Diagnostika srdcového zlyhania

Diagnóza zlyhania ľavej komory srdca

Klinické vyšetrenie. Počas fyzikálneho vyšetrenia kardiovaskulárneho systému sa zlyhanie ľavej komory prejavuje zväčšením ľavej komory a pri perkusii rozšírením hraníc relatívnej srdcovej tuposti doľava. Zníženie kontraktility myokardu sa prejavuje tlmenými srdcovými ozvenami, vo väčšej miere prvou ozvenou na vrchole srdca, a výskytom ďalších ozve: protodiastolickej tretej ozveny (v dôsledku zvýšeného tlaku v ľavých častiach srdca a zníženého tonusu myokardu) a presystolickej štvrtej ozveny. Tá sa objavuje v dôsledku zvýšeného tlaku v ľavej predsieni a akoby auskultácie systoly predsiení. Tóny III a IV sa počúvajú na vrchole srdca, často sa spájajú a tvoria tzv. sumačný cvalový rytmus. Tretia a štvrtá ozvena sa často počúvajú aj u zdravých detí, najmä s vagotonickou orientáciou vegetatívneho zásobenia. Pri normálnych hraniciach srdca a absencii iných príznakov srdcového zlyhania možno tieto javy považovať za fyziologické.

Inštrumentálne metódy. Diagnostika zlyhania ľavej komory je tiež založená na údajoch inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Najinformatívnejšie v tomto ohľade sú teda EKG údaje: veľkosť ľavej predsiene, ľavej komory a ejekčná frakcia. Pri zlyhaní ľavej komory sa tieto ukazovatele môžu výrazne meniť. Výrazné zväčšenie dutiny ľavej predsiene spravidla odráža vysoký stupeň preťaženia pľúcneho obehu a zhoduje sa s klinickými príznakmi pľúcnej hypertenzie. Zväčšenie ľavej predsiene je v niektorých prípadoch dôležitejšie ako zväčšenie dutiny ľavej komory. Nepochybne najinformatívnejším echokardiografickým ukazovateľom zníženia kontraktilnej funkcie ľavej komory by mala byť zmena ejekčnej frakcie, v priemere je to 65 – 70 %, čo je derivát end-systolického a end-diastolického priemeru ľavej komory. Čím menší je teda rozdiel medzi týmito hodnotami, t. j. čím menšia je pohyblivosť stien ľavej komory, tým výraznejšie sú kongestívne javy ľavokomorového typu.

Nevyhnutným a povinným doplnkom vyšetrenia je Dopplerova echokardiografia, ktorá umožňuje určiť rýchlosť prietoku krvi, tlak v srdcových dutinách, prítomnosť a objem patologického prietoku krvi.

Predtým, ako sa echokardiografia rozšírila v klinickej praxi, sa zníženie kontraktility myokardu posudzovalo podľa zníženia srdcovej pulzácie počas fluoroskopie srdca. A v súčasnosti by sa nemalo zabúdať na rádiologickú vyšetrovaciu metódu, aspoň z dôvodu, že pri röntgenovom vyšetrení hrudníka sa môžu odhaliť neočakávané nálezy. Preto by röntgen srdca v troch projekciách (priamej a dvoch šikmých) mal dopĺňať ďalšie vyšetrovacie metódy. Objektívnym ukazovateľom zväčšenia veľkosti srdca je zvýšenie kardiotorakálneho indexu, určeného pomerom priemeru srdcového tieňa k priemeru hrudníka. Normálne kardiotorakálny index v priemere nepresahuje 50 %, hoci pre každý vek existujú určité štandardné ukazovatele. Výnimkou môžu byť malé deti; niekedy je na pozadí plynatosti možná imitácia zväčšenia priemeru srdcového tieňa v dôsledku vysokej polohy bránice.

Niet pochýb o tom, že EKG bolo a zostáva informatívnou vyšetrovacou metódou, pretože technika záznamu EKG je objektívna a nezávisí od zručností a kvalifikácie výskumníka v rovnakej miere ako echoCG a rádiografia.

Keďže zlyhanie ľavej komory nevyhnutne znamená zvýšenie (preťaženie) ľavých častí srdca, zodpovedajúce zmeny sa zisťujú aj na EKG.

EKG vykazuje známky preťaženia ľavej predsiene: predĺženie trvania vlny P, zmena tvaru vlny P (dvojitá hrboľatá vo zvodoch I, V1), prítomnosť výraznej negatívnej fázy vo zvode V1; sú tiež zistené známky preťaženia ľavej komory: R vo V6 > R vo V5 > R vo V4 > 25 mm; sekundárne zmeny segmentu ST-T v ľavých hrudných zvodoch.

Elektrokardiografické príznaky zväčšenia ľavej predsiene (P-mitrale) sa objavujú už pri dostatočne výrazných klinických prejavoch zlyhania ľavej komory, t. j. do istej miery je zväčšenie ľavej predsiene prejavom zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu. Zvýšený tlak v pľúcnom obehu vedie k preťaženiu pravých častí, najmä pravej predsiene.

Niektoré EKG znaky môžu naznačovať morfologickú príčinu (základ) zistených zmien. Pri zvýšení svalovej hmoty ľavej komory v dôsledku hypertrofie jej stien je teda možné mierne zvýšenie napätia komplexu QRS, ako aj posun segmentu ST pod izolíniu (depresia) ako znak súbežnej subendokardiálnej ischémie myokardu ľavej komory.

Okrem príznakov zväčšenia ľavej predsiene a ľavej komory sú viditeľné aj príznaky preťaženia pravej predsiene vo forme výskytu ostrej pozitívnej fázy vlny P a príznakov subendokardiálnej ischémie ľavej komory vo forme depresie segmentu ST vo zvode V6.

V týchto zvodoch je tiež možné (ale nie nevyhnutné) prehĺbenie vlny O v dôsledku relatívneho deficitu koronárneho prietoku krvi.

V prípadoch kardiosklerózy, napríklad pri kongestívnej kardiomyopatii alebo chronickej myokarditíde vedúcej ku kardioskleróze, môže byť napätie komplexov QRS v štandardných zvodoch znížené a výskyt formyQS je možný vo zvodoch V1-V3-4.

Diagnóza zlyhania pravej komory srdca

Klinické vyšetrenie. Počas fyzikálneho vyšetrenia kardiovaskulárneho systému môže perkusia rozšíriť hranice relatívnej srdcovej tuposti doprava, ale aj pri veľkom zväčšení dutiny pravej komory je bistinálny srdcový hrb výraznejší. Palpáciou sa určuje epigastrická pulzácia spojená so zväčšením a objemovým preťažením pravej komory (srdcový impulz).

Auskultačné zmeny na srdci závisia od povahy základného ochorenia. Pri pľúcnej hypertenzii sa v druhom medzirebrovom priestore vľavo objavujú niektoré charakteristické zmeny druhého tónu. Takýmto znakom môže byť rozdelenie druhého tónu, ktoré sa u zdravých jedincov bežne zisťuje počas nádychu, pretože počas nádychu je uzavretie chlopne pľúcnej artérie oneskorené. Takéto „normálne“ rozdelenie druhého tónu počas nádychu je počuť iba v druhom medzirebrovom priestore vľavo v polohe na ľahu. Ak je rozdelenie druhého tónu počuť aj na vrchole, potom má pacient pľúcnu hypertenziu. Pri ďalšom zvýšení pľúcnej hypertenzie sa aortálna a pľúcna zložka druhého tónu spájajú, druhý tón sa zvýrazňuje a pri vysokej pľúcnej hypertenzii získava kovový odtieň, ktorý je charakteristický pre primárnu pľúcnu hypertenziu, ako aj pre sekundárnu, najmä Eisenmengerov syndróm.

Zaujímavým auskultatívnym príznakom je hluk pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti s bodom maximálneho počúvania v dolnej tretine hrudnej kosti, ktorý vzniká v dôsledku trikuspidálnej regurgitácie v dôsledku relatívnej insuficiencie trikuspidálnej chlopne. Ak príčinou zlyhania pravej komory boli bledé defekty, najmä defekt medzikomorovej priehradky, potom sa uvedený hluk spája s hlavným hlukom (hluk vypnutia) a nie je diferencovaný. Ak zlyhanie pravej komory vzniklo z iných dôvodov, napríklad v dôsledku hypertrofickej kardiomyopatie, potom je hluk trikuspidálnej regurgitácie počuť, ale významne sa znižuje so znižovaním stupňa srdcového zlyhania súbežne so zmenšovaním veľkosti pečene (zvyčajne na pozadí liečby liekmi).

Inštrumentálne metódy.

Echokardiografické a rádiologické príznaky zlyhania pravej komory sa prejavujú zväčšením dutiny pravej komory a pravej predsiene.

Pri posudzovaní závažnosti srdcového zlyhania by sa nemalo zabúdať na všeobecné metódy fyzikálneho vyšetrenia, najmä na charakteristiky krvného tlaku. Ukazovatele krvného tlaku pri srdcovom zlyhaní môžu naznačovať závažnosť stavu pacienta. Zníženie srdcového výdaja teda vedie k zníženiu systolického tlaku. Avšak pri dobrých ukazovateľoch pulzného tlaku (40-50 mm Hg) môže byť pohoda pacienta (nie stav - ako ukazovateľ bezprostrednej prognózy v závislosti od základného ochorenia) uspokojivá alebo dokonca dobrá. So zvýšením celkového periférneho cievneho odporu (TPVR) v dôsledku spomalenia prietoku krvi, zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi a ďalších faktorov, ktoré určujú vznik srdcového zlyhania, sa zvyšuje diastolický tlak, čo určite ovplyvní pohodu pacienta, pretože srdcový výdaj sa znižuje. Možné sú nevoľnosť alebo vracanie, bolesti brucha (zlyhanie pravej komory), výskyt alebo zvýšenie závažnosti vlhkého kašľa (zlyhanie ľavej komory).

Diferenciálna diagnostika srdcového zlyhania

Diferenciálna diagnostika syndrómu srdcového zlyhania je náročná iba pri nepozornom vyšetrení a podceňovaní jednotlivých príznakov ochorenia. V praxi sa preto často stretávame so situáciou, keď sa dlhodobé sťažnosti na bolesti brucha a vracanie, ktoré sa zvyčajne vyskytujú po fyzickej námahe, považujú za príznaky gastroenterologickej patológie, hoci na adekvátne posúdenie stavu je potrebné iba vykonať kompetentne kompletné fyzikálne vyšetrenie pacienta.

Existuje aj iný extrém: sťažnosti na zvýšenú únavu, prípadne dýchavičnosť pri primeranej fyzickej aktivite u netrénovaných detí a dospievajúcich sa považujú za znak srdcovej dekompenzácie.

V niektorých prípadoch (ťažký priebeh niektorých detských infekcií, komplikovaná pneumónia, sepsa atď.) je srdcové zlyhanie komplikáciou základného ochorenia. Príznaky srdcového zlyhania prechádzajú spätným vývojom na pozadí zotavenia zo základného ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]