Diagnostika prolapsu mitrálnej chlopne

Diagnóza prolapsu mitrálnej chlopne sa vykonáva na základe komplexného klinického a inštrumentálneho vyšetrenia vrátane analýzy subjektívnych prejavov, typických auskultačných údajov a echokardiografických znakov.

Charakteristickým auskultatívnym znakom prolapsu mitrálnej chlopne je systolické kliknutie, spôsobené náhlym napätím postihnutej chlopne alebo šľachových vlákien v momente jej prudkého prolapsu do predsiene. Toto sa vyskytuje za podmienok maximálnej kontrakcie ľavej komory a zmenšenia jej dutiny. Pri MVP je v oblasti srdcového vrcholu počuť mezosystolické alebo neskoré systolické kliknutie. Skorší výskyt kliknutia v systole možno pozorovať počas Valsalvovho manévru, prudkého prechodu tela do vertikálnej polohy. Výdych, test so zdvihnutím nôh nad horizontálnu úroveň prispievajú k neskoršiemu výskytu kliknutia a zníženiu jeho intenzity. S rozvojom mitrálnej regurgitácie sa k systolickému kliknutiu pripája neskorý systolický šelest.

Hlavné elektrokardiografické abnormality pri prolapse mitrálnej chlopne sú nešpecifické a zahŕňajú zmeny v terminálnej časti ventrikulárneho komplexu - izolovanú inverziu vĺn T vo zvodoch II, III, AVF bez posunu segmentu. Inverzia vĺn T vo zvodoch končatín a ľavých hrudných zvodoch (V5-V6) v kombinácii s miernym posunom ST pod izolíniu naznačuje prítomnosť latentnej dysfunkcie myokardu, ktorej výskyt sa zdvojnásobuje pri zázname štandardného EKG vo vertikálnej polohe. Výskyt vyššie uvedených zmien v ortostatickej polohe je spojený s napätím papilárnych svalov v dôsledku výslednej tachykardie, znížením objemu ľavej komory a zvýšením hĺbky prolapsu cípov. Poruchy repolarizácie pri prolapse mitrálnej chlopne sú variabilné a miznú počas farmakologického záťažového testu s beta-adrenergným blokátorom, čo naznačuje sympatotonický pôvod opísaných zmien. Poruchy srdcového rytmu zahŕňajú registráciu supraventrikulárnych, ventrikulárnych extrasystol a arytmií, poruchy vedenia - predĺženie QT intervalu, neúplný blok pravej Hisovej raménka.

Hlavnou diagnostickou metódou pre prolaps mitrálnej chlopne je transtorakálna echokardiografia v M- a B-móde. Typický echokardiografický obraz zahŕňa posunutie jedného alebo oboch chlopní mitrálnej chlopne smerom nahor a dozadu nad rovinu jej prstenca počas systoly do ľavej predsiene o viac ako 2 mm. Prolaps chlopne sa najčastejšie pozoruje uprostred systoly. Prolaps mitrálnej chlopne by sa nemal diagnostikovať bez typického auskultátorného obrazu a zhrubnutia chlopní v prípade plytkého prolapsu s uzáverovou čiarou umiestnenou na komorovej strane roviny mitrálneho prstenca.

Podľa odporúčaní Americkej kardiologickej asociácie (2006) existujú nasledujúce indikácie pre použitie echokardiografie:

• prítomnosť auskultačných znakov prolapsu mitrálnej chlopne;
• Stratifikácia rizika u pacientov s preukázanou diagnózou prolapsu mitrálnej chlopne:
• vylúčenie prolapsu mitrálnej chlopne u jedincov s atypickými klinickými prejavmi;
• vyšetrenie príbuzných prvého stupňa pacientov s identifikovanými myxomatóznymi zmenami v chlopňovom aparáte.

Diagnostické kritériá pre prolaps mitrálnej chlopne sú založené na auskultačných údajoch a echokardiografickom vyšetrení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostické kritériá pre prolaps mitrálnej chlopne

Typy kritérií	Výskumné metódy	Manifestácia
Veľké kritériá	Auskultácia	Stredsystolický klik a/alebo neskorosystolický šelest
	Dvojrozmerná echokardiografia	Systolický prolaps jedného z cípov o viac ako 2 mm do dutiny ľavej predsiene. Mierne posunutie jedného z cípov počas systoly v kombinácii s ruptúrou akordu; mitrálna regurgitácia; dilatácia mitrálneho anulu.
	Auskultácia a echokardiografia	Mierne posunutie jednej z chlopní počas systoly v kombinácii s: výrazným kliknutím v strede alebo neskoro systolickej fáze na hrote srdca; s neskorým systolickým alebo holosystolickým šelestom počuteľným na hrote srdca u mladého pacienta
Vedľajšie kritériá	Auskultácia	Hlasitý 1. tón s holosyptickým šelestom na srdcovom hrote
	Dvojrozmerná echokardiografia	Izolované mierne posunutie zadného chlopňa počas systoly Mierne posunutie oboch chlopní počas systoly
	Echokardiografia a anamnestické údaje	Mierne systolické posunutie chlopní počas systoly v kombinácii s epizódou prechodného ischemického ataku a/alebo slepotou u mladého pacienta s príbuznými prvého stupňa, ktorí spĺňajú hlavné kritériá

Pri prítomnosti jedného alebo dvoch hlavných kritérií umožňuje kombinácia auskultačných a echokardiografických znakov diagnostikovať prolaps mitrálnej chlopne. V prípade iba vedľajších kritérií sa predpokladá pravdepodobný prolaps mitrálnej chlopne.

Primárny prolaps mitrálnej chlopne môže byť kombinovaný s fenotypovými príznakmi dysplázie spojivového tkaniva, v súvislosti s ktorými sa rozlišuje variant nediferencovanej CTD - MASS-fenotyp (Mitrálna chlopňa, Aorta, Koža, Kostra) s poškodením aorty, kože a pohybového aparátu. Frekvencia detekcie vonkajších a vnútorných fenotypových príznakov dysplázie spojivového tkaniva závisí od dôkladnosti a zamerania vyšetrenia. V súčasnosti je jednotným termínom pre nediferencovanú dyspláziu spojivového tkaniva „syndróm hypermobility“, založený na diagnóze hypermobility kĺbov (Beightonova stupnica) ako najcharakteristickejšieho príznaku generalizovaného zlyhania spojivového tkaniva a komplexu fenotypových markerov CTD vrátane prolapsu mitrálnej chlopne.

Brightonove kritériá pre syndróm hypermobility podľa modifikácie A. G. Belenkého (2004)

Hlavné kritériá:

• Skóre na Beightonovej stupnici 4 z 9 alebo viac (v čase vyšetrenia alebo v minulosti);
• artralgia trvajúca viac ako 3 mesiace v štyroch alebo viacerých kĺboch.

Vedľajšie kritériá:

• Skóre na Beightonovej stupnici 1-3 z 9 (0-2 pre ľudí nad 50 rokov);
• artralgia v 1-3 kĺboch alebo lumbago trvajúce viac ako 3 mesiace, prítomnosť spondylolýzy, spondylolistézy;
• vykĺbenia alebo subluxácie vo viacerých kĺboch alebo opakované vykĺbenie v jednom kĺbe;
• periartikulárne lézie viac ako dvoch lokalizácií (epikondylitída, teposynovitída, burzitída atď.);
• marfanoid (vysoká postava, štíhla postava, pomer rozpätia paží k výške väčší ako 1,03, pomer horných a dolných segmentov tela menší ako 0,83, arachnodaktýlia);
• prolaps mitrálnej chlopne;
• očné príznaky: ovisnuté viečka alebo krátkozrakosť;
• kŕčové žily alebo hernie, alebo prolaps maternice alebo konečníka;
• kožné príznaky: tenkosť, hyperextenzibilita, strie, atrofické jazvy;
• prepadnutá noha, brachodaktýlia, deformácia hrudníka, sandálovo-rozštepová noha;
• skolióza;
• Valgusový kĺb.

Syndróm hypermobility sa diagnostikuje v prítomnosti dvoch hlavných kritérií alebo jedného hlavného a dvoch vedľajších kritérií, alebo štyroch vedľajších kritérií. Dve vedľajšie kritériá sú postačujúce, ak má príbuzný prvého stupňa príznaky syndrómu toxickej transformácie (TSD). Diagnóza syndrómu hypermobility sa vylučuje v prítomnosti príznakov diferencovanej TSD.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]