Diagnostika lymfohistiocytózy

Najdôležitejšie laboratórne charakteristiky lymfohistiocytózy sú: zmeny v periférnom krvnom obraze, niektorých biochemických parametroch a mierna pleocytóza mozgovomiechového moku lymfocytárno-monocytárneho charakteru. Najčastejšie sa zisťuje anémia a trombocytopénia. Anémia je zvyčajne normocytová, s nedostatočnou retikulocytózou, spôsobená intramedulárnou deštrukciou červených krviniek a inhibičným účinkom TNF. Trombocytopénia je diagnosticky významnejším prvkom, ktorý nám umožňuje posúdiť stupeň aktivity syndrómu a aktivitu liečby. Počet leukocytov sa môže líšiť, ale najčastejšie sa zisťuje leukopénia s hladinou neutrofilov menej ako 1 000 na μl; v leukocytovom vzorci sa často zisťujú atypické lymfocyty s hyperbazofilnou cytoplazmou.

Periférna krvná cytopénia zvyčajne nie je spojená s hypocelularitou alebo dyspláziou kostnej drene. Naopak, kostná dreň je bohatá na bunkové prvky, s výnimkou neskorých štádií ochorenia. Podľa G. Janku 2/3 zo 65 pacientov nevykazujú žiadne zmeny v kostnej dreni alebo špecifické zmeny bez narušenia dozrievania a hypocelularity. Fenomén hemofagocytózy sa nezistil u všetkých pacientov a často až opakované vyšetrenia kostnej drene a iných postihnutých orgánov umožňujú detekciu hemofagocytárnych buniek.

Zmeny v biochemickom zložení krvi sú rozmanitejšie. Dominantnými medzi nimi sú ukazovatele charakterizujúce poruchy metabolizmu lipidov a funkcie pečene. Poruchy metabolizmu lipidov, zistené u 90 – 100 % pacientov, sú teda indikované hyperlipidémiou v dôsledku zvýšenej hladiny triglyceridov, zvýšenia podielu prelipoproteínov s veľmi nízkou hustotou typu IV alebo V a zníženia lipoproteínov s vysokou hustotou, čo pravdepodobne súvisí s potlačením syntézy lipoproteínovej lipázy v TMF, ktorá je nevyhnutná na realizáciu lipidovej hydrolýzy triglyceridov. Zvýšená hladina triglyceridov je spoľahlivým kritériom aktivity ochorenia.

Frekvencia hypertransaminazémie (5-10-násobok normy) a hyperbilirubinémie (až 20-násobok normy), ktorá sa zvyšuje s progresiou ochorenia, sa zisťuje u 30-90 % detí. Často sú prítomné bežné zmeny charakteristické pre rôzne zápalové procesy, ako sú zvýšené hladiny feritínu, laktátdehydrogenázy (LDH), hyponatrémia a hypoproteinémia/hypoalbuminémia.

Z parametrov hemostázového systému je diagnosticky významný pokles hladín fibrinogénu, ktorý sa zistí v skorých štádiách ochorenia u 74 – 83 % detí. Hypofibrinogenémia je pravdepodobne spojená so zvýšenou produkciou aktivátorov plazmagénu makrofágmi. Zároveň sa zvyčajne nezistia abnormality parametrov koagulogramu, ktoré by umožnili podozrenie na DIC syndróm alebo nedostatok faktorov protrombínového komplexu. Hemoragický syndróm pri hemofagocytárnej lymfohistiocytóze je spôsobený trombocytopéniou a hypofibrinogenémiou.

Imunologické poruchy sa prejavujú znížením aktivity bunkovej cytotoxicity, predovšetkým v dôsledku zníženia aktivity NK buniek. Počas remisie sa ich funkcia môže čiastočne normalizovať, ale úplne sa obnoví až po BMT. V aktívnej fáze ochorenia sa v krvi stanovuje zvýšený počet aktivovaných lymfocytov (CD25+HLA-DR+) a cytokínov (IFNy, TNF, rozpustné receptory IL-2, 1L-J, C-6).

Patomorfologické zmeny

Morfologickým substrátom lymfohistiocytózy je difúzna lymfohistiocytárna infiltrácia s hemofagocytózou, najmä v kostnej dreni, slezine, lymfatických uzlinách, centrálnom nervovom systéme, pečeni a týmuse.

Histiocyty nesú markery zrelých bežných makrofágov a nemajú cytologické známky malignity ani zvýšenú mitotickú aktivitu. Hemofagocytóza je hlavným, ale nešpecifickým patomorfologickým znakom hemofagocytárnej lymfohistiocytózy. Histopatologické hodnotenie je u 30 – 50 % pacientov ťažké kvôli absencii hemofagocytózy v skorých štádiách ochorenia alebo jej vymiznutiu pod vplyvom terapie. Niektorí autori spájajú stupeň lymfohistiocytárnej infiltrácie a prítomnosť hemofagocytózy s vekom pacienta a trvaním ochorenia.

Spravidla sa vzhľadom na prítomnosť cytopénie a splenomegálie, ktoré sú povinnými znakmi hemofagocytárnej lymfohistiocytózy, kostná dreň vyšetruje včas. Počas počiatočného vyšetrenia kostnej drene sa hemofagocytóza zistí iba u 30 – 50 % pacientov. Trepanobiopsia je povinná v prípade negatívnych výsledkov punkcie kostnej drene, ale jej diagnostické možnosti sú tiež obmedzené. V „pokročilých“ štádiách ochorenia je celulárnosť kostnej drene výrazne znížená, čo sa môže mylne interpretovať v prospech regeneratívnych ochorení krvi alebo považovať za vedľajší účinok chemoterapie.

Hemofagocytóza sa tiež zriedkavo zisťuje v lymfatických uzlinách, s výnimkou neskorých štádií ochorenia. Diagnostické možnosti morfologického vyšetrenia pečene sú dosť obmedzené: hemofagocytóza sa zisťuje zriedkavo, proliferácia Kupfferových buniek je mierna, ale celkový histologický obraz, pripomínajúci chronickú perzistujúcu hepatitídu, sa v prítomnosti iných prejavov ochorenia môže stať dôležitým dodatočným kritériom pre hemofagocytárnu lymfohistiocytózu. Hemofagocytárna aktivita sa takmer vždy zisťuje v slezine, ale kvôli technickým ťažkostiam sa biopsia sleziny vykonáva extrémne zriedkavo.

S pomerne živými a častými neurologickými príznakmi je jeho morfologický základ zvyčajne reprezentovaný lymfohistiocytovou infiltráciou mozgových blán a mozgovej hmoty. Sama o sebe nemá žiadne špecifické príznaky. Hemofagocytóza nie je vždy výrazná; v obzvlášť závažných prípadoch sa zisťujú viaceré ložiská nekrózy mozgovej hmoty bez výraznej vaskulárnej oklúzie.

V iných orgánoch sa obraz hemofagocytózy zisťuje zriedkavo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostika

Ako je uvedené vyššie, je mimoriadne ťažké objektivizovať predpokladanú diagnózu hemofagocytárnej lymfohistiocytózy. Náročnosť diagnostiky je spojená s nedostatkom špecifických klinických a laboratórnych príznakov. Stanovenie diagnózy si vyžaduje dôkladné komplexné posúdenie všetkých anamnestických, klinických, laboratórnych a morfologických údajov.

Vzhľadom na nedostatok patognomických príznakov ochorenia navrhla Medzinárodná spoločnosť pre štúdium histiocytárnych chorôb nasledujúce diagnostické kritériá (1991).

Diagnostické kritériá pre hemofagocytárnu lymfohistiocytózu, 1991.

Klinické kritériá:

1. Horúčka > 38,5 stupňov dlhšie ako 7 dní.
2. Splenomegália 3 alebo viac cm spod okraja rebra.

Laboratórne kritériá:

1. 1. Cytopénia periférnej krvi s poškodením najmenej 2 mikróbov bez hypocelulárnosti alebo myelodysplastických zmien v kostnej dreni: (hemoglobín menej ako 90 g/l, krvné doštičky menej ako 100 x 109 ^/ l, neutrofily menej ako 1,0 x 109 ^/ l).
2. 2. Hypertrigleciridémia a/alebo hypofibrinogenémia (trigleciridémia > 2,0 mmol/l; fibrinogén < 1,5 g/l).

Histopatologické kritériá:

1. Hemofagocytóza v kostnej dreni, slezine alebo lymfatických uzlinách.
2. Žiadne známky malignity.

Poznámka: Diagnóza familiárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy sa stanovuje iba v prípade rodinnej anamnézy alebo v prípade pokrvných manželstiev.

Komentáre: Ako ďalšie kritériá možno použiť prítomnosť mononukleárnej pleocytózy v mozgovomiechovom moku, histologický obraz v pečeni chronického perzistujúceho typu hepatitídy a zníženú aktivitu prirodzených zabíjačov. Ďalšie klinické a laboratórne príznaky, ktoré v kombinácii s inými príznakmi môžu svedčiť v prospech diagnózy hemofagocytárnej lymfohistiocytózy, sú nasledovné: neurologické príznaky meningoencefalitídy, lymfadenopatia, žltačka, vyrážka, zvýšené pečeňové enzýmy, hyperferitinémia, hypoproteinémia, hyponatrémia. Ak sa nezistia prejavy hemofagocytózy, je potrebné pokračovať v hľadaní morfologického potvrdenia. Nahromadené skúsenosti ukazujú, že ak punkčná a/alebo trepanálna biopsia kostnej drene nie sú diagnostické, je potrebné vykonať punkčnú biopsiu iného orgánu (sleziny alebo lymfatickej uzliny) a na potvrdenie diagnózy sú opodstatnené opakované vyšetrenia kostnej drene.

Podľa týchto diagnostických kritérií je na diagnostiku primárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy potrebných 5 kritérií: horúčka, cytopénia (v 2 z 3 riadkov), splenomegália, hypertriglyceridémia a/alebo hypofibrinogenémia a hemofagocytóza. Na potvrdenie familiárnej formy ochorenia je potrebná pozitívna rodinná anamnéza alebo pokrvné sobášne vzťahy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferenciálna diagnostika

Škála ochorení, ktoré sa dajú odlíšiť od hemofagocytárnej lymfohistiocytózy, je pomerne široká. Patria sem vírusové infekcie, bakteriálne infekcie, leishmanióza; ochorenia krvi - hemolytická a aplastická anémia, myelodysplastický syndróm, kombinované imunodeficiencie. Hemofagocytárna lymfohistiocytóza sa môže vyskytnúť aj pod rúškom závažných lézií CNS.

V diferenciálnej diagnostike s histiocytózou a inými typmi by sa mala najväčšia pozornosť venovať variantu histiocytózy Langerhansových buniek, ktorý sa vyskytuje pri multisystémových léziách. Hemofagocytárna lymfohistiocytóza aj multisystémový variant hemofagocytárnej lymfohistiocytózy postihujú dojčatá a malé deti, ale vždy sa nevyskytuje rodinná anamnéza hemofagocytárnej lymfohistiocytózy. Z klinických rozdielov sú najcharakteristickejšie kostné lézie pri hemofagocytárnej lymfohistiocytóze, ktoré sa pri hemofagocytárnej lymfohistiocytóze nikdy nenachádzajú, a charakteristická vyrážka (podobná seboree), ktorá sa tiež nevyskytuje pri lymfohistiocytóze. Poškodenie CNS, ktoré sa vyskytuje v 80 % prípadov pri hemofagocytárnej lymfohistiocytóze, je pri hemofagocytárnej lymfohistiocytóze extrémne zriedkavé. Jedným z najspoľahlivejších rozdielov medzi PHHLH a LCH sú morfologické a imunohistochemické charakteristiky. V infiltráte pri hemofagocytárnej lymfohistiocytóze je monoklonálna proliferácia CL, chýba prímes lymfocytov a histiocytov, ako aj známky lymfoidnej atrofie a hemofagocytózy. Bunky obsahujú antigén CDla, proteín S-100 a Brenbekove granule.

[ 14 ], [ 15 ]