Diagnostika porúch sexuálneho vývoja

Hlavným princípom diagnostických štúdií vrodenej patológie sexuálneho vývoja je určenie anatomického a funkčného stavu všetkých väzieb, ktoré tvoria koncept pohlavia.

Vyšetrenie genitálií. Pri narodení lekár určí pohlavie dieťaťa na základe štruktúry vonkajších genitálií („pôrodnícke pohlavie“). V prípade gonádovej agenézy a úplnej testikulárnej feminizácie je štruktúra vonkajších genitálií vždy ženská, takže otázka výberu ženského občianskeho pohlavia je jednoznačne rozhodnutá, napriek genetickému a gonádovému pohlaviu, ktoré bude v druhom prípade mužské. V prípade syndrómu testikulárnej feminizácie možno diagnózu v niektorých prípadoch stanoviť v prepubertálnom veku v prítomnosti semenníkov vo „veľkých stydkých pyskoch“ alebo trieslových hernií. Palpácia extraabdominálnych semenníkov nám umožňuje určiť ich veľkosť, konzistenciu a predpokladať možnosť nádorových zmien.

Pri abdominálnom kryptorchizme u chlapcov a závažných formách vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek u detí so ženským genetickým a gonádovým pohlavím môže byť štruktúra penisu normálna, čo často vedie k chybnému posúdeniu novonarodeného dievčaťa ako chlapca s kryptorchizmom. Pri Klinefelterovom syndróme je štruktúra vonkajších genitálií pri narodení normálna mužská, čo neumožňuje stanoviť diagnózu na základe bežného vyšetrenia. Intersexuálna štruktúra vonkajších genitálií u novorodenca vyžaduje hlbšie vyšetrenie na stanovenie formy patológie a výber pohlavia. Sondovanie vagíny (urogenitálneho sínusu) umožňuje identifikovať jej absenciu alebo prudké skrátenie pri syndróme testikulárnej feminizácie a neúplnej maskulinizácii. Sondovanie vagíny je potrebné vo všetkých prípadoch primárnej amenorey, aby sa vylúčila jej aplázia. Rektálne digitálne vyšetrenie umožňuje stanoviť prítomnosť a veľkosť maternice, ktorá sa určuje v prípade agenézy a dysgenézy gonád, ako aj vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek u dievčat a chýba v prípade neúplnej maskulinizácie a testikulárnej feminizácie. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje objasniť stav maternice a pohlavných žliaz.

Somatické vyšetrenie zahŕňa identifikáciu charakteristických znakov vývoja kostry, svalovej sústavy a tukového tkaniva. Už pri narodení umožňuje vyšetrenie identifikovať charakteristické znaky Šereshevského-Turnerovho syndrómu (nízky vzrast, pterygoidné kožné záhyby na krku, skrátenie IV-V metakarpálnych a metatarzálnych kostí, opuch (lymfostáza) končatín atď.).

Vysoká postava v puberte s tvorbou eunuchoidných proporcií kostry je jedným zo znakov hypogonadizmu. Naopak, pri skorom nasýtení detského tela nedostatočne veľkým množstvom pohlavných hormónov sa vytvára charakteristická štruktúra kostry: skrátenie tubulárnych kostí končatín vytvára dojem „chondrodystrofických“ proporcií. Takáto štruktúra kostry je charakteristická pre vrodenú dysfunkciu kôry nadobličiek. V puberte má osobitný význam charakter vývoja sekundárnych pohlavných znakov. Včasný prejav mužských pohlavných znakov s neurčitou štruktúrou vonkajších genitálií potvrdzuje diagnózu vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek u dievčaťa. Absencia rastu pohlavného ochlpenia a menštruácie s včasným vývojom mliečnych žliaz a ženskými črtami postavy je charakteristická pre syndróm testikulárnej feminizácie. Nedostatočný rast ochlpenia na ohanbí pri falošnom mužskom hermafroditizme naznačuje stupeň nedostatočnosti androgénnej funkcie semenníkov (alebo necitlivosti tkaniva na androgény). Vývoj mliečnych žliaz u chlapcov je bežný pri Klinefelterovom syndróme. Treba mať na pamäti, že niektoré formy vrodenej patológie sexuálneho vývoja sú sprevádzané charakteristickými malformáciami vnútorných orgánov. Pri syndróme testikulárnej feminizácie sa teda vyskytujú vývojové anomálie obličiek a močovodov, pri Šeresevského-Turnerovom syndróme - vrodené malformácie srdca a ciev, obličiek.

Absencia gonád v agenéze alebo ich nedostatočnosť v dysgenéze už od puberty, podľa princípu „spätnej väzby“, spôsobuje aktiváciu hypotalamo-hypofyzárneho systému, čo často vedie k rozvoju hypotalamickej patológie typu „kastračného syndrómu“ (vegetatívno-vaskulárna dystónia, metabolické poruchy, trofizmus). Preto si títo pacienti vyžadujú systematické sledovanie kolísania krvného tlaku, telesnej hmotnosti, príznakov výskytu dystrofických „strií“ na koži. V prípade potreby sa predpisuje elektroencefalografické vyšetrenie. Normalizácia hypotalamo-hypofyzárneho systému je nepriamym ukazovateľom kompenzácie nedostatku pohlavných hormónov.

Genetické testovanie je nevyhnutné a v novorodeneckom období je jednou z hlavných diagnostických metód. Zavedenie stanovenia pohlavného chromatínu (SC) do praxe u všetkých novorodencov umožní identifikovať také ochorenia, ako je Klinefelterov syndróm, čistá agenéza gonád s mužským genetickým pohlavím, syndróm testikulárnej feminizácie, Shereshevsky-Turnerov syndróm už pri narodení a umožní rozlíšiť vrodenú dysfunkciu kôry nadobličiek a idiopatickú intrauterinnú virilizáciu vonkajších genitálií u dievčat (pozitívna SC) od abdominálneho kryptorchizmu u chlapcov a foriem falošného mužského hermafroditizmu (negatívna SC). Štúdium Y-chromatínu fluorescenčnou metódou umožňuje zistiť prítomnosť Y-chromozómu, čo je obzvlášť dôležité pre riešenie problému odstránenia rudimentov intraperitoneálne umiestnených gonád u pacientov so Shereshevsky-Turnerovým syndrómom (mozaiková forma) a „čistou“ agenézou gonád, pretože ich rudimenty u pacientov s karyotypom XY sú obzvlášť nebezpečné z hľadiska onkológie. V pochybných prípadoch je potrebné určiť chromozómovú sadu (karyotyp).

Röntgenové a ultrazvukové vyšetrenie. Dynamický röntgen rúk so zápästnými kĺbmi umožňuje sledovať rýchlosť dozrievania kostry a posúdiť primeranosť substitučnej terapie a tiež odhaľuje charakteristické anomálie vo vývoji kostry (skrátenie metakarpálnych kostí, Madelungova deformita atď.). Röntgen lebky a tureckého sedla umožňuje charakterizovať stav hypofýzy, identifikovať endokraniózu alebo príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku, osteoporózu lebečných kostí. Röntgenové kontrastné metódy (pneumopelvigrafia, sinus-vaginografia, intravenózna pyelografia) sú potrebné na objasnenie stavu pohlavných orgánov a vylúčenie sprievodných malformácií močového systému. Zároveň je ultrazvukové vyšetrenie aj vysoko informatívne.

Hormonálne vyšetrenie obsahu 17-ketosteroidov (17-KS) a 17-hydroxykortikosteroidov (17-OCS), 17-hydroxyprogesterónu (17-OP) je nevyhnutné, ak existuje podozrenie na vrodenú dysfunkciu kôry nadobličiek: zvýšená hladina 17-KS a 11-OP s normálnym alebo zníženým obsahom 17-OCS hovorí v prospech tejto patológie. Test s potlačením funkcie kôry nadobličiek dexametazónom a súčasnou stimuláciou pohlavných žliaz choriovým gonadotropínom umožňuje určiť ich zdroj (nadobličkový alebo pohlavný), posúdiť schopnosť pohlavných žliaz reagovať na stimuláciu a poskytuje určité informácie pre diagnostiku nádorových procesov v nadobličkách alebo pohlavných žľazách. Funkčná aktivita pohlavných žliaz je charakterizovaná výsledkami štúdie testosterónu a estradiolu.

Štúdium gonadotropínov (LH a FSH v krvi a/alebo moči) umožňuje odlíšiť hypo- a hypergonadotropný hypogonadizmus od primárnych gonádových lézií (agenéza, dysgenéza). V puberte a po puberte je typické zvýšenie hladiny gonadotropných hormónov, najmä FSH.

Histologické vyšetrenie pohlavných žliaz je záverečnou fázou vyšetrenia. Je potrebné vylúčiť nádorové zmeny v pohlavných žliazach, ktoré sa často vyskytujú pri vrodených patológiách pohlavného vývoja. Toto je obzvlášť dôležité pri identifikácii chromozómu Y u pacientov s „čistou“ agenézou pohlavných žliaz, so Šeresevského-Turnerovým syndrómom a bisexualitou pohlavných žliaz, ako aj so všetkými formami falošného mužského hermafroditizmu s intraperitoneálnou lokalizáciou pohlavných žliaz. Okrem toho poskytuje jasnú predstavu o prognóze funkčnej aktivity pohlavných žliaz.

Diferenciálna diagnostika porúch sexuálneho vývoja

Diferenciálna diagnostika Šereševského-Turnerovho syndrómu sa vykonáva s fenotypovo podobným Noonanovým syndrómom, opísaným v roku 1963, ktorý sa zvyčajne vyskytuje bez hrubých chromozómových abnormalít. Noonanov syndróm sa vyskytuje u pacientov oboch pohlaví. Charakteristický komplex symptómov u mužských pacientov sa predtým nazýval Šereševského-Turnerov syndróm. Predpokladá sa, že ochorenie je spôsobené autozomálnou génovou mutáciou prenášanou dominantným spôsobom. Existujú pozorovania familiárnych foriem ochorenia v niekoľkých generáciách, najmä s prenosom po mužskej línii. Noonanov syndróm sa vyznačuje všetkými anomáliami somatického vývoja pozorovanými pri Šereševského-Turnerovom syndróme, avšak sexuálny vývoj nie je u väčšiny pacientov narušený. Niekedy môže byť zachovaná plodnosť. Niektorí pacienti majú karyotyp 46,XX/45,X alebo 46,XY/45,X, niekedy - deléciu krátkeho ramena chromozómu X. Toto je sprevádzané prejavmi ovariálnej alebo testikulárnej dysgenézy rôznej závažnosti, kryptorchizmu atď.

Turnerov syndróm sa musí odlíšiť od „turneroidnej“ formy syndrómu testikulárnej dysgenézy prítomnosťou normálneho mužského karyotypu alebo mozaiky 46,XY/45,X (ktorá je pri Turnerovom syndróme zriedkavá), uspokojivým vývojom semenníkov a spravidla výraznejšou maskulinizáciou vonkajších genitálií.

„Čistá“ gonádová agenéza sa od hypogonadotropného hypogonadizmu odlišuje hladinou gonadotropínov (zvýšená v prvej a znížená v druhej forme patológie), od eunuchoidnej formy syndrómu testikulárnej dysgenézy a neúplnej maskulinizácie uspokojivým vývojom semenníkov a od syndrómu neúplnej maskulinizácie - tiež absenciou Müllerových derivátov v druhom prípade.

Hlavnou metódou diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky skutočného hermafroditizmu - najvzácnejšej formy patológie sexuálneho vývoja - je histologický dôkaz gonádovej bisexuality.

Diferenciálna diagnostika syndrómu neúplnej maskulinizácie sa vykonáva so syndrómom testikulárnej dysgenézy a vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek. Na rozdiel od syndrómu testikulárnej dysgenézy pri syndróme neúplnej maskulinizácie chýba maternica, vagína je skrátený slepý vak. Na rozdiel od vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek u dievčat majú pacientky so syndrómom neúplnej maskulinizácie negatívny pohlavný chromatín, nemajú maternicu a vaječníky a v puberte ich kostný vek nie je pred skutočným vekom, ale za ním, a vyvíjajú sa u nich mužské sekundárne pohlavné znaky.

Diferenciálna diagnostika syndrómu testikulárnej feminizácie by sa mala vykonávať so syndrómom neúplnej maskulinizácie, syndrómom testikulárnej dysgenézy a vrodenou apláziou vagíny a maternice (Rokitansky-Küster-Meyer syndróm). V prepuberte je klinicky nemožné rozlíšiť prvé dva syndrómy od seba. Avšak v puberte, na rozdiel od syndrómu neúplnej maskulinizácie, je testikulárna feminizácia charakterizovaná spontánnym vývojom mliečnych žliaz. Hlavným diferenciálno-diagnostickým znakom od syndrómu testikulárnej dysgenézy je absencia maternice. Pri Rokitansky-Küster-Meyerovom syndróme chýba vagína a maternica, ženské sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú spontánne a včas, je prítomný pozitívny pohlavný chromatín a normálne vaječníky.

Idiopatickú vrodenú virilizáciu vonkajších genitálií je potrebné odlišovať od vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek u dievčat: v oboch prípadoch je genetické, gonádne pohlavie a vnútorné genitálie ženské, zatiaľ čo vonkajšie genitálie sú rodovo neurčené. Diferenciálnu diagnostiku umožňuje iba hormonálna diagnostika (nadbytok adrenálnych androgénov, 11-OP, zvýšené hladiny 17-KS v moči) a vo vyššom veku zrýchlené dozrievanie kostry a predčasný pohlavný vývoj heterosexuálneho (mužského) typu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]