Liečba prolapsu mitrálnej chlopne

Liečba prolapsu mitrálnej chlopne spočíva v odstránení príznakov kardialgie, palpitácií, zvýšenej únavy a úzkosti. V mnohých prípadoch môže stačiť prestať piť kávu, alkohol a fajčiť, normalizovať režim fyzickej aktivity, psychoterapeutické opatrenia a sedatívnu liečbu. Medikamentózna korekcia kardialgie, palpitácií, supraventrikulárnej a ventrikulárnej extrasystoly je založená na predpisovaní blokátorov beta-adrenergných receptorov. Vzhľadom na etiopatogenetickú úlohu nedostatku horčíka pri rozvoji kardiálnych a neuropsychiatrických príznakov sa pacientom s prolapsom mitrálnej chlopne môže odporučiť užívanie prípravkov horčíka. Príznaky posturálnej hypotenzie sa korigujú zvýšením príjmu tekutín a kuchynskej soli (zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi), môže sa odporučiť nosenie elastických pančúch (kompresia dolných končatín). Športové aktivity u pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne sú vylúčené pri prítomnosti synkopy, nekontrolovaných tachyarytmií, predĺženého QT intervalu, miernej dilatácie a dysfunkcie ľavej komory a dilatácie koreňa aorty.

Ďalšie lekárske taktiky sú zamerané na prevenciu komplikácií prolapsu mitrálnej chlopne.

Podľa Americkej kardiologickej asociácie existujú tri skupiny pacientov s MVP v závislosti od stupňa rizika komplikácií.

1. Do skupiny s nízkym rizikom patria pacienti bez systolického šelestu mitrálnej regurgitácie počas auskultácie, so štrukturálnymi zmenami chlopní, šľachových chord, papilárnych svalov, fibrózneho kruhu mitrálnej chlopne a s mitrálnou regurgitáciou podľa echokardiografie. Pacienti by mali byť informovaní o priaznivom priebehu prolapsu mitrálnej chlopne a absencii potreby obmedziť fyzickú aktivitu. Dynamické pozorovanie s auskultáciou tejto skupiny pacientov je indikované v intervaloch 3-5 rokov.
2. Do skupiny so stredným rizikom by mali byť zaradení pacienti s MVP v prítomnosti zhrubnutia a/alebo nadmerného zväčšenia chlopní mitrálnej chlopne, stenčenia a/alebo predĺženia chordae tendineae podľa Dopplerovej echokardiografie; intermitentný alebo pretrvávajúci systolický šelest spojený s mitrálnou regurgitáciou; mierna mitrálna regurgitácia podľa Dopplerovho vyšetrenia. Rutinná echokardiografická kontrola v prípade miernej mitrálnej regurgitácie nie je potrebná za predpokladu, že klinický obraz je stabilný. Dynamická echokardiografia je indikovaná u pacientov s MVP, u ktorých sa objavia príznaky spojené so sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami. Vzhľadom na negatívny vplyv pridania arteriálnej hypertenzie, ktorá prispieva k zvýšeniu stupňa mitrálnej regurgitácie pri prolapse mitrálnej chlopne, si takíto pacienti vyžadujú starostlivé sledovanie krvného tlaku a predpísanie adekvátnej antihypertenzívnej liečby.
3. Skupina s vysokým rizikom komplikácií zahŕňa jedincov so stredne ťažkou alebo ťažkou mitrálnou regurgitáciou. Takíto pacienti vyžadujú každoročné vyšetrenie pomocou echokardiografie, starostlivé monitorovanie krvného tlaku s predpísaním antihypertenzívnej liečby.

Liečba prolapsu mitrálnej chlopne liekmi

Dlhodobé užívanie warfarínu sa odporúča pacientom s prolapsom mitrálnej chlopne, ktorí prekonali cievne mozgové príhody a majú súbežnú mitrálnu regurgitáciu, fibriláciu predsiení alebo trombus v ľavej predsieni. Je potrebné udržiavať INR v rozmedzí 2,0 – 3,0.

Liečba prolapsu mitrálnej chlopne v kombinácii s fibriláciou predsiení zahŕňa použitie warfarínu, ktorý je indikovaný v nasledujúcich prípadoch:

• Vek nad 65 rokov.
• Súvisiaca mitrálna regurgitácia.
• Arteriálna hypertenzia
• Srdcové zlyhanie

Vo všetkých ostatných prípadoch postačuje použitie aspirínu.

Pokyny pre liečbu pacientov so symptomatickým prolapsom mitrálnej chlopne (ACC/AHA, 2006)

Odporúčania	Trieda	Úroveň dôkazov
Aspirín* (75 – 325 mg/deň) je indikovaný u pacientov so symptomatickou myotrofickou valgus-perfúziou (MVP) a anamnézou tranzitórneho ischemického ataku.	Ja	S
Warfarín je indikovaný u pacientov s mitrálnou regurgitáciou (MVP) a fibriláciou predsiení starších ako 65 rokov s arteriálnou hypertenziou, mitrálnym regurgitačným šelestom alebo príznakmi srdcového zlyhania.	Ja	S
U pacientov s mitrálnou regurgitáciou (MVP) a fibriláciou predsiení mladších ako 65 rokov bez mitrálnej regurgitácie, arteriálnej hypertenzie a príznakov srdcového zlyhania je indikované použitie aspirínu* (75 – 325 mg/deň).	Ja	S
Pacientom s mitrálnou regurgitáciou (MVP) a anamnézou akútnej cievnej mozgovej príhody (ACVA) je indikovaná liečba warfarínom, ak majú mitrálnu regurgitáciu, fibriláciu predsiení alebo trombózu ľavej predsiene.	Ja	S
U pacientov s anamnézou mitrálnej ventrikcie (MVP) a cerebrovaskulárnej myokardu (CVA) bez mitrálnej regurgitácie, fibrilácie predsiení alebo trombózy ľavej predsiene je warfarín indikovaný v prípade echokardiografických príznakov zhrubnutia mitrálneho chlopne (> 5 mm) a/alebo zväčšenia (redundancie) chlopne.	II A	S
Pacientom s anamnézou mitrálnej ventrikcie (MVP) a cerebrovaskulárnej myokardu (CVA) bez mitrálnej regurgitácie, fibrilácie predsiení alebo trombózy ľavej predsiene, ako aj bez echokardiografických znakov zhrubnutia mitrálneho chlopňa (> 5 mm) a/alebo zväčšenia chlopňového chlopňa (redundancia) sa odporúča užívať aspirín*.	II A	S
Warfarín je indikovaný pacientom s mitraliárnou ventrálnou angínou (MVP) a rozvojom tranzitórneho ischemického ataku počas liečby aspirínom*.	II A	S
Užívanie aspirínu* (75 – 325 mg/deň) je indikované u pacientov s anamnézou prolapsu mitrálnej chlopne a akútnej cerebrovaskulárnej príhody v prípade kontraindikácií na užívanie antikoagulancií.	II A	VNÚTRI
U pacientov s MVP a sínusovým rytmom sa môže odporučiť užívanie aspirínu* (75 – 325 mg/deň), ak existuje vysoké riziko komplikácií podľa echokardiografických údajov.	II B	S

* Klasifikácia odporúčaní na základe ich váhy a dôkazov: Trieda I – existujú dôkazy a/alebo všeobecná zhoda, že postup alebo liečebná metóda je užitočná a účinná; Trieda II – existujú protichodné dôkazy a/alebo názory odborníkov na užitočnosť alebo účinnosť intervencie (Trieda IIA – viac dôkazov alebo názorov v prospech intervencie, Trieda IIB – vhodnosť intervencie je menej zrejmá). Úroveň dôkazov C (nízka) – odporúčania sú založené predovšetkým na zhode odborníkov.

Chirurgická liečba prolapsu mitrálnej chlopne

Chirurgická liečba prolapsu mitrálnej chlopne je indikovaná v prípadoch ruptúry akordov alebo ich výrazného predĺženia a v prípadoch závažnej mitrálnej regurgitácie sprevádzanej príznakmi srdcového zlyhania, ako aj pri ich absencii, ale pri závažnej dysfunkcii ľavej komory a systolickom tlaku v pľúcnej artérii > 50 mm Hg.

Najbežnejším typom chirurgického zákroku je plastická operácia mitrálnej chlopne, ktorá sa vyznačuje nízkou chirurgickou úmrtnosťou a dobrou dlhodobou prognózou.

Poprední ruskí špecialisti (Storozhakov G. I. a ďalší) navrhli nasledujúce odporúčania pre stratifikáciu rizika a taktiku liečby pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne.

Stratifikácia rizika a taktiky liečby u pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne

Skupiny		Kritériá		Taktika riadenia
Nízke riziko		Prítomnosť izolovaného systolického kliknutia. Hĺbka mitrálnej chlopne je menšia ako 10 mm, myxomatózna degenerácia 0. stupňa, klinické prejavy chýbajú alebo sú spôsobené syndrómom psychovegetatívnej dysfunkcie.		Vysvetlenie benígnej povahy srdcovej patológie, odporúča sa korekcia psychovegetatívnej dysfunkcie, preventívne vyšetrenie každé 3-5 rokov, dynamické echokardiografické monitorovanie nie je indikované.
Stredné riziko		Prítomnosť izolovaného systolického kliknutia, hĺbka protrúzie mitrálnej chlopne je viac ako 10 mm, myxomatózna degenerácia I. - II. stupňa, mitrálna regurgitácia chýba alebo je nevýznamná, vek nad 45 rokov, prítomnosť arteriálnej hypertenzie, ložiská chronickej infekcie, migréna		Odporúča sa prevencia infekčnej endokarditídy a tromboembolických komplikácií (užívanie aspirínu). Je indikované dynamické monitorovanie vrátane echokardiografickej kontroly každé 3-5 rokov. Korekcia hypertenzie, sanácia ložísk chronickej infekcie.
Vysoké riziko		Prítomnosť systolického kliku a neskorého systolického šelestu, hĺbka protrúzie mitrálnej chlopne viac ako 12 mm, myxomatózna degenerácia II. – III. stupňa, stredne ťažká a/alebo ťažká mitrálna regurgitácia, vek nad 50 rokov, prítomnosť fibrilácie predsiení, arteriálna hypertenzia, mierna dilatácia srdcových dutín bez významného poklesu indexov kontraktility, srdcové zlyhanie (I. – II. FC)		Odporúča sa mierne obmedzenie fyzickej aktivity, prevencia infekčnej endokarditídy, tromboembolické komplikácie (vrátane užívania nepriamych antikoagulancií) a liečba srdcového zlyhania.
Veľmi vysoké riziko		Prítomnosť systolického kliknutia s neskorým systolickým šelestom alebo izolovaným systolickým šelestom, myxomatózna degenerácia III. stupňa, ťažká mitrálna regurgitácia, fibrilácia predsiení, zväčšené srdcové komory, srdcové zlyhanie III. – IV. FC, znížená kontraktilita myokardu, anamnéza tranzitórneho ischemického ataku alebo cievnej mozgovej príhody, anamnéza infekčnej endokarditídy		Odporúča sa prevencia infekčnej endokarditídy a tromboembolických komplikácií (užívanie nepriamych antikoagulancií), pravidelné klinické a echokardiografické sledovanie. Ak je to indikované - chirurgická liečba.

Ako zabrániť prolapsu mitrálnej chlopne?

Prevencia prolapsu mitrálnej chlopne nebola vyvinutá.

Ak sa stanoví diagnóza mitraliomykozu (MVP), najmä v kombinácii s regurgitáciou, je počas zákrokov, ktoré zahŕňajú bakterémiu, indikovaná profylaxia infekčnej endokarditídy. Podľa Americkej kardiologickej asociácie (2006) je profylaxia infekčnej endokarditídy indikovaná u pacientov s MVP v prítomnosti:

1. auskultačný znak chlopňovej regurgitácie (systolický šelest);
2. zhrubnutie chlopní (príznaky myxomatóznej degenerácie) podľa echokardiografie;
3. Echokardiografia príznakov mitrálnej regurgitácie.

Prevencia infekčnej endokarditídy nie je indikovaná u pacientov s MVP bez mitrálnej regurgitácie a so známkami zhrubnutia mitrálneho chlopňa podľa echokardiografie.

Podľa Európskej kardiologickej spoločnosti (2007) je profylaxia infekčnej endokarditídy pri MVP indikovaná v prítomnosti mitrálnej regurgitácie a/alebo významného zhrubnutia chlopní mitrálnej chlopne.

Prístup k prevencii infekčnej endokarditídy by však mal byť individualizovaný, pretože u jednej tretiny pacientov s mitrálnou ventrálnou chlopňou (MVP) sa auskultačné príznaky regurgitácie chlopne objavujú po fyzickej námahe a môžu byť intermitentné aj v pokoji. Okrem toho sú pacienti s MVP bez echokardiografických údajov o mitrálnej regurgitácii so známkami zhrubnutia a/alebo zväčšenia veľkosti chlopne (najmä muži nad 45 rokov) náchylní na rozvoj infekčnej endokarditídy. Pri predpisovaní preventívnych opatrení pre infekčnú endokarditídu sa zohľadňuje aj typ a anatomická oblasť navrhovaného invazívneho zákroku a predchádzajúca anamnéza endokarditídy.

Prognóza prolapsu mitrálnej chlopne

Väčšina asymptomatických pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne má dobrú prognózu, ale pacienti s mitrálnou regurgitáciou majú vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií a úmrtnosti.