívy.

Rádioterapia pomáha zmenšiť veľkosť novotvaru. Metóda môže byť prezentovaná:

• Stereotaktická rádioterapia a rádiochirurgia (možné je sedenie alebo priebeh terapie);
• Brachyterapia (obmedzené vnútorné ožiarenie patologického tkaniva);
• Kraniospinálna rádioterapia (ožarovanie miechy).

Chirurgický zákrok sa však považuje za hlavnú možnosť liečby difúzneho astrocytómu.

Lieky

Temozolamid sa po perorálnom podaní rýchlo vstrebáva, v obehovom systéme podlieha spontánnej hydrolýze a transformuje sa na aktívnu metabolickú látku schopnú preniknúť cez hematoencefalickú bariéru. Liek má antiproliferačnú aktivitu.

Avastin nie je o nič menej účinný, prináša jasné klinické výhody a eliminuje mozgový edém, znižuje potrebu kortikosteroidov a optimalizuje rádiologickú odpoveď u 30 % pacientov. Okrem toho Avastin znižuje vaskulárnu permeabilitu, eliminuje peritumorálny edém a znižuje závažnosť neurologických symptómov.

Za najsľubnejšie z hľadiska liečby sa považujú cielené lieky, ktoré selektívne blokujú VEGF. Erlotinib, Gefitinib (inhibítory EGFR), Bevacizumab (Avastin, inhibítor VEGF) sú v súčasnosti najdostupnejšie lieky.

Dávkovanie a trvanie liečby liekmi sú individuálne. Napríklad Avastin sa môže predpisovať v dávke 7 až 12 mg/kg hmotnosti, čo je v priemere približne 800 mg na cyklus. Počet takýchto cyklov sa pohybuje od 4 do 8 s trojtýždňovými intervalmi medzi nimi. Liek sa môže kombinovať s adjuvantnou chemoterapiou s temozolomidom.

Medzi dermatologické nežiaduce reakcie môže patriť akné, suchá pokožka a svrbenie, fotosenzitivita, hyperpigmentácia, vypadávanie vlasov a zmeny v štruktúre vlasov.

Môže sa použiť lapatinib, imatinib. Na zmiernenie celkového stavu, zníženie príznakov difúzneho astrocytómu a zmiernenie vedľajších účinkov chemoterapie sa predpisujú symptomatické lieky:

• Analgetiká (vrátane opioidov);
• Antiemetiká (Cerucal);
• Trankilizéry, nootropiká;
• Antikonvulzíva;
• Hormonálne (kortikosteroidné) lieky.

Účinnosť liečby je do značnej miery určená jej včasnosťou a odbornosťou. Ak sa difúzny astrocytóm mozgu diagnostikuje včas, často aj konzervatívna terapia môže priniesť dobrý výsledok: pacient je vyliečený a žije plnohodnotný život. [ 7 ]

Chirurgická liečba

V závislosti od rozsahu nádorového procesu a jeho šírenia sa vykonáva chirurgický zákrok:

• Vo forme úplnej resekcie astrocytómu;
• Vo forme čiastočného odstránenia najdostupnejších patologických tkanív (na zmiernenie stavu pacienta a zníženie intrakraniálneho tlaku).

Okrem priamej liečby je potrebný aj chirurgický zákrok na vykonanie biopsie - odobratie biomateriálu na následné histologické vyšetrenie.

Pri výbere metódy chirurgického zákroku sa lekár riadi dostupnosťou ložiska nádoru, fyzickým stavom a vekom pacienta, posudzuje všetky riziká a pravdepodobné komplikácie operácie.

Pred operáciou sa pacientovi injekčne podá špeciálna fluorescenčná látka. To zlepšuje vizualizáciu rozmazaného difúzneho astrocytómu a znižuje riziko poškodenia okolitých štruktúr.

Väčšina pacientov podstúpi počas operácie celkovú anestéziu. Výnimkou sú astrocytómy lokalizované v blízkosti funkčných oblastí zodpovedných za reč a zrakové schopnosti. Počas takéhoto zákroku sa s pacientom rozpráva a jeho vnímanie sa kontroluje.

Resekcia difúzneho astrocytómu mozgu sa najčastejšie vykonáva jedným z dvoch spôsobov:

• Endoskopická trepanácia lebky (minimálne invazívny zákrok s odstránením nádoru pomocou endoskopického zariadenia cez malé otvory);
• Otvorený zákrok s odstránením lebečného kostného prvku (mikrochirurgická operácia s použitím navigačného zariadenia je na rozdiel od endoskopickej trepanácie dlhšia a zložitejšia).

Po chirurgickom zákroku je pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Približne o 4-5 dní neskôr sa vykoná kontrolné vyšetrenie CT alebo MRI.

Celé rehabilitačné obdobie po odstránení difúzneho astrocytómu môže byť približne tri mesiace. Rehabilitačnú schému zostavuje lekár individuálne a zvyčajne zahŕňa fyzioterapiu, manuálnu terapiu, psychologopedickú pomoc atď.

Prevencia

Primárne preventívne opatrenia by mali byť zamerané na elimináciu nepriaznivých vplyvov, ktoré môžu spôsobiť rozvoj difúzneho astrocytómu. V prvom rade je potrebné úplne eliminovať alebo výrazne znížiť vplyv karcinogénov. Preto je dôležité venovať pozornosť takýmto faktorom:

• Výživa;
• Zlé návyky (fajčenie, alkoholizmus, drogová závislosť, zneužívanie návykových látok);
• Infekcie (najmä vírusové infekcie);
• Sedavý životný štýl;
• Znečistené životné prostredie;
• Ožarujúce faktory (ultrafialové lúče, ionizujúce žiarenie atď.).

Pacienti s anamnézou rakoviny by mali pravidelne navštevovať lekára kvôli diagnostickým vyšetreniam.

Pravidelné preventívne prehliadky a vyšetrenia podľa veku alebo rizikovej skupiny pomáhajú predchádzať vzniku difúzneho astrocytómu mozgu alebo odhaliť patológiu v ranom štádiu jej vývoja, čo umožní úspešnú špecifickú liečbu zachovávajúcu orgány.

Aby sa predišlo recidívam astrocytómu po komplexnej liečbe, pacienti sú celoživotne registrovaní v onkologickom zariadení, kde pravidelne vykonávajú potrebnú diagnostiku predpísanú lekármi.

Predpoveď

Šanca na vyliečenie pacientov z difúzneho astrocytómu je vždy odlišná a závisí od konkrétneho nádoru, jeho umiestnenia a veľkosti. Ak pacient podstúpil úspešný chirurgický zákrok, miera prežitia môže byť 90 percent alebo viac (v prípade vysoko malígneho nádoru - približne 20 percent). [ 8 ]

Prognostické informácie môžu byť zmenené faktormi, ako napríklad:

• Stupeň malignity astrocytómu (nízko malígne nádory rastú pomaly a sú menej náchylné na recidívu, zatiaľ čo vysoko malígne nádory reagujú na liečbu zle a môžu sa recidívovať).
• Lokalizácia ložiska nádoru (prognóza je priaznivejšia pre neoplazmy s lokalizáciou v mozgových hemisférach alebo mozočku).
• Prístupnosť nádoru (úplne bez zvyškov je možné odstrániť iba ložisko, ktoré sa nachádza na mieste prístupnom nástrojom).
• Vek pacienta v čase diagnózy difúzneho astrocytómu (u malých detí mladších ako tri roky je výsledok liečby nízko malígneho astrocytómu menej priaznivý a vysoko malígneho - naopak, priaznivejší).
• Prevalencia rakovinového procesu (astrocytóm s metastázami je horšie liečiteľný).
• Liečba recidívy nádoru je horšia ako liečba primárneho procesu.

Aj keď bol difúzny astrocytóm mozgu úspešne liečený, pacient by mal pokračovať v rutinných vyšetreniach a diagnostických postupoch na sledovanie možnej recidívy alebo zmeny dynamiky patológie. V závislosti od terapeutickej odpovede, typu novotvaru a individuálnych charakteristík pacienta ošetrujúci lekár zostaví schému pravidelných vyšetrení.