Diagnostika závratov

Diagnostický algoritmus pre závraty možno prezentovať nasledovne.

• Zistenie skutočnosti prítomnosti závratov.
• Určenie typu závratov.
• Zistenie príčin závratov.
• Identifikácia neurologických alebo otologických symptómov (vyšetrenie ORL lekárom).
• Inštrumentálne štúdie v závislosti od identifikovaných symptómov (neurodiagnostika, sluchové testy, evokované potenciály atď.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Vyšetrenie pacienta sťažujúceho sa na závraty zahŕňa zistenie samotnej skutočnosti závratov a objasnenie ich topickej a nozologickej príslušnosti. Pacienti pomerne často pripisujú pojmu závrat širokú škálu významov, vrátane napríklad rozmazaného videnia, nevoľnosti, bolesti hlavy atď. V tejto situácii je úlohou lekára vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi závratmi a sťažnosťami inej povahy. Počas výsluchu by sa pacient nemal nútiť pomenovať konkrétny termín; je oveľa vhodnejšie získať od neho čo najpodrobnejší popis sťažností. Neurologické vyšetrenie má veľký význam, najmä detekcia a určenie povahy nystagmu (jeho smer, symetria, súvislosť s polohou hlavy atď.), stavu hlavových nervov a jasnosti vykonávania koordinačných testov, ako aj detekcie ložiskového neurologického deficitu. Mnohí pacienti potrebujú vyšetrenie otológom alebo otoneurológom s použitím inštrumentálnych metód na diagnostiku stavu vestibulárneho aparátu, sluchu a zraku. Ani úplné vyšetrenie v niektorých prípadoch neumožňuje stanoviť diagnózu, čo si vyžaduje dynamické pozorovanie pacienta. Najmä diagnostika kombinovaných foriem závratov je náročná. Rýchlosť vývoja ochorenia, predchádzajúce udalosti a provokujúce faktory majú významnú diagnostickú hodnotu: akútny nástup je typickejší pre periférne lézie, zatiaľ čo postupný vývoj je typickejší pre centrálne lézie. Periférne lézie sa vyznačujú poruchou sluchu (zvonenie v uchu, upchatie ucha, strata sluchu), zatiaľ čo príznaky lézií iných častí mozgu (mozgové hemisféry, trup) naznačujú centrálne lézie. Závažné vestibulárne poruchy so silnou nevoľnosťou a opakovaným vracaním sa častejšie pozorujú pri vestibulárnych patologických procesoch. Výskyt alebo zosilnenie závratov so zmenou polohy hlavy v prevažnej väčšine prípadov naznačuje periférne lézie a relatívne benígny charakter procesu. Informácie o predchádzajúcich zápalových, autoimunitných ochoreniach, intoxikáciách (vrátane liekov) a poraneniach hlavy môžu pomôcť pri stanovení diagnózy.

Pri neurologickom vyšetrení je potrebné venovať osobitnú pozornosť nystagmu. Najprv sa kontroluje prítomnosť nystagmu pri pohľade priamo pred seba (spontánny nystagmus), potom pri pohľade do strán, keď sú očné buľvy posunuté o 30° od stredovej polohy (nystagmus spôsobený pohľadom). Výskyt nystagmu vyvolaného intenzívnym trasením hlavy (asi 20 s) naznačuje periférnu léziu.

Mimoriadne dôležitý v diagnostike BPPV je Hallpikeov test. Pacient si sadne na pohovku s otvorenými očami a otočí hlavu o 45° doprava. Ľahko podopretý ramenami si pacient rýchlo ľahne na chrbát tak, aby mu hlava previsla cez okraj pohovky o 30°. Test sa potom opakuje s hlavou otočenou na druhú stranu. Test sa považuje za pozitívny, ak sa po niekoľkých sekundách v konečnej polohe objaví systémový závrat a horizontálny nystagmus.

Otiatrické vyšetrenie zahŕňa vyšetrenie vonkajšieho zvukovodu (detekcia ušného mazu, stôp nedávnej traumy, akútnych alebo chronických infekcií), bubienka, štúdium kostného a vzduchového vedenia (Weberov a Rinneho test).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika závratov

CT alebo MRI hlavy majú mimoriadny význam na vylúčenie novotvarov, demyelinizačného procesu, iných štrukturálnych zmien získanej a vrodenej povahy. Röntgen lebky je menej informatívny, hoci umožňuje identifikovať zlomeniny lebečných kostí, rozšírenie vnútorného zvukovodu v prípade neurinómu vestibulocochleárneho nervu.

Ak existuje podozrenie na vaskulárnu etiológiu ochorenia, mala by sa vykonať ultrazvuková dopplerografia hlavných tepien hlavy a intrakraniálnych ciev (alebo MR angiografia). Treba však mať na pamäti, že zistené cievne zmeny nie sú vždy príčinou existujúcich vestibulárnych porúch. To platí ešte vo väčšej miere pre zmeny v krčnej chrbtici: zistená osteochondróza, osteoartróza, spondylóza majú extrémne zriedkavo akýkoľvek vzťah k výskytu závratov.

Ak existuje podozrenie na infekčné choroby, je vhodné študovať bunkové zloženie krvi a stanoviť protilátky proti podozrivým patogénom.

V prípade sprievodných porúch sluchu sa odporúča vykonať tonálnu audiometriu, ako aj zaznamenať sluchové evokované potenciály. Záznam audiogramu po užití glycerolu (test s dehydratáciou, ktorý umožňuje znížiť závažnosť endolymfatického hydropsu) umožňuje zistiť zlepšenie vnímania nízkych frekvencií a zlepšenie zrozumiteľnosti reči, čo svedčí v prospech Meniérovej choroby. Elektrokochleografia je tiež objektívnou metódou diagnostiky Meniérovej choroby.

Nezabudnite vykonať EEG, aby ste vylúčili paroxyzmálnu alebo epileptickú aktivitu v temporálnych zvodoch alebo príznaky dysfunkcie mozgového kmeňa.

Diagnostické testy na sťažnosti na závraty

Kompletný krvný obraz; hladina cukru v krvi nalačno; močovinový dusík v krvi; elektrolyty (Na, K, O) a CO2; analýza mozgovomiechového moku; RTG hrudníka, lebky a vnútorného zvukovodu; RTG krčnej chrbtice; Dopplerov ultrazvuk hlavných tepien hlavy; kompresno-funkčné testy, duplexné skenovanie, transkraniálny Doppler s farmakologickými testami, CT alebo MRI; EKG; otoneurologické vyšetrenie s audiografiou a vestibulárnym pasportovým vyšetrením; oftalmodynamometria; masáž karotického sínusu; kardiovaskulárne testy. V prípade potreby môže terapeut odporučiť ďalšie testy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostické kritériá pre fobické posturálne závraty

Táto diagnóza je založená predovšetkým na nasledujúcich 6 charakteristických prejavoch.

1. Závraty a ťažkosti sa vyskytujú pri státí a chôdzi, a to aj napriek bežnému vykonávaniu testov stability, ako je Rombergov test, tandemová chôdza, státie na jednej nohe a rutinná posturografia.
2. Posturálne závraty pacient opisuje ako kolísavú nestabilitu, často vo forme záchvatov (sekundy alebo minúty), alebo pocit iluzórnej straty telesnej stability trvajúci zlomok sekundy.
3. Záchvaty závratov sa vyskytujú spontánne, ale často sú spojené so špecifickými percepčnými podnetmi (prechod cez most, schody, prázdny priestor) alebo sociálnou situáciou (obchodný dom, reštaurácia, koncertná sála, stretnutie atď.), ktoré je pre pacienta ťažké odmietnuť a ktoré vníma ako provokujúce faktory.
4. Závraty sprevádza úzkosť a autonómne príznaky, hoci závraty sa môžu vyskytnúť aj bez úzkosti.
5. Medzi typické znaky patrí obsedantno-kompulzívny typ osobnosti, afektívna labilita a mierna reaktívna depresia (v reakcii na závraty).
6. Nástup ochorenia často nasleduje po období stresu alebo chorobe s vestibulárnymi poruchami.

Podobné závraty sa môžu vyskytnúť v obraze agorafóbnych porúch a (menej často) panických záchvatov, v obraze funkčno-neurologických (demonstračných) porúch alebo byť súčasťou komplexných somatoformných porúch spolu s inými (gastrointestinálnymi, bolestivými, respiračnými, sexuálnymi a inými) somatickými poruchami, ktoré nemožno vysvetliť žiadnym skutočným ochorením. Najčastejšie sa v takýchto prípadoch vyskytuje „pseudoataxia“ v kontexte úzkostno-fóbnych a/alebo konverzných porúch. Tento typ závratov je ťažké objektivizovať a diagnostikuje sa na základe pozitívnej diagnózy duševných (neurotických, psychopatických) porúch a vylúčenia organickej povahy ochorenia.

Zároveň prítomnosť afektívneho sprievodu závratov vo forme pocitov úzkosti, strachu alebo dokonca hrôzy nevylučuje organickú povahu závratov, pretože akékoľvek závraty: systémové (najmä paroxyzmálne) aj nesystémové, sú samy o sebe mimoriadne stresujúce, čo sa musí vždy brať do úvahy pri ich liečbe.

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky závratov je najdôležitejšia analýza sťažností pacienta a sprievodných somatických a neurologických prejavov.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]